Td corrigé Etat des lieux mémoire fred pdf

Etat des lieux mémoire fred

Contribution et enjeux du langage écrit dans la construction d'une posture de .... avec des équipes dans la gestion des soins (cabinet libéral, thermalisme et ..... écrit est l'école, excluant progressivement les élèves en difficulté des modes ... Le rapport à l'écrit renvoie toujours à notre vécu scolaire. ...... Formation/ relationnel.




part of the document



EN PARTENARIAT

UFR Psychologie, Sciences de l’Education Institut de Formation des Cadres de Santé Département des Sciences de l’Education Section Rééducation

Université de Provence Centre Hospitalier Bellevue
Aix-Marseille 1 Montpellier


Diplôme de cadre de santé
Et
Master professionnel Education et Formation
1 ère année


Année Universitaire 2006-2007


Contribution et enjeux du langage écrit dans la construction d’une posture de consultant en IFMK.


Frédérique Jorge-Villemur

Sous la direction de Monsieur Franck Gatto






REMERCIEMENTS


A Monsieur Franck GATTO qui a accepté d’être Directeur de ce mémoire. Merci de m’avoir accompagné tout au long de cette « aventure » par vos conseils éclairés et votre soutien, d’avoir consacré du temps à lire mes écrits qui sont les témoins de la progression de ma pensée et de ma réflexion.

A Madame Marie-Hélène IZARD, qui a su prendre le temps de répondre à mes interrogations.

A Messieurs Franck GATTO et Jean-Luc GERARDI qui ont élaboré avec succès un partenariat entre l’IFCS Rééducation de Montpellier et le Département des Sciences de l’Education de l’Université de Provence, pour notre enrichissement à tous.

A mes proches qui m’ont soutenue inconditionnellement dans tous les domaines durant cette formation. Un immense merci, que les mots seuls ne peuvent pas exprimer. Merci pour m’avoir permis cette réussite personnelle.

A tous les autres élèves cadres de ma promotion pour l’ambiance amicale qu’ils ont su générer toute l’année.













SOMMAIRE

INTRODUCTION p5

1. ETAT DES LIEUX DU LANGAGE ECRIT p8
1.1 Historique
1.2 Précisions langagières p9
1.3 Enjeux de l’écriture pour le rééducateur p11
1.4 Ecrire est recherche de sens dans notre rapport au monde p13
1.4.1 Ecrire pour qui ?
1.4.2 Ecrire pourquoi ?
1.4.3 Ecrire pour quoi, sur quoi ? p14
1.5 Ecrire, c’est lire
1.6 Ecrire c’est évaluer nos pratiques réelles par rapport à un référentiel p15

2. ENQUETE EXPLORATOIRE p16
2.1 Méthodologie de l’enquête
2.1.1 Les objectifs
2.1.2 Le terrain d’enquête et la population p18
2.1.3 Le choix de l’outil d’enquête : le questionnaire
2.1.4 Protocole suivi et présentation du questionnaire
2.1.5 Recueil et traitement des données p22
2.1.6 Résultats de l’enquête p27

3. LA PROBLEMATIQUE PRATIQUE : Etat des lieux de la Recherche p29
3.1 Précisions langagières
3.2 Définitions complémentaires p30
3.2.1 L’engagement
3.2.2 L’information p31
3.2.3 La communication p32
3.3 Les postures des masseurs-kinésithérapeutes p34
3.3.1 Définition
3.3.2 L’agent-l’acteur-l’auteur
3.3.3 L’expert-le chercheur-le consultant p35
3.3.4 S’autoriser à…
3.4 Les modèles de santé p36
3.4.1 Définition de la santé
3.4.2 Le modèle biomédical
3.4.3 Le modèle social p37
3.4.4 Le modèle global
3.5 La profession de masseur-kinésithérapeute p38
3.5.1 Historique
3.5.2 Réglementation d’obtention du DE de masseur-kinésithérapeute p39
3.5.3 Formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes p40
3.5.3.1 Le projet visée
3.5.3.2 Le projet programmatique p43
3.5.3.3 Le travail de fin d’études : TFE p45

4. LA QUESTION CENTRALE p46

5. LA PROBLEMATIQUE THEORIQUE p47
5.1 Les modèles de santé
5.1.1 Définitions de la santé
5.1.2 Définitions des modèles de santé p48
5.1.2.1 Le modèle de santé biomédical
5.1.2.2 Le modèle de santé global depuis 2001 p49
5.2 Les postures p50
5.2.1 Définition
5.2.2 L’agent-l’expert
5.2.3 L’acteur-le chercheur
5.2.4 L’auteur-le consultant p51
5.3 Les modèles de la formation p52
5.3.1 Définition
5.3.2 Modèle de la formation centré sur l’acquisition (ou charismatique)
5.3.3 Modèle de la formation centré sur l’analyse (ou ajustage)
5.3.4 Modèle de la formation centré sur la démarche (ou affranchissement) p53
5.4 Présentation des matrices théoriques p54
5.4.1 Matrice théorique des modèles de santé
5.4.2 Matrice théorique des modèles de postures p55
5.4.3 Matrice théorique des modèles de la formation p57

6. LE DISPOSITIF DE RECHERCHE p58
6.1 Choix de la méthode
6.2 Population et terrain d’expérimentation
6.2.1 Critères d’inclusion
6.2.2 Critères d’exclusion
6.3 L’outil d’enquête : le questionnaire
6.3.1 Le choix de l’outil
6.3.2 Test de validité de l’outil p59
6.3.3 Construction du questionnaire
6.3.4 Description du questionnaire définitif p60
6.4 Protocole de distribution des questionnaires p67
6.5 Recueil et traitement des données
6.6 Résultats et interprétations p68
6.6.1 Analyse des profils p69
6.6.2 Analyse des modèles de la santé p77
6.6.3 Analyse des modèles de la posture p78
6.6.4 Analyse des modèles de la formation p80
6.6.5 Analyse statistique p84
6.7 Discussion autour des résultats p87
6.8 Critiques et propositions
6.8.1 Critiques p88
6.8.2 Propositions p89

CONCLUSION p91

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES p93




ANNEXES

Annexe 1 p98
Références 33 et 34, 2ième procédure d’accréditation (p70), manuel accréditation des établissements de santé HAS, septembre 2004.
Annexe 2 p99
Tableau recueil des données des résultats de l’enquête exploratoire.
Annexe 3 p101
Loi n° 46-857 du 30 avril 1946 et Décret n° 47-1279 du 7 juillet 1947, relatif à la réglementation de la profession de masseur gymnaste médical.
Annexe 4  p105
Décret n°2000-577 du 27 juin 2000 modifiant le décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute.
Annexe 5  p107
Décret n° 93-1037 du 30 août 1993 relatif aux études préparatoires et au diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute.
Annexe 6  p108
Décret des compétences n° 98-879 du 8 octobre 1996, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute.
Annexe 7 p112
Plan de la méthode expérimentale du mémoire.
Annexe 8  p114
Questionnaire définitif.
Annexe 9  p118
Tableaux Excel recueil des données du groupe A. 
Annexe 10 p120
Tableaux Excel recueil des données groupes B1 et B2, puis B1+B2= groupe B.
Annexe 11  p122
Tableaux Excel comparatif des groupes A et B.
Annexe 12  p128
Tableaux test du Khi2 pour objectiver les résultats des modèles de formation en relation avec le TFE des IFMK groupe A et groupe B.


INTRODUCTION

Masseur kinésithérapeute diplômée depuis vingt cinq ans, mon parcours personnel et professionnel m’ont permis de vivre en France comme à l’étranger. J’ai travaillé en situation libérale et salariale, privée et publique.

Ce fut pour moi, l’occasion d’appréhender une vision des pratiques professionnelles diversifiées, organisées autour d’un travail interdisciplinaire. D’apprendre à travailler en coordination et en partage avec des équipes dans la gestion des soins (cabinet libéral, thermalisme et thalassothérapie) avec l’objectif de satisfaire au mieux l’usager.

Ma vie à l’étranger, d’abord enfant avec mes parents en Afrique du Nord, puis adulte en Suisse et en Espagne m’ont permis de m’imprégner de façons de penser et d’agir différentes. Ainsi, j’ai pu observer l’organisation cartésienne de la Suisse romande protestante de mentalité anglo-saxonne, et celle plus extravertie de l’Espagne catholique de mentalité latine. Et malgré ces différences culturelles, j’ai apprécié dans ces deux pays une « culture de soignant » et une recherche similaire de qualité de soins auprès du patient.
Ces expériences ont développé en moi, une plus grande capacité d’adaptabilité et d’observation de l’environnement humain et culturel. Ce fut aussi la révélation de l’importance des mots et des règles sociales qui en découlent ; de la nécessité de comprendre d’autres langues en les replaçant dans leur contexte géographique, historique et culturel ; de l’importance de l’écoute dans la relation et la communication.
Ces dernières années de retour en France, j’ai travaillé au sein du service public, dans un service de soins de suite et de réadaptation en gériatrie, où j’ai mené au quotidien une réflexion globale sur le projet de vie du patient et son devenir à sa sortie de l’hôpital. L’approche de la « culture gériatrique », la recherche constante d’une cohérence des soins autour du patient âgé, m’a fait prendre conscience que les échanges qu’ils soient de nature verbale ou écrite concernant la rééducation et le projet du patient sont peu ou pas intégrés dans la prise en charge. Il y a même certains domaines comme la psycho gériatrie où il n’existe pas de références théoriques se rapportant à notre prise en charge rééducative.
Ma démarche a été confrontée à cette difficulté d’évaluer ma pratique sur une prise en charge globale du patient gériatrique. En effet, cette conception transversale d’une démarche d’équipe mobilise une évaluation globale des activités professionnelles, qui se complexifie avec l’interrelation et l’interaction de plusieurs intervenants. Chaque soignant a un rôle singulier et une responsabilité dans la coordination globale et collective de ces actions dans l’espace du patient gériatrique. Je me suis penchée avec les autres rééducateurs, sur la recherche d’outils d’évaluation et de transmission plus pertinents, plus fidèles à notre démarche qualité, tout en progressant dans l’utilisation de l’outil informatique.

J’ai réalisé, que malgré la formation continue réalisée pendant toutes ces années, chaque fois qu’il me fallait rédiger un bilan diagnostic d’un patient, une fiche de liaison avec les rééducateurs libéraux à la sortie du patient de l’hôpital, j’éprouvais la même difficulté que mes pairs à pouvoir trouver les mots précis, les termes scientifiques validés et reconnus par tous pour faciliter la transmission de l’information.
Je me suis rendue compte de la résistance en général des rééducateurs, pour écrire les informations du dossier patient avec les outils d’évaluation kinésithérapique. Pourtant, la transmission rapide et complète de ces informations est importante, car elle permet de sécuriser le circuit du patient en assurant une continuité dans sa prise en charge.
C’est une responsabilité partagée et engagée qui s’appuie sur la compétence pluridisciplinaire, facteur d’efficacité et de qualité des soins. Je prends appui sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en référence au manuel d’accréditation des établissements de santé de septembre 2004 : Prise en charge du patient en soins de suite ou de réadaptation concernant le chapitre du parcours du patient, références n°: 33 et 34 sur la continuité des soins et la traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations qui reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient.(Annexe 1, p98)

En tant que futur cadre de santé, mon questionnement porte sur la relation qu’entretiennent les rééducateurs avec le langage écrit, afin de mieux cerner les enjeux d’amélioration et de plus-value de «sens » que celui-ci peut apporter à nos pratiques professionnelles. Notre profession est en pleine mouvance face à la loi du 04 mars 2002 qui fait état de l’obligation de réaliser une relation thérapeutique et éducative de qualité et de permettre plus d’autonomie de l’usager en l’accompagnant vers une « culture » du langage écrit scientifique et accessible.
En effet, la construction du projet patient passe par la rédaction de celui-ci, lu et écrit, relu et réécrit, afin qu’il se l’approprie entièrement. La législation française a adopté la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé dont les articles :
Art. L.1111-2 du CSP, alinéa 1 : « Toute personne a le droit d’être informé sur son état de santé » ; alinéa 2 : « Cette information incombe à tout professionnel de santé. »
L’exigence d’information de la personne malade transmise par tout professionnel de santé constitue une pièce maîtresse de la loi dans une optique d’équilibre de la relation soignant / soigné. L’écrit devient force probatoire tandis que l’oral reste la modalité habituelle de transmission de l’information.
Art. L.1111-4 ordonne : «  Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fourni, les décisions concernant sa santé. […] Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment «.
Cette loi contrecarre le fait que les patients soient agents (Ardoino, 2000), le patient deviendrait alors co-auteur de son projet de vie et de son traitement. Pour pouvoir réaliser ce changement de posture de l’usager, celui-ci doit être en possession de toutes les informations le concernant. Il en va du devoir de tout professionnel de santé et de celui du cadre de santé de promouvoir cet engagement, dans le cadre de ses compétences. La loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie étend cette obligation aux personnes en fin de vie.
L’article 6 de cette dernière loi ordonne : Art. L.1111-10-«  Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son choix ». Le législateur français impose un changement de paradigme. Le professionnel de santé est l’accompagnant nécessaire auprès du patient pour l’aider à appréhender la communication et la compréhension de ce savoir le concernant. Encore faut-il que le rééducateur accepte d’être cet interlocuteur privilégié et qu’il soit lui-même dans une démarche d’appropriation des informations scientifiques du dossier patient, qu’il en soit co-auteur.

Cette année de formation à l’Institut de Formation de Cadre de Santé et de Master I à Montpellier est un temps privilégié de questionnement et de réflexion dans mon itinéraire personnel et professionnel et je prends le temps d’étudier, par curiosité intellectuelle notre relation au langage écrit. J’ai pu partager avec mes pairs en formation ainsi qu’avec ceux qui sont sur le terrain, de notre difficulté d’évoluer vers cette relation thérapeutique et éducative sans passer d’abord par l’appropriation de notre propre autonomie. L’interrogation de tous est de savoir comment amener les rééducateurs à construire leur savoir savant, afin d’affirmer leur identité professionnelle au sein du Système de Santé. L’Institut de formation de cadre de Santé de Montpellier propose un partenariat avec l’Université de Provence, dispensant les Sciences de l’Education.
Des questions surgissent : Le langage écrit favoriserait-il une pensée scientifique chez les rééducateurs ? Quels en seraient les enjeux ? Serait-il un facteur d’affirmation scientifique de notre profession? La production de ces nouveaux savoirs serait-il à son tour, facteur de changement de paradigme de notre profession? Le changement de paradigme de notre profession serait-il un facteur de facilitation de changement de paradigme du patient?
Je vais tenter de mieux comprendre, à travers la production de ce mémoire, comment l’appropriation du langage écrit pourrait permettre aux rééducateurs, une affirmation scientifique de leur identité professionnelle? Et en tant que cadre, mieux appréhender les raisons qui freinent ceux-ci à s’autoriser à écrire ?

1. ETAT DES LIEUX DU LANGAGE ECRIT

1.1 Historique
L’écriture est la représentation visuelle du langage par un système de signes graphiques adoptés conventionnellement par une communauté de personnes.
Si l’Homme utilise un langage articulé depuis environ cent mille ans, il n’écrit que depuis un peu plus de cinq mille ans. C’est dans des sociétés en plein développement, avec l’essor du commerce au bord des fleuves et l’émergence du besoin de fixer des messages et de consigner faits et pensées de façon durable que naît l’écriture en Egypte et en Mésopotamie dans la seconde moitié du IV ème millénaire avant J.C. Elle fonde l’ordre social et politique, et garantit le pouvoir de quelques-uns.

L’histoire des écritures, s’apparente à un voyage à travers tous les temps et tous les univers, une histoire riche en contrastes et en questions où la nécessité de noter les noms propres contribue à accélérer la phonétisation de l’écriture, tandis que dans la signature, l’écriture redevient image et signe d’identité. 

Plus ou moins idéographique ou plus ou moins phonétique, tout système d’écriture représente une alliance singulière entre l’image et la parole. Il allie l’art du visible (mise en page, tracé, calligraphie) aux signes lisibles qui répondent à un code admis de tous et qui permettent à chacun d’y trouver un sens.

1.2 Précisions langagières :
L’écriture : selon Rey (2004) vient du latin scriptura « écriture », « écrit », « art d’écrire » et dans la langue de l’Eglise « les Livres Saints », dérivé du supin de « scribere ». Au XVe siècle, écrire prend le sens de « fait, action de créer par le langage, art d’écrire »

Le langage : selon Rey (2004), d’abord noté lentguage (vers 980), il désigne spécifiquement la faculté propre à l’homme de s’exprimer et de communiquer au moyen d’un système de signes produits par la parole ou par une écriture. Dès le XIIe siècle et jusqu’à l’époque classique, le mot a désigné la parole, le discours (vers 1131). Il a aussi désigné la manière de s’exprimer propre à un peuple, à un pays (vers 1138) et la manière de s’exprimer propre à un individu (fin XIIe siècle), un groupe (en 1669), une profession. Enfin, il est défini linguistiquement au XVII e siècle comme un système de signes plus ou moins complexes servant à l’expression et à la communication (en 1662).

L’identité : selon Rey (2004) est un emprunt au bas latin identitas « qualité de ce qui est le même », dérivé du latin classique idem (idem) comme identificare (identifier) et identicus (identique). Au début du XIV e siècle signifie « caractère de deux objets de pensée identiques ». Le mot est repris au XVIII e siècle pour désigner le caractère de ce qui est permanent, et en logique (en 1797) le caractère de ce qui est un. En droit et dans l’usage courant (en 1801), il désigne le fait, pour une personne, d’être un individu donné et de pouvoir être reconnu pour tel.

La lecture : selon Rey (2004) il est emprunté (en 1350) au latin médiéval lectura « fait de lire », « études, érudition, commentaire juridique » (XIVe siècle). Les premières attestations du mot réalisent le sens de « récit, instruction, enseignement » et la spécialisation religieuse de « texte liturgique »(en 1380). Le sens courant « action matérielle de lire à haute voix » n’est attesté que depuis 1445, suivi au XVI e siècle par celui « d’action de prendre connaissance d’un texte en le lisant pour soi » (pour l’instruction, pour le plaisir) (en 1561).

Les Activités scripturales ou qui relèvent de ce qui touche à l’écrit : lire pour écrire ou écrire pour lire, semblent être des activités incontournables, qui excluraient ceux qui n’en possèderaient pas les clefs. Ce va et vient incessant entre la lecture et l’écriture est interactif et pendant longtemps, les débats ont porté sur les méthodes d’apprentissage et sur la hiérarchie de la lecture sur l’écriture ou de l’écriture sur la lecture.
Selon Fijalkow (1994) « On considérera donc qu’il existe un système, la langue écrite, et des comportements permettant de l’utiliser : lecture, écriture, copie et bien d’autres…ce qui différencie un comportement d’un autre, par exemple la lecture de l’écriture, c’est son niveau dans cette hiérarchie, son degré de complexité cognitive». Pour cet auteur, l’écriture se trouve être l’outil d’analyse et la lecture, la source de connaissances spécifiques de l’écrit. Travailler ces deux activités, successivement ou tour à tour, dans une relation de plaisir et pas seulement comme un acte mécanique, permettrait d’appréhender le langage écrit comme une aventure personnelle, une activité gratifiante, et ceci dès le moment de l’apprentissage. L’un des premiers endroits où s’enseigne et donc se révèle les difficultés à appréhender le langage écrit est l’école, excluant progressivement les élèves en difficulté des modes de communication de la vie en société. Au cours de l’itinéraire scolaire, l’écriture est d’abord ordinaire, puis littéraire et conventionnelle dans le secondaire, elle devient ensuite plus académique dans les études supérieures pour évoluer ensuite vers un caractère professionnel.
Les futurs professionnels de rééducation sont des étudiants souvent issus des filières scientifiques, ayant une maîtrise littéraire suffisante, mais peu souvent enclins « à dévorer » des livres sortant de leur domaine d’intérêts, ce qui pourrait être un facteur de réduction de leur vision du monde.
Le rapport à l’écrit renvoie toujours à notre vécu scolaire. Face à la page blanche, réapparaît dans notre mémoire, les annotations de notre enfance : « manque de style », « peut mieux faire », « fautes d’inattention », cette confrontation est lourde d’affect, elle nécessite du temps pour donner du sens à nos écrits et de la cohérence dans notre réflexion.
La lecture nous permet de « prendre » chez les auteurs rencontrés des pensées, des modèles, des concepts qui sont autant de clés ouvrant des portes de réflexion et de questionnement. Chaque auteur nous envoie à un suivant, ce chemin emprunté ne se fait pas en ligne droite, il dresse des courbes sinueuses, qui parfois se perdent un peu loin pour ensuite revenir vers ce qui faisait notre point d’intérêt initial. Une fluidité suffisante, acquise par un décodage et une connaissance des mots est nécessaire pour que la compréhension du texte se fasse de façon harmonieuse.
L’écriture est toute autre, soit on restitue en copie conforme ce qui a été lu et ce n’est que de la retranscription d’auteur ; soit on s’approprie le modèle lu, on l'imprègne de notre histoire et de notre vécu. Il devient alors une réponse personnelle à une interrogation personnelle, fruit du résultât d’une démarche qui nous est singulière. Il est le témoin de l’évolution et de la progression de la structuration de notre réflexion au fur et à mesure de nos lectures et de notre écrit.
Ce n’est pas facile, car le langage écrit nous confronte à des théories nouvelles, nous interpelle et nous interroge sur les modèles, les théories de notre formation initiale. Ce va et vient permanent entre les théories et l’écriture permet une remise à niveau mais aussi une intériorisation de nos pratiques professionnelles. Il nous donne l’occasion de clarifier notre fonction de rééducateur, de définir notre position dans le système de santé et de faciliter l’émergence de cohérence mais aussi d’incohérence de nos pratiques. L’écrit construit la pensée, qui à son tour évolue et le transforme en retour dans un système de boucle évolutive. Il semble que ce mouvement soit en spirale et constant, avec des moments de construction, de cohérence, de plus de sens mais aussi, il est vrai des moments de doute, d’interrogation qui s’inscrivent dans cette progression.

1.3 Enjeux de l’écriture pour le rééducateur
Ce groupe professionnel : les rééducateurs, rassemble sept professions (masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, pédicure-podologue, psychomotricien, diététicien, orthophoniste, orthoptiste), qui entendent faire évoluer leur statut vers plus d’autonomie vis-à-vis du corps médical. Dans ce contexte, l’accès à l’écriture avec le droit à la prescription tient une place importante, elle est un enjeu primordial et un point de marquage dans les rapports de pouvoir et d’autorité. En effet, longtemps, les professionnels de rééducation ont vu l’exercice de leur profession soumise à des obligations de prescription par l’autorité hiérarchique médicale, il y avait un devoir à accomplir, une tâche précise qui allait jusqu’à la description minutieuse de tous les actes à réaliser. Peu à peu, les professionnels de rééducation ont progressé dans l’autonomie de choix des traitements des patients, révélateurs d’une évolution favorable de leurs connaissances scientifiques à argumenter leurs choix et décisions. Actuellement cette évolution semble s’orienter vers une formation « de toute une vie » marquée par une lecture plus scientifique et une écriture professionnelle qui construirait son histoire en traçant. Elle serait soutenue par la puissance de ses écrits validés par la société savante et la construction d’une mémoire de la progression de sa pensée et de sa réflexion.
Lire conditionne l’accès à l’information et écrire est un acte qui engage fortement son auteur. C’est pourquoi, l’enjeu y est plus important dans le contexte professionnel, puisqu’elle engage des savoirs et des compétences au vu de tous.
Plusieurs composants entrent en jeu : Le rapport personnel au langage écrit
Les aspects techniques : l’appropriation des outils pratiques et méthodologiques comme la syntaxe, l’organisation des idées, les règles, les codes en vigueur.
Les enjeux philosophiques : le sens donné à l’écrit, les questions fondamentales du pour qui ? Et pour quoi ? Donc de l’importance du destinataire de l’écrit, et ce, d’autant plus que l’autre peut prendre plusieurs visages. Il peut être le patient, un partenaire de santé, un étudiant ou l’institution ou encore comme l’écrivait Arthur Rimbaud : « Je, est un Autre »
L’enjeu de traçabilité, d’une part dans l’histoire du patient, avec la mémorisation de son parcours de soin en relation avec son projet de vie, et d’autre part l’écrit collabore à donner plus de pertinence aux actes de soins, à penser ses pratiques, à élaborer pour agir mieux, de façon plus efficace et moins empirique. Il est un outil d’information plus ou moins « ciblé », un outil de communication entre des partenaires dans un circuit de santé interne ou en lien avec l’extérieur, enfin il participe à la cohésion d’une équipe ainsi qu’à l’élaboration permanente d’une pédagogie sous-jacente.
La loi du 4 mars 2002, qui situe le patient au centre du dispositif de soin et son droit d’accès à son dossier médical. La législation place ainsi l’usager et sa famille comme les premiers destinataires des écrits des professionnels de santé, ce qui suppose une lisibilité facilitée, hors des « jargons » typiquement médicaux. D’où l’importance d’une réflexion sur ces écrits, sur le fond et sur la forme de leur rédaction. En respectant la loi du 4 mars 2002, le patient passe d’un statut d’agent devant se soumettre à un statut de « co-auteur, co-évaluateur et co-décideur […] de sa santé ». (Gatto, 2004)
La question d’une éthique des écrits avec respect de la confidentialité et selon la déontologie en vigueur, participation et engagement de l’auteur de l’écrit sans jugement de valeur ou interprétation abusive mais sur une argumentation constructive et une responsabilité acceptée.

En fait, il s’agirait de permettre l’émergence d’une production écrite singulière, argumentée sur des faits objectivés et des données scientifiques où le rééducateur pourrait exprimer son professionnalisme. Tout en reconnaissant cependant, qu’il existe une part de subjectivité indéniable, propre à chaque production humaine.

Ainsi la cohérence, la fluidité du texte élaboré permettrait de révéler les zones de qualité et celles plus embrumées de nos pratiques professionnelles, reflets de nos faiblesses, de nos limites. Car l’étude d’un écrit en profondeur interroge la pratique éducative et le travail en équipe. C’est pourquoi, très sûrement, les écrits professionnels suscitent tant de réticences, de freins, de résistances. Ces remises en question peuvent être déstabilisantes non seulement pour l’auteur de l’écrit mais aussi pour le groupe de travail ou professionnel qu’il sous entend, entraînant une perte d’illusion. Vouloir s’éloigner d’une technicité trop souvent sacralisée et de son statut d'expert, désirer changer de posture et se retrouver devant l’immensité du « savoir savant » peut provoquer un mal-être et perturber certains d‘entres nous avec raison.

1.4 Écrire est recherche de sens dans notre rapport au monde.
Elle répond à trois questions :
1.4.1 Écrire, pour qui ?
Pour soi, pour l’Autre, qu’il soit un individu, un groupe, une institution avec ce que cela implique de règles langagières, de codes sociaux et d’éthique. Mais aussi de volonté de s’engager dans une relation d’écoute à autrui, avec tout ce que cela engage d’affect.

1.4.2 Écrire, pourquoi ? Pourquoi en un seul mot pourrait-nous indiquer les finalités de la production écrite,
Pour construire son identité professionnelle : les rééducateurs ne sont pas seulement dans l’acte, ils théorisent leurs pratiques et questionnent leurs manières de faire. Une réflexion collective serait souhaitable afin d’organiser pendant le cursus pédagogique, un espace de formation à « l’outil écriture professionnelle ».

Pour construire du sens : donner du sens à la mise en mémoire du projet de vie du patient en permettant ainsi à l’usager de s’approprier et/ou se réapproprier son histoire. Donner du sens à ses observations, à ses bilans en argumentant ses choix de traitements. Cette pensée se construit lentement, à mesure que se développe l’activité scripturale.

Pour apprendre à penser ; à développer un esprit critique, à être vigilant quand à ses choix, ses décisions en tout connaissance « éclairée », donc avec un élargissement de sa vision du monde. Selon Kant (1981) »Apprendre à penser, c’est apprendre à marcher. L’entendement ne doit pas apprendre des pensées mais à penser. On ne doit pas le porter mais le guider si l’on veut qu’il soit capable de marcher lui-même ».
D’où l’importance de la fonction éducative et accompagnatrice du formateur et du cadre de santé vis-à-vis de son équipe, puisque c’est lui qui va dynamiser la production d’écrits. On voit bien que selon Morin (1999) l’écriture est « réflexive » puisqu’elle est un tremplin pour la pensée et « réfléchissante » pour celui qui écrit, qui se voit en action avec un statut, une fonction, un rôle bien assigné.

Pour témoigner de la compréhension humaine ; écrire sur l’Autre implique une écoute attentive, une ouverture indulgente à l’histoire d’autrui, une attention à la logique et au mode de fonctionnement de l’autre. A chaque fois que les mots sont indispensables, le rôle du langage sert de « point d’ancrage » à l’accomplissement d’activités professionnelles. Cependant, il faut considérer le risque d’une trop grande subjectivité venant perturber la vérité de ce qui est vécu et ressenti par l’autre et dont on essaie de rapporter les propos lors d’une évaluation ou d’un entretien.

1.4.3 Écrire, pour quoi, sur quoi ? Pour quoi en deux mots pourrait nous indiquer les buts recherchés.
Pour s’approprier nos savoirs et nos découvertes, nous permettre de les communiquer à autrui et d’accéder à l’histoire d’une profession en pleine mutation, mais aussi plus généralement à l’histoire de l’Humanité.

Pour prendre de la distance et se donner le temps de réfléchir, donc de se questionner et de chercher à comprendre, ne pas se laisser dominer et submerger par les émotions qui peuvent entraver notre jugement. Pouvoir prendre du recul.

Pour rendre visible notre activité au quotidien, rendant ainsi trace de l’accompagnement au quotidien de nos pratiques professionnelles, des valeurs éducatives et éthiques qui les sous-tendent. Notre réflexion clinique s’appuie sur ces pratiques quotidiennes et les écrire nous permet de les faire voir, reconnaître et valoir aux yeux de tous. D’où une exigence de rigueur indispensable aux écrits professionnels.

1.5 Écrire, c’est lire
L’écriture et la lecture sont indissociables. La lecture nous ouvre grand le monde des mots, des raisonnements des auteurs et élargit le champ de vision. Il ne tient qu’à nous de nous engager dans cette voie de découverte, de nous y plonger aux risques de connaître quelques angoisses à la découverte d’autres modes de pensée qui peuvent nous déstabiliser, le temps d’accéder à une nouvelle étape de construction. IL est parfois nécessaire de prendre du temps pour saisir toute la portée du sens des mots, des raisonnements et de leurs limites.
Lire pour trouver le mot juste, qui va nous permettre d’exprimer notre pensée, notre émotion, notre ressenti. Chassons le jargon professionnel, que seuls les initiés peuvent comprendre. Permettons à l’information de circuler, facilitons sa communication. Je m’aperçois que le langage écrit est en lien avec la théorie de l’information et de la communication.
Notre écrit est susceptible d’être lu par l’usager de soins et sa famille, il doit pouvoir être compris, sans ambiguïté ni par eux, ni devant la Loi si besoin était. Il est question de comprendre et de construire ce travail de liens entre notre regard de professionnel porté d’une part sur nos pratiques avec l’autoévaluation, et d’autre part sur les personnes concernées : professionnels, patients et leurs familles, en accord avec les textes législatifs comme la loi du 4 mars 2002 ainsi qu’avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Le langage écrit semble jouer le rôle d’articulation reliant différents acteurs, qui tous progressent vers plus d’autonomie, qui évoluent vers un changement de posture selon Ardoino (2000) et son triptyque, leur permettant de passer d’une posture d’agent à une posture d’acteur ou d’auteur pour le patient et d’une posture d’expert à une posture de chercheur ou de consultant pour le professionnel.
Accompagner le patient dans cette évolution de projet de vie, d’éducation à la santé, d’autonomie ressemble à prendre ensemble l’aventure vers le grand large. Un peu, comme initier un voyage sur un bateau où patient et professionnel aurions embarqué ensemble depuis un point connu d’embarquement, avec connaissance de la destination convoitée mais dont le port d’arrivée resterait méconnu.

1.6 Écrire, c’est évaluer nos pratiques réelles par rapport à un référentiel
Mon observation dans les services de soins, me fait entrevoir une distinction d’activité scripturale entre les pratiques réelles réalisées par les rééducateurs et les pratiques prescrites ou énoncées selon les recommandations de la HAS.
Selon Nonnon (1995), il semblerait que les recommandations soient fortement codées dans du discursif avec des règlements, des codes, des procédures […] qui décrivent le travail tel qu’il devrait être réalisé par les professionnels concernés, il est donc en quelque sorte « prescrit » par une autorité hiérarchique et trouve sa place facilement dans ce moule scriptural.
Il en est tout autrement pour le travail réel, qui est par excellence le lieu des savoir-faire incorporés, le lieu des découvertes, de l’inventivité empirique plus difficile à mettre en mots. Il peut être freiné dans l’expression écrite par certains silences révélateurs de pratiques inappropriées, qui ne sont pas en concordance avec les « bonnes pratiques », et sont plus difficiles à énoncer. Il y aurait, semble t’il, un décalage entre le travail prescrit et le travail réel. Toujours, selon Nonnon, le travail réel ne donnerait pas lieu à une activité sociale de verbalisation. Ainsi, l’activité scripturale serait perturbée par les tensions induites par le décalage entre travail réel et travail prescrit. Il semblerait possible selon cet auteur, que se réalise une certaine autocensure, conséquence d’une distanciation avec la réalité qui expliquerait, en partie, la difficulté de certains professionnels à pouvoir écrire leurs pratiques.

D’autre part, selon Goody (1979), l’écriture serait un formidable outil pour construire sa pensée, construire du savoir et pour produire une trace matérielle de ce savoir. Il parle d’une « écriture capable de domestiquer la pensée sauvage ».
Ainsi, apprendre à connaître l’écriture, à savoir mieux la maîtriser, à en repérer ses enjeux, et à en reconnaître ses limites, nous permettrait par le travail personnel et collectif engagé d’acquérir cette compétence scripturale. Pendant cette année de formation et en tant que futur cadre de santé, j’envisage cette étude comme une intention de réaliser quelque chose sous-tendue par des valeurs qui me guident, me poussent à aller de l’avant. Ce projet d’étude essaie de mieux cerner d’une part les entraves à l’évolution de notre profession, et d’autre part les résistances de nos pairs à construire notre savoir savant, freinant ainsi l’émergence de notre discipline universitaire reconnue par tous.

«Le projet est avant tout une intention philosophique ou politique, une visée, affirmant, de façon quelque peu indéterminée, indéfinie, si ce n’est infinie, des valeurs en quête de réalisation ». Ardoino (1986).

2. ENQUETE EXPLORATOIRE

2.1 Méthodologie de l’enquête :
2.1.1 Les objectifs
Pour compléter l’état des lieux de la contribution et des enjeux du langage écrit dans la construction d’une affirmation scientifique professionnelle des rééducateurs, une enquête préalable est réalisée auprès de rééducateurs diplômés. L’enquête exploratoire permet une confrontation de notre question centrale avec le constat de terrain. Elle éclaire par l’apport d’éléments nouveaux, l’objet de notre réflexion pour orienter les choix. Avant de conduire cette pré-enquête, il a été mené une recherche bibliographique de l’existant sur les notions véhiculées par le langage écrit.
Selon Eymard (2003) : «l’enquête exploratoire permet de recentrer l’objet de recherche, de dépasser le stade du thème, de réduire l’investigation. Elle permet aussi de tester la pertinence de l’objet de recherche au terrain des pratiques.» Ainsi que le souligne l’auteur, cette enquête a permis «d’évaluer l’intérêt socioprofessionnel du thème de recherche, de nous distancier de nos a priori, de nos certitudes de sens commun sur l’objet».

L’objectif de cette étude est de tenter de recueillir des informations sur l’état des pratiques concernant le langage écrit chez les professionnels rééducateurs et de mieux en cerner les enjeux. Les interroger sur leurs ressentis, essayer d’identifier leurs savoirs écrits face aux savoirs savants, repérer les difficultés éventuelles et mieux comprendre l’intérêt de l’appropriation du langage écrit comme moteur d’affirmation scientifique de leur profession. Enfin les questionner sur la place accordée au langage écrit, son influence sur leur représentation professionnelle et sur leur posture.
Pour Dubar (2003), «La construction des identifications personnelles, subjectives et plurielles signifie la construction d’un autre type de collectif, différend du précédent, plus «sociétaire» librement choisi et volontairement régulé».
Dans ma future fonction de cadre, mieux cerner les pratiques scripturales des professionnels de la rééducation qui regroupent les sept professions plus haut citées, permettra de mieux comprendre les valeurs, les attitudes qui sous-tendent leurs pratiques, d’adapter mon management afin de mieux répondre et d’optimiser la démarche de professionnalisation qui nous est demandée par la réglementation actuelle.
En outre, cela me permettra de vérifier si mon ressenti personnel, basé sur une expérience personnelle de vingt cinq ans de terrain est fondé ou pas. Appréhender quels sont les enjeux (dont la réglementation) et les obstacles du langage écrit chez les rééducateurs ?
Se questionner sur la construction d’un langage écrit qui pourrait être vecteur d’affirmation scientifique des rééducateurs ? Par quelle démarche le «sujet apprenant» peut sur un plan individuel acquérir une émancipation personnelle et singulière, s’approprier une recherche sur soi qui entrouvrirait un autre regard par rapport aux autres ?
L’objet de l’enquête exploratoire a pour but de faire apparaître des concepts destinés à éclairer la problématique. « Un concept est un sens formé, référé, construit par le sujet et communicable » Eymard. (2003). Un même concept peut avoir des effets différents. Ainsi, qu’est-ce qui permet d’affirmer à ce stade de la recherche que l’appropriation du langage écrit par les rééducateurs peut être un moteur d’affirmation de leur identité professionnelle? Encore faut-il pouvoir le démontrer au travers d’un recueil de données; ceci constituera ma pré- enquête.

2.1.2 Le terrain d’enquête et la population 
Pour cette enquête, des rééducateurs diplômés ont été interrogé: cadres et non cadres de santé, des masseurs-kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des pédicures podologues ainsi que d’autres professionnels de rééducation, afin de chercher à diversifier la population interrogée dans des secteurs d’activité différents avec des statuts salariés (privés et publics) et libéraux.

2.1.3 Le choix de l’outil d’enquête : le questionnaire
L’outil choisi est le questionnaire qui est défini comme « une série de questions ouvertes et fermées» selon Eymard et coll. (2004), c’est un outil quantitatif. « Un questionnaire n’a pas pour but de renseigner sur ce que les gens font, mais plutôt sur ce qu’ils déclarent faire ou sur ce qu’ils pensent faire ».Eymard (2003).
Il est important de souligner qu’un questionnaire renvoie ce que les gens disent faire (perception du faire) plus que ce qu’ils font réellement (le faire).
Le questionnaire élaboré est fait de questions fermées et ouvertes. Comme le souligne Eymard. (2003) «en tant qu’outil d’enquête standardisé dans la forme des questions et le plus souvent préformé dans les réponses, le questionnaire réduit considérablement le choix des réponses et donc le type d’information recueillie».
Les réponses sont majoritairement binaires (oui-non), et ne permettent pas de nuances, c’est pourquoi, il est apparu intéressant d’y adjoindre quelques questions ouvertes afin d’ouvrir le champ qualitatif des réponses possibles. L’objectif étant de laisser un espace à l’interviewé pour s’exprimer sur son vécu, sur l’expression de son histoire personnelle et professionnelle face au langage écrit, dans le souci, toujours selon Eymard (2003) de recueillir des « données plus personnelles et sincères ».

2.1.4 Protocole suivi et présentation du questionnaire.
Le questionnaire a fait l’objet d’une régulation par le directeur de mémoire avant sa distribution. Le protocole de distribution est le suivant : les questionnaires sont remis aux destinataires soit par courrier, soit en main propre par leurs supérieurs, après autorisation de la hiérarchie s’il y a lieu et sont retournés ensuite par la poste.
Frédérique Jorge-Villemur, IFCS Montpellier 2006-2007
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Je vous remercie de m’accorder quelques minutes de votre temps pour répondre à ce questionnaire anonyme dans le cadre d une enquête exploratoire pour mon mémoire de formation de fin d étude de cadre de santé à l IFCS rééducation de Montpellier et d un Master 1 en Sciences de l Éducation.

Quel âge avez-vous ? & & & ans

2- Êtes-vous : ¡% Une femme  ¡% Un homme 

3- De quelle profession de rééducation êtes-vous diplômé ?
¡% Masseur- kinésithérapeute
¡% Ergothérapeute
¡% Pédicure podologue
¡% Autre, précisez laquelle& & &

4- En quelle année avez vous obtenu votre Diplôme d État (DE) ? & ..

5- Êtes vous cadre de santé :
¡% Oui ¡% Non
De quel Institut de formation de cadres de santé ? & & ..
En quelle année ?& & & .. 

6- Exercez vous en activité (1 réponse attendue)
¡% Salariale privée ¡% Salariale publique
¡% Libérale ¡% Mixte

7- Exercez-vous à temps :
¡% Plein ¡% Partiel

8- Êtes-vous formateur ? :
¡% Oui ¡% Non
Si oui, précisez à quelles actions de formation vous participez& &
9- Avez-vous effectué une formation complémentaire depuis l obtention de votre DE et/ou du diplôme de cadre ?
¡% Oui ¡% Non
Si oui, précisez laquelle ou lesquelles& & & & &
Si formation universitaire, précisez quelle discipline& & & & & & & &
Et le diplôme le plus élevé & & &

10- Aimez vous écrire ?
¡% Oui ¡% Non

Prenez vous le temps d écrire dans le cadre professionnel?
¡% Oui ¡% Non

12- Dans quel but écrivez-vous au travail? (Hiérarchisez vos réponses : 1 étant le plus important).
¡% Transmission d informations dans le dossier patient
¡% Rester en lien avec un collègue, une équipe de travail
¡% Déclarer un fait particulier (une chute, un évènement indésirable)
¡% Rédiger une réclamation administrative
¡% Partager vos connaissances
¡% Rédiger un article
¡% Autre: préciser& &

13- Avez-vous repéré des freins à l écriture professionnelle ?
¡% Oui ¡% Non
Si oui, précisez lesquels ?& & & & &

14- Aimez-vous lire ?
¡% Oui ¡% Non

15 Lisez-vous des articles ou livres en lien avec votre pratique professionnelle ?
¡% Oui ¡% Non
Si oui, précisez lesquels ?...

16- Etes vous abonné(e) à une ou plusieurs revues professionnelles ?
¡% Oui ¡% Non
Si oui, précisez lesquelles ?&

17-Vos activités d écriture et de lecture modifient-elles vos pratiques professionnelles?
¡% Oui ¡% Non
Si oui, précisez en quoi?....

18- Dans l hypothèse d une impasse thérapeutique pour un patient, que faites-vous ? (Hiérarchisez vos réponses : 1 étant le plus important).
¡% Vous interrompez le traitement et demandez l avis du médecin prescripteur
¡% Vous continuez le traitement par obligation envers la prescription qui est contractuelle.
¡% Vous partagez votre problématique avec des pairs pour trouver une solution
¡% Vous discutez avec le patient pour voir avec lui quels sont les obstacles à l amélioration de son état avant de choisir l arrêt ou la prolongation des soins
¡% Vous décidez de changer d orientation thérapeutique et rechercher :
¡% Sur Internet ¡% dans des livres scientifiques
¡% Dans des revues professionnelles.

- MERCI POUR VOTRE COLLABORATION -

Ce questionnaire comprend 18 questions, les réponses sont enregistrées de façon anonyme. Au total, 28 questionnaires sont déposés selon ce protocole, et 26 questionnaires ont été retournés soit environ 90% (deux professionnels n’ont pas répondu, ils étaient en congé).
Les questions 1 à 7 questionnent sur le profil des rééducateurs (âge, sexe, profession précise, année d’obtention du diplôme professionnel, statut de cadre et année de formation, statut d’activité et taux d’activité).
Les questions 8 et 9 concernent la formation universitaire et/ou complémentaire.
Les questions 10 à 13 concernent l’écriture (le plaisir d’écrire, le temps d’écrire, les enjeux et les difficultés).
Les questions 14 à 16 concernent la relation à la lecture.
La question 17 est commune au langage écrit et questionne son influence sur les pratiques professionnelles.
La question 18 questionne sur la posture du rééducateur dans sa démarche thérapeutique et son degré d’autonomie par rapport à la prescription médicale.

2.1.5 Recueil et traitement des données
Traitement des données à plat, global (moyenne arithmétique simple) et par logiciel Excel pour les questions fermées. (Annexe 2, p99).
Analyse des profils des rééducateurs interrogés :
Question 1 : la moyenne d’âge est de 42 ans, c’est une moyenne représentative et significative.
L’écart-type est de 12 et l’intervalle moyen est de [30-54] ans

Question 2 : C‘est un échantillon composé majoritairement de femmes à 57,6% et de 42,30% d’hommes.

Question 3 : Répartition et représentation des professions selon le genre :
Chez les femmes : les professionnelles sont à majorité (40%) des masseurs-kinésithérapeutes (MK) et des ergothérapeutes, avec représentation moindre (6,6%) de psychomotricienne, de pédicure-podologue et d’orthophoniste


Chez les hommes : Majorité des MK (90,90%) et d’ergothérapeutes (9,09%).

Question 4 : Année du DE, il est choisit l’année 1993, en référence à l’arrêté du 30 août 1993 (Annexe 5, p107) relatif aux études préparatoires et au diplôme d’état de MK. Donc 73,33%des MK sont diplômés avant 1993 et 26,66% après 1993.

Question 5 : 3 cadres de santé, ayant réalisé leur formation à Montpellier, diplômés avant 1995, date de l’arrêté du 18 août 1995, relatif au diplôme de cadre de santé. Au final, une proportion de 11,5% de cadre de santé.

Question 6 : le mode d’exercice prédominant concerne l’activité dans le secteur public à 53,84%, le secteur privé à 30,76%, activité mixte à 11,53% et secteur libéral à 3,84%.


Question 7 : 73,07% travaillent à temps plein et 26,92% à temps partiel.

Question 8 : majorité non formateur à 76,9%, et formateur avec 23,07%.

Question 9 : 80,76% ont suivi une formation complémentaire depuis l’obtention de leur diplôme d’état, 15,38% n’ont suivi aucune formation et 3,84% sans réponse.

Question 10 : équi-répartition des résultats sur l’amour de l’écriture avec 13 réponses « oui » et 13 réponses « non ».

Question 11 : 69,23% prennent le temps d’écrire au travail (26,92% réponse négative et 3,84% sans réponse).

Question 12 : les finalités de l’écriture au travail : Par ordre décroissant, les résultats sont les suivants
Transmission d’information27%Lien avec collègue23%Déclarer un fait18%Rédaction administrative12%Partage des connaissances11%Rédaction d’articles6%Autre (compte rendu)3%
Le choix de position de la réponse s’est majoritairement porté sur les trois réponses soulignées, en relation avec la traçabilité, le relationnel et la réglementation.



Question 13 : 65,38% ont répondu repéré des freins à l’écriture professionnelle, 26,92% de réponse négative et 7,69% sans réponse.

Question 14 : 69,23% réponse positive de modification des pratiques professionnelles par leurs activités d’écriture et de lecture, 23,07% de réponse négative et 7,69% sans réponse.

Modification des pratiques
professionnellesRésultat observéFréquenceOui1869,23%Non623,07%Sans réponse27,69%
Nous proposons la représentation graphique suivante :
 SHAPE \* MERGEFORMAT 

Question 15 : 96,15% aiment la lecture et 3,84% de réponse négative.

Question 16 : 88,46% réalisent une lecture professionnelle, 11,53% de réponse négative.
Nous proposons une représentation graphique du rapport à la lecture du professionnel rééducateur interrogé.

 SHAPE \* MERGEFORMAT 
Question 17 : 53,84% ne sont pas abonnés à une revue professionnelle. (26,92% sont abonnés et 7,6% sans réponse)

Question 18 : Leur posture thérapeutique face à une problématique professionnelle est la suivante :
Par ordre décroissant, les résultats sont les suivants :
Interruption traitement/avis du prescripteur85 %Discussion avec le patient / choix arrêt ou prolongation76 %Partage des connaissances avec des pairs73 %Orientation thérapeutique nouvelle avec recherche69 %Continuité du traitement par obligation prescription médicale38 %
Ce qui donne la représentation graphique suivante, avec 85% des professionnels qui majoritairement interrompent le traitement et questionnent le prescripteur. La recherche d’une orientation thérapeutique nouvelle se réalise d’abord sur internet (35%), puis dans des livres scientifiques (27%) ou dans des revues professionnelles (27%). Ce résultat reflète l’usage croissant de l’informatique dans la vie quotidienne ou professionnelle et la part croissante de l’usage d’internet comme source d’information rapide, simple et précise ». Les sites du web constituent une riche ressource qui permet de comparer ce que l’on croit savoir à l’état des connaissances professionnelles du moment. Ainsi le web permet de se « tenir à flot » sur bien des sujets. (Gatto et coll., 2007)


2.1.6 Résultats de l’enquête
Le constat de terrain et les résultats de l’enquête laissent apparaître des résistances réelles à l’activité scripturale professionnelle des rééducateurs (réponse positive de freins à l’écriture = 65,38%) avec le ressenti suivant :
L’ensemble des personnes interrogées évoquent une « activité chronophage».  
Elles disent ressentir des « difficultés d’expression dans la langue française », des « difficultés à trouver les mots, à être fidèle à ce qui se passe en pratique ».
Elles se plaignent de « manque de support » et« n’écrivent pas, parce que personne ne lit leurs écrits professionnels ».
Elles estiment que «la filière kinésithérapique est scientifique, pas littéraire ».
D’autre part, la majorité (69,23%) des rééducateurs ont répondu trouvé des modifications de leurs pratiques professionnelles par leurs activités lecture-écriture avec le ressenti suivant :
« une modification des connaissances »
« oui, mais pas de révolution ! »
« une actualisation des techniques et des pratiques », « suivre l’évolution », « faire le point ».
« un affinement, une structuration des pratiques professionnelles « 
« trop de traçabilité », « une perte de temps au détriment du temps passé avec le patient »
« offre la possibilité de mettre en valeur les pratiques en les argumentant ».
« permet plus d’informations réactualisées, plus d’échanges, de communication entre pairs ».
Ces propos nous éclairent en apportant plus d’indices à notre question de départ. Des éléments du discours recueilli, expriment un sentiment d’insatisfaction des rééducateurs vis-à-vis du langage écrit, puisqu’ils « perdent du temps » à écrire et disent ne pas être lus.
Ce n’est pas tant la culture du langage écrit qui est questionné, mais plus encore, les moyens organisationnels de la mettre à disposition, les supports pédagogiques existants et l’affirmation nécessaire d’une imagination pédagogique au service des soignants et des rééducateurs en particulier. (De Singly, 2005)

Ainsi, nous nous sommes tout d’abord intéressés à l’approfondissement des concepts de la communication et de l’information. Car, on peut supposer qu’il existe un lien avec le langage écrit. Cependant, cela ne nous semble pas suffisant dans notre tentative de cerner les enjeux des pratiques scripturales des rééducateurs. Si bien qu’ensuite, il nous a semblé intéressant d’étudier la construction du rapport au temps des professionnels et plus en amont des étudiants. Se servir du langage écrit comme fil conducteur pour essayer de repérer, de cerner mieux la contribution de celui-ci au changement de posture des rééducateurs, et plus particulièrement des masseurs-kinésithérapeutes en nombre majoritaire par rapport aux autres professions de rééducation. C’est tout un système pédagogique qui est mis en exergue lors de la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes, moment fort de leur construction professionnelle et de leur culture de soignant, mais pour quelle posture ?

Une démarche prospective oblige à réfléchir sur nos rapports au temps, aux normes et aux modèles, ce qui n’est pas simple. En effet, elle est à la fois relation à la vie et à la mort, porteuse d’espérances, de continuités, de projets et de renoncements. Elle change notre relation à l’avenir permettant les changements culturels et nous préparant aux mutations et aux ruptures. Raisonner en « investisseur », c’est changer notre rapport au monde, donc notre rapport au passé, au présent et au futur. C’est un projet qui engage une profession dans un co-investissement authentique qui implique une transparence des projets, des enjeux et des règles du jeu pour s’articuler à la réalité et à la quotidienneté des problèmes. Dans cet espace de double contrainte, le rôle du cadre est prépondérant par son rôle de manager des équipes, il est complètement intégré dans la poursuite des enjeux d’efficacité et de compétitivité de toute institution de soin ? Il a pour mission de permettre d’une part, le développement économique et financier et dans le même temps celui des personnes. Il joue le rôle de facilitateur, de lien cohérent entre l’organisation et les équipes, mais il doit cependant éviter de jouer le rôle de « fusible » entre ces deux forces. Il doit pouvoir s’autoriser à poser la question du « pourquoi, du comment, du quoi et du combien ». Les rééducateurs dont les masseurs-kinésithérapeutes vivent un temps de « turbulences » mais il est nécessaire qu’ils déroulent et maintiennent un fil conducteur reliant leurs actions, par une démarche scientifique commune et reconnue.

Les constats de terrain sont posés par les professionnels. Il est intéressant, à partir de ceux-ci d’essayer de viser la réalité profonde des faits, au sens des phénomènes sociaux construits ou de leur compréhension, pour les relier entre eux en un tout plus cohérent. (Kevassay, 2006)
Se posent alors les questions suivantes :
Qu’est ce qui explique les freins des rééducateurs et plus spécifiquement des masseurs-kinésithérapeutes à s’autoriser à écrire ? Que signifie « ne pas être lu ? Par qui ? Et pourquoi ?
Quelle stratégie favoriserait l’engagement mature d’une profession en plein mutation de reconnaissance scientifique et à la recherche d’une culture qui lui soit propre ?
Quels peuvent être les enjeux du langage écrit professionnel dans cette quête existentielle ?

3. LA PROBLEMATIQUE PRATIQUE : Etat des lieux de la Recherche.

3.1 Précisions langagières
Les résultats obtenus font rebondir notre recherche vers l’approfondissement du rapport de communication des rééducateurs avec l’ensemble des autres acteurs (pairs, médecins, patient, scientifiques, autres intervenants) et de l’engagement de ceux-ci à travers leurs écrits, en définissant :
La notion « d’espace » de communication, de « lieu » d’échanges d’informations, de zones de partage et de débat critique, avec la progression des réseaux de soins et d’accompagnement du patient et des familles.
De « temps »de rencontres et d’échanges avec autorisation de débat sur les écrits sans risque de jugement possible. Se ménager des temps de recul, des temps de réflexion, où il est possible et admis de (re)penser l’expérience, d’articuler le passé et le devenir, de relier le temps social, biologique et psychologique « des partenaires impliqués dans l’aventure éducative ». Ce qui faciliterait la prise de conscience de l’abstraction de cette notion du temps, de ses rythmes (biologique, physiologique, psychologique, social), de sa durée (rapports intermittents et discontinus du formateur et du formé, du thérapeute et de l’usager) et enfin de sa chronologie. (Eymard, Thuilier et Vial, 2004) Toutefois, il ne faut pas omettre que « La notion du temps restera subordonnée aux exigences de la performance ». (Ardoino, 2000) et qu’au mieux, il nous sera proposé «  un choix entre subir le temps social ou inventer son temps propre ». (Attali, 1982) Il est à noter, l’exclusion intentionnelle mais sûrement pas volontaire du temps vécu, éprouvé même collectivement, dans l’organisation institutionnelle du Système de Santé. Nous sommes dans une organisation qui répond à une économie de santé assujettie à de nouvelles réformes budgétaires, telle que la tarification à l’activité (T2A) depuis 2004 pour le secteur public, et depuis 2005 pour le secteur privé ; à une réduction de temps d’hospitalisation et à un management par objectifs (contrat d’objectif et de moyen). Le temps n’y est pas paramétré ni formalisé pour être pris en compte. Il serait très sûrement souhaitable de faire coexister ces différents temps (« temps multiples » selon Ardoino, 2000) de la vie humaine et de les relier afin de ne plus les nier. Mais sans pour autant, en venir à réduire la temporalité par un excès de formalisation à son égard !
De « scènes » d’action (institution, société savante, systèmes éducatifs).
De contextes spécifiques qui permettent à chacun de donner une interprétation, de déduire un sens à la relation, en donnant à la communication sa dimension la plus complète. L’interprétation des directives de la Santé, de l’application de la Charte d’Ottawa (OMS, 1986), de la Loi Kouchner et des recommandations des pratiques professionnelles de la Haute Autorité de Santé qui ont remis le patient au cœur de la démarche « du bien soigné » et du »prendre soin ». (Wils, 2003)

3.2 Définitions complémentaires 
Quelques définitions peuvent éclairer plus en avant cette problématique pratique :
3.2.1 L’Engagement
Vient de Engager, formé (vers.1150) du mot engagier de « gage » avec le préfixe en, on relève en latin médiéval les formations analogues se ingnadiare « s’engager à fournir des preuves» et invadiare « mettre en gage ». Il  est employé comme terme de droit (en 1184-1186), il désigne l’action de mettre quelque chose en gage, de lier par un contrat, puis de se lier par une promesse (vers 1283). Il s’emploie à l’époque classique (depuis 1580) à propos de ce qui pousse à agir d’une certaine façon, aujourd’hui de l’état d’une personne engagée dans une liaison, etc. (en 1665) ou d’une situation sociale qui implique des obligations (en 1671). (Rey, 2004)

3.2.2 L’information
Le terme d’information, vient du latin in-formare, « donner une forme ࠅ», informer est ainsi proche d’instruire, « donner une structure à... » désigne tantôt une action, la transmission, le transport d’un contenu (message), tantôt ce contenu lui-même (une ou des informations). D’après la théorie de Shannon, l’émetteur est le plus souvent représenté comme une source d’envoi donc de détenteur de pouvoir sur le récepteur qui est lui-même souvent investit d’inertie sans tenir compte de ses capacités de contre stratégie, définie par le terme de « négatricité » selon Ardoino (2000). Ce dernier définit l’information comme un ensemble de procédures et insiste sur l’importance de la transmission du message, de sa compréhension qui répond à un code précis ayant pour qualités le fait d’être commun et univoque afin d’optimiser la conformité du message reçu avec celui qui est envoyé, et de le rendre le plus fidèlement possible.
Actuellement, le système de transmission n’est plus aussi linéaire et fait intervenir la rétroactivité (ou feedback) permettant une régulation de la compréhension de l’information. Ce qui a pour effet d’amplifier les interrogations sur le sens et les significations des messages.
De nos jours un fait confirmé par Ardoino (2000), est le suivant : la forme écrite prédomine l’information amplifiée par l’évolution moderne des technologies (informatique, télématique). Elle devrait dans un système organisationnel efficient, suivre le schéma de l’organigramme. Il explique qu’au lieu de cela actuellement, le réseau informel prime et parasite le système formel d’information, en le « doublant ». Nous entrons alors dans un système d’organisation pathologique où le filtrage des informations par certains prive la base subalterne de l’organisation, de pouvoir s’approprier du sens de leurs pratiques et ainsi de comprendre les finalités de leurs actions au sein de l’ensemble.
Le sommet hiérarchique n’échappe pas à ce dysfonctionnement du système de distribution des informations. Il souffre de la pénurie ou même de l’absence du retour d’information de la base, avec le risque éminent de s’isoler de la réalité et d’agir à contre courant. Mais comble du paradoxe de la connaissance, plus la recherche avance et moins la lisibilité est grande ; nous sommes submergés par un flot incessant d’informations qui nous rend difficile la compréhension du tout. Le sens global de ce « savoir en miettes » nous échappe.
« La pensée contemporaine ressemble à un immense chantier en perpétuelle reconstruction. Et il est bien difficile d’y percevoir un ordre général, des lignes de force […] ainsi que des modèles unificateurs ». (Dortier, 2006)

3.2.3 La communication
Le terme communication est emprunté au mot latin communicatio « mise en commun, échange de propos, action de faire part ». Il a été introduit en français avec le sens général de « manière d’être ensemble » et envisagé dès l’ancien français comme un mode privilégié de relations sociales (vers 1370). Son expansion s’est faite avec le sens métonymique de « chose communiquée » (en 1507) et diverses acceptions spéciales dans les vocabulaires théologiques (av. 1662, communication avec Dieu). Le mot comme le verbe communiquer a connu un essor particulier dans le domaine de la publicité et des médias (techniques de communication). (Rey, 2004) Il y intervient alors des jeux d’intérêts et de pouvoir, en fonction des positions des acteurs les uns par rapport aux autres dans le réseau organisationnel formel ; et des qualités « multidimensionnelle et multi référentielle » de la communication qui donnent une pluralité des regards et des optiques pour l’analyser. (Ardoino, 2000) Ainsi, selon ce même auteur, la communication est du domaine du processus, de la mise en commun et de l’échange d’informations, ce qui suppose une hétérogénéité et une légitimité des différences entre les partenaires, concernant leurs histoires, leurs formations et leurs expériences, révélées par tout un jeu d’intérêts.
La communication est l’outil de cohésion de l’équipe, le jugement et l’absence d’écoute (« ne pas être lu ») en sont les principaux obstacles, l’esprit d’équipe peut parfois se heurter à des divergences de fond sur la manière de soigner. Pour Ardoino (2000), » il ne peut être question de pratiques, de situations, de management, d’animation, de coopération, de travail social […] sans se référer explicitement à la notion de communication ».
Les professionnels doivent pouvoir se reconnaître comme différents mais se retrouver autour d’un axe commun, autour des mêmes objectifs : projet de service, projet professionnel personnel et/ou collectif, ce qui sous entend une capacité d’engagement réel. Se pose la reconnaissance de soi par autrui qui constitue la fin recherchée par tous les individus dans l’activité de travail. La possibilité et/ou l’espoir de l’obtenir doit préexister à la mobilisation subjective de ceux-ci et à leur engagement. « C’est la dimension sociale de l’ingéniosité au travail qui se trouve ainsi mis en avant. Celle-ci procède de la nécessité dans laquelle se trouvent les travailleurs pour compenser le décalage entre la définition théorique et la réalité des situations de travail. Cette renormalisation des actes exige de la discrétion, et celui qui tâtonne et invente a besoin d’intimité car toute création comporte un risque ». (Carré et Caspar, 2004)
Enfin il semble nécessaire pour une meilleure compréhension, de prendre connaissance de la façon dont chacun se « débrouille » dans les interstices de la prescription ou face à des situations atypiques, celles-ci réclamant des décisions et des choix dont l’enjeu est tout autant moral qu’éthique. Cette mise en visibilité du travail réel comporte une importante prise de risque personnelle des rééducateurs, en pratique ils ne vont s’y engager qu’en multipliant les précautions. Encore faut-il que l’organisation du travail et la hiérarchie les y encouragent! De plus, il n’existe pas le droit déontologiquement et devant le patient de parler de ses doutes et de ses pratiques.
En tant que futur cadre, cette responsabilité dans la gestion humaine, dans l’organisation du travail et du temps institutionnel de discussion et d’échange sur les pratiques, d’information à tel ou tel projet m’interpelle. Quand le rééducateur dit : « personne ne lit ce que j’écris », ce propos révèle le besoin de reconnaissance de sa contribution propre, il attend que son engagement subjectif dans l’activité déployée lui procure la reconnaissance sociale de sa personne et participe à sa construction identitaire. L’espace ouvert au déploiement de son intelligence est réduit de par la rigueur de la prescription ou par l’action réductrice de la hiérarchie qui limite les initiatives souvent exigées par la réalité du travail. A la satisfaction identitaire et au plaisir se substituent trop souvent le désengagement, la démotivation ou la souffrance. 
La place des personnes (agent, acteur, auteur) dans le système à la dimension macro sociale (institutionnelle, organisationnelle, systémique) ou micro sociale (groupe, relation) n’échappe pas au risque de confusion attachée aux interprétations langagières. Ainsi, les termes d’information et de communication sont souvent utilisés indifféremment. Il en est de même dans le domaine de la formation. « La formation est avant tout pensée en termes d’information (enseignement, instruction), alors que la communication est souvent réduite à l’état d’accessoire ». (Ardoino, 2000)
La communication écrite prend du temps, d’une part parce que les mots utilisés doivent être choisis avec soin pour rendre fidèlement le message transmis, mais aussi parce que l’information va plus lentement à son destinataire ou récepteur. Par contraste avec la communication verbale, outil privilégié des soignants qui permet un retour immédiat de l’information. Selon Mintzberg (2005) : Les commentaires faits par ces cadres dirigeants viennent renforcer notre analyse sur le traitement du courrier. L’un disait « je n’aime pas écrire des mémos, comme vous voyez, je préfère de beaucoup les contacts de face à face ». Le courrier n’est pas un moyen de communication adapté pour le cadre qui préfère l’action. Et Mintzberg (2005) d’écrire ensuite : « L’information écrite peut facilement être transmise de façon systématique, au contraire de celle qui est en mémoire : transmettre l’information verbale prend du temps et la transmission est toujours infidèle ».
Dans ce contexte, les situations quotidiennes de travail sont traversées par de vives tensions entre les limites cognitives et sociales de la joignabilité rapide des personnes et la dispersion de leurs engagements. Cette accélération du rythme des échanges, en lien avec la sensation des rééducateurs de ne pas avoir le temps pour faire les choses, fait de l’usage de la messagerie immédiate électronique, une expérience particulière d’écriture qui incite les utilisateurs à utiliser la métaphore pour la décrire de « conversation écrite ». Elle permet de construire des « fils d’écriture », s’intégrant parfaitement dans ces nouvelles conventions rituelles d’organisation des collectifs.
A ce stade et au vu de la pré-enquête, il est délibérément choisi d’étudier parmi les rééducateurs, la population des masseurs-kinésithérapeutes qui résulte être la plus représentative en nombre.

3.3 Les postures des masseurs-kinésithérapeutes
3.3.1 Définition
Dans ce contexte, s’opposent très souvent deux visions du monde, deux conceptions de l’organisation collective du travail avec des représentations sur l’homme et sur la société correspondant à des postures. « Parce qu’elles sont toujours plus ou moins articulées à des pratiques sociales constituant leur matière première, tissus complexes de représentations, d’élaborations imaginaires, de processus inconscients, de productions langagières, d’effets de force et d’effets de sens, d’interrelations, de situations mettant en jeu, aussi bien comme agents que comme acteurs, des sujets individuels et collectifs, les sciences de l’homme et de la société oscillent ainsi, constamment, entre les deux paradigmes de l’explication et de l’implication et, à un niveau plus profond encore, à celui des « visions du monde » qui s’y attachent respectivement. »(Ardoino, 2000)
Entrent en ligne de compte, des enjeux stratégiques, politiques, tactiques de choix des personnes ressources, dont la posture est difficile à discerner car elles se situent dans des zones d’actions ambiguës, résultant de la commande des missions. Ardoino (2004) souligne qu’il serait bon de clarifier « les postures » de ceux qui interviennent dans le jeu des acteurs sociaux. Les postures étant définies par les statuts, les fonctions et les rôles de ces personnes ressources.

3.3.2 L’agent-l’acteur- l’auteur
Ce triptyque a été défini par Ardoino (2000). Le rapport au savoir et son mode d’accès a changé, le dialogue s’installe entre le producteur de savoir et son public. La « libido sciendi » qui est « l’aspiration au savoir » dont parlait déjà Saint augustin, s’est vulgarisée en l’usage d’Internet comme mode de documentation personnelle. Confrontés à des enjeux humains, un nombre de plus en plus élevé de professionnels relevant du champ social ou de la santé et de l’éducation, acquièrent une formation grandissante en sciences humaines, pensent, réfléchissent, expérimentent et analysent leur propre pratique. Pour cela, ils ont besoin de construire des outils d’analyse, de se placer comme acteurs et auteurs de leurs pratiques et non comme agents qui appliqueraient des recettes. (Ardoino, 2000)

3.3.3 L’expert-le chercheur- le consultant
« Le chercheur, l’expert et le consultant ont en commun le fait d’être des intervenants, contribuant, à partir de perspectives relativement différentes, à l’élaboration des repères nécessaires à l’intelligibilité des pratiques ». (Ardoino, 2000)

Par la proposition de pluralité de modèles et de recherches, la formation universitaire joue en faveur du pluralisme explicatif, confronte des théories et les contextualise. Ce qui positionne l’apprenti chercheur qu’est l’étudiant dans une démarche de recherche, d’organisation de la pensée, de sélection et de structuration des informations en puisant à des sources diverses de la connaissance. En outre, en 1999 sont signés les accords de Bologne avec date butoir d’application pour l’année 2010, instituant au niveau européen, le système L-M-D (Licence- Master- Doctorat). Le système vise à faciliter une meilleure lisibilité quant aux connaissances acquises durant les études, quel que soit le pays européen d’origine.

Quelle est la stratégie des masseurs-kinésithérapeutes face au pouvoir de prescription médicale ? Quels sont les facteurs historiques et culturels expliquant leur difficulté d’écrire ? Qu’est ce qui ne leur permet pas de « s’autoriser à », de devenir auteurs légitimes de leurs choix thérapeutiques dans l’accompagnement des soins et d’éducation au patient?

3.3.4 S’autoriser à
Autoriser, vient du latin médiéval (XIIIe siècle) auctorizare, « confirmer » dérivé de auctor, « garant », le latin classique connaissait auctorare. Le sens moderne dominant, « permettre » apparaît en 1439, d’où le pronominal s’autoriser à. (Rey, 2004)
La définition donnée par Ardoino (2000) est la suivante : Autorisation, dérivant d’autoriser, partage son étymologie avec autorité et auteur, en latin : auctor et d’auctoritas qui vient de augere (augmenter).
Autoriser, c’est donner, transmettre, déléguer, mais aussi accorder à quelqu’un une faculté, la permission de faire, de pouvoir faire quelque chose. S’autoriser revient à se positionner en tant qu’acteur, mais aussi à s’autoriser à soi-même et donc à décider des moyens dépendant de soi, à se faire son propre auteur. S’autoriser permet d’exprimer sa créativité et de développer ses potentialités, sans crainte de faire un « faux pas » puisque l’erreur est formative, elle fait partie du processus et de la richesse du résultat final.

Introduire ici ce paragraphe sur s’autoriser à, est un choix délibéré d’articuler cette notion avec les modèles des postures. Il semble opportun de différencier l’autonomie et l’autorisation à propos des professionnels de santé. En effet, selon Ardoino (2000), l’autorisation d’une part est une notion plus profonde que l’autonomie et ne doit d’autre part, ne pas être homogénéisée avec la notion de pouvoir, qui est liée à un modèle de référence macrosocial et organisationnel.
Pour Wils (2003), cette question de l’autorisation qui est à l’œuvre se traduit en terme de puissance ou d’impuissance à agir, à soigner, à prendre soin. Le rôle du cadre de santé est prépondérant dans ce processus d’autorisation, en posant les questions suivantes :
Son management laisse t-il une place à l’autorisation ?
Facilite t-il ou au contraire freine t-il la possibilité pour les membres de son équipe, de devenir acteur, voire même auteur ?

Ce qui nous amène à chercher pourquoi ? Et comment ? En interrogeant les modèles de santé, puis l’histoire de la profession des masseurs-kinésithérapeutes, et enfin leur formation initiale.

3.4 Les modèles de santé
3.4.1 Définition de la santé
En 1986, l’Organisation mondiale de la Santé définit la santé dans la Charte d’Ottawa du 21 novembre 1986 (OMS, 1986) comme suit : « La santé est perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme un but de la vie. C’est un droit fondamental de l’être humain. Il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles ainsi que les capacités physiques […] La promotion pour la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Ils doivent pouvoir identifier et réaliser leurs ambitions, satisfaire leurs besoins et évoluer avec leur milieu »

3.4.2 Le modèle biomédical
C’est le premier système de santé. L’approche de la maladie est curative, prescriptive, organiciste, symptomatique, fondée sur la peur et la culpabilité, autant pour le patient que pour le professionnel de santé. C’est l’époque de la « médecine triomphante », de la « biologie triomphante », les professionnels de santé sont dans une logique de soins et d’évaluation positiviste. (Gatto, 2005) Les pratiques sont protocolisées, systématisées, le patient est dans une posture d’agent (Ardoino, 2000), tout autant que le professionnel qui est lui aussi dans une posture d’agent puisqu’il assène les savoirs scientifiques actuels (savoirs savants, recommandations scientifiques), sans possibilité et/ou capacité de réaliser une démarche de réflexion et de créativité thérapeutique avec le patient. (Gatto, Garnier et Viel, 2007)

3.4.3 Le modèle social
C’est le modèle qui centre son pôle d’intérêt sur le traitement social de la maladie et du handicap (Gatto, 2005)
Aujourd’hui les politiques de santé (Kouchner, 2001 ; Raffarin, 2002) « recommandent de modifier l’approche thérapeutique […]. La médecine curative a monopolisé la majorité des budgets de recherches et de soins ». (Grémy, 1995)

3.4.4 Le modèle global
Ce modèle est axé sur « l’équilibre dynamique » entre l’individu et son environnement. (Gatto, 2005) Actuellement, il s’agirait de « passer d’un système de soins où la maladie est au centre du dispositif de santé à une génération de soins où la santé serait déterminée par l’équilibre dynamique et évolutif entre la population et son environnement » (Gatto, 1999).
Le modèle global est un système ouvert, qui prône la prévention avec l’éducation et la formation. La maladie est prise en globalité, elle est considérée comme affectant l’individu, sa famille et son environnement, et résultant de facteurs complexes, organiques, psychiques, économiques, sociaux et environnementaux.
Ce modèle est caractérisé par la recherche de sens et s’attache à recueillir des données qualitatives en regardant la réalité singulière de chaque personne. C’est l’étude du cas par cas, sans hypothèse a priori, on se place dans la compréhension. La subjectivité de chaque personne est prise en compte. Les théories répondant à la logique du paradigme phénoménologique se rapprochent de ce modèle de santé global et répondent mieux aux attentes de la loi Kouchner (Loi du 4 mars 2002). La démarche thérapeutique globale et plus particulièrement l’éducation à la santé devient une nécessité de santé publique. Pour Deccache (1994), « l’approche thérapeutique classique doit prendre en compte les facteurs psychologiques, les relations subjectives et intersubjectives présentes dans tous les domaines de la pratique médicale, depuis la réaction du patient à sa maladie, en passant par la vie à l’hôpital, la consommation de médicaments, jusqu’à la prévention et l’éducation pour la santé ».
La loi du 4 mars 2002, a pour conséquence de placer le «  patient co-décideur », les soins sont personnalisés en fonction de ses possibilités et de ses demandes. Pour le professionnel il s’agit de sortir du systématisme des séances stéréotypées, de réaliser une mise en commun de ses pratiques avec ses pairs et d’occuper une posture de consultant et non d’expert. (Gatto, Garnier et Viel, 2007)

Selon Gatto (2004), il s’agit pour le professionnel de réaliser un acte thérapeutico-éducatif, définit ainsi : « Comprendre le sens des actes déjà réalisés avec des modèles théoriques et réorienter avec le patient le projet thérapeutique. Ensemble dans le dialogue, dans l’échange, l’interaction, la relation qu’ils construisent de nouveaux objectifs et un nouveau programme ».

3.5 La profession de masseur-kinésithérapeute
3.5.1 Historique
Le masseur-kinésithérapeute est un professionnel de la santé, qui est au service du patient. C’est en 1946 qu’est créé le diplôme de masseur-kinésithérapeute : Loi n° 46-857 du 30 avril 1946 (Annexe 3, p101) : « Nul ne peut exercer la profession de masseur-kinésithérapeute, c’est-à-dire pratiquer le massage et la gymnastique médicale, s’il n’est pas français et muni du diplôme d’état de masso-kinésithérapie ». La masso-kinésithérapie est une pratique sociale de soins et de rééducation. (Article L.487) : «  Lorsqu’ils agissent dans un but thérapeutique, les masseurs-kinésithérapeutes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale. »

Ce statut d’auxiliaire « médical » ou du « savoir médical », implique de rendre compte au médecin de ce qui a été fait par rapport à sa prescription. Le masseur-kinésithérapeute (MK) est responsable de l’exécution du traitement prescrit et le dossier du patient en masso-kinésithérapie sert de référentiel dans le cadre juridique.
Depuis le 27 juin 2000, le Décret n° 2000-577 modifie le Décret 96-879 du 8 octobre 1996 (Annexe 4, p105), concernant les actes professionnels et l’exercice de la profession de MK. Ce dernier peut établir et choisir les actes et les techniques qui lui paraissent les plus appropriés au cas du patient. En fonction de ce diagnostic kinésithérapique réalisé, le masseur-kinésithérapeute va établir d’une part la stratégie thérapeutique, préventive et éducative du patient ; et d’autre part, il va communiquer au médecin prescripteur un rapport de diagnostic sur l’état du patient.
La Haute Autorité de santé : HAS (Agence nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : ANAES, 2000) préconise qu’apparaisse dans le dossier du patient en masso-kinésithérapie (DPMK) : «  les objectifs du médecin prescripteur et du masseur-kinésithérapeute doivent être communs et toute divergence identifiée doit être discutée.»

3.5.2 Réglementation d’obtention du DE de masseur-kinésithérapeute
Les études de kinésithérapie durent trois ans et font suite dans le cas de l’IFMK de Marseille à une année préparatoire en faculté de médecine en PCEM 1 (premier cycle des études médicales). C’est donc une formation courte qui oblige les étudiants à devenir rapidement «  des praticiens opérationnels sur le terrain ». (Sauvageon, 2006)

Selon l’Arrêté n° 93-1037 du 30 août 1993 (Annexe 5, p107), relatif aux études préparatoires et au diplôme d’Etat (DE) de masseur-kinésithérapeute, il est stipulé que l’examen final d’obtention du DE comporte deux épreuves de mise en situation professionnelle et la soutenance d’un travail écrit devant un jury (Art.5). Ce travail écrit est définit comme l’étude d’un cas clinique, « qui doit permettre à l’élève de synthétiser l’ensemble de la démarche de prise en charge masso-kinésithérapique. » (Art.14) Les deux épreuves de mise en situation professionnelle (MSP) auprès de deux patients suivent le protocole suivant : un temps de préparation de vingt minutes(les éléments du dossier patient sont alors remis au candidat), suivi d’une MSP de quarante minutes, comprenant : « le bilan et le plan de traitement masso-kinésithérapiques du patient, l’exécution, la justification et l’évaluation des techniques masso-kinésithérapiques nécessaires à la mise en œuvre de la prescription médicale, la prise en compte et l’énoncé d’éléments liés au patient et à son environnement. »(Journal officiel du 3 septembre 1993)

Le diplôme est délivré par le Ministère de la Santé, cette formation rend compte d’une application correcte et linéaire de bonnes pratiques et de modèles thérapeutiques enseignés à l’IFMK. Elle place l’étudiant en contradiction entre ce qui lui est enseigné et ce qu’il essaie de mettre en application sur ses terrains de stage, face à un patient qui depuis la Loi Kouchner, devient co-décideur de son projet de vie. Selon Jean Wils (2003), l’évaluation des pratiques qui en résulte procède plus d’une « régularisation » (Vial, 1996) que d’une régulation des pratiques (Bonniol et Vial, 1997), qui pourrait déplacer la notion de qualité de soin vers la notion de « valeur de soin ». (Levinas, 1991)

3.5.3 Formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes
Les modèles de santé influencent les modèles de formation initiale, transmettant et facilitant ainsi ou non, plus ou moins bien le patient à mieux gérer son handicap.

3.5.3.1 Le projet visée
Le projet politique de santé d’une nation définit le projet-visée des instituts de formation. Ainsi, « une pédagogie est une voie rationnellement pensée, c'est-à-dire un ensemble de moyens et de dispositifs humains, psychologiques, sociologiques, économiques, organisationnels, institutionnels, matériels et techniques, méthodologiques, stratégiques que l’on se donne pour poursuivre et atteindre certaines fins éducatives ». (Ardoino, 1986)
La Loi Kouchner (Loi du 4 mars 2002) préconise de « mettre le patient au centre du système de soins », l’objectif est de servir la santé des personnes. Selon Gatto (2004), cette loi oblige le kinésithérapeute à construire avec son patient « des objectifs et un programme thérapeutico-éducatif ». Sauvageon (2006) ajoute « qu’il faut faire en sorte que l’étudiant adopte de nouvelles postures […] d’une représentation du kinésithérapeute comme acteur et auteur de ses décisions et de ses actes […] il semble nécessaire de permettre aux étudiants d’inventer, de créer et de favoriser le développement de leur esprit critique et réflexif ».

Depuis le 8 octobre 1996, le Décret des compétences n° 98-879 (Annexe 6, p108) relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de MK, marque une étape importante de progression vers plus d’autorisation de notre profession, en stipulant ceci : « Dans le cadre de la prescription médicale, le masseur-kinésithérapeute établit un diagnostic kinésithérapique et choisit les actes et les techniques les plus appropriés ». On retrouve une définition similaire de la masso-kinésithérapie, de ses champs d’application et des modalités de sa mise en oeuvre dans l’article R4321-2 de la partie Règlementaire du Code de la Santé Publique (CSP) «Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soin, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés ». Il est ajouté que « Dans l’exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie ».
La publication croissante de travaux de recherche en kinésithérapie par des kinésithérapeutes diplômés de 3° cycle universitaire, notamment dans la revue « Recherche en Kinésithérapie », signe la production de savoirs savants spécifiques à notre profession. Ce sont des « signes de reconnaissance de l’accès à l’autonomie de la profession », cette évolution est nécessaire selon Pastor (2004) car « Le champ d’action des masseurs-kinésithérapeutes se doit d’intégrer ce modèle conceptuel de santé global ». Ainsi, peut-on mieux comprendre que l’émergence de la « didactique de la santé » soit une discipline initiée par des professionnels de la santé. (Gatto, 1999)
Ardoino (1986) insiste sur l’importance du projet : « Le projet représente la mission, la stratégie, les choix éthiques et culturels au service du bénéficiaire ». En effet, c’est le projet-visée en Santé en 2006, à travers les choix politiques, gouvernementaux, des établissements de soins et des instituts de formation qui va permettre de donner du sens, des valeurs aux actes de soin, de partager une culture et des pratiques communes. En respectant ces contraintes économiques mais tout en poursuivant le projet d’amélioration de la qualité du service de soin et d’une autonomie croissante du patient. Dans le cas présent, le terme employé « bénéficiaire » pourrait signifier le patient, mais aussi plus en amont, le professionnel ou l’étudiant en masso-kinésithérapie. Il est à préciser, ici qu’ « une profession se distingue d’un métier en ce qu’elle est professée ; dès lors, elle est, en formation, liée à une démarche d’intellectualisation […] qui permet un apprentissage par transmission et non seulement par imitation, imprégnation, apprentissage sur le tas » (Beautier, 1994)

Le « projet-visée » des IFMK veut aider l’étudiant à développer son projet professionnel en lui apportant les bases nécessaires à son exercice futur, à l’aider dans son processus d’apprentissage et de professionnalisation. Mais le paradigme « de profession prescrite et exécutant […] amène l’étudiant à reproduire le même schéma auprès des patients au cours d’actes mécanisables ». (Sauvageon, 2006) Il s’inscrit toujours dans un modèle mécaniciste, curatif et positiviste. « L’enseignement privilégie les connaissances, l’extérieur à soi ». Les orientations privilégiées de la formation sont la généralisation, la justification et la protocolisation. (Cochet, 2003) L’enseignement vise alors à former des techniciens-experts capables d’exécuter des actes prescrits ou des protocoles mais qui ne peuvent être à terme que des agents (Ardoino, 2000).

Cependant, La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est en vigueur depuis cinq ans. Elle indique que « Ces patients deviendront co-auteurs et co-programmateurs de leur rééducation ». La formation des étudiants en masso-kinésithérapie devrait donc favoriser la créativité et l’écoute des patients, en évitant la systématisation thérapeutique. En effet, cette loi incite à faire évoluer les pratiques et les dispositifs pédagogiques, qui devraient ainsi s’inscrire dans l’accompagnement de ces changements. « La profession des masseurs-kinésithérapeutes est dans une dynamique d’évolution, et cette injonction à l’écriture fait partie pleinement de ce processus » (Pilotti, 2005).
Comme il a été rappelé dans ce mémoire, le Décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 instituant le « diagnostic kinésithérapique, le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés », fut ensuite modifié le 27 juin 2000 (Annexe 4, p105) en introduisant « les objectifs de soins et l’évolution du traitement kinésithérapique » qui est adressé au médecin, donnant ainsi à l’écriture du bilan toute son importance. « L’écriture pourrait servir à renouveler les façons de penser d’une profession et de sa formation ». (Signeyrole, 2004) « L’étudiant apprendra ainsi qu’en dehors de sa compétence propre en pathologie et en thérapeutique, il ne peut se passer d’une culture diverse, biologique, psychologique, épidémiologique, de santé publique et d’éthique. Il pourra acquérir ainsi non seulement le savoir, mais le savoir-faire et le savoir-être. Il aura la chance de devenir un citoyen. Ces acquisitions sollicitent le travail personnel de l’étudiant et ses capacités d’initiative et de curiosité, de sens critique, de créativité et de production de savoir ». (Grémy et al, 1996)

Ceci suppose des compétences nouvelles relevant du projet pédagogique d’apprentissage par l’étudiant et de la responsabilité des instituts de formation professionnelle. « La compétence ne réside pas dans les ressources mais dans la mobilisation de ces ressources ». Il s’agit de construire de nouvelles représentations individuelles pour ensuite « ancrer ces représentations du groupe dans une pratique sociale ». (Izard et Nespoulous, 2006)

Kaddouri (1999) parle de construire une « dynamique identitaire » à travers l’engagement des étudiants. Il semble qu’étudier la question de leur rapport au savoir et à la formation peut nous éclairer sur le paradigme d’action et de posture des professionnels en activité. Etudier au-delà de l’expertise professionnelle indispensable à tout enseignement initial, la démarche de construction du sens donné au « geste ». Ce qui revient à s’intéresser au professionnel qui impulse ce geste et lui donne sa signification, ainsi qu’au projet pédagogique qui le « forme » ou l’éduque. Pour Serieyx (1996), « Il vaut mieux apprendre que savoir ».
Selon Gatto(1998), il devient nécessaire de former les professionnels de la santé à la « démarche dialogique », qui selon Edgar Morin permet d’accepter deux logiques différentes, contradictoires et complémentaires. Le professionnel doit disposer de la compétence (savoir, savoir-faire, savoir-être) mais aussi avoir conscience du contexte dans lequel il exerce.

3.5.3.2 Le projet programmatique
Le projet programmatique thérapeutique, éducatif, formatif… « C’est seulement ensuite, une traduction stratégique, opératoire, précise, déterminée, d’une telle visée ». (Ardoino, 2000) Lors de leur formation, les stages sont organisés par disciplines médicales, aucune spécificité clinique ne structure le fonctionnement des études. Le regard en masso-kinésithérapie, selon Cochet (2003), « est redresseur orthopédique, descriptif anatomique, s’attachant aux structures ». La référence est au contrôle, à la mesure, à la rationalisation normative, à la justification. La formation est découpée en modules, en capitalisation des connaissances, sans que des liens entre la théorie et la pratique du terrain ne soient réalisés.
« Une pédagogie est une voie rationnellement pensée, c'est-à-dire un ensemble de moyens et de dispositifs humains, psychologiques, économiques, organisationnels, institutionnels, matériels et techniques, méthodologiques, stratégiques que l’on se donne pour poursuivre et atteindre certaines fins éducatives » (Ardoino, 1986). On peut supposer pour l’étudiant un vécu plein d’ambiguïté et de tension, entre ce qui s’enseigne à l’IFMK où le patient d’une part est approché avec un regard schématique et virtuel ; et d’autre part, la réalité vécue en stage avec confrontation de l’étudiant, à un patient singulier, présent et co-décideur de sa prise en charge thérapeutique. Il serait bon pour l’étudiant de lui permettre « de dépasser la cohérence pour parvenir à une véritable construction de sens ». (Balcou-Debussche, 2004)
La boucle qui relit « ce qui se pense » et « ce qui se passe » caractérise la prise de sens de l’action thérapeutico-éducative (Gatto, 2004)
Selon Cochet (2003) : «L’incomplétude de maturation d’une profession se révèle dans cette béance processuelle.» Et Gatto (2005) d’insister sur le fait que « l’enseignement du savoir sur un mode majoritairement dogmatique risque de limiter l’étude et l’apprentissage en se heurtant aux objets sensibles et aux certitudes affectivo-cognitives des élèves ».

Dans ce contexte positiviste, l’apprentissage centré sur l’accumulation des savoirs par conditionnement, produit chez les étudiants des « têtes bien pleines », sans temps aménagé de réflexion ni demande de compréhension. Les enseignants transmettent le savoir, les étudiants doivent adhérer, apprendre et restituer ce savoir par cœur, afin d’obtenir le diplôme qui certifie leur passage avec succès, nommée « évaluation formatrice » (Thuilier et Vial, 2003) qui « labellise leur trajectoire » (Kaddouri, 1999) et confirme leur adhésion et leur identification au « corps professionnel » dont ils veulent faire part, en l’occurrence les rééducateurs, avec la connaissance de leurs logiques de penser et de faire. Logiques impulsées lors de la formation initiale et qui font partie des identités professionnelles. Elles évoluent selon le contexte environnemental, les conditions d’exercice en relation avec les rapports institutionnels et le parcours personnel de chaque professionnel. (Thuilier et Vial, 2003)
La démarche d’éducation au patient, permettant que l’action éducative se confonde avec le soin singulier de chaque patient ; que la relation humaine s’établisse entre soignant-soigné sont peu ou pas relatées lors de la formation.(Gérardi, 2005) On pourrait penser que les terrains de stage permettraient d’entrouvrir cette vision des choses, mais il n’en est rien puisque là encore, sont appliquées les références des « bonnes pratiques cliniques »diffusées par la Haute Autorité de Santé (HAS, anciennement, ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé). Ces références sont des procédures d’application biomédicale, ce qui renforce encore plus l’approche curative et normative des stagiaires sur leur lieu de stage. Il faut cependant reconnaître que le diagnostic kinésithérapique permet d’entrouvrir une brèche dans ce modèle cybernétique, en introduisant le concept de projet de soin et de vie du patient. « Ecouter le projet du patient, c’est donc lui reconnaître le droit à la différence » (Gedda, 2001) et « Le patient n’a pas une maladie, il est malade. Le masseur-kinésithérapeute va co-construire avec son patient un projet de soins, voire un projet de santé » (Cleach, Delezie, Lebihan et al, 2005).
Le développement des capacités cognitives, relationnelles, et éducatives de l’étudiant pourrait l’amener à réfléchir et à exercer seul (Mialaret, 1998). Lui permettre d’être capable de créativité, d’élaboration d’un projet thérapeutique sans faire appel ou en dépassant l’application des protocoles ou des procédures préétablies qui ne peuvent en aucun cas s’appliquer à la singularité de chaque patient. La formation devrait amener les futurs professionnels à être capables de concevoir une stratégie thérapeutique, à la mettre en œuvre et à être capables d’en évaluer les résultats afin d’en réguler la progression. Les programmes des IFMK sont aujourd’hui centrés presque exclusivement sur la pathologie biomédicale, sans perspective rapide d’ouverture du projet pédagogique en y intégrant : l’étude de la relation humaine (soignant-soigné), une démarche de distanciation de l’étudiant (en tant que futur praticien), un développement de la capacité de l’étudiant à conceptualiser (en favorisant le raisonnement de va-et-vient entre théorie et réalité). Selon Joshua (1999), les masseurs-kinésithérapeutes auraient du mal à s’extraire de leur logique de restitution.
Dans le contexte de la majorité des IFMK, la méthode pédagogique appliquée s’inspire de celle des sciences exactes ; elle recherche des lois générales ; elle privilégie l’expérimentation causale, la recherche d’objectivité, de restitution en privilégiant le rationnel et la certitude ; elle correspond au modèle de santé biomédical et curatif. On peut se demander alors, si elle peut être en accord avec la nouvelle réglementation de la Loi du 4 mars 2002. De plus l’obtention du diplôme d’état résulte, dans la majorité des IFMK d’un travail de fin d’étude basé sur une étude de cas clinique. Comme le souligne Eymard (2003) «  lorsque l’on utilise un modèle de l’évaluation, on s’inscrit dans le paradigme qui le sous entend.» Selon Gatto, Garnier et Viel (2007) « Ce paradigme constitue celui de la formation des professionnels de la santé sans leur avoir donné les éléments historiques et contradictoires ».
Ce qui nous amène à nous interroger sur la cohérence et/ou la concordance entre la politique de santé et le projet-visée, ainsi que sur le projet programmatique actuel des IFMK. « Pour répondre au projet-visée des politiques de santé, améliorer les résultats biomédicaux et mieux appliquer les nouvelles règlementations de la santé, il semble important d’inclure dans les programmes de formation initiale et continue des savoirs issus des sciences de l’éducation : les méthodes de la recherche, les modèles de l’évaluation, les modèles de la formation, les théories de l’apprentissage, les outils d’enquête. Alors, les professionnels de la santé et de la formation pourront faire évoluer leurs compétences professionnelles et acquérir des capacités aux fonctions d’éducation et d’évaluation des systèmes de pratiques éducatives en soins » selon Gatto, Eymard et Simonian, (2006).

3.5.3.3 Le travail de fin d’études (TFE)
Il est défini par le projet pédagogique de l’institut de formation, il peut ainsi être considérer comme un travail de restitution des connaissances et des savoirs scientifiques (analyse de cas clinique), ou un travail de recherche (mémoire de recherche), une initiation à la recherche en soins et santé. Dans ce dernier cas l’ensemble de la formation suivie, qu’il s’agisse des savoirs théoriques comme pratiques dont les stages (mise en place d’un contrat de stage entre stagiaire et responsable afin de fixer conjointement les objectifs de stage), sert le travail de fin d’études. Certains enseignements plus spécifiques comme la méthodologie de recherche enseigne les outils de recueil et de traitement de données, tandis que d’autres sont axés sur l’enseignement de la pédagogie afin d’aider l’étudiant à réaliser ce travail (suivi individuel ou en groupe). Un cahier des charges spécifiant les consignes d’organisation du travail sont remis aux étudiants. Ce travail d’écriture n’est jamais linéaire, il est thématique. Tout ce qui s’écrit sert le mémoire dans le parcours de construction de ce travail, comme une démarche qui avance « de question en question » et non « de question en réponse » Le produit fini résulte du travail progressif de la démarche de clarification des idées et des intentions ainsi que de la précision de la pensée.(Eymard, Thuilier et Vial, 2004) Ce travail de conceptualisation permet « de lire les pratiques, de les nourrir : elle stimule l’imaginaire et la transformation des pratiques ». (Eymard, Thuilier et Vial, 2004) Tout au long de la formation, les futurs professionnels sont incités à avoir une démarche de raisonnement active et personnelle de réflexion sur les pratiques, d’amélioration de leurs compétences « d’expertise et à la relation humaine » qu’il sera nécessaire de prolonger tout au long de la vie, afin d’être capable d’affirmer ses choix et de les argumenter, développant par là-même sa responsabilité et son autonomie.

4. LA QUESTION CENTRALE

Il s’agit d’analyser un dispositif éducatif en formation initiale, en s’appuyant sur l’étude de l’accompagnement de réalisation de la production écrite demandée aux étudiants en fin de cursus de formation professionnelle. Le mémoire de fin d’étude ou le travail d’étude de cas clinique selon les instituts de formation. S’interroger sur la dimension d’affirmation scientifique et de changement de posture de ces rééducateurs à travers l’analyse de leurs modèles de formation. S’interroger sur l’enjeu d’une démarche éducative autour d’un projet humain qui s’inscrit dans une pratique socioprofessionnelle. Comparer une démarche scientifique de recherche, avec la production d’un mémoire de fin d’études et une restitution de savoir à travers l’étude de cas clinique axée sur la pratique professionnelle.
Deux modèles de formation sont actuellement appliqués :
Pédagogie de questionnement, de réflexion, de distanciation et d’esprit critique par l’échange, le débat et la confrontation entre étudiants ; apprendre à apprendre, à. mobiliser ses savoirs, à les intégrer et à penser.
Ou pédagogie de restitution, d’accumulation des connaissances, de têtes bien pleines, d’application de recettes toutes faites.

Je souhaite donc analyser quelle est la contribution du langage écrit à travers les modalités du travail de fin d’études à l’IFMK sur l’émergence d’une posture de consultant chez les rééducateurs ?
Faire travailler l’hypothèse suivante comme jalon pour indiquer une piste de recherche.
Voici l’hypothèse : Incidence du travail écrit de fin d’études en IFMK sur la construction d’une posture de consultant chez les masseurs-kinésithérapeutes.

5. LA PROBLEMATIQUE THEORIQUE

Un état des lieux a été réalisé en lien avec le langage écrit des rééducateurs. L’approche théorique de plusieurs concepts va être abordée afin d’approfondir et éclairer la problématique pratique. « C’est un travail qui aide à la distanciation vis-à-vis de ses pratiques et des observations sur le terrain» (Eymard, Thuilier et Vial, 2004)
La théorie est « un nombre restreint de concepts reliés entre eux par des liens stables. Elle vise la généralisation.» « Le théorique nous est, au premier abord, étranger, parce qu’il est exprimé dans un langage qui n’est pas le langage ordinaire, parce que justement il s’agit d’un langage qui n’exprime pas ce que perçoive nos sens mais qui exprime une manière de concevoir, de formuler et de formaliser le sensible. En cela, le théorique formalise des idées, des concepts, voire des lois provisoires ou des savoirs, jusqu’à ce qu’une autre recherche les régule, les fasse évoluer ». (Eymard, Thuilier et Vial, 2004)
Ainsi, successivement vont être étudié : les modèles de la santé, les modèles de la posture et les modèles de la formation, qui seront ensuite représentés par trois matrices théoriques.

5.1 Les modèles de santé
5.1.1 Définitions de la santé
En premier lieu, il apparaît nécessaire de définir ce qu’est la santé : en 1946, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini la santé comme étant « un état complet de bien-être physique, mental et social, et pas seulement comme l’absence de maladie ou d’infirmité ». Ensuite, en 1986 dans la Charte d’Ottawa (en date du 21 novembre 1986), l’OMS ajoute la précision suivante : « la santé est perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme un but de la vie. C’est un droit fondamental de l’être humain. Il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles ainsi que les capacités physiques […] a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Ils doivent pouvoir identifier et réaliser leurs ambitions, satisfaire leurs besoins et évoluer avec leur milieu ». Elle intègre la notion de « promotion pour la santé », ce qui « a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Ils doivent pouvoir identifier et réaliser leurs ambitions, satisfaire leurs besoins et évoluer avec leur milieu. » (OMS, 1986)

5.1.2 Définitions des modèles de santé 
Le terme modèle a pour sens celui de « système représentant les structures essentielles d’une réalité ». (Rey, 2004) « Un modèle évoque […] une démarche d’actions possibles […] permet de construire des dispositifs. C’est le dispositif général où ne sont gardés que les dispositifs d’action. Un modèle offre une organisation de principes, de formes à utiliser ». (Eymard, Thuilier et Vial, 2004)
Bury, en 1988, propose deux modèles de santé : un modèle biomédical et un modèle global. Gatto (2003) précise « depuis la fin du XIX ème siècle, la médecine a évolué d’un modèle biomédical (selon un paradigme positiviste) […] vers un modèle de santé global » (selon un paradigme phénoménologique), il rajoute à ce propos en 2005, ceci : « Cette nouvelle vision de la santé est appelée promotion de la santé ». Deccache (1994), en avait déjà fait l’évocation suivante : « Par la notion de promotion de la santé, la prévention englobe la totalité de la vie : travail, relations humaines, motivations, corps-psyché-esprit ».
Cependant, il ne s’agit pas de faire d’échelle de valeur, « d’opposer ou de choisir entre les démarches curatives indispensables et les approches éducativo-thérapeutiques, mais de les fusionner dans un modèle global de la santé où la personne décide et participe aux soins ». (Ramin et Gatto, 2005)

5.1.2.1 Le modèle de santé biomédical
Ce modèle s’est imposé après la seconde guerre mondiale, il place la maladie au centre du système de soins, il est régi par « la médecine triomphante ». (Gatto, Pastor et Riolacci, 2005) « Le modèle biomédical infère que la maladie provient principalement d’un problème organique. Il véhicule l’idée selon laquelle toute maladie a une cause biologique qui peut-être guérie. Le modèle médical est essentiellement centré sur une approche curative comportant des investigations diagnostiques et des actions thérapeutiques. Le médecin est le seul référent dans cette approche » (D’Ivernois et Gagnayre, 1995)
La santé est considérée comme un segment social dépendant de politiques publiques, d’orientations législatives, de mesures sociales avec des lois applicables, de budgets à maîtriser, de non-maladie à produire. (Thuilier et Vial, 2003)
« Trop souvent, le système d’intervention parfois réduit aux seuls moyens médicaux curatifs est confondu avec le système de santé ». (Grémy, Béraud, Grenier et al, 1996) Son objectif est de corriger la déficience, ce qui positionne les soignants hors le médecin prescripteur, dans une position « d’auxiliaires du savoir des médecins et de leur science ». (Gaston, 2006)

Un troisième modèle est cité selon Gatto, Pastor et Riolacci (2005) : le modèle social, intéressant le traitement social de la maladie et du handicap (Sécurité Sociale, la COTOREP), mais celui-ci ne sera pas développé plus longuement dans cette étude.

5.1.2.2 Le modèle de santé global depuis 2001
Les dérives budgétaires occasionnées par l’approche biomédicale ont conduit les politiques à préconiser un changement d’approche thérapeutique : « La médecine curative a monopolisé la majorité des budgets de recherches et de soins » (Grémy, 1995)
Ce modèle qui englobe les deux autres modèles, développe une approche globale de la santé et de l’individu malade, il prône « la promotion de la santé ». « Il s’agit de passer d’un système de soins où la maladie est au centre du dispositif de santé à une génération de soins où la santé serait déterminée par l’équilibre dynamique et évolutif entre la population et son environnement ». (Gatto, 1999) Ainsi, selon Gatto et Viel (2001) au seul objectif de « soulager » du modèle biomédical, se combinent en se coordonnant, les « objectifs éducatif et thérapeutique » de ce troisième modèle.
La santé est considérée, selon Thuilier et Vial (2003), comme une relation humaine spécifique et éducative, l’évaluation comme une « pratique signifiante » (Barthes, 1984)

La prévention passe par l’éducation et la formation ; la maladie résulte de facteurs complexes, organiques, psychologiques et sociaux. C’est un système ouvert, constitué de professionnels de la santé qui travaillent en collaboration avec d’autres professionnels issus du social et de l’éducation, pour «  la promotion de la santé ».
Dans ce modèle, « l’éducation et la relation thérapeutique font partie intégrante des soins et des actes de rééducation » (Gatto, 2003) Ce n’est plus seulement la pathologie que l’on considère, mais le patient dans sa globalité avec son affect, son histoire singulière et son ressenti. Il a pour but de « donner davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer ». (Gatto, Pastor et Riolacci, 2005)

5.2 Les postures
5.2.1 Définition
Ce terme de posture est décrit selon Rey comme emprunté à l’italien postura « position, attitude »au XIVe siècle qui représente le latin positura « position, disposition », lui-même dérivé de positum « placer, poser ». Pour le Petit Larousse (2004), la posture est définie comme « une position particulière du corps ; attitude, maintien ». Mais Ardoino (2000) ajoute que « Posture est pris ici au sens de position. Il faut y entendre le système d’attitudes et de regards vis-à-vis des partenaires, des situations, des objets... » Précisant ainsi sa dynamique identitaire déclinée en 1993 à travers le fameux triptyque des postures « d’agent-acteur-auteur ».

5.2.2 L’agent- l’expert
Selon Ardoino (2000), l’agent est « essentiellement agi par la finalisation ou par la détermination de l’ensemble », dans ce cas de figure interviennent « des effets de force ».
Dans cette posture, le sujet applique des décisions prises par d’autres, il est passif, défini par ses fonctions, il est spectateur, il n’a pas de pouvoir sur les règles du jeu qui déterminent son action. (Gaston, 2006)
« La formation initiale par ses choix didactiques, son dispositif de formation et ses méthodes pédagogiques positionne l’étudiant, futur professionnel, dans une posture d’agent. Sa pratique de terrain […] le pousse à devenir acteur et auteur par le processus de la relation thérapeute/patient. L’institution par le type d’évaluation demandé au praticien le réduit à garder ce rôle d’agent». (Pastor, 2004)

5.2.3 L’acteur- le chercheur
Dans cette posture, le sujet possède une certaine marge de manœuvre et d’initiative, « il est porteur de sens inséré dans une situation sociale ». (Ramin et Gatto, 2005)
Il « joue ou interprète sa partition ou son texte. Il ajoute donc certainement plus ou moins au livret initial, mais il n’en devient pas pour autant l’origine », il est « co-producteur de sens » (Ardoino, 2000). Il  peut ainsi interpréter les recommandations préconisées par la HAS et les prescriptions médicales.
Le chercheur, « dispose du théorique pour se mettre à distance des réalités observées, pour argumenter le point de vue d’où il parle, et pour rendre compte de ses interprétations» « La référence à du théorique est un critère incontournable pour fonder la scientificité du travail de recherche. C’est un travail qui aide à la distanciation vis-à-vis de ses pratiques et des observations sur le terrain ». (Eymard, Thuilier et Vial, 2004)

5.2.4 L’auteur- le consultant
Dans cette posture, le sujet innove, crée et produit « des effets de sens ». Il est « celui qui réussit à se situer lui-même comme étant à l’origine, à la source de son propre devenir ». (Ardoino, 2000) En respectant la loi du 4 mars 2002, le patient doit passer d’un statut d’agent devant se soumettre à un statut d’auteur de son traitement et de sa santé. (Ramin et Gatto, 2005) Il développe « un processus d’autorisation » (Ardoino, 2000), en tant que « capacité de s’autoriser, de se faire soi-même au moins co-auteur de ce qui sera produit socialement ». En effet, « le thérapeute accepte ici de perdre le contrôle et le pouvoir pour transférer ceux-ci aux patients […] le professionnel mute d’une mission technique à une mission d’éducation, de formation et de soin des patients ». (Ramin et Gatto, 2005)

Se pose alors aujourd’hui, le paradoxe dans lequel se situe les masseurs-kinésithérapeutes : « Les procédures proposées par les institutions sur l’évaluation des pratiques et reprises par la profession ne traduisent pas le processus déclenché par la relation singulière. Elles brident l’engagement des professionnels à évoluer vers une recherche de l’identité professionnelle dans la santé, hors du champ de la médecine. La maîtrise qualitative doit permettre de sortir de ce rôle mais la profession doit faire émerger les particularités du concept de soin en masso-kinésithérapie et l’évaluation des pratiques qui en découle. Le diagnostic masso-kinésithérapique, pivot de cette évaluation traduit-il réellement l’accession souhaitée par la profession au statut d’auteur ou n’est-il qu’un artifice destiné à réifier notre processus pour mieux nous contenir au statut d’agent ?» (Pastor, 2004)

Pourtant, selon Joulé et Beauvois (1987), « l’implication augmente si l’agent peut concevoir lui-même les objectifs et les procédures d’application».

Néanmoins, il est important d’apporter une nuance à ces propos, car comme le souligne Ardoino (2000), il n’y a pas une hiérarchisation des notions de posture l’une par rapport à l’autre. On est et demeure dans l’une et l’autre, selon le point de vue où l’on se place. Ainsi, il explique dans l’exemple suivant qu’un salarié, en posture d’agent par rapport à une dynamique sociale, peut avoir une attitude d’acteur conscient et réfléchi ou, d’auteur responsable de sa démarche en se positionnant lors d’un entretien avec sa hiérarchie pour une augmentation de salaire. Il conclut en disant que « c’est essentiellement affaire de représentations, d’optiques et de langages ».

Se pose alors la question suivante : la politique de santé en œuvre ne pourrait-elle inciter le projet-visée de la profession à accompagner les masseurs-kinésithérapeutes vers une posture d’auteur, créateurs de leurs propres savoirs savants hors des sentiers battus de la toute puissante médecine... ?

5.3 Les modèles de la formation
5.3.1 Définition
Le petit Larousse la définit comme une « action de former, de se former ; processus entrainant l’apparition de quelque chose qui n’existait pas auparavant » mais aussi comme « une instruction, éducation, intellectuelle et morale ; ensemble de connaissances, savoir acquis dans un domaine déterminé ».
Ferry en 1983, définit trois modèles de la formation, comme suit :
Modèle centré sur l’acquisition
Modèle centré sur l’analyse
Modèle centré sur la démarche

5.3.2 Modèle de formation centré sur l’acquisition (ou charismatique)
Ce modèle, « Centré sur les acquisitions […] est censé garantir un niveau de compétences défini en terme de connaissances, de comportements, de performances ou d’habiletés […] la pratique est une application de la théorie ». (Ferry, 1983)
Apprendre revient dans ce modèle à instruire ; le formateur est au centre de l’action éducative, il est transformateur de l’autre. Il s’inscrit dans un modèle d’apprentissage de type béhavioriste. Le principe théorique est l’implication de la théorie qui conduit à la pratique. Ce modèle est sous-tendu par le modèle biomédical de la santé, il s’inscrit dans un paradigme positiviste. Mais il faut souligner que « Cela conduit dans certains cas à un échec d’apprentissage et dans d’autres cas à une systématisation des pratiques axées sur l’organe malade et non à de l’inventivité en fonction de la personne ». (Gatto, 2004)
5.3.3 Modèle de formation centré sur l’analyse (ou d’ajustage)
Ce modèle, « centré sur l’analyse se fonde sur l’imprévisible et le non maîtrisable […] la théorie fondant la régulation de la pratique ». (Ferry, 1983)
Apprendre revient à repérer ce qu’il convient d’apprendre, donc à développer la lucidité, l’analyse des pratiques et l’interprétation des idées lues dans un document. Le formateur est un « passeur », qui renvoie au sujet son propre questionnement et ne propose pas de réponse. La pratique est régulée par la théorie, s’inscrivant dans un modèle d’apprentissage socioconstructiviste et un paradigme phénoménologique.

5.3.4 Modèle de formation centré sur la démarche (ou d’affranchissement)
Ce modèle « centré sur la démarche […] L’accent est mis sur le développement de la personnalité […] donne son plein sens à la notion d’alternance […] la théorie comme médiateur du transfert d’une pratique à une autre pratique ». (Ferry, 1983) Il s’inscrit dans un modèle d’apprentissage de type constructiviste.

Dans le modèle centré sur l’analyse, il y a un va et vient entre théorie et pratique, qui permet d’acquérir des « comportements » et « des attitudes » tout au long du cheminement. (Berbaum, 1999) Ainsi que le soulignent Eymard, Thuilier et Vial (2004), « La théorie n’est pas le contraire de la pratique […] le théorique est un discours construit à partir d’un certain regard sur les pratiques, selon une démarche rigoureuse, avec des outils de prise de distance, de façon à pouvoir obtenir des informations fiables ».

Fabre, en 1994 ajoute : « […] du point de vue sémantique, former c’est transmettre des connaissances avec le souci de développer la personnalité globale et en articulant théorie et pratique«. « il s’agit d’un changement qualitatif plus ou moins profond, dans une logique, non d’accumulation, mais de structuration[…] Former n’est pas enseigner une foule de connaissances, ni même un système de connaissances. C’est plutôt induire des changements de comportements, de méthodes, de représentations, d’attitudes ».

La matière enseignée serait un prétexte, selon Gatto (2004), pour laisser place à un travail sur la forme « pour aider le formé à se questionner sur le sens de son histoire professionnelle, de ses actions de soins, sur ses valeurs, sur son projet professionnel et sur sa position d’éthique de thérapeute.»

5.4 Présentation des matrices théoriques 
5.4.1 Matrice théorique des modèles de santé

AuteursCritèresIndicateursIndicesRéponses attendues/questions(Q)OMS, Gatto, PastorModèle BiomédicalSanté = absence maladie
Maladie est organique
Modèle cybernétique, mécaniciste, fermé
Priorité au traitement curatif, à la correction de la déficience
Santé publique
Projet thérapeutique
Evaluation mesure Intérêt du patient

Un référent = le médecin
Discours paternaliste (non écoute)
Adhésion du patient
Multiplication des examens médicaux Application des protocoles thérapeutiques
Relation thérapeute - patient
Relation de pouvoir
Le thérapeute sait ce qui est bon pour le patient


Test- protocole
randomisationGatto, EymardModèle GlobalSanté = état de bien être physique, mental, social et psychologique

Maladie est
Multifactorielle

Santé communautaire
Modèle holistique, systémique, ouvert (réseaux)
Evaluation questionnement
Prévention- promotion de la santé
Patient est au centre du système de soins
Projet éducativo-thérapeutique
Patient = co-auteur, co-décideurDiagnostic de masso-kinésithérapie
Information patient
Discours adapté
au patient (écoute)
Un ensemble de personnes ressources


Prévention et évaluation se confond avec le soinRelation éducateur à la santé / patient



Dialogue, échange



Décloisonnement
Adaptation



Gestion de l’incertitude, de l’imprévisible 
5.4.2 Matrice théorique des modèles de postures

Auteurs
CritèresIndicateursIndicesRéponses attendues/QArdoino (1986)
Triptyque d’Ardoino


Taylor, Skinner, Watson, Pavlov, Gatto






Ardoino (2000)
Garnier, Vial, Delplanque















Gatto, Vial, Ravenstein, Eymard,





Ardoino (2000)
Garnier, Viel, DelplanqueAgent











ExpertExécutant- Méthode
Réalise 1 produit/ norme
Logique de régulation- restitution.
Formation initiale.
Acquisition de savoirs- techniques.
Injonction-Obéissance.
Pédagogie frontale
Notation – régularisation.Prescription.
Application.
Protocole.

Mesure logique.
Obéissance.
Punition-
récompense.Passivité/ Soumission.
Application des règles.

Formation centrée sur les acquis.
Faute –sanction
Exclusion (si note 0,42 et pour une probabilité d’erreur à 1%, si r > 0,53. Ce qui n’est pas le cas, donc pas de corrélation entre les deux variables TFE= analyse de cas clinique et posture consultant du groupe A.
Coefficient de corrélation= r =0,27ddl=n-2=26-2=24risque erreur 0,05 =O, 42 risque erreur 0,01 =O, 53 
Pour le groupe B, l’échantillon est de 23 étudiants, le degré de liberté (ddl) sera de n-2 soit 21 sur la table numérique de référence. Ainsi, il y aura corrélation pour une probabilité d’erreur à 5%, si r > 0,42 et pour une probabilité d’erreur à 1%, si r > 0,53. Ce qui n’est pas le cas, donc pas de corrélation entre la variable TFE= mémoire de recherche et posture consultant du groupe B. Mais avec un risque d’erreur à 10% avec r> 0,36, la corrélation est égale en valeur absolue à la probabilité, ce qui témoigne d’un lien entre ces deux variables pour le groupe B mais sans influence majeure.
coefficient de corrélation= r = 0,36ddl=n-2= 21risque erreur 0,05 =O, 42 risque erreur 0,01 =O, 53 risque erreur 0,10= 0,36
Distribution des variables
Voici le tableau récapitulatif des résultats des moyennes des totaux des moyennes simples des 3 modèles convoqués.
Groupe concernéModèle de SantéModèle des posturesModèle FormationA0,800,640,52B0,830,650,47B10,890,660,52B20,780,640,46
On compare maintenant la distribution des 2 groupes principaux A et B pour objectiver si les échantillons sont homogènes ou dispersés, voici le résumé selon le tableau de la courbe de Gauss (Eymard, 2003) avec la signification de leurs écart-types et médianes. Il en résulte que 68% des valeurs de la variable modèle de santé sont comprises entre la moyenne moins un écart type et la moyenne plus un écart type. Les courbes de ces deux groupes sont dites « normales » ou en « cloche » et les résultats se juxtaposent.

Pour l’étude de la distribution des scores au vu des modèles de santé, les résultats du groupe B ont un meilleur score que le groupe A ; tous deux s’inscrivent dans un modèle de santé global.

groupe AMod Santégroupe BMod Santémoyenne des moyennes0,80moyenne des moyennes0,83Ecart type0,12Ecart type0,12m+écart type0,92m+écart type0,95m-écart type0,68m-écart type0,71médiane0,81médiane0,88
Il est ainsi réalisé le tableau des courbes de Gauss pour les deux autres variables étudiées : les modèles des postures et les modèles de formation. 

groupe AMod Posturegroupe BMod Post.moyenne des moyennes0,64moyenne0,65écart type0,10écart type0,13m+écart type0,74m+ écart type0,78m- écart type 0,54m- écart type0,52médiane0,62médiane0,64
La courbe de Gauss a une distribution plus élargie pour le groupe B (disparité plus grande des scores) et concentration plus « en cloche » autour de la médiane pour le groupe A (groupe plus homogène), les résultats des moyennes sont très proches. Il n’y a pas véritablement de différences entre les deux groupes quelque soit le TFE concerné par rapport à une posture d’auteur-consultant présente mais de petit score dans les deux cas.

groupe AMod formationgroupe BMod Form.moyenne0,52moyenne0,47écart type0,18écart type0,19m+ écart type0,70m+ écart type0,66m- écart type0,34m- écart type0,28médiane0,50médiane0,50
Les deux courbes de Gauss ont une distribution plus large à leur base (surtout pour le groupe B), autour du même score de médiane (0,50) avec un modèle de formation centré sur la démarche, et une moyenne pour le groupe A (0,52) plutôt orientée au-delà de la médiane vers un modèle de formation centré vers l’analyse , tandis que le groupe B (0,47) reste en-deçà de la médiane, c'est-à-dire vers la démarche mais avec un moindre score.

Ainsi, le groupe A est un échantillon représentatif, qui se positionne plutôt dans un modèle de santé global (moyenne = 0,80), avec une posture orientée plutôt d’auteur-consultant (moyenne = 0,64), selon une formation plutôt centrée sur la démarche (moyenne =0,52) avec un TFE d’analyse clinique et les personnes interrogées sont satisfaites de leur formation à 80,76%.

Le groupe B composé de deux sous-groupes (B1 et B2) ont été étudiés séparément puis conjointement afin de révéler les similitudes ou différences. En effet, le modèle de santé est plutôt global (moyenne= 0,83), selon une formation centrée plutôt sur la démarche (moyenne= 0,47) et une posture intermédiaire entre les deux postures convoquées (agent-expert et auteur-consultant), mais avec le plus fort % d’insatisfaction de la part des étudiants du groupe B2 (question 26= 53,84%) et un score moindre (0,64) de cet échantillon B2 quand au positionnement sur l’échelle d’auteur-consultant tandis que le groupe B1 a le score 0,66.

6.7 Discussion autour des résultats
Le travail d’interprétation s’appuie sur les résultats statistiques et sur le sens qu’on peut leur attribuer, en regard de l’approche théorique privilégiée et de l’état des lieux des savoirs sur la question. (Eymard, Thuilier et Vial, 2004)
Au vu des résultats et en reprenant l’hypothèse de départ : Incidence du TFE en IFMK sur la construction d’une posture d’auteur-consultant chez ces novices-professionnels (avec la production d’un écrit : analyse d’un cas clinique ou mémoire de recherche, ce qui interroge le rapport des étudiants avec le langage écrit en formation initiale). L’hypothèse théorique ne semble pas se confirmer mais cette interprétation personnelle doit être nuancée, elle résulte des scores notamment du sous-groupe B2 qui fait baisser l’ensemble du score du groupe B. Le type de TFE ne semble pas intervenir directement sur la posture des étudiants, tout en y participant néanmoins. Il est un outil au service d’un projet pédagogique qui prépare les futurs masseurs-kinésithérapeutes à leur métier. Il sert l’ensemble des stratégies mises en œuvre dans l’institut de formation pour assurer la cohérence de ce projet autour de la construction d’une méthodologie de raisonnement permettant à ces futurs professionnels de s’adapter à toutes les situations professionnelles, quelque soit leur domaine d’exercice.

6.8 Critiques et propositions
« Toute méthode de recherche, par l’approche qu’elle privilégie, présente des intérêts et des limites « (Eymard, 2003).
6.8.1 Critiques 
Plusieurs biais existent, ainsi dans le questionnaire,
Absence de représentation de la profession des agriculteurs-exploitants (code de l’INSEE : groupe 1) dans la grille des positions sociales.
Il aurait été intéressant d’interroger les étudiants sur leur projet professionnel, déterminant dans la révélation d’une posture d’auteur.
D'une manière générale, il faut conserver à l'esprit que la subjectivité de tout ce qui participe à une expérience, peut affecter les résultats de cette expérience.
Idéalement, les sujets eux-mêmes devraient ignorer qu'ils participent à une expérience, sinon leurs motivations et leurs réactions normales peuvent être profondément modifiées. Intervient alors l’effet Hawthorne : les résultats, positifs ou négatifs, qui ne sont pas dus aux facteurs expérimentaux, mais à l'effet psychologique que la conscience de participer à une recherche et d'être l'objet d'une attention spéciale exerce sur le sujet ou sur le groupe expérimental. Ainsi, il a été prouvé que tout changement des conditions extérieures peut provoquer des transformations de comportement, indépendamment de la nature du changement apporté.
Il est acquis qu’au moment de la distribution du questionnaire, les attentes de la direction des instituts peuvent exercer une influence considérable sur leur comportement envers l'élève et induire une orientation de réponse.
Un biais éventuel : le choix d’un IFMK dont le corps enseignant est de formation universitaire, ce qui peut impliquer une méthodologie de recherche dans le projet programmatique de l’institut même si le TFE reste à ce jour une étude de cas clinique.
« A une question complexe ou gênante, l’enquêté peut ne pas répondre ou le faire de façon vague ou biaisée. Se pose alors le problème des non réponses à une question ». (Eymard, 2003). En effet, sur 49 questionnaires retournés, un total de 14NR (28,57%) et 1IN (2,04%) pose le problème de complexité ou de gêne à répondre. Peut-être le fait que les questions étaient fermées n’offrait pas aux étudiants suffisamment de liberté d’expression.
L’étude porte sur une petite représentation de la population, il serait intéressant d’obtenir plus de réponses. D’autre part, « …la comparaison entre deux groupes de sujets, sur une variable intergroupe, ne peut être valide qu’à partir du moment où les deux groupes sont similaires ». (Eymard, 2003), l’effectif est inégal à chaque intergroupe étudié.

Cependant, l’avantage du questionnaire répond à un gain de temps précieux par la rapidité de réponses qu’il permet, surtout qu’il s’agissait d’interroger des étudiants de 3ième année en préparation finale de leur diplôme d’état.

6.8.2 Propositions 
Ce travail réalisé dans le cadre du diplôme de Cadre de Santé et d’un Master 1 en Sciences de l’Education, s’est appuyé sur des théories issues de ces sciences. Parmi les étudiants interrogés, quelques uns suivent un enseignement avec des formateurs inscrits dans cette même dynamique universitaire des Sciences Humaines. Il apparaît logique qu’alors de meilleurs scores émergent même si le TFE reste une analyse de cas clinique comme c’est le cas pour le groupe A.

Un questionnement reste en suspens : Est-ce que seule une discipline universitaire comme celle des Sciences humaines enseignée comme telle dans le programme de formation des IFMK peut-elle aider les futurs professionnels à se construire une posture d’auteur-consultant ? Ainsi, Pastor (2004) propose de « tester l’hypothèse, que la formation des masseurs-kinésithérapeutes aux Sciences de l’Education, développe chez le praticien des capacités de réflexivité, de distanciation, de problématisation et de changement de modèles théoriques au cours de l’activité ». Le cursus universitaire semble le plus adapté à accélérer ce processus, ainsi Gatto(1999) précise que « l’université semble être la mieux placée pour permettre de produire des savoirs scientifiques de la rééducation et de l’éducation à la santé ».

D’autre part, pour améliorer le dispositif de recherche, il aurait pu être proposé un deuxième groupe de contrôle de l’effet Hawthorne ne participant qu’à un simulacre d’expérience, selon la proposition de Rosenthal.






























CONCLUSION

La Loi Kouchner du 4 mars 2002 s’adresse à tous les professionnels de santé dont les rééducateurs. Les masseurs-kinésithérapeutes doivent faire évoluer leur formation, pour être en accord avec cette nouvelle législation et rompre avec la démarche mécaniciste antérieure. Car il nous appartient de choisir maintenant, « entre subir le temps social ou inventer son temps  propre». (Attali, 1982)

Permettre aux étudiants comme aux patients de quitter la posture d’attente, d’agent et de « prise en charge » du système de santé biomédical. Favoriser les moyens, pour qu’ils s’autorisent à réagir par une attitude ou une posture d’auteur singulière et personnelle, par une démarche créative de production engagée comme l’impose le modèle de santé global si on leur laisse « une zone d’initiative et de responsabilité ». Tel fut le thème de ce travail.
Une enquête fut menée auprès d’étudiants en IFMK, afin d’étudier la contribution du langage écrit à construire une posture de consultant chez ces futurs professionnels.
Pour essayer de mettre en évidence la relation entre le type de travail de fin d’études (TFE : analyse de cas clinique ou mémoire de recherche) et la posture d’auteur-consultant, la méthode expérimentale semblait la plus appropriée. L’analyse des résultats porte sur 49 questionnaires. Il n’existerait pas de corrélation linéaire positive entre tel ou tel modèle de TFE et la construction d’une posture de consultant du futur professionnel, pour un seuil de risque à 0,01 comme à 0,05. Ainsi, les étudiants se positionnent plutôt dans un modèle de santé global, une posture d’auteur-consultant et selon un modèle de formation centré sur la démarche. Il semble qu’ils soient  sur le chemin d’une autonomie récente et en voie de maturation. Ainsi, la connaissance du passé d’une profession, permet de mieux comprendre son présent et de s’inscrire dans la projection de son futur.
Un sentiment d’insatisfaction exprimée par certains étudiants peut indiquer une inadéquation entre leur projet personnel-professionnel en lien avec la nouvelle politique de santé et le projet pédagogique de l’Institut concerné ; soit la difficulté à voir s’installer un  « équilibre dans le système formé-formateur-environnement ». (Berbaum, 1999)
Elargir cette enquête sur d’autres instituts de formation, en interrogeant une plus grande population d’étudiants en masso-kinésithérapie permettrait de confirmer ou d’infirmer les résultats obtenus.

Les cadres de santé sont un élément moteur et engagé dans la responsabilité d’accompagnement des étudiants en IFMK, en formation comme en stage. Ils ont une action « régulatrice », qui les oblige à se positionner et à adopter des langages adaptés aux acteurs (étudiants, patients, soignants, tutelles), aux enjeux et aux valeurs auxquelles ils s’adressent. Mais ceci soulève la question de savoir «  Jusqu’à quel point consentons-nous l’effort de devenir quelque peu polyglottes ? »

Cette étude a permis de révéler quelques pistes de réflexion, notamment sur l’importance des textes professionnels et sur la complexité du chemin à entreprendre pour appréhender ce que signifie  s’autoriser à « réaliser une lecture plurielle, multiréférentielle, hors de laquelle les présupposés théoriques et épistémologiques de ces démarches resteraient exagérément cloisonnés, parcellisés ». (Ardoino, 2000)
Ainsi, se former en formation initiale, continue ou en éducation thérapeutique relève d’un engagement personnel et social, sous-tendu par un projet-visée sociétaire. Il apparait essentiel que celui-ci soit explicité, élucidé et débattu par les masseurs-kinésithérapeutes au niveau national, afin d’éviter qu’il ne devienne « le prétexte à toutes les manipulations et à toutes les tromperies ». (Ardoino, 2000)
Ce qui favoriserait une dynamique d’élaboration du projet-visée de cette profession, qui ensemble réfléchirait sur son projet de formation afin de s’intéresser à la personne qui se construit et se donner les moyens de réaliser un exercice professionnel mature, en accord avec la réglementation actuelle.











REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANAES., (2004), Manuel d’accréditation des établissements de santé, Edition ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), 2ième procédure d’accréditation, Paris.
ANAES., (2000), Le dossier du patient en masso-kinésithérapie, Service des recommandations et références professionnelles, Edition ANAES, Paris. 
ATTALI J., (1982), Histoire du temps, Edition Fayard, Paris.
ARDOINO J., (1986), Finalement, il n’est jamais de pédagogie sans projet, Education permanente n° 87, Paris. 
ARDOINO J., (2000), Les avatars de l’éducation, Education et formation, pédagogie théorique et critique, 1 e édition, Édition Presses Universitaires de France, Paris.
BALCOU-DEBUSSCHE M., (2004) Ecriture et formation professionnelle, l’exemple des professions de la santé, Edition Presses Universitaires du Septentrion, Villeneuve d’Ascq.
BARTHES R., (1984), De la science à la littérature, le bruissement de la langue, Essais cliniques IV, Edition du Seuil, Paris.
BERBAUM J., (1999), Apprentissage et formation, 5° édition, Édition Presses Universitaires de France, Paris.
BEAUTIER E., (1994), Culturelle professionnelle, Paroles et pratiques sociales n°48, Paris. 
BONNIOL JJ., VIAL M., (1997), Les modèles de l’évaluation, Editions De Boeck Universités, Bruxelles.
CARRE P., CASPAR P., (2004), Traité des sciences et des techniques de la Formation, 2e édition, Edition Dunod, Liège.
CLEACH A., DELEZIE E., LEBIHAN F., PARCELIER M., PERON-MAGNAN T., DELPLANQUE D., (2005), Education thérapeutique, éducation à la santé, Kinésithérapie scientifique n°456-457, Société de Presses En Kinésithérapie, Paris.
COCHET H., (2003), Formation, complexité, changement de regard : une recherche processuelle dans le champ de la formation en masso-kinésithérapie, Recherche En Kinésithérapie n°1, Société de Presses En Kinésithérapie, Paris.
DECCACHE A., (1994), La compliance aux traitements des maladies chroniques, Thèse de Doctorat en Santé Publique, Université de Louvain La Neuve.
DE SINGLY F., THELOT C., (1986), Racines et profils des ouvriers et des cadres supérieurs, Revue Française de Sociologie XXVII, Édition Presses Universitaires de France, Paris.
DE SINGLY F., (2005), Les étudiants lisent encore, revue Sciences Humaines n°161 S, Auxerre.
DE SINGLY F., (2005), Le questionnaire, l’enquête et ses méthodes, 2 e édition, Edition Armand Colin, Paris.
D’IVERNOIS JF., GAGNAYRE R., (1995), Apprendre à éduquer le patient, Edition Vigot, Paris.
DORTIER JF., (2006), L’intelligence dispersée, revue Sciences Humaines n° 167 S, Auxerre.    
DUBAR C., (2003), La crise des identités, Edition Presses Universitaires de France, Paris.
EYMARD C., (2003), Initiation à la recherche en soins et santé, Edition Lamare, Rueil-Malmaison.
EYMARD C., THUILIER O., VIAL M. (2004), Le travail de fin d’études : S’initier à la recherche en soins et santé,  Edition Lamare, Rueil-Malmaison.
FABRE M., (1994), Penser la Formation, L’Educateur, Édition Presses Universitaires de France, Paris.
FERRY G., (1983), Le trajet de la Formation, Collection Savoir et Formation, Edition l’Harmattan, Paris.
FIJALKOW J., (1994), Entrer dans l’écrit, Edition Magnard, Tournai.
KEVASSAY S., (2006), Mémoire de recherche, Edition Vuibert, Paris.
KOUCHNER B., (2001), La santé pour un investissement pour une société équitable. Texte distribué à la XVII ème Conférence mondiale de Promotion de la Santé et d’Education pour la Santé le 15 juillet 2001, Paris.
GATTO F., (1998), Contribution de la régulation langagière à l’apprentissage de nouveaux comportements de santé, Revue Kiné Scientifique n°380, Paris.
GATTO F., (1999), Attitudes cognitives et cultures de soins. Contribution de dispositifs pédagogiques spécifiques aux actions d’éducation à la santé. Thèse de Doctorat, Université de Provence, (mention Sciences de l’Education), Aix en Provence.
GATTO F., (1999), Contribution de dispositifs pédagogiques spécifiques aux actions de santé, Revue trimestrielle du Haut Comité de la Santé Publique, Actualité et Dossier en Santé Publique n°26, rubrique « Etudes », Paris.
GATTO F. et VIEL E., (2001), Pédagogie et éducation à la santé, Education du patient, Les Annales de la Kinésithérapie n°1, Edition Masson, Paris.
GATTO F., (2003), Les masseurs-kinésithérapeutes se forment aux Sciences de l’Education, Rédaction de Soins cadres n°45, Edition Masson, Paris.
GATTO F., (2004), Masso-kinésithérapie, éducation à la santé et université : La loi du 4 mars 2002 modifie la réglementation de l’exercice des professions de santé, Kiné actualités n°937, Société de Presses En Kinésithérapie, Paris.
GATTO F., (2004), Evaluer, apprendre et enseigner le savoir de la santé. Synthèse pour l’habilitation à diriger les recherches en Sciences de l’Education, Université de Corse- Corte, paru dans Recherche En Kinésithérapie n°3 en 2005, Paris.
GATTO F., (2005), Enseigner la santé, Edition L’Harmattan, Paris.
GATTO F., PASTOR E., RIOLACCI C., (2005), L’évaluation-régulation des pratiques professionnelles au service de la qualité de vie des personnes âgées dépendantes, Recherche en Kinésithérapie n°3, Paris.
GATTO F., EYMARD C., SIMONIAN C., (2006), Résultats des recherches en didactique comparée des savoirs en santé, Colloque AFREES, Recherche En Kinésithérapie n°4, Société de Presses En Kinésithérapie, Paris.
GATTO F., GARNIER A., VIEL E., (2007), Education du patient en kinésithérapie, Edition Sauramps Médical, Montpellier.
GEDDA M., (2001), Décision kinésithérapique: identité démarche, chaînes logiques, Edition Masson, Paris.
GREMY F., (1995), Modèles de santé, leurs implications pour la définition d’une politique de santé en cette fin de siècle, Version n°3, cité in Gatto, (2005).
GREMY F., BERAUD C., GRENIER B., GRIMALDI A., KHERVASDOUE J., LEVY G., (1996), Quelle santé, quelle médecine, quels médecins voulons-nous pour le 21e siècle en France et en Europe ? Réforme Debré : un tiers de siècle après. Acte du Colloque de Caen, paru dans la revue Kinésithérapie Scientifique n° 380 de juillet 1998, Paris.
GOODY J., (1979), La raison graphique. La domestication de la pensée sauvage, Edition Minuit, Paris.
JOHSUA S., (1999), La popularité pédagogique de la notion de « compétence » peut-elle se comprendre comme une réponse inadaptée à une difficulté didactique majeure ? Raison éducative n°2, Paris.
IZARD MH., NESPOULOUS R., (2006), Expériences en ergothérapie, Edition Sauramps Médical 19 e édition, Montpellier
JOULE RV., BEAUVOIS JL., (1987), Petit traité de manipulations à l’usage des honnêtes gens, Edition Presses Universitaire de France, Paris.
KADDOURI M., (1999), Innovation et dynamiques identitaires, Recherche et formation n°31, Paris.
KANT E., (1981), Programme des leçons, Edition Gallimard, Paris.
LEVINAS E., (1991), Entre nous, Edition Grasset, Paris.
MIALARET G., (1998), La psychopédagogie, Edition Presses Universitaires de France, Paris.
MINTZBERG H., (2005), Le manager au quotidien, Edition d’Organisation, Paris.
MORIN E., (1999), Relier les connaissances, Edition du Seuil, Paris.
NONNON E., (1995), Les interactions lecture écriture dans l’expérience d’une écriture, Editions Pratiques, Paris.
OMS., (1946), Organisation Mondiale de la Santé, Définition de la Santé, Genève.
OMS., (1986), La Charte d’Ottawa, Vers une nouvelle santé publique, Prévenir n°30, Genève.
PETIT LAROUSSE., (2004), Edition Larousse, Paris.
PILOTTI A., (2005), L’écriture connectée des masseurs-kinésithérapeutes hospitaliers. Une écriture qui les inscrit dans l’institution. L’année de la recherche en kinésithérapie, Collection pour la kinésithérapie, CNKS, Paris.
POURTOIS JP., DESMET H., (1988), Epistémologie et instrumentation en sciences humaines, Edition Malaga, Bruxelles.
RAFFARIN JP., (2002), Projet santé, Kiné-actualité n°861, Paris.
RAMIN M., GATTO F., (2005), Contribution des Sciences de l’Education à l’Evaluation des compétences des formateurs en kinésithérapie et à l’amélioration de la qualité des pratiques, Recherche en Kinésithérapie n°3, Société de Presses En Kinésithérapie, Paris.
REY A., (2004), Dictionnaire Historique de la langue française, Le Robert, Paris.
SAUVAGEON P., (2006), Contribution de l’évaluation-régulation à la construction identitaire des étudiants en masso-kinésithérapie, Recherche en kinésithérapie n°4, Société de Presses En Kinésithérapie, Paris.
SCHWARTZ D., LAZAR P., PAPOZ l ; (1991), Statistique médicale et biologique, Edition Flammarion, 5ième édition, Paris.
SERIEYX H., (1996), Apprendre à apprendre, Sciences humaines hors série n°12, Auxerre.
SIGNEYROLE J., (2004), L’émancipation professionnelle par l’écriture… Usages de l’écriture et du concept d’évaluation-régulation pour préparer les étudiants au rôle formatif de la Kinésithérapie, Recherche en Kinésithérapie n°2, Société de Presses En Kinésithérapie, Paris. 
THUILIER O., VIAL M., (2003), L’évaluation au quotidien des cadres de santé à l’hôpital, Édition Lamare, Rueil-Malmaison.
VIAL M., (1996), Dans la formation en alternance, le différentiel, un outil pour évaluer les stages, En Question n°2, Université de Provence-Aix-Marseille I.
VIAL M., (2001), Se former pour évaluer : Se donner une problématique et élaborer des concepts, Editions De Boeck, Bruxelles.
WILS J., (2003), Evaluation dialectique dans la formation des étudiants en masso-kinésithérapie, Recherche en Kinésithérapie n°1, Société de Presses En Kinésithérapie, Paris.

Mémoires Master en Sciences de l’Éducation :
BRICQUEBEC-DESREZ ML., (2006), Contribution des Sciences de l’Éducation à la production de nouveaux savoirs en masso-kinésithérapie, Mémoire master I, Université de Provence.
GASTON P., (2006), Questionnements, intérêts, limites et perspectives des formations continues des masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs, Mémoire Master II, Université de Provence-Aix-Marseille.
GERARDI JL., (2005), Contribution des Sciences de l’Éducation au développement de la démarche qualité des soins et à l’autonomie des étudiants en masso-kinésithérapie, Mémoire Master II, Université de Provence.
IZARD MH., (2006), De la professionnalité à la professionnalisation : contribution de la formation aux méthodes de recherche en Sciences de l’Education, à l’autonomisation des étudiants en ergothérapie, Mémoire Master II, Université de Provence.
PASTOR E., (2004), Les pratiques des masseurs kinésithérapeutes à travers les modèles de L’évaluation, Mémoire Diplôme d’Etudes Approfondies (DEA) spécialité système d’apprentissage et d’évaluation, Département des Sciences de l’Education, Université de Provence-Aix-Marseille 1.

Sites Internet consultés :
 HYPERLINK "http://www.anks.org/Exercice.htm" www.anks.org/Exercice.htm
www.has-sante.fr/portail/display.
 HYPERLINK "http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2000" www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2000
www.admi.net/jo/19930903/SPSP9302190D.html
 HYPERLINK "http://www.snmkr.fr/decret.html" www.snmkr.fr/decret.html



ANNEXE 1 : Références 33 et 34, 2ième procédure d’accréditation, Manuel d’accréditation des établissements de santé HAS, septembre 2004. (P 70)
Manuel d’accréditation : Prise en charge du patient en soins de suite ou de réadaptation ANAES / Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques / Septembre 2004
Référence 33
La continuité des soins est assurée. Il s’agit de la continuité des soins au sein de l’établissement, mais aussi à l’occasion des transferts du patient vers d’autres structures.
33. a. Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour
assurer la continuité des soins.
À titre d’exemple, les tableaux de gardes et d’astreintes constituent un support. À noter que l’organisation des changements et l’information correspondante aux services et aux professionnels concernés font partie des règles de présence et de concertation.
33. b. La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée. La coordination et la continuité des soins s’appuient notamment sur les transmissions orales et écrites entre les diverses équipes.
33. c. La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée.
Cette prise en charge doit être possible dans n’importe quel secteur d’activité d’un établissement de santé ; une organisation tant en personnel (référent, formation, etc.) qu’en matériel (chariot d’urgence contrôlé à périodicité définie, système d’alerte, etc.) est mise en place et évaluée régulièrement pour juger de son efficacité.
Référence 34
La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient.
34. a. L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.
34. b. L’information contenue dans le dossier du patient est accessible aux professionnels en charge du patient, en temps utile.
34. c. Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l’objet d’une prescription écrite, datée et
signée. Il s’agit de toutes les prescriptions : ordonnances médicamenteuses, prescriptions d’examens biologiques, d’imagerie, d’exploration fonctionnelle, d’actes de kinésithérapie, etc.
34. d. L’information sur son état de santé et son traitement donnée au patient et/ou à son entourage est enregistré dans le dossier du patient. Le refus des soins est également à noter dans le dossier du patient.
ANNEXE 2 : Tableau recueil des données des résultats de l’enquête exploratoire

(Légende : SR= sans réponse)

QthèmeRéponseMasseur-kinésithérapeuteErgothérapeutePPPM0123456789101112131415161234561121Q1Age 5549262732605856264057572354484636443858404446292527Q2SexeF1111  1     1   1111111 11H    11 11111 111       1  Q3ProfessionMK1111111111111111          E                111111    PP                      1   autre                       111Q4Année DE 727832977069722927070274829096869476898483200033Q5CS 00000101000000000001000000Institut 00000M0M00000000000M000000Année 00000740870000000000086000000Q6ActivitéS privé1 1111          11  1     S public      1111111111  11 1  1 libérale                      1   mixte 1                     1 1Q7Taux A.ETP 111111111  1 11 11 1 1111partiel1         11 1  1  1 1    Q8Formateuroui     1 1   1       11    1non11111 1 111 1111111  1111 Q9F° complSR      1                   oui11 111 1  11111111111111 1non  1     11              1 Q10Amour lectureoui1   11      111111 1  11 1non 111  111111      1 11  1 Q11Temps écrireoui 111111 11 11  11  11111 1SR              1           non1      1  1  1   11     1 Q12Finalités écrituretrans infos11111122112122211111111112lien11222111 21031105220111211Fait103441332330132035300006  R adminis.006331050500001044400003  partage004601440400000023000104  Article005501000000000006002005  autre007001000000000000000100  Q13Freins/écritureSR      1 1                 oui   111 1  111 1 111111111 non111      1   1 1         1Q14Amour lectureoui111111111 1111111111111111non         1                Q15Lecture prof.oui111111 1 11 11111111111111non      1 1  1              Q16AbonnementSR 1   1          11       1oui   11  1    1     1  11   non1 1   1 1111 111   11  11 Q17Modif. PratiquesSR     1             1      oui1  11 11 1111 1 11  111111non 11     1    1 1  1       Q18Postureinterruption11342031321111224340200543continuité tt0055000050050225005001040 connaiss.10130112432200131110100311discussion00210023113300312421111132orientation10421104200400443231010224Internet00010001101000000110010101livres10020003200000000100000101revues10030002301000000100000001 ANNEXE 3 : Loi n° 46-857 du 30 AVRIL 1946 et Décret du 7 juillet 1947, relatif à la réglementation de la profession de masseur-gymnaste médical (Titre I et III).
MINISTERE DE LA SANTE  
EXPOSE DES MOTIFS
MESDAMES, MESSIEURS,
En vue d'organiser l'ARMEMENT SANITAIRE du pays, afin d'en assurer la valeur et l'efficacité, le l'Assemblée Nationale Constituante ont mis à l'étude un certain nombre de projets réglementaires l'exercice des professions médicales ou paramédicales ou encore le service social.
C'est ainsi que le projet de loi concernant le statut des assistantes et auxiliaires du service social et les infirmiers et infirmières a reçu l'approbation de votre Commission de la famille, de la population et de la santé publique.
Il apparaît utile d'établir pour deux autres professions une réglementation et un statut.  Il s'agit des professions de masseur-gymnaste médical et de pédicure.
Il faut, en effet, réserver l'exercice de ces professions à de véritables professionnels qui collaborent avec le corps médical.  Cette réglementation assurerait l'efficacité des traitements, enlèverait toute chance d'erreurs et écarterait les pratiques irrégulières qui, sous le couvert de massage, servent la prostitution clandestine.

L'Assemblée Nationale Constituante a adopté,
Le Président du Gouvernement provisoire de la République promulgue la loi dont la teneur suit :

TITRE 1er : MASSEURS KINESITERAPEUTES (spécialement les articles 2 et 5)
ART.1 Réserve faite des dérogations prévues à l'article 5, nul ne peut exercer la profession de masseur-kinésithérapeute, c'est-à-dire, pratiquer le massage et la gymnastique médicale s'il n'est français et muni du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute  institué par l'article 2 de la présente loi. Lorsqu'ils agissent dans un but thérapeutique les masseurs-kinésithérapeutes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale.
ART. 2. - Il est créé un diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute qui sera délivré après des études préparatoires et des épreuves dont la durée et le programme seront fixés par décret du Ministère de la Santé publique. Des modalités particulières seront prévues pour permettre aux candidats aveugles de s'y préparer et de s'y présenter dans des conditions équivalentes à celles des voyants. Ce diplôme sera délivré par équivalence aux titulaires du brevet de capacité d'infirmier masseur ou d'infirmière masseuse aveugle établi en application du décret du 27 juin 1922 ou de celui de masseur médical institué par le décret du 9 février 1944, aux masseurs définitivement autorisés à exercer la massothérapie conformément à l'article 8 de la loi du 15 janvier 1943 ainsi qu'aux gymnastes médicaux munis d'un diplôme d'Etat d'éducation physique et justifiant de huit années d'exercice.
ART. 3. - Seules les personnes munies du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute institué par l'article 2 de la présente loi pourront porter les titres de masseur-kinésithérapeute, de gymnaste médical ou de masseur, accompagnés ou non d'un qualificatif.
ART. 4. - Il est crée au Ministère de la Santé publique un Conseil supérieur de la kinésithérapie composé en nombre égal de représentants de l'administration, de médecins spécialisés dans le massage ou dans la gymnastique médicale et de masseurs-kinésithérapeutes. Ce conseil est chargé de donner son avis sur toutes les questions intéressant la formation de masseur-kinésithérapeute. Les membres sont nommés pour trois ans par arrêté du Ministre de la Santé publique.
ART. 5. - Les personnes qui exerçaient la profession de masseur-kinésithérapeute sans remplir les conditions fixées ci-dessus devront cesser leur activité dans les deux ans qui suivent la promulgation de la présente loi. Toutefois, celles qui exerçaient le massage médical ou la gymnastique médicale depuis trois années lors de la publication de la présente loi, peuvent être autorisées définitivement à continuer leur activité suivant les modalités fixées par arrêté du Ministre de la Santé publique. Elles doivent, si elles ne l'ont déjà fait, déposer leur demande à la préfecture de leur résidence dans les trois mois à dater de la publication de la présente loi. Mention des autorisations doit être portée sur un registre spécial déposé à la préfecture.

Le TITRE II n’est pas retracé dans ce mémoire, celui-ci ne concernant pas les masseurs-kinésithérapeutes.

TITRE III : DISPOSITIONS COMMUNES
ART. 11. - Les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures sont tenus dans le mois qui suit leur entrée en fonctions de faire enregistrer à la préfecture leur diplôme, brevet, titre ou certificat. Tout changement de résidence professionnelle hors des limites du département oblige à un nouvel enregistrement. La même obligation s'impose aux personnes qui, après deux ans d'interdiction, veulent reprendre l'exercice de leur profession.
ART.12. - Dans chaque département et pour chacune des deux professions visées par la présente loi, le préfet dresse annuellement la liste des personnes qui exercent régulièrement cette profession en indiquant la date et la nature des diplômes, titres et certificats dont elles sont effectivement pourvues. Cette liste est insérée au recueil des actes administratifs de la préfecture. Elle est remise au directeur départemental de la Santé qui la tient à la disposition des intéressés. Une copie certifiée est adressée au Ministre de la Santé publique.
ART.13. - Les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures, titulaires du diplôme d'Etat, peuvent porter les insignes respectifs conformes aux modèles établis par le Ministre de la Santé publique et dont l'usage leur est exclusivement réservé. Il leur est délivré en outre une carte professionnelle dont le modèle est également établi par le Ministre de la Santé publique.
ART.14. - Les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures se préparent à l'exercice, soit de l'une ou de l'autre profession, sont tenus au secret professionnel dans les conditions et sous les réserves énoncées à l'article 378 du Code pénal.
ART.15. - L'exercice illégal de la profession, soit de masseur-kinésithérapeute, soit de pédicure, est puni d'une amende de 1 000 à 5 000 francs ; en cas de récidive, d'une amende de 5 000 à 10 000 francs et d'un emprisonnement de six jours à six mois ou de l'une de ces deux peines seulement. L'usurpation d'un des titres visés aux articles 3 et 6 de la présente loi sera punie des peines prévues à l'article 259 du Code pénal.
ART.16. - La suspension temporaire ou l'incapacité absolue de l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute ou de celle de pédicure peut être prononcée par les cours et les tribunaux accessoirement à toute peine, soit criminelle, soit correctionnelle, à l'exception toutefois, dans ce dernier cas, des peines ne comportant qu'une amende. Les personnes contre lesquelles a été prononcée la suspension temporaire ou l'incapacité absolue tombent sous le coup des peines prévues au premier alinéa de l'article 15 ci-dessus, lorsqu'elles continuent à exercer leur profession.
ART.17. - Les groupements professionnels régulièrement constitués de masseurs-kinésithérapeutes et de pédicures sont habilités à poursuivre les délinquants par voie de citation directe devant la juridiction correctionnelle sans préjudice de la faculté de se porter partie civile dans toute poursuite intentée par le ministère public.
ART.18. - Est abrogée la loi du 15 janvier 1943 relative à la profession de masseur médical ainsi que le décret du 9 février 1944 relatif à la délivrance du brevet de masseur médical. La présente loi délibérée est adoptée par l'Assemblée nationale constituante, sera exécutée comme loi de l'Etat.

Fait à Paris, le 30 avril 1946, Félix GOUIN Par le Président du Gouvernement provisoire de la République : Le ministre de la santé publique et de la population, R. PRIGENT. Le garde des sceaux, ministre de la justice, Pierre-Henri TEITGEN. Le ministre de l'intérieur, André Le TROQUER.















ANNEXE 4 : Décret n° 2000-577 du 27 juin 2000 modifiant le décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute.
(NOR : MESP0021636D), (Journal officiel du 29 juin 2000)

Le Premier ministre ; Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité, Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 4161-1, L. 4321-1, L. 4321-2 et L. 4381-2. Vu le décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute ; Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine. Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu ; Décrète :
Art. 1er. - L'article 2 du décret du 8 octobre 1996 susvisé est modifié comme suit :
I.- Il est ajouté à la fin du premier alinéa la phrase suivante : « Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l'établissement du diagnostic médical ou l'adaptation du traitement en fonction de l'état de santé de la personne et de son évolution. »
II. - Le deuxième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés : « Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.« Ce bilan est adressé au médecin prescripteur et, à l'issue de la dernière séance, complété par une fiche retraçant l'évolution du traitement kinésithérapique, également adressée au médecin prescripteur. »
Art. 2. - L'article 6 du même décret est ainsi rédigé :« Art. 6. - Le masseur-kinésithérapeute est habilité à procéder à toutes évaluations utiles à la réalisation des traitements mentionnés à l'article 5, ainsi qu'à assurer l'adaptation et la surveillance de l'appareillage et des moyens d'assistance. »
Art. 3. - A l'article 7 du même décret, les mots : « Pour la mise en œuvre des traitements prescrits par le médecin » sont remplacés par les mots : « Pour la mise en œuvre des traitements mentionnés à l'article 5 ».
Art. 4. - I. - A l'article 8 du même décret, le c est ainsi rédigé :« c) A participer à la rééducation respiratoire ».II. - Au b de l'article 9, après les mots : « à pratiquer les aspirations rhinopharyngées », sont ajoutés les mots : « et les aspirations trachéales chez un malade trachéotomisé ou intubé ».
Art. 5. - La ministre de l'emploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés sont chargées, chacune en ce qui la concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 27 juin 2000. Lionel Jospin. Par le Premier ministre : La ministre de l'emploi et de la solidarité, Martine Aubry. La secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés, Dominique Gillot.


























ANNEXE 5 : Décret no 93-1037 du 30 août 1993 modifiant le décret du 29 mars 1963 modifié relatif aux études préparatoires et aux épreuves du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute

NOR : SPSP9302190D

Le Premier ministre, Sur le rapport du ministre délégué à la santé, Vu le  HYPERLINK "http://ordmed.org/csp.html" code de la santé publique, livre IV, titre III, et notamment l'article L. 488; Vu le décret du 29 mars 1963 modifié relatif aux études préparatoires et aux épreuves du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute; Vu l'avis de la commission des masseurs-kinésithérapeutes du Conseil supérieur des professions paramédicales ; Décrète:
Art. 1er. - L'article 5 du décret du 29 mars 1963 susvisé est abrogé et remplacé par les dispositions suivantes: 7 h¢ Åh#ÿ h¢ Åhdr h¢ ÅhÃa h¢ ÅhV½ h¢ ÅhT¡h¢ Åh= ¸5h¢ ÅhÚ95h¢ ÅhT¡5h¢ Åh#ÿ5h¢ ÅhˆYx5h¢ ÅhˆYx6h¢ Åh/±6 h¢ Åh= ¸h¢ Åh= ¸6 h¢ ÅhØPi h¢ ÅhÒKh¢ ÅhÒK6h
OL.黫¼«ô«M­’­²­¦¯¨¯à¯â¯F°H°¾°ø°±L±Ž±±ååÏÄÄÄÄIJÄÄÄÄÄÄÄÄÄ$
& F
Æhdha$gd5b
$dha$gd5b$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b$
Æ(#„Ädh1$5$7$8$H$`„Äa$gd5bŽ±±š±¢±²²$²,²h²n²’²”²8³:³×B×E×L×ààààTàààŒkdµ$$If–FÖÖFD%í @
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöD%ööÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿ4Ö4Ö
laöl$„ü„ðdh$1$5$7$8$H$If^„ü`„ða$gd5bL×M×Q×S×Z×sTTT$„ü„ðdh$1$5$7$8$H$If^„ü`„ða$gd5bŒkd,$$If–FÖÖFD%í @
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöD%ööÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿ4Ö4Ö
laölZ×[×h×j×p×sTTT$„ü„ðdh$1$5$7$8$H$If^„ü`„ða$gd5bŒkd£$$If–FÖÖFD%í @
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöD%ööÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿ4Ö4Ö
laölp×q×rר×Å×Æ× Ø ØdØsYYGGGGG$dh1$5$7$8$H$a$gd5b$„¤„\ùdh1$5$7$8$H$^„¤`„\ùa$gd5bŒkd $$If–FÖÖFD%í @
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöD%ööÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿ4Ö4Ö
laölÁ×Â×Ã×Ä×Å×Æ×Ñ× ØØÐØÑØÒØéØêØëØìØíØîØùØ_Ù`ÙkÙÃÙÄÙýÙþÙ/Ý1Ý2Ý3ÝåÝîÝïÝôÝÞÞ!Þ#Þ$ÞïäÙÒËüü˱ª±™Ž±¼Ã¼‡Ã¼€¼Ò¼|u|umumufu¼Ò h¢ ÅhSL³h¢ ÅhòŠ6 h¢ ÅhòŠh
OL h¢ Åhdr h¢ ÅhiLÉj!!h¢ ÅhÁ2£U jh¢ ÅhÁ2£UmHnHu h¢ ÅhÁ2£jh¢ ÅhÁ2£U h¢ Åh= ¸h¢ Åh= ¸5 h¢ ÅhUÉ h¢ Åh­Õjh¢ Åhœ&ÑUj‘ h¢ Åh¦c¯U jh¢ Åhœ&ÑUmHnHu&dØÐØÑØîØ_Ù`ÙÄÙþÙ+Ú0ÚííÛííííÄÄ$dh$1$5$7$8$H$Ifa$gd5b$dh1$5$7$8$H$a$gdgUL$dh1$5$7$8$H$a$gd5b 0Ú1ÚjÚoچoo$dh$1$5$7$8$H$Ifa$gd5bykd±!$$If–FÖÖ0”ÿlD%ØØ
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö°%ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö
laöoÚpڙڞچoo$dh$1$5$7$8$H$Ifa$gd5bykd
"$$If–FÖÖ0”ÿlD%ØØ
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö°%ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö
laöžÚŸÚÑÚÖچoo$dh$1$5$7$8$H$Ifa$gd5bykdi"$$If–FÖÖ0”ÿlD%ØØ
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö°%ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö
laöÖÚ×ÚÛۆoo$dh$1$5$7$8$H$Ifa$gd5bykdÅ"$$If–FÖÖ0”ÿlD%ØØ
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö°%ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö
laöÛÛÛ$Þ&Þ'ÞDކp^DD^$„¤„\ùdh1$5$7$8$H$^„¤`„\ùa$gd5b$dh1$5$7$8$H$a$gd5b$„¤dh1$5$7$8$H$^„¤a$gd5bykd!#$$If–FÖÖ0”ÿlD%ØØ
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö°%ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö
laö$Þ%Þ&Þ'Þ(Þ)Þ*Þ+Þ,Þ-Þ6Þ7ÞDÞjÞkÞwÞxÞ*ß,ß_ß`ßaßbßißuß{ߖßÌßÑßñßôß"à8à:à;àMàPàRàSà`àaà›à®à¯à°àÜàÝàîàïàýà
áááHãIã§ã)ä*äôíæÜÒÜÒÜÒÜÈÒíÄí½í¶¯¶í¯í¯í¯í¯í¨í¯í¯í¯í¯í¤í¯í¯í¯íí¯í¯í–í¯í h¢ Åhª*F h¢ Åh4²hgUL h¢ Åh0Kz h¢ Åh÷ h¢ Åh¹= h¢ Åh%!h¢ Åh
6 h¢ Åh
h¢ Åhfû h¢ ÅhÐÆ h¢ Åhýo@ h¢ ÅhBM5$S“°ÁÅD‰‹©ºËÌÍÎ*=>ef€]ÝÞûþÿþÿ * “ ” ! !!!w!Õ!û!ý!þ!2"3"5"6"Ž""Æ"ùòîçòçòàîàçàÙàòÒËÒçÒËÒòÒļļÄÒĵ®§®§® §˜§˜§®‘‰˜§˜§˜§˜h¢ Åhú?=6 h¢ Åhú?=h¢ Åh!dš6 h¢ Åh4C h¢ Åh!dš h¢ Åh`Ì h¢ Åh‘i·h¢ ÅhÏo6 h¢ ÅhÏo h¢ Åhs,¦ h¢ Åh¯g h¢ Åh`Î h¢ ÅhÊ% h¢ ÅhIL½hs à h¢ Åhât´ h¢ Åhýo@5ÏÒ"ƒ%G&H&x&‰&ë)É+Ê+ë+
/ /6/,0-033g4h4}4z5éééÞÞÌÞ½ÞÞÞ½ÞÞÞ½ÞÞ½½ÞÞ$„Ädh`„Äa$gd5b$dh1$5$7$8$H$a$gd5b
$dha$gd5b$„Ädh1$5$7$8$H$`„Äa$gd5bÆ"Ð"Ñ"Ò"m#t#¨#Ò#/$Â$Ò$Ö$ë$í$î$ý$þ$%%‚%ƒ%G&H&I&J&L&X&]&d&e&w&x&y&z&{&|&‰&§&ª&'+'/'X'Z'ê(¿)÷ðéâÛâÛÔÛðÛÌÛðÛâÛÌÛ➶®¦¶¦ž®ž–¦®¦®¦ˆˆðˆ€xh¢ Åh®n,6h¢ Åhµ7\6 h¢ Åhý$ h¢ Åhµ7\h¢ Åh%}5h¢ Åhy:95h¢ Åh25h¢ Åhg15h¢ Åh v5 h¢ ÅhÔ h¢ Åhy:9h¢ Åh=J†6 h¢ Åh2 h¢ Åh=J† h¢ Åh%Î h¢ Åhg¾ h¢ ÅhBsáh¢ ÅhBsá6-¿)À)Ù)ê)ë)â*ð*ú*ý*++&+(+b+w++„+È+É+Ê+Ë+Ì+Í+Î+Ø+á+ê+ë+ð+ñ+ó+ô+,•,£,¦,­,°,Æ,ú,û,7-9-\-|-Ž-Ÿ-¦-©-µ-¸-â-î-*.ùñùêãêãêãÜãÜãÜÕÎÜÇÀ¸°¸°¸°¸¨Õ¡Õ¡Õš’šÕ‹’šÕš‡šÕšÕšÕšÕšÕšh
OL h¢ Åh¿w´h¢ ÅhCS6 h¢ ÅhCS h¢ ÅhöQh¢ Åh%}5h¢ Åhg15h¢ ÅhCS5 h¢ Åh»Tk h¢ ÅhÑLq h¢ ÅhBsá h¢ ÅhV h¢ ÅhñD© h¢ Åhídø h¢ Åhg¾h¢ Åh®n,6 h¢ Åh®n,5*.-.¥.¦.°.±.×.Ø.è.ê. / / /
////'/5/6/8/00$0,0-0j0l0^1r1‚1ƒ1¸1¹1Ã1Ë1Q2R2Z2[2þ2ÿ23$3%3í3ï34ùòîòîòîòîòçß×ß×ßÏßÇÀ¸ÀòÀ±ªòª£ª£ªœ•£•£•£•Ž‡€î€|€hÂW€ h¢ Åh†0 h¢ ÅhÄ^: h¢ Åh®$/ h¢ Åh§@ï h¢ ÅhL{] h¢ Åhg¾ h¢ Åh»¬ h¢ ÅhBlh¢ ÅhñD©6 h¢ ÅhñD©h¢ Åh%}5h¢ Åhg15h¢ ÅhBl5h¢ ÅhCS5 h¢ Åh%}hìÑ h¢ ÅhCS h¢ ÅhV/44 4
444*4+4f4g4h4n4{4}4„4†4ˆ4Ž4–4Ÿ4¥4¦4®4¯4¼4¾4Ô4Ú4Ü4ç4è455!5"5,575_5m5y5z5666)676=6K6ô6‡7‰7üõüõüõüõîçß×ÏÈÁȺȺÁ²ÁȪºª¢ªºÈÁšÁšÁšÁšÁ瓋“‹“‹“Èî„ h¢ ÅhAåh¢ ÅhEXu6 h¢ ÅhEXuh¢ Åht`6h¢ Åh¿w´6h¢ Åh?k6h¢ Åht`H* h¢ Åh?k h¢ Åht` h¢ Åh¿w´h¢ Åh†05h¢ Åh¿w´5h¢ ÅhAå5 h¢ Åh4² h¢ Åhv2K h¢ Åh†0h ‚2z5K6c8d8C:N;†;Y†Y§Y©YªY¬YæY,Z-Z7Z8Z=ZZZhZiZjZ‚Z­Z¯Z°ZæZçZ[[:[A[m[v[Å[Ì[Õ[G\}\•\œ\÷ðéâ×â×â×â×â×ÏðÈðâðâðâðÀ¸°¸°¸À©¢›”Œ…©°©}©°©}°©°©}h¢ Åh(
ì>* h¢ Åh3áh¢ ÅhÒx5 h¢ ÅhÒx h¢ Åh·+x h¢ ÅhÁŸ h¢ Åh(
ìh¢ Åh(
ì5h¢ Åh§LÛ5h¢ ÅhJ[5 h¢ Åh«sbh¢ ÅhÊW™5h¢ Åh.56CJaJ h¢ Åh.56 h¢ ÅhŠzï h¢ ÅhÊW™h¢ ÅhÊW™H*1´XµX½XÀXÁXÌX¡’’4’^kdzB$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ$dh$Ifa$gd5b^kd´A$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿÌXÑXÒXÛXÞXßXð’ðð4^kdD$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ^kd@C$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ$dh$Ifa$gd5bßXèXëXìXæYîYôYðð’|ðð$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b^kdÌD$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ$dh$Ifa$gd5bôYõYýYZZ Z¡’’4’^kdXF$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ$dh$Ifa$gd5b^kd’E$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ ZZZZZZð’ðð4^kdäG$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ^kdG$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ$dh$Ifa$gd5bZ(Z+Z,Z-ZjZ°Z×ZÜZáZðð’|b|VVV dh$Ifgd5b$
& F&
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b^kdªH$$If–F”ÿÖ0ûÿ?' 'D'èÿÿÿÿÿÿÿÿö, 6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
FaöApÖÿÿÿÿ$dh$Ifa$gd5b áZæZçZúZüZþZ[[óPóAAAA$dh$Ifa$gd5b¢kdpI$$If–FÖ”©Ö\”ÿZH‡Û#Æî?T
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö dh$Ifgd5b[[[ð'ÈkdÿI$$If–FÖ”
ֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö$dh$Ifa$gd5b[6[8[:[A[C[I[óäääää$dh$Ifa$gd5b dh$Ifgd5bI[J[k[6* dh$Ifgd5bÈkdºJ$$If–FÖ”
ֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laök[m[o[v[x[[ððððð$dh$Ifa$gd5b[€[™[›[8,$dh$Ifa$gd5b dh$Ifgd5bÆkduK$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö›[[¤[¦[­[ðððð$dh$Ifa$gd5b­[®[¿[Ã[8,$dh$Ifa$gd5b dh$Ifgd5bÆkd,L$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laöÃ[Å[Ì[Î[Õ[ðððð$dh$Ifa$gd5bÕ[Ö[ë[ï[8,$dh$Ifa$gd5b dh$Ifgd5bÆkdãL$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laöï[ñ[ô[ö[ü[ðððð$dh$Ifa$gd5bü[ý[\\8,$dh$Ifa$gd5b dh$Ifgd5bÆkdšM$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö\\\\\ðððð$dh$Ifa$gd5b\ \5\9\8,$dh$Ifa$gd5b dh$Ifgd5bÆkdQN$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö9\;\>\@\F\ðððð$dh$Ifa$gd5bF\G\o\t\y\8,,, dh$Ifgd5bÆkdO$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laöy\~\\‘\“\•\œ\ž\óRóCCCC$dh$Ifa$gd5b kd¿O$$If–FÖÖ\”ÿZH‡Û#Æî?T
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö dh$Ifgd5bœ\ž\¥\]
]]][]b]ç]^^^=^D^p^w^¥^¬^®^µ^Ó^Ú^K_R_…_Š_Û_Ü_Ý_ì_î_ï_
````E`H`O```a`‹`–`»`¼`½`¾`Ç`Ê`GaùñùñùéùéùñùñùñùéùñùñùéùéùâÛÔÍÆù¿·¯¨ù¨¡ù¨š¨¡¨¨ˆñù¡ h¢ Åh*Ljo\h¢ Åhæ
U h¢ Åh™¸ h¢ Åhih h¢ Åh3áh¢ Åh3á5h¢ Åh‰?s5 h¢ ÅhQR» h¢ Åh@:ô h¢ Åhæ
h¢ Åh” h¢ Åhß;³ h¢ Åh¡¹h¢ Åh(
ì>*h¢ Åh(
ì5 h¢ Åh(
ì2ž\¥\¦\Í\ð) dh$Ifgd5bÆkdJP$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö$dh$Ifa$gd5bÍ\Ï\Ñ\Ø\Ú\à\ððððð$dh$Ifa$gd5bà\á\]]8,$dh$Ifa$gd5b dh$Ifgd5bÆkdQ$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö]]
]]]ðððð$dh$Ifa$gd5b]]0]2]8,$dh$Ifa$gd5b dh$Ifgd5bÆkd¸Q$$If–FÖֈ”ÿZHö‡‚Û#ÆûY
tàÖ0ÿÿÿÿÿÿö6ööÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
laö2]4]:]¢h¢ ÅhØ5h¢ ÅhpZ¬5h¢ Åh€w©5 h¢ Åh;h¢ Åh;5h¢ Åh8I´5 h¢ Åh=* h¢ ÅhƒE h¢ Åh8I´ h¢ Åh£! h¢ ÅhQgR h¢ ÅhFóh ? h¢ ÅhpZ¬(¹}ú}R~º~»~‡É!€‰€Š€‹€P’éP‚Q‚ƒIƒ¡ƒ „……B…[†\†ˆˆL‰ééééééééééééééééééééééééééé$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b»~Æ~ Ge‡ÈÓÔúû€€€€€€!€l€p€ˆ€‰€Š€‹€—€ۀ߀.P‘œÁāցفãäçé4‚8‚P‚Q‚a‚d‚ð‚ô‚ÿ‚ƒƒHƒSƒ÷ðéð÷ð÷ð÷ð÷ð÷ðâðÛÐð÷ðÄðÀ¹±÷Û©Û©Û©Û©Û©ÛÐÛâ۩۝Û÷•©Û©ÛŽÛ©Û h¢ Åh{[Æh¢ ÅhTk’5h¢ ÅhpÔ5CJaJh¢ ÅhpÔ5h¢ ÅhÈÉ5 h¢ ÅhfnhFóh¢ ÅhFó5CJaJh¢ ÅhpÔCJaJ h¢ ÅhpÔ h¢ ÅhèSR h¢ Åh£! h¢ ÅhFóh¢ ÅhFó58SƒTƒzƒ{ƒ’ƒ•ƒŸƒ¡ƒìƒðƒ „J„K„ä„…………B…¬…â…ã…†0†[†\†¨†°†̆ՆI‡Ÿ‡°‡ˆˆˆ³ˆÀˆ8‰K‰L‰V‰W‰Y‰÷ð÷ðåð÷ðÙð÷Ô÷Ì÷Ľµ½®§® ™’‹„‹„‹„€„‹’™x™xÌp® h¢ Åh1.ä5h¢ Åh*e/5hfn h¢ Åh†¤ h¢ ÅhƒE h¢ Åh±eÈ h¢ Åh*e/ h¢ ÅhÈÉ h¢ Åh{[Æ h¢ Åh1.äh¢ Åh8I´5 h¢ Åh8I´h¢ ÅhTk’5h¢ ÅhÈÉ5 hè:I5h¢ ÅhpÔ5CJaJh¢ ÅhpÔCJaJ h¢ ÅhpÔh¢ ÅhpÔ5+Y‰Z‰d‰k‰m‰~‰‡‰‘‰“‰Ÿ‰«‰¬‰­‰±‰Ӊâ‰
ŠŠ#Š.Š7Š8Š9Š;ŠtŠwŠƒŠŠŠ´ŠµŠÀŠÊĊފàŠ
‹‹‹‹"‹#‹'‹>‹?‹M‹N‹Z‹ùòùòëäùÝùòÝòÕùÝÍùƿƸ´ù­¥­ùÕùÕùšŽùÕù‡­‡­ùŽùÆùÆh¢ Åh1.ä5 h¢ Åh’neh¢ Åh¸>¢5CJaJh¢ ÅhpÔCJaJh¢ ÅhØ5 h¢ ÅhØh
OL h¢ Åh1[x h¢ ÅhJI h¢ Åh€w©h¢ Åh£!5h¢ Åh¸>¢5 h¢ Åh£! h¢ ÅhÈÉ h¢ Åh{[Æ h¢ Åh=* h¢ Åh¸>¢/L‰8Š„ŠàŠM‹N‹ŒkŒȌ67ŽTŽ°Žԏ |êëô‘õ‘’m”n”`•¬•ééééééééééééééééééééééééééé$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5bZ‹œ‹‹ž‹¢‹Ӌþ‹Œ Œ[Œ^ŒuŒwŒ›ŒœŒ¨Œ«Œ¬Œƌnj 67C…†‡‹¼çŽŽ ŽDŽGŽ^Ž_Ž„Ž…ŽŽ“Ž”Ž®Ž¯ŽóŽ÷Ž%(-.1¼À̏ҏùòùêùêùæùêùêùêùÛÏùêùÏùÇêùòùêùêùÀæ¹±¹±¹±¹Û¥¹±¹¥¹±±•±¹±¹Ž h¢ Åh{[Æh¢ ÅhFó5h¢ ÅhpÔ5h¢ Åh,A5CJaJh¢ Åh,A5 h¢ Åh,A h¢ Åh±eÈh¢ Åhzi5h¢ Åh1.ä5CJaJh¢ ÅhpÔCJaJh
OLh¢ Åh1.ä5 h¢ Åh£! h¢ Åh1.ä8ҏӏԏՏ*+PQ\_`z{ÀĐë,‘-‘‘‘ó‘ô‘õ‘ù‘ú‘’'’/’k’l’m’q’t’u’w’y’†’ˆ’Ēs“y“ݓæ“a”ùòîùæùæùæùÛÏùæùÏùæÊæÂ溲ª²£œ£œ•Žœ•œŽ‡€‡yqyqyh¢ Åh^}5 h¢ Åh^} h¢ Åhl h¢ Åh\Vˆ h¢ ÅhàL h¢ Åh°3 h¢ Åhª ‡ h¢ Åh;h¢ Åh,K5h¢ Åh=*5h¢ Åhzi5h¢ ÅhÈÉ5 hè:I5h¢ Åh,A5CJaJh¢ ÅhpÔCJaJh¢ Åh,A5h
OL h¢ Åh±eÈ h¢ Åh,A,a”m”n”v”z”¤”¥”¦”Ȕ˔̔í”ý” •&•1•>•@•_•`•a•œ•Ÿ•¶•¸•ܕݕޕá•â•ü•––;–>–?–u––ΖҖ
—&—+—7—D—F—f—g—¢—¥—¼—¾—â—ä—ç—è—˜ ˜A˜÷ðèðáÚÓáËÃáðè»è»èðá·áËáËáËì áðËáËÃáèðèðè»è»èð·ðèðèð謔ðèðh¢ ÅhàL5CJaJh¢ Åh\Vˆ5CJaJh¢ ÅhàLCJaJh
OLh¢ Åh_
Œ5h¢ ÅhƒE5h¢ Åh\Vˆ5 h¢ Åhl h¢ ÅhƒE h¢ Åh\Vˆh¢ ÅhàL5 h¢ ÅhàLh¢ Åh^}5:¬•–t–u–f—²— ˜z˜{˜d™±™
šwšxš§›ô›Mœºœ»œçè ž
žužééééééééééééééééééééééÏ$
& F&
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5bA˜E˜{˜‡˜®˜²˜Ԙؘ֘™,™?™M™Z™[™b™d™f™¡™¤™»™½™ݙá™è™é™š
š;š?šxšyšŒš››V››¨›©›ä›ç›þ›œ!œ$œ+œ,œKœMœ~œ‚œ»œüœýœF^eh…š£¥¨©æç÷ð÷ðéð÷áð÷á÷ðéðéÝéáéáéÒáÆéáéáéðáéáéáéÂéáéáéÒáÆéáéáéá½áµáµáµá°µáµ« hzi5 hfn5h¢ Åh|Q5 hè:I5h’{h¢ Åh_
Œ5CJaJh¢ Åh_
ŒCJaJh
OLh¢ Åh_
Œ5 h¢ Åh_
Œ h¢ ÅhàLh¢ ÅhàL5Açèï ž ž
žžžtžuž ž¡ž¤ž¿žŞƞǞ͞Оמٞàžãžóžôž÷žŸŸŸŸŸ  
     & 5 = D M V ùòëçùß×Ïǽ²ª£ª£²½£½£½£½²ª£ª£²›”ŒÏ„}vokoko}h’{ h¢ ÅhY:E h¢ Åh»*\ h¢ ÅhO>h¢ Åh»*\5h¢ Åhøe‡5 h¢ Åhù™h¢ Åhâj,5 h¢ Åhâj,h¢ Åhâj,\h¢ Åhâj,CJaJh¢ Åhâj,5\h¢ ÅhèSR5h¢ ÅhO>5h¢ ÅhXF5h¢ Åh‹ñ5hHuR h¢ ÅhàL h¢ Åh*qø h¢ Åhè:I*užzžƒžž—ž žóóóóó $$Ifa$gd5b ž¡ž¥ž§ž®ž°ž>2222 $$Ifa$gd5bÁkd‡Â$$If–F”;Örûÿ‹ ™¶f''|ÿÿÿÿ'ÿÿÿÿ'ÿÿÿÿ'°ÿÿÿÿ Ö`ààÖ(ÿÿÿÿÿÿÿ™ÿÿÿöe6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
FaöApÖ2ÿÿÿÿÿÿÿ™ÿÿÿÿÿ°ž·ž¹ž¿žƞǞ͞ОמٞàžãžêžóžôžøžúžŸŸ
Ÿ ŸŸŸŸŸóóóóîóóóóóóóóéóóóóóóóóäÎ$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5bFfÇÍFfÊÉFfµÅ $$Ifa$gd5bŸ
 ¡
¢ ¢V¢£f£h£i£•£–£›£¤£®£¸£Á£ééééÏééééϹªªªªª$dh$Ifa$gd5b$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gdLi¼$
& F&
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5bV ¡¡ ¡ ¡¡¡ ¢
¢ ¢ ¢V¢X¢^¢`¢Ù¢ô¢££f£g£h£i£t£”£•£–£Á££Æ£â£è£é£ê£ð£ó£ùòêâÚâùÓÈùÀ¸À±ª±ª¸±Ÿª—¸‡ujuc[cjuch¢ Åhâj,\ h¢ Åhâj,h¢ Åhâj,CJaJh¢ Åhâj,5\h¢ ÅhLi¼5h¢ ÅhÜLò5h¢ Åh ú5h¢ Åhøe‡5jŸÙh¢ ÅhLi¼U h¢ Åhú6 h¢ Åh\}Uh¢ Åh\}U5h¢ Åhú65jäÏh¢ ÅhLi¼U h¢ Åh‹Oh¢ Åh|Q5h¢ ÅhO>5h¢ Åh‹O5 h¢ Åhøe‡ h¢ ÅhY:E#Á££Æ£É£УÒ£>////$dh$Ifa$gd5bÁkd©â$$If–F”;Örûÿ‹ ™¸h''|ÿÿÿÿ'ÿÿÿÿ'ÿÿÿÿ'°ÿÿÿÿ Ö`ààÖ(ÿÿÿÿÿÿÿ™ÿÿÿöd6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿ4Ö4Ö
FaöApÖ2ÿÿÿÿÿÿÿ™ÿÿÿÿÿÒ£Ù£Û£â£é£ê£ð£ó£ú£ü£¤¤ ¤¤¤¤¤#¤%¤,¤.¤4¤>>/$dh$Ifa$gd5b$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b«kdX
$$If–FÖ”ÿÖ\ñÿô H À!' 'TØ  Ö0ÿÿÿÿÿÿöÏ!6ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿϼݼæ¼ð¼ñ¼ù¼þ¼½ ½ðððFðððð©kdE$$If–FÖ”ÿÖ\ñÿô ± À!' '½o  Ö0ÿÿÿÿÿÿöÏ!ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿ$dh$Ifa$gd5b ½ ½½½'½,½UFFFF$dh$Ifa$gd5b©kd/$$If–FÖ”ÿÖ\ñÿô ± À!' '½o  Ö0ÿÿÿÿÿÿöÏ!ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿ,½-½;½@½N½S½UFFFF$dh$Ifa$gd5b©kd$$If–FÖ”ÿÖ\ñÿô ± À!' '½o  Ö0ÿÿÿÿÿÿöÏ!ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿS½T½b½g½u½z½UFFFF$dh$Ifa$gd5b©kd$$If–FÖ”ÿÖ\ñÿô ± À!' '½o  Ö0ÿÿÿÿÿÿöÏ!ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿz½{½ƒ½ˆ½½•½UFFFF$dh$Ifa$gd5b©kdí$$If–FÖ”ÿÖ\ñÿô ± À!' '½o  Ö0ÿÿÿÿÿÿöÏ!ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿ•½–½˜½K¿L¿U?))$
Æ(#dh1$5$7$8$H$a$gd5b$
Æúdh1$5$7$8$H$a$gd5b©kd×$$If–FÖ”ÿÖ\ñÿô ± À!' '½o  Ö0ÿÿÿÿÿÿöÏ!ööÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿV¿^¿ ¿¹¿»¿Å¿Ê¿Ý¿æ¿í¿õ¿ÀÀÀ ÀÀ'À.À:ÀEÀFÀSÀTÀVÀbÀtÀuÀ’À´À½À¾ÀÀÀÁÀÄÀÌÀÍÀóÀôÀ{ÁÁ½ÁÅÁÝÁäÁåÁòÁÂ9Â;ÂTŠŒž §­Â÷ð÷éâéðÛð÷ÓâéâéðÛð÷éÌÅÌÛÓÛé½Ìéð¶Å®Åª¦Å®Å®ÛÓ®ž—¶—ÛÓ۪ېۗ h¢ Åh6d @ B D F H J K L M óóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóîåå $Ifgd¨kFfÑS $$Ifa$gd¨kM S U W Y [ ] _ a c e g i k m o q s u w y { }   ƒ … ‡ óóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóó $$Ifa$gd¨k‡ ˆ ‹ ” – ™ œ ž   £ ¦ © ¬ ® ± ´ · ¹ ¼ ¿  Å È Ë Î Ñ Ô × úîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîî $$Ifa$gd¨kFf]× Ü Þ à á ä ç é ë í ï ñ ó õ ÷ ù û ý ÿ !!!! ! !
!!!óóóîóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóFf,f $$Ifa$gd¨k!!!!!!!!!(!*!,!.!0!2!4!6!8!:!!@!B!D!F!H!J!óóóóóóîåóóóóóóóóóóóóóóóóóó $Ifgd¨kFfCo $$Ifa$gd¨kJ!L!N!P!R!T!V!X!Z!\!^!_!`!f!h!j!l!n!p!r!u!w!z!|!~!€!‚!óóóóóóóóóóîåóóóóóóóóóóóóóó $Ifgd¨kFf]x $$Ifa$gd¨k‚!„!†!ˆ!Š!Œ!Ž!!“!•!—!™!›!!Ÿ! !£!¬!´!¶!¸!º!¼!¾!À!Â!Ä!Æ!óóóóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóFfw $$Ifa$gd¨kÆ!È!Ê!Ì!Î!Ð!Ò!Ô!Ö!Ø!Ú!Ü!Þ!à!â!ä!æ!è!é!ê!ë!ô!ö!ø!ú!ü!þ!óóóóóóóóóóóóóóóóóîååóóóóóó $Ifgd¨kFfÀŠ $$Ifa$gd¨kþ!"""""
" """""""""" """$"&"(")"*"+"4"6"óóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóîååóó $Ifgd¨kFf ” $$Ifa$gd¨k)"+"2"3"i"k"¦"±"ê"ì")#6#o#q#ª#¶#î#ð#)$+$d$v$¯$±$ê$û$4%6%n%p%©%À%&&=&?&y&{&»&½&ú&ü&9';'v'Š'Â'Ä'ý'ÿ'8(J(ƒ(…(¾(Ð( ) )D)S)‹))Æ)È)**N*P*‰*‹*Ä*Ð*++W+Y+˜+š+Ú+Ü+,,],_,›,,Ù,òçßçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçòçh}RxCJaJh¢ Åh’µCJaJh¢ Åh’µ5CJ\aJV6"8":"Ffw9 $$Ifa$gdÄJ!±$±&±*±,±.±0±2±4±6±8±9±;±=±@±B±D±F±H±J±L±N±P±R±S±U±W±Z±óóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóéóóóFfZGFf¹B $$Ifa$gdÄJZ±^±b±d±f±h±j±l±n±p±q±s±u±x±z±|±~±€±‚±„±†±ˆ±Š±‹±±±’±”±óóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóéóóóóFfœPFfûK $$Ifa$gdÄJ”±–±˜±š±œ±ž± ±¢±¤±¥±¨±ª±­±¯±±±³±µ±·±¹±»±½±¿±À±ñűȱʱ̱óóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóéóóóóóFfÞYFf=U $$Ifa$gdÄJ̱αбÒ±Ô±Ö±رÚ±Û±Þ±à±ã±ç±é±ë±í±ï±ñ±ó±õ±÷±ø±û±ý±²²²²óóóóóóóîóóóóóóóóóóóóéóóóóóóFf cFf^ $$Ifa$gdÄJ²²
² ²²²²²²²²²²!²#²%²'²)²+²-².²1²3²6²8²²@²óóóóóóîóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóFfblFfÁg $$Ifa$gdÄJ@²B²D²F²H²J²K²N²P²S²U²W²Y²[²]²_²a²c²e²f²i²k²n²p²r²t²v²x²óóóóóîóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóóFf¤uFfq $$Ifa$gdÄJx²z²|²~²€²²„²†²‰²‹²²²‘²“²•²—²™²›²œ²Ÿ²¡²¤²¦²ª²¬²®²°²²²óóóóîóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóóóFfæ~FfEz $$Ifa$gdÄJ²²´²¶²¸²¹²¼²¾²Á²òŲDzɲ˲ͲϲѲÓ²Ô²ײÙ²ܲÞ²â²ä²æ²è²ê²ì²óóóîóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóóóóFf(ˆFf‡ƒ $$Ifa$gdÄJì²î²ð²ñ²ô²ö²ù²ý²ÿ²³³³³ ³ ³
³³³³³³³³ ³"³$³&³(³óóîóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóóóóóFfj‘FfɌ $$Ifa$gdÄJ(³*³+³.³0³3³7³;³=³?³A³C³E³G³I³J³M³O³R³T³V³X³Z³\³^³`³b³d³óîóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóóóóóóFf¬šFf – $$Ifa$gdÄJd³e³h³j³m³q³u³w³y³{³}³³³ƒ³„³…³†³‡³ˆ³‰³Š³‹³Œ³³Ž³³³úîîîîîîîîîîîîéáááááááááááá$a$gdÄJFfî£ $$Ifa$gdÄJFfMŸ³‘³’³“³”³•³–³—³˜³™³š³›³ú³´´'´;´÷÷÷÷÷÷÷÷÷ïáÏÃÃÃà $$Ifa$gdí3p$
& F+
Æ8dha$gdi‚$
& F+dha$gdÄJ$a$gdÄJ$a$gdÄJú³;´º@ºBºDºFºHºJºOºQºSºUºWºYº[º]º_ºaºcºeºgºiºkºpºrºtºvºzº~ºƒºóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóó $$Ifa$gdí3pƒº„º‡º‰º‹ººº‘º“º•º—º™ºžº º¢º¤º¦º¨ºªº¬º®º°º²º´º¶º¸ººº¿ºúîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîîî $$Ifa$gdí3pFf”£¿ºúźɺͺϺÔºÕºغÚºܺÞºàºâºäºæºèºêºïºñºóºõº÷ºùºûºýºÿº»óóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóFf‘° $$Ifa$gdí3p»»»» » »»»»»» »%»&»)»+»-»/»1»3»5»7»9»;»@»B»D»F»óóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóFfŽ½ $$Ifa$gdí3pF»H»J»L»N»P»R»T»V»X»Z»\»a»c»e»i»m»o»t»u»x»z»|»~»€»‚»„»†»óóóóóóóóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóFf‹Ê $$Ifa$gdí3p†»ˆ»Š»»‘»“»•»—»™»›»»Ÿ»¡»£»¥»§»©»«»°»²»´»¶»º»¾»ûĻǻɻóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóîóóFfˆ× $$Ifa$gdí3pɻ˻ͻϻѻӻջ׻ٻ޻à»â»ä»æ»è»ê»ì»î»ð»ò»ô»ö»ø»û»¼¼¼
¼¼óóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóó $$Ifa$gdí3p¼¼¼¼¼¼¼¼!¼#¼%¼'¼)¼+¼0¼2¼4¼6¼8¼:¼¼@¼B¼D¼F¼H¼J¼óóîóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóFf…ä $$Ifa$gdí3pJ¼L¼Q¼U¼W¼Y¼[¼]¼b¼c¼f¼h¼j¼l¼n¼p¼r¼t¼v¼x¼}¼¼¼ƒ¼…¼‡¼‰¼‹¼óóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóóóFf‚ñ $$Ifa$gdí3p‹¼¼¼‘¼“¼•¼—¼š¼Ÿ¼¡¼£¼§¼«¼­¼²¼³¼¶¼º¼À¼ļɼʼмóóóóóóóóóóóóóóîóóóóóóóFfþ $$Ifa$gdí3pмѼÓ¼ؼ) $$Ifa$gdí3pÖkdf$$If–F”ÿ֞ûÿ8, 'Ê*Ç1Æ6'=ÿÿÿÿ'ô ÿÿÿÿ'tÿÿÿÿÿÿÿÿ'oÿÿÿÿ'»ÿÿÿÿÿÿÿÿ'ýÿÿÿÿ'ÿÿÿÿÿÿÿÿÿöË66ööÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö
FaöApÖFÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿؼݼâ¼ã¼ä¼å¼@½C½óóe]RI@ $Ifgdí3p„¾¿Â)Ã*Ö×ÃþÃÿÃiÄjÄÙÄÚÄFÅGŰűÅÆÆŠÆ‹ÆùÆúÆaÇbÇÈÇÉÇ3È4ȞȟÈÊÈËÈáÈâÈãÈ ÉÉÉìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáÐáÐáÐáìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáìáÐáÐᏭ¹h¢ Åhi‚5CJ aJ h¢ Åhi‚5CJaJh¢ Åhi‚CJaJ h¢ Åhi‚CJOJQJ^JaJh¢ Åhi‚CJaJ&h¢ Åhi‚5CJOJQJ\^JaJD‡½ˆ½åkd– $$If–F”ÿֈûÿ€énк2x $$Ifa$gdí3pFÌHÌJÌOÌQÌSÌUÌWÌYÌ[Ì]Ì_ÌaÌcÌeÌgÌiÌkÌpÌrÌtÌvÌzÌ~̃̄̇̉ÌóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóîóóFf K $$Ifa$gdí3p‰Ì‹ÌÌÌ‘̴̶̸̢̨̗̙̞̠̤̦̪̬̮̰̲̺̓̿̕ÌÃÌÅÌÉÌÍÌóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóó $$Ifa$gdí3pÍÌÑÌÖÌ×ÌÚÌÜÌÞÌàÌâÌäÌæÌèÌêÌìÌñÌóÌõÌ÷ÌùÌûÌýÌÿÌÍÍÍÍ Í ÍóóîóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóFfX $$Ifa$gdí3p Í
ÍÍÍÍÍÍ Í%Í&Í)Í+Í-Í/Í1Í3Í5Í7Í:ÍÛbÛcۈۉیۣۖۗۛ۠ۡۢۨۿÛÀÛøÛùÛÜÜ@ÜAÜdÜe܊܋ܯܰÜÓÜÔÜ÷ÜøÜÝÝ?Ý@ÝdÝe݉݊ݮݯÝÓÝÔÝûÝüÝ Þ!ÞFÞGÞkÞlސޑ޶޷ÞÛÞÜÞßßùëùëùëùëùëùëùëùëùëùëùëùëàùëàùØÎÇÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎùÎù hi‚5\h¢ Åhi‚5\h¢ Åhi‚5hñgvhi‚CJaJhñgvhi‚5CJ\aJ h¢ Åhi‚N Ú Ú
ÚÚÚÚÚÚÚÚ Ú"Ú$Ú&Ú(Ú*Ú,Ú.Ú0Ú2Ú4Ú9Ú:Ú=Ú?ÚAÚCÚEÚóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóóóóFf›” Ff֍ $$Ifa$gdí3pEÚGÚIÚKÚMÚOÚQÚSÚUÚWÚYÚ^Ú_ÚbÚdÚfÚhÚjÚlÚnÚpÚrÚtÚvÚxÚzÚ|Ú~ÚóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóFf`› $$Ifa$gdí3p~ڃڄڇډڋڍڏڑړڕڗڙڛڝڟڡڣڨکڬڮڰڲڴڶڸںÚóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóóFfê¨ Ff%¢ $$Ifa$gdí3pºÚ¼Ú¾ÚÀÚÂÚÄÚÆÚÈÚÍÚÎÚÑÚÓÚÕÚ×ÚÙÚÛÚÝÚßÚáÚãÚåÚçÚéÚëÚíÚòÚóÚöÚóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóFft¶ Ff¯¯ $$Ifa$gdí3pöÚøÚúÚüÚþÚÛÛÛÛÛ
Û ÛÛÛÛÛÛÛÛÛ!Û#Û%Û'Û)Û+Û-Û/ÛóóóóóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóFf9½ $$Ifa$gdí3p/Û1Û3Û5Û8Û=Û>ÛAÛCÛEÛGÛIÛKÛMÛOÛQÛSÛUÛWÛYÛ[Û]ÛbÛcÛfÛhÛjÛlÛóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóóóFfÃÊ Ffþà $$Ifa$gdí3plÛnÛpÛrÛtÛvÛxÛzÛ|Û~ۀۃۈۉیېۖÛóóóóóóóóóóóóîóóóFfˆÑ $$Ifa$gdí3p–Û—Û›Û Û‰}} $$Ifa$gdí3pvkd©Õ $$If–F”ÿÖFñÿ¡‚"í&'°ÿÿÿÿ'áÿÿÿÿ'kÿÿÿÿÿÿÿÿöü&6ööÖ ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖ ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿÿÿ Û¡Û¢Û«Û¿Û¡œ $$Ifa$gdí3pgdi‚^kd¹Ö $$If–F”ÿÖ0ñÿ¡í&'°ÿÿÿÿ'L"ÿÿÿÿöü&6ööÖÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿ¿ÛÀÛÊÛÍÛÐÛÓÛÖÛÙÛÜÛßÛâÛåÛèÛëÛîÛñÛ’†††††††††††††† $$Ifa$gdí3pmkd× $$If–F”ÿÖ0ñÿ¡í&'°'L"ÿÿÿÿ ÖààÖÿÿÿÿÿÿöü&6ööÖÿÿÖÿÿÿÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö
Faö7pÖÿÿÿÿÿÿñÛôÛøÛùÛûÛýÛÿÛÜÜÜÜ Ü Ü
ÜÜÜÜÜÜÜÜÜ!Ü#Ü%Ü'Ü)Ü+ÜóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóFf â Ff1Û $$Ifa$gdí3p+Ü-Ü/Ü1Ü3Ü5Ü7Ü9Ü;Ü@ÜAÜCÜEÜGÜIÜKÜMÜOÜQÜSÜUÜWÜYÜ[Ü]Ü_ÜdÜeÜóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéFfþï Ffé $$Ifa$gdí3peÜgÜiÜkÜmÜoÜrÜtÜvÜxÜzÜ|Ü~܀܂܅܊܋܍܏ܑܓܕܘܚܜܞܠÜóóóóóóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóFfíö $$Ifa$gdí3p Ü¢Ü¤Ü¦Ü¨ÜªÜ¯Ü°Ü²Ü´Ü¶Ü¸ÜºÜ¼Ü¾ÜÀÜÂÜÄÜÆÜÈÜÊÜÌÜÎÜÓÜÔÜÖÜØÜÚÜóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóóFfË
FfÜý $$Ifa$gdí3pÚÜÜÜÞÜàÜâÜäÜæÜèÜêÜìÜîÜðÜòÜ÷ÜøÜúÜüÜþÜÝÝÝÝÝ
Ý ÝÝÝÝóóóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóFfº
$$Ifa$gdí3pÝÝÝÝÝÝ Ý"Ý$Ý&Ý(Ý*Ý,Ý.Ý0Ý2Ý4Ý6Ý8Ý:Ý?Ý@ÝCÝEÝGÝIÝKÝMÝóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóóóóóFf˜
Ff©
$$Ifa$gdí3pMÝOÝQÝSÝUÝWÝYÝ[Ý]Ý_ÝdÝeÝhÝjÝlÝnÝpÝrÝtÝvÝxÝzÝ|Ý~݂݄݀݉ÝóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóFf‡
$$Ifa$gdí3p‰ÝŠÝÝÝ‘ݓݕݗݙݛݝݟݡݣݥݧݩݮݯݲݴݶݸݺݼݾÝÀÝÂÝúîîîîîîîîîîîîîîîîéîîîîîîîîîFfe.
$$Ifa$gdí3pFfv'
ÂÝÄÝÆÝÈÝÊÝÌÝÎÝÓÝÔÝ×ÝÙÝÛÝÝÝàÝãÝåÝçÝéÝëÝíÝïÝñÝóÝöÝûÝüÝÿÝÞóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóFfC<
FfT5
$$Ifa$gdí3pÞÞÞÞ Þ Þ
ÞÞÞÞÞÞÞÞ Þ!Þ$Þ'Þ)Þ+Þ-Þ/Þ1Þ3Þ5Þ7Þ9Þ;ÞóóóóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóFf2C
$$Ifa$gdí3p;Þ=Þ?ÞAÞFÞGÞJÞLÞNÞPÞRÞTÞVÞXÞZÞ\Þ^Þ`ÞbÞdÞfÞkÞlÞoÞqÞsÞuÞwÞóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóóóóFfQ
Ff!J
$$Ifa$gdí3pwÞyÞ{Þ}ÞށރޅއމދސޑޔޗޙޛޝޟޡޣޥާީޫޭޯޱÞóóóóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóFfÿW
$$Ifa$gdí3p±Þ¶Þ·ÞºÞ¼Þ¾ÞÀÞÂÞÄÞÆÞÈÞÊÞÌÞÎÞÐÞÒÞÔÞÖÞÛÞÜÞßÞáÞãÞåÞçÞéÞëÞíÞóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóóóóóóóóFfÝe
Ffî^
$$Ifa$gdí3píÞïÞñÞóÞõÞ÷ÞùÞûÞßßßßß
ß ßßßßßßßßßß ß%ß&ß)ßóóóóóóóóîóóóóóóóóóóóóóóóóéóFf»s
FfÌl
$$Ifa$gdí3pß%ß&ßJßKßNß]ßaßißjßlßmߑߒ߯߰ßÆßÇßÉßàßáßãßöß÷ßùßààà&à'à)à
 :