5.4 Impact du salaire
Figure 2: Evolution des salaires corrigés de l'inflation (année de base 2006) des
médecins généralistes ..... HZ Abomey Calavi ..... diplôme post universitaire. 23.
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REMERCIEMENTS
Cette étude multi-pays (Bénin, Burkina Faso, Niger) a reçu l appui financier de l'Alliance pour la Recherche en Politique et Système de santé (AHPSR) et de l Alliance Mondiale pour les Personnels de Santé (GHWA).
SOMMAIRE
TOC \t "Title,2,Style2,2,Style1,2,Titre,6,Subtitle,5,Heading 1,7,Sous-section 1,4,Heading 2,3,Sous-section 5,1,Sous-section 9,1,Sous-section 4,1,Sous-section 8,1,Sous-section 3,1,Sous-section 2,1,Sous-section 7,1,Sous-section 6,1" \n 1-1 Liste des tableaux PAGEREF _TOC1303 \h 3
Liste des figures PAGEREF _TOC1896 \h 4
INTRODUCTION PAGEREF _TOC2532 \h 5
OBJECTIFS DE L ÉTUDE PAGEREF _TOC5114 \h 6
Objectif général PAGEREF _TOC5135 \h 6
Objectifs spécifiques PAGEREF _TOC5280 \h 6
CADRE DE L ETUDE PAGEREF _TOC5753 \h 6
Organisation du système de santé PAGEREF _TOC9287 \h 8
Situation des ressources humaines PAGEREF _TOC10968 \h 10
Financement de la santé PAGEREF _TOC14999 \h 12
METHODOLOGIE PAGEREF _TOC17393 \h 13
Type d étude PAGEREF _TOC17725 \h 13
Echantillonnage PAGEREF _TOC18164 \h 14
Outils de collecte PAGEREF _TOC19854 \h 17
Collecte des données PAGEREF _TOC21011 \h 17
Analyse des données PAGEREF _TOC22816 \h 18
Qualité des données PAGEREF _TOC24507 \h 19
Difficultés et limites de l étude PAGEREF _TOC25459 \h 20
RESULTATS PAGEREF _TOC26427 \h 21
Caractéristiques sociodémographiques de l échantillon enquêté PAGEREF _TOC26599 \h 21
Caractéristiques et facteurs affectant les salaires et revenus des professionnels de la santé PAGEREF _TOC27515 \h 22
Niveau du revenu et appréciation des professionnels de la santé PAGEREF _TOC44753 \h 33
Impact du salaire PAGEREF _TOC57224 \h 41
Facteurs de motivation PAGEREF _TOC74995 \h 49
CONCLUSION PAGEREF _TOC82687 \h 53
REFERENCES PAGEREF _TOC87260 \h 54
Liste des tableaux
Tableau I: Répartition des structures enquêtées selon la nature de la structure 16
Tableau II: Caractéristiques sociodémographiques 22
Tableau III: Indemnités perçues par les agents du secteur public du Burkina Faso, Bénin et Niger (2007). 29
Tableau IV: Revenus supplémentaires en USD en fonction de la nature de la structure et de la catégorie professionnelle 41
Tableau V: Revenus complémentaires par catégorie professionnelle et par secteur 42
Tableau VI: Montant des revenus complémentaires déclaré par les enquêtés du public 43
Tableau VII: Facteurs de motivation 54
Liste des figures
Figure 1: Evolution de personnels de santé des structures de soins publiques au Burkina Faso de 1995 à 2007. Source données : ministère de la santé du Burkina Faso, Annuaire statistique 2007, DEP, juin 2008 10
Figure 2: Evolution des salaires corrigés de l inflation (année de base 2006) des médecins généralistes entre 1975 et 2005 en USD 36
Figure 3 : L évolution du coût de la vie (Indice regroupant les différents biens (électricité, eau, riz, essence)) entre les 3 pays (année de base 2006), entre 1985 et 2005 en USD 37
Figure 4: Schéma de la migration des professionnels de la santé au Burkina Faso 50
INTRODUCTION
Elément essentiel et central d un système de santé, les ressources humaines jouent un rôle important dans l amélioration de l accessibilité et de la qualité des soins. Une main d Suvre qualifiée et motivée est cruciale pour augmenter la productivité des services de santé dans le but de contribuer à atteindre les objectifs des services de santé.
Mais ces ressources humaines traversent une crise dans la plupart des pays en développement en particulier africains où elles présentent un déficit évalué à 4 millions de soignants à travers le monde, dont 1 million pour la seule Afrique subsaharienne. Malgré les réformes entreprises, l un des problèmes majeurs reste la motivation des professionnels de la santé.
La faible motivation a un impact négatif sur les performances des personnels de santé, les centres de santé et le système de santé en général. Bien que les motivations financières seules ne soient pas suffisantes, elles jouent un rôle crucial. Le bas niveau des salaires, qui rend difficile la satisfaction des besoins de base des personnels et de leurs familles, accentué par la forte inflation qui caractérise le contexte économique actuel, est un énorme frein à la motivation. Cette situation conduit à la migration des personnels de santé du milieu rural vers le milieu urbain et même en dehors du pays. La problématique du niveau des salaires dans les pays africains et en particulier dans les pays dont les économies ont été durement éprouvées et qui de ce fait se retrouvent sous programme d'ajustement structurel, a toujours suscité beaucoup de débats passionnés, sans qu'à ce jour il n ait été possible de trouver de solution satisfaisante. Mais la question que l on est en droit de se demander est la suivante: "comment garantir au professionnel de santé un salaire minimum décent et le motiver de manière à ce que, par ses performances individuelles, il contribue à l'amélioration de celles du système de santé"?
Face à une telle situation, des initiatives axées sur l augmentation des salaires des travailleurs ont été prises dans certains pays. Mais il existe peu d informations permettant de guider les décideurs.
Le but de la présente recherche est de fournir aux décideurs publics des informations pertinentes sur les motivations des personnels en particulier leurs revenus afin d avoir une base d évidence scientifique pour l identification des meilleures stratégies pouvant contribuer à améliorer les performances du système de santé dans trois pays de l Afrique francophone que sont le Burkina Faso, le Benin et le Niger.
OBJECTIFS DE L ÉTUDE
Objectif général
Déterminer les caractéristiques des revenus des professionnels de la santé et leur relation avec la fourniture des soins.
Objectifs spécifiques
- Déterminer les caractéristiques et les facteurs affectant les salaires et les revenus des professionnels de santé.
- Analyser les variations des salaires et des revenus qui affectent la répartition des professionnels de la santé, au niveau géographique, des programmes sanitaires et des différents secteurs de la santé.
- Etablir la relation entre le niveau de revenu des professionnels de santé et leur motivation à fournir des soins.
CADRE DE L ETUDE
Ce projet de recherche s est déroulée dans trois pays limitrophes de l Afrique de l Ouest que sont le Burkina Faso, le Benin et le Niger.
Le Burkina Faso est un pays sahélien enclavé au cSur de l Afrique de l Ouest dans la boucle du Niger ayant une superficie de 274 200 km² et une population estimée en 2006 à 13 730 258 habitants. Il est l'un des pays les plus pauvres au monde, cette situation s'explique par la croissance démographique, la faiblesse des ressources naturelles et surtout l'aridité des sols. Sur le plan économique, la situation reste précaire car fortement dépendante d une agriculture traditionnelle, elle est en outre marquée par l effet de choc exogène particulièrement défavorables. Il en résulte un taux de croissance économique fluctuant ; il était 6,1% en 2006 avec un taux d inflation de 2,4% ; 46,4%de la population vit sous le seuil de la pauvreté. Seul 61% de la population a accès à des sources d eau potable, et seulement 13% à un assainissement adéquat. Le niveau d éducation de la population est très faible et constitue une contrainte au développement économique ainsi qu à l'amélioration des pratiques sanitaires. Avec un taux brut de mortalité de 15,2 pour mille et un taux de prévalence du VIH de 2%, l espérance de vie est de 47 ans.
Le Bénin a une superficie de 114 763 kilomètres carrés, limité au Nord par le fleuve du Niger, au Nord-Ouest par le Burkina Faso, à l Ouest par le Togo, à l Est par le Nigéria et au Sud par l Océan Atlantqiue. Il est subdivisé sur le plan administratif en douze départements que sont: Alibori, Atacora, Atlantique, Borgou, Collines, Couffo, Donga, Littoral, Mono, Ouéme, Plateau et Zou. La population béninoise évolue à un rythme annuel de croissance de 3,25%. L'effectif de la population est passé de 6,8 millions d'habitants en 2002 à 7,7 millions en 2006 avec 59,4% en milieu rural. Plus de la moitié de la population est féminine (51,3%). A l instar des pays en développement, la population du Bénin est essentiellement jeune: 46,45% ont moins de 15 ans et 44,64 ont un âge compris entre 15 et 49 ans. Les caractéristiques de cette population dont l'essor s'explique essentiellement par une fécondité encore élevée (taux de fécondité global égal à 5,7) et une mortalité maternelle en baisse quoi qu'encore élevée (313 décès pour 100 000 naissances vivantes) posent à la société béninoise de nombreux défis, notamment la satisfaction des besoins croissants pour le développement du capital humain (nutrition, éducation, santé), l'emploi, l'habitat, la gestion urbaine, etc.
Le Niger a une superficie de 1.267.000 km2, mais plus de la moitié du pays se trouve en zone désertique. Pays enclavé, le Niger est limité au nord par l Algérie et la Libye, à l est par le Tchad, au sud par la République Fédérale du Nigeria et le Bénin, à l ouest par le Burkina Faso et au nord-ouest par le Mali.
Selon le dernier Recensement Général de la Population et de l Habitat effectué en 2006, la population du Niger s élève à 13 044 973 habitants. Le pays connaît une croissance démographique galopante : le taux de fertilité est le plus élevé au monde 7,1 enfants par femme qui serait même en progression, et un taux de croissance démographique de 3,3% par an, ce qui amène à un doublement de la population tous les 23 ans. C est aussi l un des rares pays au monde où la fécondité désirée est plus élevée que la fécondité observée (DHS 98). La pauvreté largement répandue, 65% de la population vivent au dessous du seuil de pauvreté.
Organisation du système de santé
Le système de santé des trois pays est organisé sous forme pyramidale à 3 trois niveaux.
- Le premier niveau est le district sanitaire.
Au Burkina Faso, le district comprend un premier échelon de soins qui est le Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS), (on en dénombrait 1211 en 2007) et un deuxième échelon de soins du district est le Centre Médical avec Antenne chirurgicale (CMA), il sert de référence pour les formations sanitaires de base du district. En 2007 on en comptait 43.
Au Bénin, il existe 27 districts sanitaires appelés zones sanitaires (ZS). Elle regroupe autour d'un hôpital de zone, les structures privées et les structures publiques de santé de premier recours que constituent les unités villageoises de santé (UVS) et les centres de santé (508 centres de santé).
Au Niger, le niveau Opérationnel (District) comprend 42 Hôpitaux de District (HD) et leurs réseaux de 578 Centres de Santé Intégrés (CSI), et de 1988 Cases de Santé (CS).
- le deuxième niveau est le niveau régional
Le deuxième niveau est représenté par le Centre Hospitalier Régional (CHR) au Burkina Faso (9), au Niger (6) et le Centre hospitalier départemental au Bénin (5).
le troisième niveau de référence
Ce troisième niveau comprend 3 centres hospitaliers universitaires au Burkina Faso, le Centre National Hospitalier et Universitaire (CNHU-HKM), le Centre National de Pneumo-phtisiologie, l Hôpital de la Mère et de l Enfant Lagune (HOMEL) et le Centre National de Psychiatrie qui constituent le troisième niveau de référence au Benin, 3 Hôpitaux Nationaux, 1 Maternité Centrale et les 7 Centres Nationaux de référence au Niger.
Situation des ressources humaines
Au Burkina Faso, l effectif du personnel de santé dans les structures publiques de santé était de 4076 en 2006. La figure 1 présente l évolution des effectifs des médecins, pharmaciens, infirmiers et sages femmes de 1995 à 2007 dans les structures publiques.
Entre 1995 et 1999, le Burkina Faso était sous le programme d ajustement structurel mais cela n a pas véritablement affecté le recrutement du personnel de santé contrairement aux autres ministères. A cet effet le nombre de médecins, infirmiers et de sages femmes évoluent de façon croissante entre 1995 et 1999 tandis que la tendance des pharmaciens semble stable.
Le taux de croissance annuel moyen du personnel sus cité est de 5% entre 1995 et 2007. Ce taux est supérieur à celui de la population générale qui est de 2%. Cela a contribué à réduire le ratio personnel/population. Cependant la répartition géographique du personnel n est pas équitable selon le milieu urbain et rural.
SHAPE \* MERGEFORMAT
Figure 1: Evolution de personnels de santé des structures de soins publiques au Burkina Faso de 1995 à 2007. Source données : ministère de la santé du Burkina Faso, Annuaire statistique 2007, DEP, juin 2008
Le secteur privé a connu une expansion depuis la libéralisation du secteur au début des années 90. Mais le premier recensement des établissements privés de soins n a eu lieu qu en 2007. On compte 340 structures privées fonctionnelles sur toute l étendue du territoire. Parmi elles, il y a 240 qui sont à but lucratif et 100 qui ont un but caritatif. Ce recensement a permis de faire le point sur le personnel permanent et celui vacataire. En 2007, Le personnel de santé était de 2704 dont 66% permanents et 34% vacataires soit en moyenne 5 professionnels par structure. Le personnel est constitué de 33,6% d infirmiers, 18,3% de médecins spécialistes, 6,2% de sages femmes et 5,6% de médecins généralistes.
Concernant la migration internationale des ressources humaines, très peu de données sont disponibles. Selon Clemens et Pettersson, il y avait 20% de médecins et 2% d infirmiers burkinabé à l étranger. Leurs destinations sont principalement la France, la Belgique et les USA.
Au Bénin, en 2006, on dénombrait 6761 agents de santé dans les formations sanitaires publiques et privées. La répartition des principales catégories professionnelles se présente comme suit:
1088 médecins dont 494 travaillant dans le secteur public soit 45,4%
3563 infirmiers dont 2738 dans le public, soit 76,8%,
999 sages femmes dont 642 dans le public, soit 64%
317 techniciens de laboratoire dont 185 du public soit 58,3%
Pour ce qui est des ratios, ils étaient respectivement de: 1 Médecin pour 7006 habitants, 1 infirmier pour 1920 habitants, 1 sage femme pour 1726 femmes en âge de procréer et 1 technicien de laboratoire pour 16 132 habitants.
Cependant, ces chiffres cachent d énormes disparités entre les départements (régions). C est le cas du département de l Alibori (département très défavorisé situé au nord du pays) où le ratio est de 1 médecin pour 25 829 habitants contre 1 médecin pour 1690 habitant dans le département du Littoral (abritant la plus forte densité de population). La distribution du personnel médical n est donc pas équitable. Cette inégale répartition est encore plus accentuée d une commune à une autre.
Au Niger, les effectifs globaux du MSP (cadres auxiliaires, contractuels) sont estimés en 2007 à environ 6215 agents en activité auxquels s ajoutent 120 agents relevant de l assistance technique étrangère. Sur ces 6215 agents, 4706 sont des cadres et 1509 sont des auxiliaires et des contractuels représentant ainsi 24,3% de l effectif total. Il existe une répartition inégale de ce personnel de santé. En effet, les huit chefs-lieux de région où résident moins de 25% de la population absorbent 65% du total des agents de santé.
Les disparités selon les régions sont, elles aussi, très grandes comme le montre le tableau 4 ci dessous relativement au ratio personnel de santé /population/région.
Financement de la santé
Le secteur de la santé bénéficie de financements provenant de diverses sources que sont l'Etat, les partenaires au développement, les collectivités territoriales, les ménages et les assurances privées et sociales.
Au Burkina Faso, la part du financement du secteur de la santé par rapport au budget de l Etat était de 7,8% en 2006. Au cours des dix dernières années ce taux est resté en deçà de la norme recommandée par l OMS qui est de 10% mais aussi de l engagement pris par les chefs d Etat de l OUA en avril 2001 lors du sommet d Abuja de porter l effort public de santé à 15%. Concernant les ressources allouées au personnel de santé, entre 1996 et 2007, les dépenses consacrées au personnel sont passées de 18% en 1996 à 22% en 2007 avec une augmentation significative entre 2003 et 2004 de 70%. En moyenne les dépenses croissent annuellement de 11%.
Au Bénin, globalement, le secteur de la santé est financé par les ressources nationales (budget national, financement communautaire& ) renforcées par un apport substantiel des partenaires au développement. Entre 2000 et 2005, la part des ressources nationales variait entre 52 et 82% et celle des partenaires entre 42 et 18%.
Au Niger, le financement du secteur de la santé provient de plusieurs sources : l'Etat à travers le budget national, les partenaires au développement, les collectivités territoriales, les ménages, les assurances, les mutuelles de santé et les particuliers (dons, legs et Zakat).
Une certaine augmentation du budget de l Etat et de la contribution des PTF a été observée d année en année. Le budget de l Etat alloué au secteur de la santé est passé de 31,8 milliards en 2006 à 47,5 milliards en 2007 et à 58,2 milliards en 2008. Mais cette augmentation est encore insuffisante pour l atteinte des objectifs poursuivis par le PDS. La part du financement du secteur de la santé par rapport au budget de l Etat était de 5,9 % en 2005 et a connue une évolution significative. Mais, au cours des dix dernières années ce taux est resté en deçà de la norme recommandée par l OMS qui est de 10%.
Concernant les ressources allouées au personnel de santé, il ya une évolution en dents de scie de 1994 à 2001 ; puis une croissance régulière jusqu en 2004. Les dépenses consacrées au personnel représentent à peine 20 % des dépenses totales de fonctionnement du Ministère de la Santé.
METHODOLOGIE
Un atelier de méthodologie s est tenu du 13 au 15 août 2007 à Ouagadougou. Cet atelier a eu pour but d harmoniser et finaliser la méthodologie au niveau des 8 pays africains impliqués dans l étude (Afrique du Sud, Bénin, Burkina Faso, Kenya, Niger, Ouganda, Tanzanie et Zambie) et d élaborer les outils de collecte.
Type d étude
Il s agit d une étude de type transversale à visée descriptive. L enquête transversale a permis de collecter des données quantitatives et qualitatives auprès des professionnels de santé tant du public que du privé.
Cette enquête transversale a été complétée par une revue documentaire qui a permis de collecter les données secondaires sur les salaires et le coût de la vie sur une période de 30 ans environ (1970 à 2005).
Echantillonnage
Nous avons utilisé une approche stratifiée non aléatoire en deux étapes.
Dans une première étape, par choix raisonné deux régions ont été retenues. La première région choisie est celle qui abrite la plus grande ville du pays soit Ouagadougou au Burkina Faso, Cotonou au Benin et Niamey au Niger. La deuxième région est une région considérée comme défavorisée soit la région de l Est (Fada N Gourma) au Burkina Faso, le département du Borgou/Alibori au Benin (situé au nord) au Benin, et la région de Tahoua au Niger. Dans chacune des régions considérées, un district sanitaire a été choisi.
Dans une seconde étape, dans chaque district des structures publiques, privées, confessionnelles et ONG ont été sélectionnées. Au niveau de chaque structure sélectionnée, un échantillon de professionnels de la santé a été sélectionné pour l enquête quantitative et qualitative.
Au Burkina Faso, sur les 18 structures retenues, deux structures ont refusé de participer. Au regard du faible nombre de cliniques privées ayant accepté de participer au niveau du district de Pissy, nous avons inclus une autre clinique située dans un autre district urbain. Au total 17 structures ont été enquêtées dont 7 publiques, 7 privées et 3 confessionnelles/ONG (tableau I).
Au Benin, un total de 31 structures sanitaires dont 7 publics, 15 privés et 9 confessionnels ont été visités aussi bien en milieu urbain que rural (tableau I).
Au Niger, 22 structures sanitaires sont concernées par cette étude ; 6 pour le secteur public, 11 dans le privé et 5 structures des ONG et Associations (tableau I).
Tableau I: Répartition des structures enquêtées selon la nature de la structure
BURKINA FASOBENINNIGERUrbain Rural Urbain (Littoral)Rural (Borgou)Urbain Rural PublicCHU Yalgado Ouédraogo
CMA Pissy
CSPS secteur 16
CHR de Fada
CMA de Diapaga
CSPS de Diapaga- CNHU-HKM
- HZ Abomey Calavi
- CSC Cotonou1
- CSC Godomey- CHD/Borgou Alibori
- HZ Boko
- CSC Parakou
HN de Niamey
HR de Tahoua
HD Gaweye
HD Konni
CSI malbaza
CSI KonniPrivé- Clinique SUKA *
- clinique Sandof
- Clinique Yentema
-Clinique ORL Tanga
-Cabinet de soins Keneyaso
-Lab du progrès
- Ph de Pissy
- Ph Sacré CSur
- Clinique d Akpakpa
- Clinique Adeson s
- CM Place Bulgarie
- Cabinet M-S Dantokpa
- Ph Place Bulgarie
- Ph Ste Adèle
-Space-Labo - Clinique Wansiru,
- Clinique Garba,
- Clinique Coopérative
- Cab M Albarika
- Cab de soins Nv. Qtier
- Pharmacie Zongo II,
- Pharmacie Vita Plus,
- Pharmacie BanikanniClinique Lahiya
Clinique Magori
CM Wangari
Cabinet de soins Sonayzé
Walio Labo
Tsoho Labo
Ph As Salam
Ph 2eme ArrdtConfessionnel et ONG
Centre évangélique source de vie
MSF
CSPS Mahadaga- Hôpital BETHESDA
- ONG Racines
- ONG IDECO- Hôpital St Martin de Papané
- Cab M Ahmadiyya
- Centre diagnostic archidiocèse de Parakou
- Centre Ste Marie
- ONG Jordan
- ONG Santé pour tousClinique D Iran
Dimol
Clinique de bien être familial
CTA de NiameySIM Galmi
Outils de collecte
Les données ont été collectées par:
auto administration d un questionnaire aux personnels de la santé
entretiens individuels approfondis auprès du personnel de santé, de responsables administratifs et syndicaux, de responsables d associations, d ONG et des partenaires techniques et financiers
recueil de données secondaires (revue documentaire avec recueil d information sur l évolution des salaires, le coût de certaines denrées de grande consommation...)
Trois sortes d outils de collecte sont utilisées:
Pour les données quantitatives : un questionnaire unique pour le personnel de santé public et privé
Pour les données qualitatives : 1 Guide d'entretien pour les décideurs politiques / administrateurs du secteur public ; 1 Guide d'entretien pour les responsables du secteur privé ; 1 Guide d entretien avec les responsables d ONG, de missions religieuses, et partenaires techniques et financiers ; 1 Guide d entretien pour le personnel de santé (public, privé, missions religieuses, ONGs)
Pour les données secondaires: une grille de collecte des données sur les salaires et sur les prix des denrées de grande consommation.
Collecte des données
Deux types de données ont été collectées, les données primaires et celle secondaires.
Données primaires
Les données primaires ont été collectées par auto-administration d un questionnaire adressé aux personnels de la santé, par entretiens individuels auprès de responsables administratifs et syndicaux, de responsables d associations, d ONG et des professionnels de la santé.
Pour les données qualitatives, les entretiens ont été enregistrés à l aide de dictaphone une fois le consentement de l enquêté recueilli. Pour ceux qui ne voulaient pas être enregistré, une prise de note a été effectuée.
Données secondaires
Un recueil de données secondaires a été effectué. Il s est agit d une revue documentaire et de recueil de données sur l évolution des salaires et du coût de la vie. La collecte des données secondaires s est déroulée tout au long de l étude.
Les données sur les salaires du secteur public ont été obtenues sur 19 années sur la période 1976 à 2007. Pour les indemnités, les données ont été collectées pour les années 1997, 2002, 2004 et 2005 pour chaque catégorie de professionnel.
Les données sur les salaires du privé, confessionnel et ONG ne sont disponibles qu à travers les questionnaires adressés aux enquêtés et aux responsables de structures.
L évaluation du coût de la vie s est faite à travers une sélection de produits de grande consommation. Ce sont l électricité, l essence et le riz. Le choix de l électricité est lié au fait qu il fait partie d une des commodités les plus prisées. Celui de l essence est du au fait que le moyen de locomotion le plus utilisé au Burkina est la motocyclette. Celui du riz est lié au fait que c est une des denrées alimentaires la plus consommée.
La collecte des données a eu lieu de décembre 2007 à mars 2008.
Analyse des données
La saisie des données s est déroulée à l aide du logiciel EPI data et l analyse à l aide du logiciel SPSS.
Un plan d analyse a été élaboré à la suite d un atelier sur l analyse des données qui s est tenu du 12 au 15 mai 2008 à Nairobi. A la suite de ce plan d analyse, une grille d analyse des données qualitatives a été conçue.
Les données quantitatives recueillies par questionnaire, une fois apurées ont été analysées à l aide de SPSS. Pour l analyse, des statistiques descriptives (proportion, moyenne, médiane& ) ont été utilisées.
Les données secondaires sur les salaires et les coûts de la vie ont été déflatées à l aide du déflateur PIB avec 2006 comme année de base. Ce déflateur est utilisé pour convertir le PIB au prix courant en PIB à prix constant. Le déflateur utilisé est celui recueilli sur le site de la Banque Mondiale. La conversion en dollar USD s est faite au taux de 1USD = 523FCFA (taux de 2007).
Pour ce qui est du volet qualitatif, après la saisie des entretiens en Word, les données ont d abord été dépouillées, classées par thèmes et suivant les objectifs de l étude. Elles ont ensuite été divisées en catégories de réponses qui présentent des caractéristiques ou des tendances semblables. Ce qui a permis, à travers l analyse de contenu du discours des enquêtés, de mettre en exergue les facteurs qu il faut associer pour comprendre et expliquer les logiques qui sous-tendent certains propos émis. Cette analyse catégorielle a permis de cerner certaines préoccupations des Termes de Référence. Il s est agit concrètement de procéder à une confrontation de discours selon les sources, à un recoupement et à une triangulation des données.
Qualité des données
Les questionnaires utilisés ont été testés dans chacun des pays dans une structure ne faisant pas partie de l échantillon. A la suite de ce pré test, des modifications ont été portées au questionnaire. Ce sont :
l élaboration d une fiche explicative contenant une présentation de l étude et des instructions pour le remplissage du questionnaire
la reformulation de la section D
la reformulation de certaines questions pour une meilleure compréhension.
La collecte des données a été effectuée par des assistants de recherche qui ont été formées à cet effet.
Au cours de l enquête, une fois les questionnaires récupérés, ils étaient vérifiés par l enquêteur. Après vérification, les questionnaires incomplets étaient retournés aux enquêtés pour compléter les données manquantes. Si l enquêté n était pas retrouvé, une estimation du pourcentage de remplissage était faite. Un questionnaire rempli à plus de 80% était conservé.
Difficultés et limites de l étude
Lors de la collecte des données, des refus de participer à l étude ont été enregistrés auprès de responsables de structures privées. Des réticences ont été rencontrées au niveau des enquêtés des secteurs privés, confessionnelles et ONG à participer à l enquête à cause du coté tabou du montant des salaires et des retombées de l étude.
Au niveau du remplissage du questionnaire, les enquêtés se sont heurtés à des difficultés concernant l estimation des dépenses des ménages et à l ignorance du salaire de leur partenaire/conjoint.
L harmonisation de l échantillon pour tous les pays, a conduit à une surestimation de l échantillon dans certains pays. Cela s explique par les différences au niveau de l effectif du personnel dans chaque pays.
Le choix de limiter l échantillon des structures à l aire du district sélectionné n a pas permis d obtenir un nombre important de structures privées à but lucratif et non lucratif.
RESULTATS
Le taux de répondants est relativement élevé pour les trois pays. Il est de 73,3% (234/319) au Burkina Faso, 77% (233/303) au Benin et 87% (276/239) au Niger.
Caractéristiques sociodémographiques de l échantillon enquêté
Le tableau II donne les caractéristiques socio-démographiques des enquêtés dans les trois pays. La grande majorité des enquêtés est issue du milieu urbain dans les trois pays. Les femmes sont les plus nombreuses ainsi que les infirmiers. Les enquêtés exercent leur profession depuis plus de 5 ans pour la majorité d entre eux. Les professionnels du secteur public représentent 73,5% des enquêtés au Burkina Faso, 58,8% au Benin et 62% au Niger. Au niveau de la formation reçue, si au Burkina Faso et au Benin, ce sont les professionnels de la santé ayant un niveau de formation professionnelle post secondaire qui sont les plus nombreux, au Niger, ce sont ceux ayant un diplôme universitaire qui le sont. Parmi les enquêtés, 51,5% au Burkina Faso, 57,3% au Benin et 60,2% au Niger payent un loyer.
Tableau II: Caractéristiques sociodémographiques
Burkina FasoBeninNiger Effectif%Effectif%Effectif%Sexe
Masculin
Féminin
147
87
62,8
37,2
106
127
45,5
54,5
105
117
47,3
52,7GROUPE PROFESSIONNELMédecin généraliste166,8198,2135,9Médecin spécialiste198,1177,3135,9Pharmacien7341,783,6Infirmier13055,610042,912757,2Sage femme3113,24720,22611,7Technicien labo et radio3113,24619,73515,8Ancienneté dans la profession>
Au Burkina Faso, bien que n ayant pas de statistiques officielles sur la migration interne et externe, les résultats provenant des questionnaires sont corroborés par les entretiens auprès des responsables des structures publiques qui enregistrent de plus en plus de demandes de disponibilité et de détachement des médecins et des pharmaciens. Les destinations les plus prisées sont le secteur privé et les ONGs ainsi que les organismes internationaux.
Depuis un certain temps, on assiste à un phénomène nouveau il s agit d un mouvement des agents du secteur privé et confessionnel vers le secteur public à travers les tests de recrutement d intégration à la fonction publique. Cette situation est née au Niger avec l octroi par le Gouvernement de plusieurs indemnités et primes aux gents du secteur public. Mais indépendamment de la rémunération, l autre raison évoquée est la sécurité de l emploi au niveau du public, Cette dernière raison est surtout évoquée au Burkina Faso et au Bénin pour justifier ce phénomène.
A cet effet, un infirmier exerçant dans une structure confessionnelle au Burkina Faso « Le fait que je sois dans le confessionnel c est que d abord j ai fait la formation à titre privé, ce qui fait que je suis là toujours c est que j ai tenté le concours d intégration (de la fonction publique), ça n a pas marché. C est le seul motif qui me retient pour le moment. »
C est aussi ce qu explique cet infirmier du privé confessionnel au Benin travaillant depuis une dizaine d années: «Quitter le public vers le privé, c est plus rare parce que cette garantie de sécurité fait que, que tu travailles où pas, tu as quelque chose et on jongle maintenant on ne fait plus bien le travail. Mais, du privé vers le public, oui j en ai connu. Je connais des infirmiers qui, en même temps qu ils étaient dans les structures privées, ont passé des concours et sont partis. ». C est Ainsi pour ce technicien de radiologie qui est à son premier emploi dans une clinique privée au Niger, Et pour cet Infirmier du secteur confessionnel : « & ..Oui, moi aussi je vais quitter pour raison salariale, aussi du fait de menace d être licencié à tout moment sur des bases des préjugés non fondés>>. La confirmation est aussi faite par un responsable des ressources humaines du Ministère de la Santé Publique (MSP) du Niger
Au Niger et au Burkina Faso, le personnel de santé quittent rarement leur pays pour aller s établir ailleurs. Ce qui n est pas le cas au Bénin.
Pour ce médecin, généraliste travaillant dans une ONG nationale : «Ceux que je connais sont allés en France, j ai deux promotionnaires qui ont fait la gynéco, ils sont mêmes venus, ils ont fini et on les a même affectés à des postes mais à un moment donné, ils ont trouvé que cela ne les arrangeait pas, ils sont retournés, j en connais deux comme ça».
Au Benin, on assiste à l abandon de la profession par certains personnels pour d autres activités plus rémunératrices. Un généraliste exerçant depuis quatre ans dans une formation sanitaire privée, explique: «Oui, j en connais qui ont quitté le corps de la santé pour aller faire le commerce. J en connais aussi qui ont quitté pour aller faire la douane et autre».
«C est toujours l argent. J ai fait Akassato avec un infirmier qui a abandonné la santé pour le champ d ananas. Il roule actuellement en voiture haute de gamme. On cherche là où c est mieux » selon une sage- femme spécialisée avec vingt cinq ans de service dans le public.
En résumé, la migration interne au niveau des trois pays connaît un mouvement identique. La migration externe est plus importante au Bénin qu au Niger et au Burkina Faso qui commencent à connaître ce phénomène.
Facteurs de motivation
La notation des facteurs de motivation, échelle de 1 à 10 (10 étant le maximum) a permis de classer les différents facteurs. Dans tous les trois pays, le salaire reste et demeure le principal facteur de motivation des personnels de santé.
Au Burkina Faso, le premier facteur est donc le salaire (moyenne de 8/10 ) suivi des bonnes conditions de travail (moyenne de 6,77 /10), de l opportunité de servir la communauté (moyenne de 6,57/10), du droit à la pension (moyenne de 6,21/10), de l opportunité d avoir des formations (moyenne de 6,21) et du statut social que confère la profession (moyenne de 5,89/10). Les facteurs de motivation varient en fonction du type de structure. Si au niveau des structures publiques et privées le salaire demeure le premier facteur de motivation, au niveau des structures confessionnelles et ONG/association les bonnes conditions de travail sont primordiales. Selon les catégories professionnelles, les facteurs varient également. Pour les médecins, les infirmiers et les sages femmes ce sont le salaire et les bonnes conditions de travail. Par contre chez les pharmaciens, les spécialistes et les techniciens, en plus du salaire, il y a respectivement les opportunités de formations, l opportunité de servir la communauté et le statut social qui sont importants.
Au cours des entretiens, les conditions de travail, le plan de carrière, les conditions de vie et la reconnaissance de la valeur du travail effectué sont les facteurs qui ont été les plus évoqués.
En plus d affecter la qualité des soins, les conditions de travail sont également source de démotivation pour le personnel de santé. A ce propos, une sage femme exerçant en milieu rural depuis 7 ans affirme « Lorsqu on voit que y a du matériel qu on pouvait avoir et pouvoir faire de bonnes prestations à moindre coût et on n arrive pas à nous en procurer, en tout cas ça nous démotive ». Ce sont surtout les travailleurs des structures publiques qui se plaignent des conditions de travail.
Le plan de carrière est également important pour la motivation. Les différentes catégories se plaignent du manque de débouchés malgré le plan de carrière défini par le texte d organisation des emplois spécifiques décret n° 2006-463/PRES/PM/MFPRE/MS/MFB du 25 septembre 2006 portant organisation des emplois spécifiques du Ministère de la santé.
Le personnel de la catégorie des sages femmes et infirmiers souhaiteraient avoir d autres opportunités d évolution.
Au niveau du corps médical il ressort qu il n y a pas beaucoup de possibilités en ce qui concerne les évolutions de carrières pour un médecin généraliste. Tels sont les propos de ce médecin du secteur public : « & nous redoutons la suite de notre carrière. Un médecin atteint le plafond de sa carrière lorsqu il devient directeur régional de la santé. Il y a 13 régions dans le Burkina Faso et vous avez combien de médecins ? Ils ne peuvent pas devenir tous des directeurs régionaux. Il n y a pas un plan de carrière, à long terme, pour le médecin, l accès aux projets du ministère de la santé est très limité. ».
Ce constat est fait également chez les pharmaciens qui en dehors de la possibilité de quitter le secteur public n ont pas beaucoup d opportunités.
Les professionnels ont aussi soulevé le fait que leur travail n était souvent pas apprécié à leur juste valeur : « on sauve plus de vies qu on en perd, mais c est tout les temps les échecs qui sont retenus et cités par les gens »
Pour les professionnels exerçant en zone rurale, en plus de ces facteurs s ajoutent le fait que les conditions de vie y sont difficiles avec parfois le manque d un minimum de commodités comme la disponibilité d eau potable, d électricité ou de réseau téléphonique. Ce qui fait que le taux de renouvellement du personnel est très élevé car il ya beaucoup de mouvements vers la capitale (demande d affectation pour le secteur public& ).
Les lenteurs administratives également affectent la motivation des agents du secteur public. Ces lenteurs nécessitent des déplacements vers le niveau central et par là, occasionnent des frais (transport, logement& ). Ces lenteurs se rencontrent souvent lors des premières affectations (perception du premier salaire), pour le règlement des avancements&
Les deux principaux facteurs de motivation pour les professionnels de santé du Bénin sont « l opportunité de servir la communauté (60,8%) »et le « salaire (54,1%) ». Viennent ensuite «les opportunités de formation », « les bonnes conditions de travail » et le « droit à la pension ». Le « statut social » et les « allocations familiales » le sont dans une moindre mesure.
Ceux qui n ont aucune importance sont surtout « l augmentation du nombre de patients en clientèle privé (62,2%) » et « la non disponibilité de meilleures options ailleurs (47,5%) ».
Tableau VII: Facteurs de motivation
Facteurs de motivationAppréciation de l importance (%)Aucune importanceLe plus importantLe moins importantAutresAide à augmenter nombre de patients en privé (n=193)62,28,313,516Statut social (n=196)12,826,515,345,4Droit à la pension (n=200)16,530,513,0 40Opportunité de servir la communauté (n=209)3,360,88,127,8Pas de meilleures options disponibles ailleurs (=177)47,510,224,318Salaire/Paye (n=209)4,8 54,112,029,1Allocations supplémentaires (n=195)24,114,425,635,9Bonnes conditions de travail (n=208)7,736,114,941,3Opportunités de formation (n=202)13,439,613,433,6
Source : Données primaires, enquête, Niger, 2008
Au Niger, les plus importants facteurs de motivation sont le salaire, l opportunité de servir la communauté, les opportunités de formation, et les meilleures conditions de travail. Cependant, pour les médecins spécialistes, le premier facteur de motivation est l opportunité de servir la communauté suivie des opportunités de formation et le salaire en troisième position. Pour les pharmaciens, le salaire intervient en troisième position après les opportunités de formation, l absence de meilleures options disponibles.
Le salaire comme facteur de motivation, les réponses varient aussi d un secteur à un autre et à degrés d importance différents. Au niveau du secteur public, sur les 152 enquêtés qui ont répondu à la question, les 107 (soit 70%) estiment que le salaire est le facteur le plus important, 18 sur les 28 du privé le pensent aussi, ainsi que 8 sur 17 et 6 sur 7 (soit 86%) successivement du secteur confessionnel et des ONG/ Association. Mais il ressort de deux réponses, sur le total, que le salaire n a aucune importance sur leur motivation à fournir des soins
33,5% des enquêtés estiment que les bonnes conditions de travail représentent le facteur de motivation le plus important et pour 61,17% c est un important facteur de motivation à des degrés différents. Quand on considère les catégories professionnelles ; c est surtout au niveau des sages femmes que ce facteur a une importance capitale.
La plupart des enquêtés disent avoir embrasé une profession dans le domaine de santé par motivation, et le facteur le plus important est l opportunité de servir la communauté
Au cours des interviews, à la question de savoir : Quelles sont vos principles motivations pour ce travail ; nous avons recueilli des réponses, parmi lesquelles celles-ci :
Réponse d un infirmier d une salle de soins
Réponse d un médecin généraliste d un hôpital de district
Réponse d un technicien de laboratoire d un hôpital de district
Réponse d un Technicien d anesthésie d un hôpital de district
Réponse d un infirmier d une structure du secteur confessionnel
