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Antibiogramme et résistance des streptocoques et entérocoques

II) RÉSISTANCES NATURELLES AUX ANTIBIOTIQUES ... Ce traitement sera efficace si la bactérie n'a pas acquis une résistance supplémentaire comme la ...




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Antibiogramme des coques Gram+ catalase- :
Enterococcus, Streptococcus groupables et Streptococcus pneumoniae


I) RÉALISATION DE L ANTIBIOGRAMME DES COQUES GRAM+ CATALASE-

’! Choix du milieu, réalisation de l inoculum et choix des disques d antibiotiques :


Genre Streptococcus
Genre Enterococcus

Milieu
Mueller Hinton + 5 % de sang
Mueller Hinton

Inoculum
Suspension 0,5 MF 
Suspension 0,5 MF

Incubation
24 h à 37°C atmosphère enrichie en CO2
24 h à 37°C atmosphère normale

Disque d’aminoside forte charge (1 disque au choix)
Gentamicine 500 µg (GEN) ou Streptomycine 300 µg (S)

Gentamicine 30 µg (GME) ou Streptomycine 300 µg (S)
Disques supplémentaires
Pénicilline G (PNG)
Tétracycline (TET)
Norfloxacine (NOR)
Vancomycine 5 µg (VNC)
Erythromycine (ERY)
Ampicilline (AMP)
Tétracycline (TET)
Norfloxacine (NOR)
Vancomycine 5 µg (VNC)
Erythromycine (ERY)

( Pour Streptococcus pneumoniae, prendre les disques suivants : Gentamicine forte charge (GEN-500), Pénicilline G (PNG), Oxacilline à 1 µg (OXA-1), Amoxicilline (AMX), Céfotaxime (COX), Norfloxacine (NOR).

II) RÉSISTANCES NATURELLES AUX ANTIBIOTIQUES

Dans le tableau ci-dessous, sont présentées les principales résistances naturelles aux antibiotiques connues pour le genre Enterococcus et Streptococcus :


Enterococcus spp.
Streptococcus (dont S. pneumoniae)

Aminosides (bas niveau) : gentamicine, streptomycine, kanamycine.

Aminosides (bas niveau) : gentamicine, streptomycine, kanamycine.
Quinolone de 1ère génération et fluoroquinolone  (effet modéré)

Quinolone de 1ère génération et fluoroquinolone  (effet modéré)
Céphalosporines (toute génération)

Oxacilline (Pénicilline M)

Sulfamides

Lincosamides, Streptogramines (sauf E. faecium, E. durans et E. hirae)

Cas particulier pour Enterococcus gallinarum et Enterococcus casseliflavus : résistance naturelle à la vancomycine.
III) PRÉSENTATION ET IMPORTANCE DU NIVEAU DE RÉSISTANCE AUX AMINOSIDES

Les Streptococcus et Enterococcus possèdent une résistance naturelle aux aminosides (on parle de bas niveau de résistance). Cette résistance est liée à un défaut de pénétration car les aminosides pénètrent par la chaine respiratoire ou en lien avec elle. Toutes les bactéries ne possédant pas de chaine respiratoire sont naturellement résistantes, c est le cas des coques Gram+ catalase et des anaérobies strictes.

Toutefois l utilisation d une association de ²-lactamines et d aminoside rend la pénétration des aminosides possible. Ce traitement sera efficace si la bactérie n’a pas acquis une résistance supplémentaire comme la modification de la cible (les ribosomes) ou la synthèse d’enzymes qui inactivent les aminosides.

L’antibiogramme doit permettre de mettre en évidence l’acquisition d’une résistance supplémentaire. On utilise des disques d'aminoside forte charge. L'aminoside est à une telle concentration qu'il peut pénétrer dans la bactérie par un transport passif (sans utiliser la chaîne respiratoire).


On pourra ainsi distinguer 2 niveaux de résistance :

- Un bas niveau de résistance aux aminosides : la souche est sensible à l aminoside forte charge, elle a uniquement la résistance naturelle. La bactérie reste résistante aux aminosides seuls mais on pourra traiter par une association ²-lactamines et aminoside.
- Un haut niveau de résistance aux aminosides : la souche est résistante à l aminoside forte charge. Acquisition d une mutation (modification de la cible ou inactivation par enzyme) on ne peut pas utiliser une association bð -lactamines / aminosides.


Pour plus de détails, il faut suivre les recommandations de l’EUCAST (Fev 2016) avec les tableaux d’interprétation des diamètres d’inhibition. On y trouve les informations suivantes :

( Pour les streptocoques (p 82) et pour les pneumocoques (p 75) :


( GEN (500 µg) e" 17 mm : bas niveau de résistance : synergie possible avec les pénicillines (ou les glycopeptides).

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5.3) Sensibilité du genre Enterococcus 

Ils sont beaucoup moins sensibles aux antibiotiques que les streptocoques à cause entre autres d un nombre important de résistances naturelles (Cf. tableau partie II).
De plus, de nombreux antibiotiques sont peu actifs sur les entérocoques : c est le cas de la pénicilline G, des tétracyclines, des macrolides et du chloramphénicol.
Les glycopeptides sont généralement actifs mais certaines espèces (E. gallinarum, E. casseliflavus) opposent une résistance naturelle à la vancomycine.
Depuis quelques années, on note l émergence de souches multirésistantes comme E. faecium et E. faecalis, ayant acquis une résistance soit à la vancomycine et à la teicoplanine (phénotype VanA) soit à la vancomycine seule (phénotype VanB).

( Rappel : les aminosides utilisés en monothérapie sont inefficaces (comme sur tous les streptocoques). Cette résistance naturelle est de "bas niveau" mais certaines souches opposent une résistance acquise à de fortes concentrations de ces antibiotiques : c'est une résistance de "haut niveau". On la détecte en testant un disque de gentamicine fortement chargé. Les associations pénicilline-aminosides sont efficaces si la résistance aux aminosides est de "bas niveau". (Cf partie III)

Bilan : le choix des antibiotiques pour traiter les infections graves à entérocoques est limité aux associations ²-lactamines-aminosides ou glycopeptides-aminosides mais l'émergence de souches résistantes à haut niveau aux aminosides ou résistantes aux glycopeptides complique la situation.
Les infections moins graves telles que les infections urinaires répondent bien à un traitement par l'ampicilline ou l'amoxicilline.

( Recherche particulière : dépistage de la résistance aux glycopeptides des entérocoques (ERG)

Les entérocoques (Enterococcus faecium et Enterococcus faecalis principalement) sont de portage essentiellement digestif chez l home. Leur habitat et leur résistance aux antibiotiques expliquent que les entérocoques soient responsables de plus de 10% des infections nosocomiales (infections urinaires, bactériémies, suppurations de plaies). Ces infections surviennent chez les malades ayant des facteurs de risque de colonisation et justifient leur surveillance et une prévention accrue.
La transmission des entérocoques se fait par les mains, le matériel et l environnement. Elle est facilitée par la diarrhée, l incontinence fécale et les suppurations.
Les premières souches d entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) ont été signalées en France dans les années 1988-1990. Ces souches sont aujourd hui endémiques et au 3ème rang des bactéries multirésistantes dans les unités de soins intensifs. La colonisation des patients par des ERG et des Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) permet par ailleurs que soient réunies les conditions du transfert de plasmides de résistance à la vancomycine entre les deux espèces, comme cela a été observé aux Etats-Unis à trois reprises.


La détection des entérocoques résistants à la vancomycine est réalisée sur l antibiogramme avec un disque de Vancomycine 5 µg (VNC) selon les critères suivants :

( ( VNC e" 12 mm et bords de la zone d inhibition à contours nets ( Souche sensible.
( ( VNC
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