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ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE
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COMMUNIQUÉ
En hommage à Michel BOUREL, qui aurait dû présider cette séance
Les produits laitiers
Bernard SALLE*

Le lait et les produits laitiers (formules pour nourrisson, fromages et yaourts) restent la principale source de calcium dans l’alimentation humaine (2/3 des apports) car sans eux il est impossible d’assurer les apports recommandés selon l’âge. Ils assurent de plus un apport protéique très important de bonne valeur biologique, ainsi que des peptides bio-actifs ; ils sont sources de phosphore, de potassium, d’oligo-éléments (zinc, iode, sélénium…) et de vitamines (A, B12, B1, B6…).
L’absorption active du calcium à tout âge s’effectue sous la dépendance du métabolite de la vitamine D la 1,25 dihydroxy vitamine D. La vitamine D est synthétisée à partir du 7 déhydro- cholestérol au niveau du derme sous l’influence des rayons ultra-violets et par conséquent du rayonnement solaire. La vitamine D ou cholécalciférol est transformée au niveau du foie en 25 hydroxy-calciférol et au niveau du rein en 1,25 dihydroxy-cholécalciférol. L’hypovitaminose D est relativement fréquente dans certaines populations du nord de la France et de l’Europe, chez les nourrissons, adolescents, les sujets âgés et les populations à peau colorée. Elle doit être corrigée pour éviter une réaction hyperparathyroïdienne néfaste pour l’os. La dose efficace à tout âge, en prévention, est de 800 à 1 000 UI/jour, à fin d’assurer un taux sanguin de 25 hydroxyvitamine D (qui représente le statut vitaminique D de l’individu) d’au moins 80 nmol/L (Vieth).
Chez l’adolescent et l’adulte, un régime équilibré apporte entre 600 et 700 mg par jour de calcium. La principale source de calcium alimentaire provient du lait et des produits laitiers et la consommation de lait et de produits laitiers enrichis ou non en vitamine D permet d’assurer, au mieux, le complément nutritionnel nécessaire lorsque les besoins atteignent 1 000 mg à 1 200 mg par jour .. Des compléments peuvent aussi être fournis par quelques eaux minérales calciques, certaines étant malheureusement trop riches en sulfates. A noter que tous les autres aliments courants sont pauvres en calcium, à l’exception des fruits secs, et de quelques rares légumes. Cependant, la biodisponibilité du calcium d’origine végétale est souvent diminuée par la présence de substances insolubilisantes (phytates, oxalates, polyphénols) et est en général inférieure à celle du calcium du lait qui sert de référence. Dans les produits laitiers, la biodisponibilité du calcium est meilleure car le calcium est lié à des protéines (caséine) ou à des polypeptides ce qui facilite ainsi son absorption.

Recommandations de l’Académie Nationale de Médecine :

1 - Jusqu’à l’âge de 5-6 mois, les besoins sont couverts intégralement par le lait de femme ou par les formules pour nourrisson ; après l’âge de 6 mois et jusqu’à 3 ans les formules lactés (lait de suite et lait de croissance) sont nécessaires pour assurer les besoins en calcium, protéines et en acides gras essentiels, fer et vitamines. Ces formules ont bénéficié durant les dernières années d’améliorations successives : enrichissement en acides gras poly-insaturés, diminution de la quantité et amélioration de la qualité des protéines, enrichissement en certaines acides aminés, en vitamines liposolubles et hydrosolubles, en fer et en probiotiques. Il est important d’apporter après l’âge de 6 mois au moins un demi litre de lait sous forme de formules adaptées à l’âge. Le lait de vache entier ou demi écrémé n’est pas souhaité jusqu’à l’age de 1 an car il est pauvre en acides gras essentiels et en fer et trop riche en protéines.
Une réduction du nombre des formules (plus de 200 actuellement sur le marché en France) avec commercialisation de nouvelles préparations lactées plus limitées s’avère indispensable. Ces nouvelles formules doivent s’appuyer non pas par des allégations non justifiées mais sur des études et des recommandations de l’AFSSA, de celles de la société Européenne de Gastro-entérologie et de Nutrition (ESPGAN) publiées en 2005 et du comité de Nutrition de la Société française de Pédiatrie (2007).

2 - Les adolescents qui ne consomment pas de produits laitiers sont déficients en calcium car leur régime de base ne fournit que 500 à 600 mg de calcium soit la moitié des apports nutritionnels conseillés (Cnerna-Afssa, 2001). Ils ont un risque fracturaire élevé à moyen terme et à un âge avancé. Dans la perspective de la prévention primaire de l’ostéoporose après la cinquantaine et de fractures qui lui sont associées, il est important de promouvoir des apports en produits laitiers car diverses études d’intervention ont démontré les effets bénéfiques des produits laitiers sur l’accumulation du capital osseux au cours de la croissance.

3 - Chez la femme enceinte, les produits laitiers restent la source principale de calcium pour assurer ses besoins et ceux de son fœtus, l’apport conseillé de calcium étant de 1 000 à 1 200 mg/jour.

4 - Chez l’adulte et la femme ménopausée, l’association de calcium (1 200-1 500 mg/jour) et de vitamine D (800-1 000 UI/jour) permet  de réduire le risque de fracture à partir de l’âge de 50 ans, et tout particulièrement, chez les sujets âgés, qu’ils soient ou non, en institution. Les produits laitiers restent la source principale de calcium et protéines sous forme de lait allégé, fromages ou yaourts. Comme cela ne relève plus de la nutrition normale, une surveillance biologique s’impose pour éviter les risques d’un surdosage.

5 - Ajustement en fonction de la pathologie :

- Chez la femme ménopausée ou le sujet âgé, le supplément en calcium et vitamine D doit être systématiquement conseillé s’il existe des risques importants d’ostéoporose ou s’il existe une ostéopénie révélée par l’ostéo-densitométrie en association avec les différents traitements de la maladie, notamment les biphosphonates ; les apports calciques (1 200 mg/jour), chez eux, sont assurés en totalité ou partiellement par les produits laitiers.

-La prévention et le traitement des maladies de surcharge (obésité, diabète de type 2 et dyslipidémies) tire bénéfice des produits laitiers allégés, source de protéines et de calcium et d’agents bioactifs. L’adjonction de vitamine D et d’acides gras poly-insaturés oméga 3 au lait, offre d’intéressantes perspectives pour améliorer ses propriétés nutritionnelles.

6 - Enfin, il importe de mettre en garde contre les rumeurs alarmistes propagées par quelques livres récents qui attribuent aux produits laitiers (et donc au calcium) une longue liste de maladies (dont l’ostéoporose !).
Les seules contre-indications du lait sont l’allergie, en général non persistante, aux protéines laitières (surtout caséine) chez le nourrisson. L’intolérance au lactose par manque de lactase se voit essentiellement dans les populations asiatiques ou dans les régions méridionales et ne concerne que le lait de vache et non les fromages et produits fermentés.
LAITS ET PRODUITS LAITIERS EN ALIMENTATION HUMAINE
Apports des procédés technologiques



Jean-Louis MAUBOIS*

RESUME
La complexité organisationnelle des composants du lait a permis, paradoxalement, une application privilégiée, à ce liquide, de nombre de procédés technologiques innovants tels que les technologies séparatives à membrane. L’industrie laitière est maintenant à même de mettre à la disposition des consommateurs des produits classiques (laits liquides et fromages au lait cru) de haute sécurité hygiénique, n’ayant subi que des traitements thermiques modérés voire nuls, traitements toujours dommageables tant pour les qualités organoleptiques que pour la bio-activité de nombre de molécules laitières. La mise en commun des acquis cognitifs de la Recherche sur les propriétés physiques et physico-chimiques des composants protéiques du lait avec les potentialités nouvellement offertes par ces technologies, notamment la microfiltration sur membrane, a aussi permis de différencier la cinétique d’assimilabilité des deux grands groupes de protéines (concept des protéines lentes et rapides), de produire des nouveaux dérivés débactérisés, hautement purifiés (caséine micellaire native et isolats de protéines de lactosérum répondant tant à des besoins de nutrition (laits infantiles, régimes amaigrissants) qu’à des besoins de fonctionnalité technologique. La même technologie a été appliquée au colostrum dans le but de produire un « sérocolostrum » stérile contenant des immunoglobulines, des facteurs de croissance et d’autres molécules biologiquement actifs. Combinés avec d’autres technologies séparatives, les procédés à membrane devraient permettre à brève échéance, les séparations et purifications industrielles des protéines dites mineures du lait auxquelles il est attribué une activité essentielle dans la fixation du calcium par l’os ou encore le transport physiologique de nombreuses vitamines. Sur un autre plan, grâce à la maîtrise acquise des réacteurs enzymatiques à membrane), des études cliniques ont pu être mises en place avec la Recherche médicale pour démontrer l’activité physiologique de plusieurs peptides bioactifs tels que le º-caséinomacropeptide inducteur de la sécrétion de CCK (cholécystokinine), le ±S1CN (91-100) à activité de type benzodiazépine, le ºCN (106-116) à activité anti thrombotique ou encore les phosphopeptides des caséines ±S et ² facilitant l absorption du fer et probablement aussi celle du calcium.

. I.N.R.A. Recherches laitières, 65 rue de Saint Brieuc, 35042 Rennes Cedex 02 23 48 57 47





Le lait est un milieu extraordinairement complexe. Les Biochimistes, les plus experts, estiment que ce liquide doit contenir plus de 100 000 espèces moléculaires différentes. Ces molécules s’assemblent et interagissent au gré de la température, de la lumière ou de la composition de l’atmosphère environnante, dès la sortie de la mamelle. Cette complexité extrême, cette richesse, trouve sa raison d’être, sa finalité, dans le fait que le lait est l’unique réponse alimentaire aux besoins de vie, voire de survie, du jeune mammifère, à la période, peut-être, la plus critique de son existence, celle qui suit sa naissance, période où l’organisme nouveau-né doit tout à la fois entamer une croissance rapide et faire face à une multitude d’agressions du milieu environnant.
De manière un peu paradoxale, il peut être dit que c’est la complexité physico-chimique organisationnelle du lait ; y sont, en effet, présentes toutes les formes structurales de la chimie biologique: ions, molécules, macromolécules, micelles dont les dimensions s’étagent de quelques angströms à 300 – 400 nm ainsi que des particules également de taille variée, de 0,2 µm à plus de 10 µm, (globules de matière grasse, cellules somatiques, bactéries) qui a facilité l’application de nombre de procédés technologiques novateurs comme les séparations basées sur l’exclusion stérique mettant en œuvre les membranes poreuses (osmose inverse, nanofiltration, ultrafiltration et microfiltration).
Grâce à la « fécondation croisée » qu’a permis l’approche multidisciplinaire mise en place au début des années 70 entre les biochimistes des protéines, les microbiologistes et les chercheurs en génie des procédés, un « cracking » du lait a été conçu [1] (Figure 1). L’industrie laitière dispose maintenant des technologies propres à assurer la mise à disposition des utilisateurs d’aval (nutritionnistes ou consommateurs finaux) tant des produits classiques de qualité accrue que toute une palette de nouveaux dérivés laitiers répondant aux besoins de nutrition voire de préservation de la santé de diverses catégories de population.
Ces produits classiques sont des laits liquides ou des fromages de haute sécurité hygiénique ayant subi des traitements thermiques d’intensité fortement diminuée voire nulle, ce qui non seulement assure le maintien de la bio-activité native de nombre de composants (Immunoglobulines, ²-lactoglobuline, Lactoferrine) mais la « débactérisation » réalisée permet aussi une maîtrise totale des écosystèmes ajoutés d acidification et d affinage des produits fermentés. Dans la figure 2 sont représentées les principales étapes des procédés mettant en œuvre la technologie de microfiltration sur membrane (MF) et conduisant à deux types commerciaux de lait liquide : lait « cru » (durée de vie 14 jours) et lait pasteurisé à durée de vie allongée (30 jours) [2]. Le lait cru obtenu selon cette technologie est parfaitement à même de constituer la matière première de fabrication des fromages au lait cru [2, 3]. Pour cela, il doit être ensemencé avec un écosystème microbien spécifique à chaque variété de fromage. Les recherches menées tant au sein des laboratoires de l’INRA qu’au sein des entreprises ont permis la mise sur le marché de fromages à pâte molle (Camembert notamment) de typicité de goût et de texture indistinguable des meilleurs fromages traditionnels et quasiment sans risque hygiénique (moins de 2 bactéries pathogènes par fromage !) [2]. Une innovation récente en matière de conception de membranes MF a permis d’atteindre le niveau requis de « débactérisation » (RD > 13) pour une stérilisation du lait écrémé, ce qui conduira à offrir aux consommateurs un lait de longue conservation, moins chauffé (96°C – 5 s, traitement nécessaire pour inactiver les enzymes endogènes) que l’actuel lait UHT (148°C- 3 s) et une durée de vie à température ambiante supérieure à 12 mois, lait ayant une très faible teneur en composés de la réaction de Maillard et donc sans goût de cuit [4].
Nombre de dérivés de très haute qualité bactériologique fortement purifiés correspondant à des besoins nutritionnels spécifiques de diverses catégories de populations ont été développés. Par la mise en contact du lait écrémé avec une membrane MF ayant un diamètre de pores moyen égal à 0,1 µm, il est obtenu la séparation et la purification des deux grands groupes de protéines du lait la caséine micellaire native et les protéines du lactosérum dont nous avons montré avec l’équipe du CNRH [5] que le premier conduisait chez l’homme à une assimilation lente au contraire du second, à assimilation rapide. Les isolats de protéines sériques ainsi obtenus sont utilisés dans la formulation des laits infantiles et des produits de régime amaigrissant mais aussi en raison de leur capacités à mousser et à structurer l’eau dans des industries d’aval (crèmes glacées, charcuterie, panification). La caséine micellaire induit l’accroissement de la masse musculaire chez les personnes âgées mais son débouché le plus conséquent est l’enrichissement des laits de fromagerie. Une propriété originale de cette caséine a été la mise au point d’un …dilueur, hautement efficace en termes de fertilité, de sperme équin [6]. L’application de la même technologie MF au colostrum bovin, liquide laitier peu exploité du moins dans notre pays, nous a conduit à proposer l’obtention d’un « sérocolostrum » stérile [7] contenant sous forme biologiquement active (du fait de l’absence de traitement thermique dénaturant) et concentrée, les immunoglobulines (IgG), les facteurs de croissance ainsi que d’autres molécules telles que qu’un polypeptide riche en proline, dénommé « colostrinine » dont une étude clinique récente indiquerait qu’il pourrait stabiliser l’évolution de la maladie d’Alzheimer [8].
Combinés avec d’autres technologies séparatives telles que la chromatographie en phase liquide sur échangeurs d’ions, les technologies séparatives à membrane permettent déjà la purification à l’échelle industrielle des différentes protéines solubles dites majeures :
²-lactoglobuline, source d acides aminés soufrés, précurseurs de la biosynthèse du glutathion [9] et donc impliquée dans l immuno-régulation et la prévention de nombreux cancers. Cette protéine ayant une structure spatiale de type lipocalline interviendrait aussi dans le transport de molécules hydrophobes (acides gras, phéromones ou assimilés). Mais elle présente une sensibilité très élevée à la réaction de Maillard, il y a formation de lysino-lactose au dessus de 40°C qui conduirait à une perte de disponibilité des lysines ainsi glycosylées, à une antigénicité accrue et probablement à un développement de l’allergénicité bien connue de cette protéine laitière [10] ;
±-lactalbumine, source majeure de tryptophane (4 résidus par mole) et donc nutriment essentiel pour la biosynthèse des hormones cérébrales mais dont les oligomères auraient un effet apoptosique sur les cellules cancéreuses du poumon [11] ;
lactoferrine, protéine aux propriétés multiples : apport de fer à l’organisme, protection antibactérienne, facteur de croissance et de prolifération cellulaire, activité anti-thrombotique [12].
A échéance un peu plus lointaine, ce sera nombre de protéines solubles dites mineures (en raison de leur concentration relativement faible) qui seront produites commercialement comme celles présentes dans la fraction appelée « Milk Basic Proteins » en raison de leur pHi alcalin : mélange d’ostéopontine, de cystatine C et de kininogène qui jouerait un rôle régulateur essentiel dans la régulation de la prolifération des ostéoblastes et des ostéoclastes avec en corollaire la fixation des phosphates de calcium alimentaires par les os, ce qui permettrait de prévenir l’ostéoporose [13]. Un fort intérêt est aussi porté aux protéines de liaison avec les vitamines particulièrement celle liant l’acide folique qui accroisserait fortement sa biodisponibité de cette vitamine avec les conséquences positives en termes de malformations fœtales, d’artériosclérose, voire de cancer du tractus digestif [14].
La technologie des réacteurs enzymatiques à membrane (figure 3) permet de moduler et contrôler à volonté l’hydrolyse enzymatique des protéines en conditions physiologiques (rapport enzyme :substrat voisin de 1 :1 ; enzyme à l’état libre ; rétention totale de l’enzyme et du substrat ; éventuellement, séparation spécifique des produits intermédiaires de la réaction). Outre des hydrolysats peptidiques à finalité de nutrition entérale [15, 16] ou de nutrition infantile hypoallergénique, elle a été mise en œuvre pour la préparation de la plupart des séquences peptidiques à activité physiologique [17]. En dépit des nombreuses études (démonstration d’effet chez le modèle animal et chez l’homme, identification du mécanisme neuromédié du récepteur intestinal vers ceux du cerveau [18)) qui leur ont été consacrées, les premiers bio-peptides à activité morphino-mimétique isolés de la caséine ² n ont pas donné lieu, à notre connaissance à des développements industriels.[12]. Par contre, ont été commercialisés (Japon, USA, Chine) ces dernières années des laits boissons fermentés ou non à allégation anti-hypertensive basée sur leur contenu en séquences peptidiques (177-183 ; 39-52 ; 43-69) issues de l hydrolyse de la caséine ² et inhibant l ACE (enzyme de conversion de l angiotensine) [12]. De même, les études consacrées à la fraction C terminale de la caséine º appelée glycomacropeptide ayant démontré l’induction de la sécrétion, chez le modèle animal et chez l’homme, de la CCK (cholécystokinine) [19] et donc la possibilité d’intervention sur la digestion des graisses ainsi que sur la régulation de la sécrétion des enzymes pancréatiques, des produits commerciaux sont proposés pour la régulation de la prise de nourriture [20]. Lesdits produits mettent également en avant, la multi-fonctionnalité de ce peptide notamment celle de la partie N terminale, aisément séparée par hydrolyse trypsique, et ayant une activité anti-thrombotique démontrée in vitro et in vivo reposant sur le blocage des récepteurs spécifiques de la chaine ³ du fibrinogène apparaissant sur les plaquettes sanguines lors du processus de la thrombose [21]. Il est aussi allégué des effets bifidogène [22] et anti toxine cholérique [23]. Dans un tout autre domaine de la physiologie humaine, un avis positif de l’AFSSA a été donné récemment, pour une allégation « anti stress chez les femmes particulièrement sensibles » pour la commercialisation d’un décapeptide isolé (séquence 91-100) de la caséine ±S1 qui présente la propriété de se fixer sur les récepteurs des benzodiazépines [24].

Conclusion : Les progrès accomplis en matière de science et technologie laitières ont permis d aboutir à des produits classiques, à la fois plus surs sur le plan de la sécurité hygiénique et dont les composants ont conservé tout ou partie de leurs propriétés biologiques natives. Ils ont permis également d’aboutir à une palette très diversifiée de composants isolés et purifiés correspondant aux besoins tant de nutrition très spécifiques de différentes catégories de population que de préservation de l’état de bonne santé. Est offert ainsi au monde médical un ensemble de connaissances et de savoirs supportant des produits naturels, séparés et purifiés par des procédés purement physiques, pouvant intervenir dans la prévention des grandes maladies de santé publique, de notre époque : hypertension, obésité, stress, ostéoporose et peut-être Alzheimer. Les composants de lait ont des potentialités déjà démontrées pour figurer en bonne place dans ce challenge du XXIème siècle que constitue la Nutrition-Santé. Mais pour que ce challenge soit relevé, des évolutions profondes sont requises : limitation de l’emploi de molécules issues de la synthèse organique aux effets secondaires souvent lourds, réorientation du monde médical vers la prévention, constitution d’équipes de recherches pluri-disciplinaires (biochimistes, technologues, médecins) mobilisées sur la démonstration de chacun des effets physiologiques recensés.



Bibliographie

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[24] Miclo L. - Caractérisation et activité de type benzodiazépine d un décapeptide trypsique de la caséine ±S1 bovine. Thèse université Henri Poincaré Nancy 1. 1994.
Figure 1  Cracking du lait (Maubois et Ollivier, 1998)






























 SHAPE \* MERGEFORMAT 
 SHAPE \* MERGEFORMAT 
PRODUITS LAITIERS ET CROISSANCE OSSEUSE

René RIZZOLI

RESUME

Le capital osseux maximal, la quantité d’os nous permettant de nous tenir debout dans des conditions de risque fracturaire minimal, est atteint à la fin de la deuxième décennie de vie. Ce capital est principalement déterminé par des facteurs génétiques. Divers autres facteurs peuvent influencer le niveau de ce capital, dont une phase d’accumulation rapide se déroule au cours de la puberté.
Parmi ces facteurs, les apports nutritionnels, particulièrement ceux en calcium et en protéines, jouent un rôle favorable significatif. Les produits laitiers associent ces deux nutriments. Des enfants évitant les produits laitiers ont un risque fracturaire augmenté. Ce risque pourrait demeurer élevé à un âge plus avancé. Diverses études d’intervention ont démontré les effets bénéfiques des produits laitiers sur l’accumulation du capital osseux au cours de la croissance.
En conclusion, dans une perspective de prévention primaire de l’ostéoporose et des fractures qui lui sont associées, il est impératif de promouvoir des apports de produits laitiers suffisants, pour assurer l’obtention d’un capital ossseux optimal.


INTRODUCTION
Le squelette assure des fonctions de soutien et joue un rôle important dans les homéostasies minérale et acide-base. Une fonction de soutien efficace implique un système osseux solide, qu'assurent une masse suffisante et une structure adaptée. Le capital osseux maximal est atteint en fin de deuxième décennie de vie et, dans des conditions normales, permet de résister avec succès à une contrainte mécanique ADDIN EN.CITE Rizzoli200718185Rizzoli, R.Bonjour, J. P.Adler, R. A.Determinants of peak bone mass acquisitionOsteoporosis: Pathophysiology and Clinical Management (in press)2007 Totowa, N.J.The Humana Press Inc.[1]. Entre 60 et 80% de la variance du capital osseux de l'âge moyen sont déterminés par des facteurs génétiques, dont l'influence s'exerce dès la naissance, voire au cours de la vie foetale ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA [2, 3]. Des facteurs environnementaux peuvent modifier les influences génétiques, compromettre l'accumulation du capital osseux, augmenter la fragilité osseuse et, par conséquent, exposer à un risque accru de fracture. Dans la perspective d'une prévention primaire efficace, et afin d'affronter avec un capital osseux aussi optimal que possible les dégâts osseux liés à la carence hormonale de la ménopause et à l'âge avançant, il est primordial de tirer bénéfice du contrôle de ces facteurs environnementaux (Fig. 1). Ainsi, au cours de la croissance, dans l'enfance et l'adolescence, promouvoir une nutrition équilibrée et un exercice physique régulier, et éviter des facteurs de risque néfastes, tels que tabac et alcool, sont des mesures préventives de l'ostéoporose à privilégier absolument ADDIN EN.CITE Prentice2006101017Prentice, A.Schoenmakers, I.Laskey, M. A.de Bono, S.Ginty, F.Goldberg, G. R.MRC Human Nutrition Research, Elsie Widdowson Laboratory, Cambridge CB1 9NL, UK. ann.prentice@mrc-hnr.cam.ac.ukNutrition and bone growth and developmentProc Nutr SocThe Proceedings of the Nutrition SocietyProc Nutr SocThe Proceedings of the Nutrition SocietyProc Nutr SocThe Proceedings of the Nutrition Society348-60654AdolescentAdultAgedBone Development/*physiologyChildChild, PreschoolFemaleGrowth/*physiologyHumansInfantInfant, NewbornMaleMiddle Aged*Nutrition Physiology*Nutritional RequirementsOsteoporosis/*prevention & controlPregnancyPrenatal Exposure Delayed Effects2006Nov0029-6651 (Print)17181901http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17181901 eng[4].
NUTRITION ET CROISSANCE OSSEUSE
Tout au long de l'enfance et de l'adolescence, la croissance et l'augmentation de la masse minérale osseuse suivent une courbe, une voie déterminée génétiquement ADDIN EN.CITE Ferrari19987717Ferrari, S.Rizzoli, R.Slosman, D.Bonjour, J. P.Familial resemblance for bone mineral mass is expressed before pubertyJ Clin Endocrinol MetabJ Clin Endocrinol Metab358-61832AdultBody Constitution/geneticsBone Density/*geneticsChildFemaleHumanLinear ModelsPremenopauseProspective Studies*PubertySupport, Non-U.S. Gov'tVariation (Genetics)1998[2]. Toute carence nutritionnelle peut altérer la croissance et déplacer les sujets vers une courbe moins favorable, conduisant à un capital maximum insuffisant. Au contraire, des apports nutritionnels adéquats permettent de suivre la meilleure courbe de croissance osseuse possible et, partant, d'atteindre un capital osseux optimal. Après la ménopause, toute réduction de la densité minérale osseuse d'1 écart-type (environ 10%) est associée à un doublement du risque fracturaire ADDIN EN.CITE Marshall1996202017Marshall, D.Johnell, O.Wedel, H.Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fracturesBmjBmj1254-93127041Aged*Bone DensityCohort StudiesFemaleFollow-Up StudiesForecastingFractures/*etiology/physiopathologyHip Fractures/etiology/physiopathologyHumanOsteoporosis, Postmenopausal/complications/*physiopathologyPredictive Value of TestsProspective StudiesRisk FactorsSensitivity and SpecificitySupport, Non-U.S. Gov't1996[5]. Par conséquent, une augmentation de 10% du capital osseux maximal devrait conduire à une diminution significative du risque de fracture dans la deuxième moitié de l'existence. Deux nutriments ont fait l'objet d'une attention particulière: le calcium et les protéines.
Apports calciques et croissance osseuse
Diverses études ont mis en évidence une association positive entre gains osseux et apports calciques. Ces associations semblent s'observer plus volontiers avant la puberté. Une relation causale ne peut cependant pas être établie avec certitude sur la base d'études d'associations. Des études d'intervention contrôlées contre placebo offrent un degré d'évidence plus convaincant. Des suppléments de calcium, donnés sous forme d'ultrafiltrats du lait, augmentent la densité et la masse minérales osseuses, plus particulièrement au niveau du squelette périphérique, aussi bien chez la fillette que chez le garçon prépubères ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA [6, 7]. Le bénéfice semble persister au moins une année après l'arrêt de la supplémentation. Ces effets positifs ont été attribués à une diminution du remodelage osseux et, par conséquent, à un comblement de l'espace de résorption. En revanche, lorsqu'un sel de phosphate de calcium ou un extrait de calcium laitier est administré, au lieu de carbonate ou de citrate-malate de calcium, un effet supplémentaire sur la taille des os, le modelage, a été suggéré.
On ne sait pas encore avec certitude si le gain osseux persiste après l'arrêt de la supplémentation. Une méta-analyse récente de tous les essais thérapeutiques publiés comparant un supplément de calcium à un placebo conclut à un effet durable, au niveau du membre supérieur tout au moins ADDIN EN.CITE Winzenberg20066617Winzenberg, T.Shaw, K.Fryer, J.Jones, G.Menzies Research Institute, Private Bag 23, Hobart, Tas 7001, Australia. tania.winzenberg@utas.edu.auEffects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomised controlled trialsBmjBMJ (Clinical research edBmj775-78 3337572AdolescentArm BonesBone Density/*drug effectsCalcium/*administration & dosageCalcium, Dietary/*administration & dosageChildChild, PreschoolDietary SupplementsFemur NeckFractures, Bone/prevention & controlHumansLumbar VertebraeOsteoporosis/prevention & controlRandomized Controlled Trials2006Oct 141468-5833 (Electronic)16980314http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16980314 eng[8]. Dans un suivi à long terme, jusqu'à l'âge adulte, d'une cohorte de jeunes filles ayant participé à l'âge de 8 ans à une étude d'intervention avec 850 mg de supplément calcique d'origine laitière par jour, on a constaté une persistance de l'effet sur le capital osseux maximal dans la moitié de l'effectif avec une ménarche plus précoce ADDIN EN.CITE Chevalley2005161617Chevalley, T.Rizzoli, R.Hans, D.Ferrari, S.Bonjour, J. P.Service of Bone Diseases [WHO Collaborating Center for Osteoporosis Prevention], Department of Rehabilitation and Geriatrics, University Hospitals, CH-1211 Geneva 14, Switzerland. Thierry.Chevalley@hcuge.chInteraction between calcium intake and menarcheal age on bone mass gain: an eight-year follow-up study from prepuberty to postmenarcheJ Clin Endocrinol MetabJ Clin Endocrinol Metab44-519012005Jan15507508http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15507508[9]. Cela pourrait suggérer qu'un effet prolongé du calcium sur le modelage s'observe pour autant que le supplément intervienne près de la ménarche.
Apports protéiques et croissance osseuse
Au cours d'études longitudinales, il apparaît que les gains osseux sont proportionnels à la quantité de protéines alimentaires ingérées, même après ajustement pour les apports calciques  ADDIN EN.CITE Rizzoli200419195Rizzoli, R.Ammann, P.Chevalley, T.Bonjour, J. P.Burckhardt, P.Dawson-Hughes, B.Heaney, R. P.Dietary protein intakes and bone strengthNutritional Aspects of Osteoporosis379-97second edition2004U.S.A.Elsevier Academic PressRizzoli2004141417Rizzoli, R.Bonjour, J. P.Dietary protein and bone healthJ Bone Miner ResJ Bone Miner Res527-311942004Apr15005837http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15005837[10, 11]. Cette association positive est principalement observée avant la puberté. Il semble aussi que les apports protéiques modulent les effets du calcium sur le gain de masse osseuse de garçons prépubères ADDIN EN.CITE Chevalley2007171717Chevalley, T.Bonjour, J. P.Ferrari, S.Rizzoli, R.High protein intake enhances the positive impact of physical activity on bone mineral content in pre-pubertal boys(submitted)(submitted)2007[12]. En effet, le bénéfice osseux d'une supplémentation calcique n'intervient que chez les garçons avec apports protéiques spontanés inférieurs à la médiane. Au-dessus de celle-ci, la différence n'est pas significative, suggérant qu'à apports protéiques élevés, les besoins en calcium pour une croissance optimale pourraient être moindres.
Dans une étude prospective portant sur des enfants et adolescents entre 6 et 18 ans, les apports nutritionnels ont été enregistrés de manière annuelle, sur une période de 4 ans ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA [13]. La taille et la masse des os de l'avant-bras, mesurées par scanner, de même qu'une évaluation indirecte de la résistance aux fractures, étaient positivement corrélées aux apports protéiques. Il n'existe pas à l'heure actuelle d'étude d'intervention avec un supplément protéique, afin de déterminer si la corrélation mentionnée ci-dessus est une association ou une relation causale. La production hépatique de l'hormone IGF-I est stimulée par les protéines alimentaires ingérées ADDIN EN.CITE Rizzoli2004141417Rizzoli, R.Bonjour, J. P.Dietary protein and bone healthJ Bone Miner ResJ Bone Miner Res527-311942004Apr15005837http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15005837[11]. L'IGF-I augmente la croissance longitudinale et radiaire des os; de plus, en stimulant la réabsorption tubulaire du phosphore et la synthèse rénale de calcitriol, ce qui conduit donc à une absorption intestinale plus élevée de calcium et phosphore, l'IGF-I contribue à assurer un environnement minéral approprié pour la minéralisation du tissu osseux nouvellement formé (Fig. 2).
Produits laitiers et croissance osseuse
En plus du calcium, du phosphore, des calories et des vitamines, un litre de lait apporte 32 à 35 g de protéines, principalement de la caséine, mais aussi les protéines du petit lait qui contiennent de nombreux facteurs de croissance cellulaire (Tableau 1). Nombre d'études transversales et longitudinales concluent à un effet favorable des produits laitiers sur la santé osseuse ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA [14-18]. Une carence en produits laitiers au cours de l'enfance prédispose aux fractures ADDIN EN.CITE Goulding20043317Goulding, A.Rockell, J. E.Black, R. E.Grant, A. M.Jones, I. E.Williams, S. M.Department of Medical and Surgical Sciences, University of Otago Medical School, Dunedin, New Zealand. ailsa.goulding@stonebow.otago.ac.nzChildren who avoid drinking cow's milk are at increased risk for prepubertal bone fracturesJ Am Diet AssocJ Am Diet Assoc250-31042AdolescentAnimals*Bone DensityCalcium, Dietary/*administration & dosageCattleChildChild, PreschoolCohort StudiesEuropean Continental Ancestry GroupExercise/physiologyFemaleFollow-Up StudiesFractures/*epidemiology/etiologyHumanMaleNew Zealand/epidemiologyObesity/complicationsOsteoporosis/*complications/etiologyRisk FactorsSupport, Non-U.S. Gov't2004Feb14760576http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=14760576[19]. Une association positive existe entre gains osseux, capital osseux maximal à l'âge adulte, et dimensions osseuses, stature, et consommation de produits laitiers. On pourrait alors envisager que le calcium influence surtout le remodelage et, partant, la densité volumique, alors que les protéines auraient un effet sur le modelage, donc la taille des os. Les deux phénomènes contribueraient à assurer une meilleure solidité, une meilleure résistance mécanique et, partant, un moindre risque fracturaire.
Les premières études d'intervention avec des suppléments de lait se sont déroulées en Angleterre à la fin des années 1920. En fournissant environ 0.5 l de lait par jour aux enfants dans les écoles, le gain de taille a été augmenté. Nombre d'essais ont confirmé par la suite les bénéfices osseux des produits laitiers sur la santé osseuse. Dans une étude randomisée et contrôlée, des jeunes filles de 12 ans ont reçu une pinte de lait, correspondant à 568 ml ADDIN EN.CITE Cadogan19971117Cadogan, J.Eastell, R.Jones, N.Barker, M. E.Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trialBmjBmj1255-603157118AdolescenceAnimalBody CompositionBone Density/*physiologyBone Development/physiology*Dietary SupplementsFemaleHuman*MilkPatient ComplianceSomatomedins/physiologySupport, Non-U.S. Gov't1997[20]. Comparées au groupe contrôle, ces jeunes filles ont eu un gain de masse minérale osseuse supérieur, particulièrement au niveau des membres inférieurs, associé à des taux sériques d'IGF-I plus élevés. Comparé à du calcium sous forme de comprimés, un supplément de fromage a augmenté la masse d'os cortical ADDIN EN.CITE  ADDIN EN.CITE.DATA [21]. Un effet sur le modelage osseux est probable, vu que le diamètre des os métacarpiens était augmenté de manière significative chez des enfants chinois recevant un supplément de lait.

CONCLUSIONS
La croissance osseuse est influencée par les apports nutritionnels, particulièrement le calcium et les protéines. Les produits laitiers, qui fournissent ces deux nutriments, pourraient améliorer le capital osseux de l'âge adulte, et contribuer ainsi à réduire le risque fracturaire plus tard dans la vie.

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Tableau 1° : Teneurs moyennes en calcium, phosphore, protéines et énergie des produits laitiers:
Calcium
(mg/100 g)Phosphore
(mg/100 g)Protéines
(g/100 g)Energie
(kcal/100 g)Lait de vache125993.365Petit-lait105973.536Camembert68050019.7306Emmental109081028.6404Parmesan122077036.3400
LEGENDES DES FIGURES

Figure 1
Croissance osseuse et capital osseux de l'âge moyen. Les apports nutritionnels, particulièrement ceux en calcium et en protéines, peuvent moduler la croissance principalement déterminée de manière génétique.

Figure 2
Effets des protéines alimentaires sur la production de l'IGF-I et sur l'homéostasie du calcium et du phosphore.
IGF-I: Insulin-like growth factor 1.



Lait et produits laitiers
dans la prévention et le traitement des maladies par carence

Charles Joël MENKES
Académie nationale de médecine



RESUME

En occident, le lait et les produits laitiers dérivés sont la principale source du calcium, indispensable, non seulement, à la régulation du métabolisme osseux, mais aussi à l’activation des systèmes enzymatiques, à la coagulation sanguine et à la contraction musculaire. Par contre, en Extrême-Orient et dans une grande partie de l’Afrique, l’apport calcique est assuré, surtout, par les végétaux et les poissons.
Les apports quotidiens recommandés varient selon les pays et les institutions. À partir de 10-12 ans, les besoins sont de 1000 mg par jour, mais augmentés à 1200-1500 mg par jour, à l’adolescence (14-18 ans), en fin de grossesse, après la ménopause et chez l’homme de plus de 65 ans. Les doses supérieures à 2000 mg par jour sont inutiles, la limite inférieure étant fixée à 700-800 mg par jour. Le régime optimal correspond, quotidiennement, à trois prises de laitages.
Le rôle préventif du calcium sur l’ostéoporose est controversé, mais on s’accorde sur l’importance de corriger une éventuelle carence, plus inquiétante si elle est associée à un déficit en vitamine D. La correction de la carence vitamino-calcique permet de prévenir les fractures des sujets âgés. Elle est obligatoirement associée aux traitements, préventifs ou curatifs, de l’ostéoporose. Elle s’impose aussi chez les sujets qui ont des facteurs de risque d’ostéoporose.


Le tissu osseux extra cellulaire se compose, grossièrement, pour moitié de protéines, dont le collagène de type I et pour moitié de cristaux de phosphate de calcium. C’est dire l’importance d’une diététique correcte pour l’acquisition et le maintien d’une masse osseuse optimale car l’os est une structure en perpétuel renouvellement. Chaque cycle de remodelage comporte une phase de résorption osseuse suivie d’une phase de formation osseuse. L’équilibre entre résorption et formation est sous la dépendance de nombreux facteurs, hormones, cytokines, facteurs de croissance, activité physique, apports alimentaires. La résultante entre les quantités d’os formé et d’os résorbé est la balance osseuse qui devient négative en cas d’ostéoporose, avec une fragilisation de la matrice osseuse.
En raison du vieillissement de la population, l’ostéoporose est un problème de santé publique majeur en raison du risque de fractures et de la répercussion sur la qualité de vie des patients. L’ostéoporose se manifeste cliniquement dans des sites où il existe une proportion relativement importante d’os trabéculaire, c’est-à-dire les vertèbres (50% d’os trabéculaire), la hanche (30% d’os trabéculaire), le radius (1,2(.
De nombreux facteurs interviennent pour maintenir la solidité de l’os, mais la masse osseuse est l’un des plus importants. Une perte de 12% à 15% de la masse osseuse double le risque de fracture. Toute diminution de la réserve en calcium du squelette entraîne une diminution de la masse osseuse avec fragilisation et risque de fracture (3((
Des besoins journaliers en calcium ont été définis pour couvrir chez l’adulte les pertes par la peau, la sueur, les ongles, les urines et les sécrétions digestives, soit 4 à 8 mmol/jour, en fonction de l’activité physique et des autres composants du régime, notamment du sodium qui augmente la calciurie. Un manque de calcium stimule la sécrétion de parathormone qui favorise la résorption osseuse (2(. Le calcium soluble du sang (1%) intervient également dans la contraction musculaire, la régulation de la pression artérielle, la transmission nerveuse et l’activation des systèmes enzymatiques.
La dose journalière conseillée chez l’adulte, jusqu’à la ménopause, est de 25 mmol (1000mg) /jour et à partir de la ménopause de 37,5 mmol (1500mg)/jour (4(.
Pendant la croissance, un apport suffisant de calcium est nécessaire pour acquérir un pic de masse osseuse correct, mais il n’y a pas de bénéfice supplémentaire à attendre d’un apport calcique supérieur au besoin. Il est conseillé de 2 à 8 ans : 35mmol (1400mg)/jour et de 9 à 17 ans : 37 mmol(1500mg)/jour (1(. Les recommandations d’apport calcique varient selon les experts et d’un pays à l’autre ((( et certains travaux, récents, mettent en doute l’intérêt à long terme du pic de masse osseuse acquis dans l’enfance (6(.

Tableau 1.- Apports calciques journaliers recommandés (5(
Âge France CEE USA
1-3 ans 600 400-800 800
4-9 ans 700 400-800 800
10-12 ans 1000 600-1200 1200
12-19 ans 1200 600-1200 1200
Adulte 800-900 500-1000 800
Grossesse 1000-1200 600-1450 1200
Allaitement 1200 900-1500 1200

Les produits non laitiers, la viande, les légumes et les fruits, apportent environ 200mg/jour de calcium, le complément étant assuré par les produits laitiers et les eaux minérales plus ou moins riches en calcium (7(.
La teneur en calcium des produits laitiers (Tableau 2) varie de 120mg/100g pour les moins riches (lait entier ou demi écrémé, fromage de Brie ou de chèvre frais) à 1200mg pour le Beaufort et le Gruyère (7(.

Tableau 2.- Teneur en calcium des principaux produits laitiers (7(
Lait et dérivés
Lait entier ou ½ écrémé 120
Yaourts 150
Fromages frais 120
Petits-suisses 100
Crèmes glacées 130-160
Fromages
Brie 120
Chèvre frais/sec 120/200
Camembert, Pont l’Évêque 400

La teneur en calcium du lait humain est plus faible que celle du lait de vache, en moyenne 28-30 mg de calcium pour 100 g avec un rapport calcium/phosphore de 2, ce qui est considéré comme optimal pour l’absorption digestive du calcium. Ce rapport n’est que de 1,2 dans le lait de vache ((((
En Afrique noire, la ration quotidienne de calcium est faible, 300-400 mg/jour. Une étude récente a montré qu’un apport supplémentaire de 1500 m de carbonate de calcium chez des femmes enceintes ne modifiait ni la teneur en calcium du lait maternel, ni le métabolisme osseux de l’enfant, jusqu’à 1an (8(. Au Japon, la ration de calcium recommandée par le ministère de la santé, de 600mg/jour, est rarement atteinte et les produits laitiers ne représentent que 32% car ils sont moins prisés que dans les pays occidentaux, en raison de la fréquence de l’intolérance au lactose (9(. Cette carence doit être corrigée car la durée de vie augmente et le nombre de fractures du col du fémur a doublé de 1987 à 2002 (9(. En Malaisie, une étude portant sur un groupe de 173 chinoises ménopausées a montré qu’un apport de lait supplémentaire pouvait réduire la perte osseuse, mesurée par l’ostéodensitométrie avec un effet rémanent possible à 21 mois. L’apport calcique était de 710mg/jour dans le groupe avec lait et de 466mg/jour dans le groupe contrôle (10(.
Les produits laitiers sont également une source de magnésium, potassium, zinc, sodium, folate, thiamine, riboflavine, vitamines B6, B12, A, E et D (11(.
Le rôle du calcium dans la prévention de l’ostéoporose et du risque de fractures a été très controversé (12,13(. Comme l’indique HEANEY (((, l’ostéoporose est une maladie plurifactorielle qui ne se résume pas à un problème de supplément diététique en calcium. Une revue générale portant sur 139 publications depuis 1975, dont 52 études randomisées et contrôlées, a montré, sauf dans deux cas, un effet positif sur l’os. Par contre les résultats des études de cohorte sont plus difficiles à interpréter en raison de la difficulté d’évaluer rétrospectivement la quantité exacte de calcium absorbé à long terme. Chez les sujets âgés de plus de 65 ans un supplément en calcium de 1300 mg à 1700mg/jour réduit la perte osseuse et le risque fracturaire, en présence de vitamine D, qui intervient dans l’absorption du calcium.
À distance de la ménopause, la privation d’œstrogènes, la carence alimentaire en calcium, la carence en vitamine D favorisent la dégradation osseuse. CHAPPUY et coll. (14( ont montré que l’association de vitamine D3 et de calcium permettait de diminuer le risque de fracture du col fémoral chez des femmes âgées, en institution.
Une méta-analyse portant sur l’efficacité des suppléments en calcium pour prévenir la perte osseuse des femmes ménopausées a été publiée en 2003, par The Cochrane Collaboration (15(.
L’étude a porté sur 15 publications de grande qualité, représentant 1800 femmes ménopausées
traitées par placebo ou calcium, à raison de 500mg à 2000mg/jour, avec ou sans vitamine D. L’étude de CHAPPUY et coll. (14( a été écartée en raison d’une dose journalière de vitamine D dépassant les 400UI/jour, ce qui laissait planer un doute sur la part respective du calcium et de la vitamine D, dans la prévention des fractures du col.
La mesure de la densité minérale osseuse a montré que la perte osseuse chez les femmes qui avaient pris du calcium, pendant 2 ans et plus, était moindre que celles qui étaient sous placebo.
Peu d’études ont été faites sur la prévention des fractures par les suppléments de calcium, cependant la méta-analyse montre une tendance à la réduction des fractures vertébrales et une moindre tendance à la réduction des fractures non vertébrales, en particulier, le poignet et la hanche.
Les auteurs concluent sur l’importance d’un apport suffisant de calcium, avec ou sans vitamine D, selon qu’il y a ou non carence, pour prévenir la perte osseuse.
La controverse a été relancée par une publication récente mettant en cause l’intérêt du calcium dans la prévention secondaire des fractures (16(. Cette étude prospective, randomisée, contre placebo, a comparé chez 5292 sujets de plus de 70 ans, ayant déjà eu une fracture et non immobilisés, l’effet de 1g/jour de calcium, de 800 UI de vitamine D ou des deux associés. Avec un suivi de 24 à 62 mois, quel que soit le traitement, aucune différence dans la prévention de nouvelles fractures n’est constatée par rapport au placebo.
La discussion reste ouverte, car malgré l’importance numérique de l’étude, un certain nombre de biais méthodologiques ne permettent pas une conclusion définitive et incitent à proposer de nouvelles études (17(.
En cas de lithiase urinaire calcique, il convient non seulement d’assurer une diurèse quotidienne d’au moins 2 litres, mais aussi, contrairement à ce que l’on pourrait penser, un apport en calcium de 800mg à 1000mg par jour, pour éviter l’ostéolyse et l’aggravation de l’hypercalciurie (7,18(.
Un apport suffisant de calcium est donc indispensable, un taux normal de vitamine D étant assuré, notamment chez l’enfant et les sujets de plus de 65 ans et tout spécialement chez les femmes âgées, ménopausées de longue date.
Cet apport calcique est assuré par les produits laitiers complétés, éventuellement, par des sels de calcium par voie orale et des eaux minérales naturelles riches en calcium. Trois ou quatre prises de produits laitiers, par jour, suffisent à couvrir les besoins (19(.
Les carences en calcium sont relativement rares contrairement aux carences en vitamine D, indispensable à l’absorption intestinale du calcium.
L’hypovitaminose D est fréquente en fin de grossesse, surtout en hiver et au printemps, et demande à être corrigée (20(. Le manque de vitamine D est particulièrement important dans les pays nordiques, en hiver, et mal couvert par les produits laitiers (21(. En France, une enquête portant sur 20 villes et 1569 sujets, a mis en évidence une carence dans 14% des cas, avec des valeurs plus basses dans le nord du pays. Une constatation analogue a été faite chez 1195 femmes belges ménopausées, même lorsqu’elles recevaient des suppléments vitamino-calciques (22,23(. L’insuffisance en vitamine D favorise l’hyperparathyroïdisme secondaire, facteur d’ostéolyse avec un accroissement du risque fracturaire.
La dose quotidienne, souhaitable, de vitamine D est de 700-800 UI avec une concentration sérique d’au moins 75 nmol/l (24(.
L’utilisation de lait enrichi en calcium et en vitamine D permet de contrôler l’hyperparathyroïdie réactionnelle et agit favorablement sur la densité minérale osseuse, en fonction des sites de mesure (25,26(.
Le traitement ou la prévention d l’ostéoporose fracturaire par les bisphosphonates doit être associé à un apport de calcium et vitamine D suffisant, tout en sachant que la prise simultanée de calcium inhibe l’absorption intestinale des bisphosphonates. Une étude comparant l’effet du calcium alimentaire (>/= 800mg/jour) avec 400 UI de vitamine D, à l’alendronate 10mg/ jour, avec ou sans 1000mg de calcium a montré une augmentation de densité minérale osseuse, chez des femmes ménopausées, pour les groupes traités par l’alendronate. L’association au calcium avait comme seul effet, de diminuer un peu le facteur de résorption NTx (27(.
La pertinence clinique d’un apport en calcium basé majoritairement sur les produits laitiers, a été très contestée, par le journaliste scientifique Thierry SOUCCAR (28(. Il estime que l’industrie agroalimentaire mondialisée, encourage une surconsommation de lait et de produits lactés, grâce à une publicité aguicheuse, basée sur des travaux discutables. Le lait de vache ne serait pas adapté à l’alimentation humaine et l’apport excessif en calcium favoriserait l’ostéoporose post-ménopausique, par épuisement des ostéoblastes, entre autres méfaits. Malgré une attitude très polémique et très orientée, ce document a le mérite d’attirer l’attention sur l’arbitraire de la ration calcique recommandée et sur l’intérêt de diversifier les sources de calcium.
Toutes ces controverses ont conduit un groupe d’experts à tenter de se mettre d’accord sur la prescription de calcium et vitamine D pour prévenir et traiter l’ostéoporose (29(.
Le taux sanguin de 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D) nécessaire au maintien d’une sécrétion de parathormone normale a été fixé à 50 nmol/l.
Pour la consommation de calcium, les recommandations varient de 400 à 1500 mg/jour. Un apport systématique de calcium, en l’absence de facteurs de risque d’ostéoporose, n’est pas recommandé. Un supplément de calcium et vitamine D est réservé aux femmes qui ont un risque élevé d’ostéoporose, aux femmes ostéopéniques et ostéoporotiques. La dose de vitamine D doit être suffisante pour assurer un taux sanguin d’au moins 50 nmol/l. En cas de carence en calcium avérée, la quantité de calcium et de vitamine D sont fixées en fonction de l’importance de la carence.
Après 65 ans, l’absorption intestinale du calcium et la capacité d’adaptation à un régime pauvre en calcium diminuent. Le risque de fracture est réduit par le calcium et la vitamine D associés, soit 1000-1200 mg de calcium et 800 UI de vitamine D par jour. Une surveillance de cette association s’impose pour éviter les risques de surdosage.
Tout traitement de l’ostéoporose doit être associé à du calcium et de la vitamine D.


Conclusion.
Le calcium et la vitamine D sont indispensables pour assurer un remodelage osseux équilibré. En France et dans les pays occidentaux, la principale source de calcium alimentaire provient du lait et des produits laitiers. Il est inutile de dépasser la dose quotidienne de calcium recommandée, soit 3 prises par jour, la limite supérieure étant de 2g/jour.
L’absorption intestinale du calcium se fait en présence de vitamine D et de nombreuses études de population ont montré la relative fréquence de l’hypovitaminose D dans certaines populations, nord de la France, pays nordiques, femmes enceintes, sujets âgés. La dose efficace, en prévention, est de 800UI/jour, visant à assurer un taux sanguin de 50 nmol/l.
Il est inutile de donner des suppléments calciques à des sujets normaux. Par contre, quelles que soient les controverses et les biais méthodologiques des différentes publications, un supplément de calcium et vitamine D est nécessaire chez les femmes qui ont des facteurs de risque d’ostéoporose, en cas d’ostéopénie et d’ostéoporose, chez les sujets âgés, en institution notamment. Tous les traitements de l’ostéoporose doivent être associés à un supplément en calcium et vitamine D.
L’observance de la prise médicamenteuse de calcium est très mauvaise. Elle peut être compensée par la consommation de produits laitiers, en quantité raisonnable, de préférence allégés en matières grasses et enrichis en vitamine D. Celle-ci n’est pas présente, naturellement, en quantité suffisante, dans le lait.

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LAIT ET PRODUITS LAITIERS DANS LA PREVENTION ET LE TRAITEMENT DES MALADIES DE PLETHORE.



Claude JAFFIOL
Membre de l’Académie nationale de Médecine



RESUME

Plusieurs études prospectives confirment une relation inverse indépendante et significative entre la consommation de lait, de produits laitiers et la prévalence de l’obésité, du diabète type 2, du syndrome métabolique et des affections cardio vasculaires ischémiques. Les mécanismes en cause sont multiples : réduction de la masse grasse par un effet inhibiteur du calcium sur la lipogénèse et la lipolyse à travers le système rénine angiotensine et la production de cortisol dans la graisse viscérale, intervention d’acides aminés du petit lait sur les centres régulateurs de l’appétit, l’insulino sensibilité et l’insulino sécrétion, réduction des chiffres tensionnels avec un effet bénéfique sur les affections cardio vasculaires ischémiques.
Leur usage est recommandé à titre préventif chez les sujets à risque de développer une pathologie de surcharge et à titre thérapeutique chez les patients victimes de ces affections. Ils sont une source de protéines de haute qualité à un faible coût. Le recours aux produits allégés est préférable en raison des incertitudes concernant le risque athérogène des acides gras saturés contenus dans les laitages et de leur incidence inflationniste sur la ration calorique. Les contre indications sont les intolérances au lactose et l’allergie aux protéines laitières.




Les pays industrialisés et en voie de développement sont de plus en plus affectés par les maladies de pléthore, diabète sucré de type 2, obésité et syndrome métabolique. [1-2-3- 4 -5]. Aux USA, plus de la moitié de la population adulte et trente pour cent des enfants présentent un excès pondéral ; la France [6] et l’Europe n’échappent pas à cette évolution source de nombreuses comorbidités parmi lesquelles les affections cardio vasculaires ischémiques occupent une place écrasante qui en fait la première cause de mortalité.
La prévention et la prise en charge de ces maladies nécessite la connaissance préalable des facteurs responsables. Trois sont reconnus : le patrimoine génétique, l’alimentation et la sédentarité. De nombreuses enquêtes ont mis en évidence l’importance des changements survenus dans les habitudes alimentaires au cours du demi siècle écoulé avec une consommation accrue de sucres raffinés et de nutriments à haute densité énergétique.
Les conseils donnés au public pour lutter contre cette tendance privilégient les produits de la mer, les légumes frais et les fruits avec une réserve sur les laitages en raison de leur teneur en acides gras saturés [7-8-9].
Cette opinion largement répandue mérite d’être reconsidérée à la lumière de travaux récents qui précisent l’intérêt du lait et des produits laitiers pour la prévention et le traitement des maladies de pléthore.


1- Analyse de la littérature.

Certaines publications sont difficilement exploitables en raison de leur caractère rétrospectif, des incertitudes concernant la qualité et la quantité de calories et de produits laitiers consommés et d’une prise en compte incertaine des facteurs de risque impliqués dans les maladies de surcharge. Cette remarque nous a conduit à privilégier les études prospectives garantissant une rigueur méthodologique suffisante pour éviter ce genre de critiques.


1a- Lait et obésité.

Mirmiran et al [10] ont suivi durant un an 462 adultes [223 H- 239F].
La consommation des divers nutriments ainsi que la qualité et la quantité des produits laitiers consommés furent méticuleusement évaluées. Une analyse multivariée a pris en compte de nombreux paramètres, indice de masse corporelle [IMC], âge, activité physique, consommation calorique des divers macro nutriments, tension artérielle et d’autres facteurs de risque. Il existe une liaison inverse [ p30, rapport taille/hanche> 0.85 chez les femmes et 0.90 chez les hommes, intolérance au glucose caractérisée à jeun par une insulinémie d’au moins 20µU /ml et une glycémie égale ou supérieure à 110mG/dl, dyslipidémie définie par un taux de HDL cholestérol < 35 mg/l ou de triglycérides> 200mg/l.
La consommation hebdomadaire de macro, micro nutriments et des produits laitiers était évaluée dans un questionnaire détaillé. Les sujets étaient classés en cinq groupes en fonction de l’importance de leur consommation de lait et de laitages. Le rapport insuline/glucose et le taux plasmatique de LDL cholestérol étaient évalués.
L’incidence cumulée de l’insulino résistance est réduite de deux tiers chez les plus gros consommateurs de laitages initialement obèses avec une diminution de moitié du rapport insuline/ glucose. Cette liaison est indépendante des autres facteurs de risque.

Selon Mennen [33], le risque de syndrome métabolique est diminué de 40% chez les hommes consommant au moins une portion journalière de produits laitiers ou plus de 50g de pain ; l’influence favorable de la consommation de poisson ou de viande décrite par d’autres auteurs n’est pas retrouvée.

Les mécanismes impliqués dans l’action bénéfique du lait et des produits laitiers sur l’apparition d’un diabète de type 2 sont probablement multiples faisant intervenir la perte pondérale, l’amélioration de l’insulino sensibilité mais aussi l’action insulino sécrétrice de certains acides aminés contenus dans les protéines du lait. Plusieurs études ont confirmé chez l’animal et chez l’homme l’action stimulante de l’arginine, de la leucine et de la phénylalanine sur la sécrétion insulinique [34]. Cette voie ouvre d’intéressantes perspectives de recherche avec des applications potentielles du lait et de ses protéines au traitement diététique des maladies de surcharge.

1c- Lait et maladies cardiovasculaires

Une association positive entre la consommation de produits laitiers et la mortalité cardiovasculaire a été rapportée [35-36-37-38], mais ces publications ne tiennent pas toujours compte des multiples facteurs de risque associés.
A l’opposé, Elwood et al.[39] concluent à une réduction des accidents cardiovasculaires ischémiques et cérébraux chez les consommateurs de laitages à partir d’une méta analyse de dix études prospectives retenues pour leur rigueur méthodologique. Le résultat le plus significatif est l’absence d’augmentation du risque vasculaire chez les plus gros utilisateurs, risque qui est au contraire légèrement diminué [OR : 0.68- 0.94]. Il n’apparaît pas de différence significative entre les usagers de lait entier et demi écrémé [OR : 0.89 vs 0.83]. Une relation inverse parait démontrée entre la consommation de calcium et la tension artérielle [40] conduisant les auteurs de la DASH study à recommander les produits laitiers allégés dans la lutte contre l’hypertension [41].

L’influence du lait et des produits laitiers sur le profil lipidique sanguin fait l’objet de résultats contradictoires [42-43-44]. L’augmentation de la ration lipidique augmente le cholestérol LDL et HDL et diminue les triglycérides plasmatiques [45]. Selon Mennen [33) et
Zemel [11], leur consommation n’élève pas le taux des triglycérides ni du cholestérol.
Pereira note une réduction des triglycérides [OR : 0.79] pour une prise supplémentaire quotidienne de produits laitiers [32].
Le pouvoir athérogène des laitages et le risque cardio vasculaire qui en découle est confirmé dans de nombreuses publications. Il semble que ces données très classiques méritent d’être reconsidérées à la lumière de travaux plus récents. Certains acides gras saturés du lait, palmitique, stéarique, myristique sont convertis en acides gras mono insaturés considérés comme moins athérogènes [46]. L’acide myristique aurait même des effets bénéfiques à faibles doses en augmentant le rapport HDL/LDL {[47].

Une enquête conduite au Royaume Uni par Lip et al. concernant un échantillon de 224 femmes de différentes origines ethniques conclue que le lait entier apportait seulement 5% des graisses quotidiennement consommées [48)] ce qui conduit à relativiser le risque cardiovasculaire potentiel de cet aliment. Doit on rappeler que la consommation des produits laitiers a diminué aux USA au profit des boissons sucrées avec une augmentation de l’incidence de l’obésité, du diabète, du syndrome métabolique et de leurs complications cardiovasculaires [49-50].


CONCLUSIONS

Il est toujours difficile de relier un état pathologique à la consommation d’un aliment en raison des aléas des enquêtes par questionnaire et de la multiplicité des facteurs de risque susceptibles de fausser l’interprétation des études statistiques s’ils ne sont pas pris correctement en compte.
Le problème est encore plus difficile pour le lait en raison de la multiplicité des préparations commerciales contenant des quantités variables d’acides gras, de sucres ajoutés, fruits, informations qui ne sont pas toujours précisées dans les protocoles.
C’est dire la prudence avec laquelle il convient de recevoir les conclusions de certains travaux non prospectifs qui n’offrent pas une rigueur suffisante dans leur mise en œuvre et leur suivi.

L’analyse de la littérature à laquelle nous avons procédé repose sur une sélection de publications évitant ces aléas et ces critiques. Toutefois, malgré ces précautions, il faut se garder de certitudes apparentes, peut être sans lendemain, en ne retenant que de plus ou moins grandes probabilités qui devront être confirmées par des recherches complémentaires.

Les travaux que nous avons présentés ont le mérite d’ouvrir des pistes de recherche sur le rôle de certains constituants du lait qui peuvent posséder des propriétés encore inconnues comme agents bioactifs ou modifier la flore intestinale mise en cause à l’origine de l’obésité dans de très récentes publications [51].

D’un point de vue pratique, nous retiendrons comme hautement probable que le lait et les laitages offrent une potentialité intéressante dans la prévention des maladies de surcharge, obésité, diabète, syndrome métabolique et de leurs complications cardiovasculaires. Ils peuvent être recommandés à tout âge chez les sujets présentant des facteurs de risque à l’égard de ces pathologies.

Le rôle potentiellement athérogène des constituants lipidiques du lait prête encore à controverses justifiant des études complémentaires. Ces incertitudes conduisent à préférer les produits allégés ne comportant aucun sucre ajouté.

Le lait et ses dérivés assurent un apport protéique important, de grande qualité et de faible coût, présentant un intérêt indiscutable dans les diètes hypocaloriques hyperprotéiques.

La complémentation en acides omega 3 est à recommander en raison des multiples avantages de ces acides gras.

Les contre indications tiennent à l’intolérance au lactose et aux allergies aux protéines du lait.



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L’ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON
Etat des lieux en France en 2007

Jean-François DUHAMEL **, Bernard SALLE *
Académie nationale de médecine


RESUME
L’alimentation du nouveau né et du nourrisson se partage entre allaitement maternel et alimentation artificielle. L’allaitement maternel est rapidement abandonné dans les 8 premières semaines après l’accouchement bien que les propriétés nutritionnelles du lait de femme soient adaptées à la croissance du petit nourrisson à son éveil psycho moteur et sensoriel et jouent un rôle dans la prévention de l’obésité et du diabète de type1. Les préparations industrielles ont été considérablement améliorées ces dernières années pour se rapprocher de la composition du lait maternel ; mais leur nombre sur le marché et leurs indications dans des indications particulières sont source de difficultés ou d’erreurs de prescription. Néanmoins ,les préparations lactées sont essentielles pour la croissance et la minéralisation osseuse du nourrisson jusqu’à trois ans.



Dans notre pays, le mode d’alimentation des nouveaux-nés et nourrissons se partage de façon très inégale entre l’allaitement maternel et l’alimentation artificielle et il nous paraît justifié d’aborder successivement ces deux chapitres en y ajoutant une troisième partie intéressant les laits spéciaux qui représentent également une part importante des prescriptions.


LE LAIT DE FEMME [1]

Les connaissances concernant le lait de femme se sont largement complétées au cours des dernières années. Sur le plan nutritionnel, aux données déjà connues concernant les protéines et leur répartition, les lipides ou le lactose, sont venues s’ajouter celles intéressant de façon plus précise les acides gras essentiels, acide linoléïque, acide alpha-linolénique mais aussi acide arachidonique et docosahexaenoïque avec la mise en évidence de leur rôle dans le développement cérébral, celui de la vision et du développement psychomoteur permettant ainsi de souligner le privilège des nouveau-nés et nourrissons allaités. La faible minéralisation du lait de femme et sa richesse en vitamines A, E, C, folates et B 12 comme celle en oligoéléments hormis le fer avec une biodisponibilité inégalée renforce l’importance de ce côté nutritionnel. Tous ces éléments sont en outre adaptés à l’immaturité digestive, enzymatique et surtout rénale des premiers mois de la vie. A ceci vient s’ajouter le rôle du lait de femme dans la prévention des infections ; en effet, sont présentes d’une part des cellules vivantes, monocytes, macrophages et lymphocytes ; d’autre part des immunoglobulines IgA S, lyzozyme, lactoferrine, nucléotides et oligosaccharides qui sont en concentration les troisièmes composants du lait de femme c’est-à-dire 8 à 10g/litre. L’ensemble de ces éléments intervient de façon parfaitement démontrée dans la prévention contre les agressions virales et bactériennes. En complément mais ceci est plus discuté, l’allaitement maternel pourrait avoir un rôle de prévention contre certaines manifestations allergiques, intolérance aux protéines du lait de vache surtout, manifestations cutanées et respiratoires plus partiellement.


Dans le lait de femme, celui recommandé à tous les nouveau-nés et nourrissons par l’OMS et les pédiatres, seuls manquent pour le nouveau-né à terme la vitamine D et à moindre degré la vitamine K. Pour les prématurés, la situation est plus complexe et des compléments énergétiques et minéraux sont en règle nécessaires.
Néanmoins, trois types de risque doivent être soulignés :
le passage des virus, hépatite B ou HIV ce qui pose un difficile problème dans les pays en voie de développement,
le passage des médicaments reçus par la mère,
le passage des toxiques,tels que nicotine, alcool, drogues et dioxine.

Ceci ne correspond qu’à un nombre limité de situations, comme d’ailleurs les rares anomalies métaboliques du nouveau-né du type galactosémie congénitale ou déficit enzymatique du cycle de l’urée qui interdisent alors ce mode d’alimentation.

Il faut rappeler les recommandations de l’OMS : les avantages multiples et complémentaires ne sont observés de façon complète que si l’allaitement maternel est exclusif et prolongé au moins six mois. Ce choix est renforcé dans son intérêt, par son rôle dans la prévention de la mort subite du nourrisson mais aussi dans celui de prévention contre les risques ultérieurs d’obésité, pathologie en évolution exponentielle en France depuis 20 ans, et de certains diabètes.

En conclusion, nos deux messages pourraient être que médecins et paramédicaux doivent unir leurs efforts pour faciliter l’allaitement maternel, par des informations et implications au niveau des maternités et des consultations prénatales, mais que de leur côté, les pouvoirs publics devraient adapter la législation actuelle sur les congés maternité pour les femmes qui désirent allaiter. Il existe une discordance entre les deux mois post-nataux actuels et les recommandations de l’OMS de six mois d’allaitement exclusif. Ces mesures sont essentielles pour que l’incidence de l’allaitement maternel en France 50 % à un mois et 10 à 15 % à 3 mois rejoigne celle des pays du nord de l’Europe ou plus de 80 % des nourrissons sont encore allaités de façon exclusive à 6 mois de vie.

L’ALIMENTATION ARTIFICIELLE

La France, avec ses 830 000 naissances en 2006 et un faible niveau d’allaitement maternel est confrontée de façon très majoritaire au choix d’une alimentation artificielle. C’est pourquoi depuis 1976 et 1978, les pédiatres nutritionnistes et les organismes nationaux type CNRS, AFSSA, CNERNA ont défini des règles quant à la composition des préparations artificielles destinées aux nouveau-nés et nourrissons et publiés au Journal Officiel (2, 3).
Le 10 janvier 1994, un arrêté a modifié ceux de juillet 1976 et mars 1978. L’ensemble des produits est issu de transformations du lait de vache. L’objectif sur le plan nutritionnel d’abord était de se rapprocher le plus possible de la composition du lait de femme d’une part, et de couvrir le mieux possible les besoins énergétiques, minéraux et vitaminiques de l’enfant de l’autre (4, 5). Le lait de vache contient par litre trois fois plus de protéines, six fois plus de caséine, trois plus de minéraux, sodium, potassium, calcium et six fois plus de phosphore avec comme conséquence une charge osmotique rénale trois fois plus élevée que celle du lait de femme.
En outre, le lait de vache manque d’acides gras essentiels, de vitamines, d’oligo-éléments mais aussi d’oligosaccharides, d’IgAS et autres anticorps, de nucléotides, lactoferrine et lyzozyme. C’est dire que des transformations sont considérables pour répondre aux besoins des nourrissons depuis la période néonatale.

Les préparations artificielles ont été divisées en trois groupes :
préparations pour nourrissons de la naissance jusqu’à 5 mois,
lait de suite de 5 à 12 mois,
lait de croissance pour la période de 1 à 3 ans.

Les plus grandes modifications ont été les suivantes : réduction de la concentration en protéines et rééquilibrage entre protéines solubles et caséine. Les formules les plus récentes n’en contiennent plus que 12 à 14 g/litre pour celles destinées aux nouveaux-nés et jeunes nourrissons (préparation pour nourrissons) contre 33 g/litre dans le lait de vache avec parallèlement, une réduction du pourcentage de caséine. La taurine 50 mg/litre a été ajoutée.

Parallèlement, les concentrations en sodium, protéines, calcium et phosphore ont été réduites avec le souci de rapprocher le rapport calcium phosphore de 2 c’est-à-dire celui de lait de femme. Ces premières modifications ont permis la réduction de la charge osmotique rénale autour de 100 mosmol/l.

Au niveau des lipides, l’évolution la plus importante a d’abord été l’adjonction d’acides gras essentiels c’est à dire acide linoléïque et acide alpha-linolénique dans un rapport de 5 à 10 à partir d’huiles végétales, palme, coprah, tournesol, soja, colza, coco. Depuis deux ans et sur les conseils de l’European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) des acides gras polyinsaturés à longue chaîne ont été ajoutés dans la majorité des formules : 0,5 % des acides gras totaux pour l’acide arachidonique, 0,3% pour ceux de la lignée n-3 acide docosahexaenoique en raison de leur intérêt quant au développement neurologique (6, 7). Par contre, ils n’influent pas la croissance (8). De plus, l’ensemble des préparations a été enrichie en carnitine : autour de 15 mg/l.

Sur le plan des glucides, les préparations pour nourrissons en contiennent 70 à 80g/litre donc plus que le lait de vache avec dans la majorité des préparations 70% de lactose et 30 % de dextrine maltose. Pour couvrir les apports nutritionnels conseillés en 2001 par l’AFSSA chez le nourrisson et l’enfant, les concentrations en vitamines et en oligo-éléments particulièrement vitamines A, E, C, Folates et en fer ont été complétées.

Dans ces conditions, nous disposons actuellement de préparations dont la qualité est très améliorée depuis ces dernières années et ceci compense d’une certaine façon la place trop réduite de l’allaitement maternel.

Il est également utile de rappeler la nécessité de reconstitution des biberons avec une eau plate peu minéralisée, de préférence eau minérale naturelle et insister sur les mesures d’hygiène rigoureuse concernant les biberons et les tétines.


SITUATIONS PARTICULIERES

Dans des situations cliniques particulières, de nouvelles préparations sont maintenant proposées : nourrissons à risque d’infection ou d’allergie, troubles du transit intestinal, pathologies métaboliques.

Le premier chapitre intéresse celui des risques infectieux ou allergiques avec la nécessaire réflexion concernant les prébiotiques et les probiotiques.

Les prébiotiques dont le concept a été décrit par GIBSON et ROBERFROID en 1995 sont des ingrédients non digestibles qui exercent un effet bénéfique chez l’homme sur la croissance et l’activité d’un nombre limité de bactéries dans le côlon (9). Il s’agit essentiellement de fructo ou galacto-oligosaccharides, qui présent à des concentrations proches de celles du lait de femme exerceraient un rôle de prévention contre les risques allergiques ou infectieux. Plusieurs études récentes sont venues confirmer cette hypothèse dans le domaine de la dermatite atopique.(10) Des présentations à l’ESPGHAN de E. BRUZZESE en 2006 apportent aussi des arguments quant à leur rôle de prévention contre les infections respiratoires et la diarrhée aiguë.

Les probiotiques, souches bactériennes vivantes de type bifido-bactéries ou lactobacillus dont la présence limite le développement d’une flore pathogène et intervient de façon bénéfique sur le développement des fonctions immunitaires, ont fait l’objet de très nombreuses études chez le nourrisson. Ils interviennent de façon positive sur les risques et la gravité des diarrhées aiguës, de façon plus discutée sur celui des atopies (11, 12). Ils sont actuellement présents dans plusieurs préparations pour nourrissons ; dans l’avenir, leur présence associée à celle des prébiotiques devrait faire l’objet d’études.

D’autres préparations intéressent des populations particulières ou des situations pathologiques particulières :
Préparations pour prématurés, 7 à 9 % de l’ensemble des nouveaux-nés, plus riches en protéines et calories, en acides gras essentiels et minéraux et micronutriments,
Préparations destinées aux nouveaux-nés présentant des régurgitations, situation très fréquente dans les premiers mois de la vie, elles sont épaissies en caroube 4 g/l ou en amidon de riz, maïs ou/et pommes de terre, au niveau de 20g/l.
Préparations transit et acidifiées pour les situations de constipation ; plus riche en lactose et contenant des fibres.
Préparations (hypoallergéniques) HA dont les protéines sont partiellement hydrolysées et proposées par certaines équipes en prévention des manifestations allergiques dans des familles à risque. Une méta-analyse récente met en doute leur efficacité (13)
En cas d’intolérance prouvée aux protéines du lait de vache, il faut proposer pour une durée d’un an, des formules dont les protéines, caséïne, ou protéines solubles sont hydrolysées de façon plus ou moins poussée avec un poids moléculaire inférieur à 15000 pour certaines, à 4000 pour d’autres- et même une formule exceptionnelle où il n’existe que des acides aminés libres, le « néocate » est ainsi venu complèter cette gamme pour les rares intolérances aux petits peptides.
Reste encore les préparations pauvres ou sans lactose pour les diarrhées aiguës en relais des solutés hydroélectrolytiques et les préparations élaborées en fonction d’une anomalie enzymatique telle la phénylcétonurie ou pour la mucoviscidose tel le Cystilac que nous avons mis au point il y a huit ans avec Gérard LENOIR.

En CONCLUSION

Un effort important devrait être fait par le corps médical et para-médical mais aussi par les pouvoirs publics pour faciliter l’allaitement maternel. Pour le choix entre les préparations artificielles, la tache des médecins est d’une extrême difficulté puisqu’il porte sur environ 200 propositions en excluant les formules très spécifiques à une pathologie.

Les formules ont bénéficié au cours des dernières années d’amélioration successives considérables mais leur nombre en rend la connaissance et la prescription précise bien difficiles, les choix sont souvent arbitraires. Les ventes en grande surface limitent en outre le poids des conseils. Pour l’avenir, nous ne pouvons que souhaiter une amélioration de la formation du corps médical et paramédical et des pharmaciens dans ce domaine ; une réduction du nombre de formules et une commercialisation de nouvelles préparations plus limitée et appuyée par des études nutritionnelles contrôlées comme le recommande le Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie (14) et la Société Européenne de gastro-entérologie et Nutrition (ESPGHAN) (15) seraient nécessaires.

Ces évolutions complémentaires devraient assurer une plus grande logique et une plus grande rigueur dans l’alimentation de 0 à 3 ans.



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15 – Koletzko B, Baker S Cleghorn G and al Global standard for the composition of infant formula :recommandations of an ESPGHA N coordinated international expert group . JPGN 2005 ;41,584-599

PANORAMA DE LA CONSOMMATION DE PRODUITS
LAITIERS EN FRANCE

MONA HARARI
Chef du Service Etudes du CNIEL*



RESUME

95% des Français consomment des produits laitiers, ils figurent au nombre des plus gros consommateurs européens (406 kg/pers/an équivalent lait) Globalement stable depuis quelques années, le marché se caractérise par une consommation modérée de lait liquide, écrémé ou non, et par une forte consommation de fromages et d’ultra frais. Sont examinées dans le détail, les variations de la consommation en fonction de l’âge et du sexe et du type de produit.



LES FRANCAIS, GROS CONSOMMATEURS DE PRODUITS LAITIERS


Les Français figurent parmi les plus gros consommateurs de produits laitiers en Europe, avec près de 406 kg de lait mis en œuvre dans les produits consommés par personne et par an. Ils se classent au troisième rang des pays consommateurs, derrière la Finlande et la Suède.
Cette consommation se fait essentiellement sous forme de fromage (la France, premier pays consommateur) et, relativement peu, sous forme de lait liquide.
Lorsqu’on compare les consommations de produits laitiers en Europe, la France se distingue par sa faible consommation de lait et sa forte consommation de yaourts et de fromages, les autres pays se situant dans le schéma inverse.
La consommation de produits laitiers en France est relativement stable dans le temps, contrairement aux autres pays qui enregistrent de fortes variations, positives ou négatives.
Comparés à l’Europe de l’Ouest, les nouveaux pays de l’UE consomment beaucoup moins de produits laitiers, même s’ils connaissent une phase de rattrapage depuis 2004.

*Centre National Interprofessionnel de l’Economie Laitière  HYPERLINK "mailto:m.harari@chiel.com" m.harari@chiel.com



L’EVOLUTION DE LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS EN FRANCE

Au cours des quinze dernières années, la consommation de produits laitiers a été
plus dynamique dans les IAA et la RHD qu’au foyer. Ces deux débouchés écoulent 45% du lait consommé en France
Pour les ultra frais et le fromage, la RHF représente environ 10% des débouchés
Parmi les produits laitiers, le lait liquide connaît une baisse structurelle de
consommation depuis 20 ans. Le lait demi-écrémé UHT recouvre plus de 75% des
volumes consommés mais est en perte de vitesse. Seuls les laits dits spécifiques
enregistrent des progressions importantes
La consommation de fromage progresse régulièrement, aussi bien au foyer qu’en
RHF ou en IAA. Les évolutions sont contrastées selon les catégories de fromage.
Les pâtes fraîches et méditerranéennes se développent, les pâtes pressées et molles
régressent ; les catégories les plus en progrès sont les fromages ingrédients
consommés en début ou en milieu de repas.
La consommation d’ultra frais est bien orientée depuis quatorze ans mais tend à se
stabiliser ; la dynamique a été impulsée par la consommation à domicile,
essentiellement par les yaourts.


LES MODES DE CONSOMMATION DES PRODUITS LAITIERS

Les produits laitiers sont omniprésents dans l’alimentation de tous les Français,
hommes, femmes, enfants
Les deux piliers du bol laitier sont le fromage et l’ultra frais qui représentent deux
des actes de consommation des produits laitiers
Dans la famille de l’ultra-frais, ce sont les yaourts qui prédominent, les desserts
bénéficient d’une consommation moins régulière
La consommation de fromage est plus masculine et le fait d’adultes, tandis que les
ultra-frais sont davantage consommés par les femmes, les adolescents et les seniors.
Le lait est le produit enfantin par excellence tout comme les petits suisses
La consommation de produits laitiers est étroitement liée au cycle de vie : une
consommation centrée autour du lait et des petits suisses pendant l’enfance, le pic de
consommation se produisant pendant l’adolescence, avec une forte diversité des
familles consommées ; ensuite une baisse de consommation s’opère vers 20-25 ans
jusqu’à 50 ans, âge auquel on assiste à une reprise de consommation de toutes les
familles de produits laitiers
La consommation de produits laitiers a lieu avant tout aux repas et à domicile ; le lait
est consommé surtout au petit déjeuner, tandis que le fromage et l’ultra-frais se
partagent les fins de repas, même si ces deux familles tentent de conquérir d’autres
moments de consommation.


En conclusion, les produits laitiers restent les aliments favoris des Français devant les fruits, le pain, les légumes ou la viande.
















LES FRANCAIS GROS CONSOMMATEURS
DE
PRODUITS LAITIERS






Rang Kg
D’équivalents
laitFromagesLait
Liquide 1Finlande 496France 24,1Finlande 160,0 2Suède 450 Italie 20,5Irlande 156,7  3France 406Allemagne 19,7Suède 131,1  4Allemagne 384Danemark 17,3 Danemark 121,1 5Autriche 371Pays Bas 16,7 Roy. Uni 119,5 6Danemark 344Suède 16,6Portugal 94,7  7UEBL 328Autriche 16,1 Pays Bas 88,2 8Pays Bas 320UEBL 15,8Autriche 83,5 9Italie 300Portugal 10,2 France 73,3  10Irlande 285Roy. Uni 8,1Allemagne 63,4 11Roy. Uni 280 Irlande 5,8Italie 62,7 12Grèce 207 13Portugal 199 14Espagne 189 



UNE BAISSE STRUCTURELLE DE LA CONSOMMATION
DE LAIT
PAR LES MENAGES




19921996200020042006Lait standard100152758052Lait frais10081813937


-Un marché globalement pénalisé par le lait standard
-Des laits spécifiques comme moteur de la croissance (100 en 2001, 125 en 2006)





LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS


Fromages et Ultra-frais sont 2 familles fortement plébiscitées
par tous et à tous les âges


On note cependant des différences de cœur de cible



FROMAGES
ULTRA-FRAIS
Une consommation

-Masculine

27% de gros consommateurs parmi les hommes avec 11 actes
de consommation dans la
semaine en moyenne

-Adulte

La fréquence de consommation
de fromage ne cesse de croître
avec l’âge : de 8 actes de
consommation par semaine pour
les plus jeunes (2 à 5 ans) à 13
actes pour les plus âgés (70-75
ans)

Une consommation

-Féminine

-28% de gros consommateurs
parmi les femmes avec 12,5
actes de consommation dans
la semaine en moyenne

-Plus marquée à l’adolescence (entre
15 et 20 ans)
-41% de gros consommateurs
parmi les 15 à 17 ans et 14,2
actes de consommation dans la
semaine en moyenne

-Et chez les seniors (après 50 ans)
-34% de gros consommateurs chez
les plus de 50 ans avec 13 actes
de consommation dans la semaine
en moyenne.













LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS



Au sein des deux familles précédentes

Le fromage est consommé le plus régulièrement
Avec 47% de consommateurs au moins une fois par jour

Suivi des



YAOURTS

DESSERTS
Les Yaourts dominent le marché de l’ultra- frais :

-90% de consommateurs
-51% des actes de consommation de produits laitiers ultra-frais
-17% des actes de consommation des produits laitiers

Le produit laitier ultra-frais qui bénéficie de la fréquence de consommation la plus régulière :
-23% de consommateurs au moins une fois par jour 
Les desserts suivent :

-78% de consommateurs
-29% des actes de consommation des produits laitiers ultra-frais
-10% des actes de consommation des produits laitiers

Une consommation moins régulière :

-6% de consommateurs au moins une fois par jour
-qui vient le plus souvent en complément d’une consommation de yaourts
Deux familles de produits sont moins consommées et plus occasionnelles

FROMAGE BLANC PETITS SUISSES

43% Des pénétrations hebdomadaires plus limitées 34%
Une part faible au sein de la consommation de produits laitiers
Cœur de cible féminin
47% de consommateurs chez les femmes, 37% chez les hommes
et senior
Croissance régulière avec l’âge: 45% des gros consommateurs ont plus de 50 ansCœur de cible enfantin
29% des consommateurs ont entre 2 et 11 ans
(vs 14% dans la population)
Chute de la consommation dès 5 ans, stabilisation à son niveau le plus bas dès 20 ans





LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS





Vient ensuite un produit plus ciblé que le fromage et l’ultra-frais, mais tout de même fortement ancré dans les habitudes alimentaires : le LAIT




Un niveau de consommation élevé :
78% de consommateurs sur une semaine

Une place non négligeable au sein de la consommation de produits laitiers :
17% des actes de consommation de produits laitiers pour le lait

Un cœur de cible de consommateurs réguliers : le lait est un produit quotidien avec près d’un acte par jour en moyenne par individu consommateur :
54% de consommateurs au moins une fois par jour

Une consommation
très enfantine :

-95% de consommateurs sur les 2-11 ans, constituant 24% des gros
consommateurs de lait
-97% de consommateurs sur les 2-5 ans, constituant 18% des gros
consommateurs de lait
-Une consommation qui chute de manière continue jusqu’à environ
45 ans (2 érosions brusques dès 5 ans ainsi qu’à 20-22 ans) pour
remonter légèrement ensuite

















LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS




Si le niveau global de consommation de produits laitiers est équivalent
entre les deux sexes, hommes et femmes ne consomment pas
les mêmes produits





Les hommes préfèrentLes femmes s’orientent davantage vers

-Les fromages, notamment les pâtes molles et les fromages persillés

-Les desserts et les produits laitiers ultra-frais aromatisés
-Les produits laitiers ultra-frais notamment les yaourts et le fromage blanc, nature et/ou allégé

-Les produits laitiers avec un positionnement santé et allégé


La consommation de produits laitiers est également liée au cycle de vie :

-Les jeunes filles et jeunes femmes jusqu’à trente ans sont moins consommatrices que les garçons du même âge

-A partir de quarante ans, ce phénomène s’inverse : les femmes consomment alors plus de produits laitiers que les hommes














LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS


Consommation des produits laitiers selon le cycle de vie





Enfance
(entre 2 et 11 ans)
Adolescence
(dès 12 ans et jusqu’au début de l’âge adulte)

Adultes

Seniors
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