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chapitre iii - comment étudier les médecins au cambodge 45 ...... Elles débutent aux Etats-Unis, au cours des années 1950, dans le cadre de l'école de ...... de digues destinées à l'irrigation des rizières, de barrages hydrauliques, de routes. ...... Le ministre de l'Education Nationale m'a emmené à Phnom Penh et m'a déposé ...




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ECOLE DES HAUTES ETUDES EN SCIENCES SOCIALES

Année 2001 N° attribué par la bibliothèque


THESE
Pour l'obtention du grade de
DOCTEUR DE L'EHESS

Discipline : Anthropologie sociale et ethnologie

présentée et soutenue publiquement
par

Anne Yvonne GUILLOU

Le 2 juillet 2001


LES MEDECINS AU CAMBODGE
Entre élite sociale traditionnelle et groupe professionnel moderne
sous influence étrangère
___________

Directeur de thèse : M. Jean-Pierre DOZON
JURY
M. Didier FASSIN
M. Alain FOREST
M. Pierre-Jean SIMON

















à Gaëlle
à Eang
REMERCIEMENTS

J'exprime toute ma gratitude à M. Jean-Pierre Dozon qui a bien voulu diriger cette thèse et accepter ainsi, par l'imagination, d'accoster d'autres rives que celles d'Afrique. Il m'a fait amplement profiter de ce voyage de la pensée.
Mme Ida Simon-Barouh et M. Pierre-Jean Simon ont suivi ce travail de bout en bout, de Rennes à Phnom Penh en passant par d'autres lieux encore. Leur soutien et leur confiance ont contribué à son aboutissement.
Au moment d'achever ce travail, je repense à l'appel téléphonique de M. Christian Taillard, il y a longtemps déjà, m'annonçant qu'il avait obtenu pour moi un poste au Cambodge.
Les personnes qui, au Cambodge, m'ont aidée, sont très nombreuses et je ne pourrais les citer toutes ici, bien que chacune reste gravée dans ma mémoire. De Thmar Pouk à Svay Rieng et de Kratié à Pursat, je pense d'abord à l'hospitalité sans faille, doublée d'une amicale curiosité, que j'ai toujours reçue en chemin. Je dois beaucoup, notamment, aux familles de Mmes Chea Kim Eang, Phan Samau, Suon Setha et de MM. Hang Peuo, Phal Des, Sok Tha et Ra.
Je remercie le Ministère de la Santé de m'avoir aimablement accordé les autorisations que je sollicitais. Je le dois pour beaucoup à M. Krang Sun Lorn dont l'humour et la compréhension des situations ont beaucoup facilité les débuts de l'enquête. Je remercie également tous les directeurs d'hôpitaux, les médecins et les infirmiers que j'ai pu y rencontrer et qui m'ont reçue aimablement. Je songe en particulier au bon accueil que m'ont réservé M. Serey Rama et son épouse ; ainsi que Monsieur Uch Poun, Mlle Tiv Chana, Mmes Khiev Rida, Om Soth et MM. Po Sothy et Lim Solida ; Mmes Ang Sody, Nay Kry, Uk Saphay, Ung Bophana. Merci aussi au personnel et aux étudiants de la Faculté d'Archéologie de l'Université des Beaux-Arts de Phnom Penh où j'ai enseigné, ainsi qu'à M. Ang Choulean pour ses invitations à découvrir des autels et des rituels, discrètement masqués derrière les frondaisons des grands arbres des pagodes et dans les entrées de grottes.
Ce travail n'aurait pas été possible sans l'aide d'organisations non-gouvernementales que je ne pourrais toutes nommer. Ma pensée va d'abord vers Mme Isabelle Fournier (Médecins Sans Frontières), son habileté à obtenir des autorisations diverses en ma faveur et son intérêt amical pour mon travail. Mme Nicole Chotard a accueilli ma recherche avec son enthousiasme habituel. Toutes deux représentent à mes yeux ce que le travail humanitaire a de meilleur à offrir. Il m'est aussi agréable de remercier Mme Michele Blatti (American Red Cross) ainsi que MM. Philippe Dufourg (Enfance Espoir) et Kiryu Takayuki (24 Hour Television). Plusieurs équipes de Médecins Sans Frontières m'ont accueillie et transportée au Cambodge et en Thaïlande.
Ma réinsertion en France, après un long séjour au Cambodge, a été considérablement facilitée par l'accueil chaleureux et l'environnement intellectuel que j'ai reçus au Centre d'Etudes et de Recherches sur les Relations Inter-Ethniques et les Minorités (C.E.R.I.E.M.), laboratoire de l'Université de Rennes II dans laquelle j'ai bénéficié d'un poste d'A.T.E.R. Je songe en particulier aux heures passées en compagnie d'Anne Morillon et de Martine Wadbled. Je remercie également pour leur aide Angélina Etiemble et Véronique Vasseur, de l'association Quest'us.
J'ai pu, encore, m'imaginer au Cambodge grâce à l'Association des Khmers d'Ille-et-Vilaine et à son président, M. Suon Sarun qui m'ont associée à toutes les manifestations culturelles et religieuses de l'association ; ainsi qu'à l'Association Solidarité Bretagne-Cambodge dont le responsable, M. Saur Sokkhaing ainsi que Mme Saur Phuoc ont toujours répondu avec gentillesse à mes sollicitations, malgré leurs occupations multiples. Je remercie également l'Association des Médecins Cambodgiens de France et tous les médecins et les pharmaciens qui, en France, ont bien voulu réveiller pour moi leurs souvenirs. J'adresse également mes remerciements à M. M. Robert du Centre de Documentation et de l'Audiovisuel du Pharo, ainsi qu'à M. J. F. Blanc, président de l'Association Santé Navale et Outre-Mer pour m'avoir mise en contact avec de nombreux médecins français ayant exercé au Cambodge. Nombre d'entre eux ont accepté de me livrer leur expérience et leurs impressions.
Tout ethnologue rentrant de son premier long séjour est, je pense, convaincu de l'indicible de son expérience personnelle et, à la fois, inquiet de la partager. C'est au Laboratoire Asie du Sud-Est et Monde Austronésien (LASEMA) du C.N.R.S. que j'ai pu le mieux échanger ces impressions et prendre la distance nécessaire à l'analyse de mon matériel. Je remercie Mmes Muriel Charras et Nelly Krowolsky, ainsi que Mme Josiane Massard-Vincent dont l'aide m'a été précieuse.
Plusieurs personnes ont bien voulu lire tout ou partie de mon manuscrit à différents stades de sa réalisation et me faire bénéficier de leurs remarques et de leurs critiques. Je remercie, en plus de personnes déjà évoquées, Mmes Elisabeth Longuenesse et Anne-Marie Moulin, ainsi que MM. Didier Fassin, Alain Forest, Bernard Hours et Serge Thion.
Merci, enfin, à ma famille et à mes amis, notamment François Demont, Annick Guénel, Elisabeth, Antoine et Monika, Rose-Marie Lormel, Chantal et Christophe Peschoux, Pôleth, “Pou” Run, Raoul Pourcelle, Florence Piard et Andrew Thomson. Merci à René-Charles Quil.
Cette recherche a bénéficié d'un soutien financier du LASEMA.
SOMMAIRE

REMERCIEMENTS 5
SOMMAIRE 7
AVANT-PROPOS 9
ABREVIATIONS 10
INTRODUCTION 11

PREMIÈRE PARTIE. POUR UNE ANTHROPOLOGIE DES MEDECINS AU CAMBODGE 23
chapitre i - le cadre cambodgien 25
chapitre ii- les traditions de recherche au cambodge et l'éclipse des années 1970-1980 35
chapitre iii - comment étudier les médecins au cambodge  45
chapitre iv - méthodologie 63

DEUXIEME PARTIE ÉTAT. SYSTÈMES DE SANTE ET MEDECINS. LES HERITAGES D'UNE HISTOIRE CHAOTIQUE SOUS INFLUENCE ÉTRANGÈRE 77
Chapitre i - medecine coloniale francaise et medecins indochinois (1863-1953) 81
Chapitre ii - la modernite dans la “neutralite” sihanoukiste (1953-1970) 133
Chapitre iii - le temps des ruptures. Médecine de guerre (1970-1975) et médecine révolutionnaire (1975-1979) 179

TROISIÈME PARTIE. LES MEDECINS DANS L'ESPACE THERAPEUTIQUE. L'ETAT, LES PRATICIENS "TRADITIONNELS", les patients 249
Chapitre i - statuts politiques, statuts professionnels : les medecins et l'etat-parti cambodgien 253
Chapitre ii - les therapeutes “traditionnels” et les medecins. Savoirs et pouvoirs, specificite et emprunts mutuels 303
Chapitre iii - les usages sociaux de la pluralite therapeutique.
Les patients entre pragmatisme et mefiance 365
Quatrieme partie. La profession medicale a travers la pratique hospitaliere quotidienne. Une definition negociee entre personnel medical cambodgien et etranger 387
Chapitre i - le cadre du travail hospitalier. Problematique et enjeux de l'intervention humanitaire 393
Chapitre ii - statuts sociaux, statuts professionnels 443
Conclusion 479
Bibliographie 491
Annexes 511
TABLE DES MATIERES 526
AVANT-PROPOS


Il n'existe pas de système de transcription unanimement adopté en khmer, et le système de translittération mis au point par Mme Saveros Pou est surtout utile aux travaux spécialisés en linguistique. Nous avons donc choisi une transcription libre des termes khmers qui permet au mieux leur prononciation par un locuteur français. Le ch s'y prononce comme dans le ti- du mot français tiare. Le u se prononce ou. Cette transcription est suivie, lorsqu'un terme apparaît pour la première fois dans le texte, de sa graphie khmère (caractères moul).

Nous utilisons les termes khmer (khmère) et cambodgien(ne) dans des acceptions différentes : khmer est un référent ethnique tandis que cambodgien marque l'appartenance nationale. D'autre part, nous employons biomédecine et ses termes apparentés pour désigner la médecine scientifique d'origine occidentale, et la distinguer ainsi d'autres pratiques. Lorsqu'il n'y a pas d'ambiguïté, nous utilisons médecine dans le même sens.
Au Cambodge, la plupart des capitales de province portent le nom de la province elle-même. “A Kampot”, “à Kompong Thom” désignera la ville et “en Kampot”, “en Kompong Thom”, la province.
ABREVIATIONS



A.P.R.O.N.U.C. Autorité Provisoire des Nations Unies au Cambodge
A.S.E.M.I. Asie du Sud-Est et Monde Insulindien
B.E.F.E.O. Bulletin de l'Ecole Française d'Extrême-Orient
C.A.O.M. Centre des Archives d'Outre-Mer, Aix-en-Provence
C.I.C.R. Comité International de la Croix Rouge
C.P.R.K. Conseil Populaire Révolutionnaire du Kampuchea
E.H.E.S.S. Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales
E.F.E.O. Ecole Française d'Extrême-Orient
F.U.N.S.K. Front Uni National de Salut du Kampuchea
G.I.I. Gouverneur Général de l'Indochine
H.C.R. Haut Commissariat aux Réfugiés (Nations Unies)
I.D.E.O. Imprimerie d'Extrême-Orient
M.A.E. Ministère des Affaires Etrangères
M.S.T. Maladie sexuellement transmissible
O.M.S. Organisation Mondiale de la Santé
O.N.G. Organisation non-gouvernementale
P.M.I. Protection Maternelle et Infantile
R.P.K. République Populaire du Kampuchea
U.N.T.A.C. United Nations Transitional Authority in Cambodia (sigle anglais de A.P.R.O.N.U.C.)






INTRODUCTION

I - CHEMINEMENT

Le choix d'étudier les soignants de la médecine “moderne” au Cambodge s'inscrit dans un dialogue – mais également, et peut-être surtout, dans les silences de ce dialogue – entre anthropologie et sociologie. Les échanges de plus en plus nombreux entre ces deux disciplines, auxquelles il faudrait ajouter l'histoire, tendent à rendre plus perméables les frontières disciplinaires ainsi qu'à empiéter sur les “chasses gardées” des problématiques comme des terrains de recherche. Ces échanges ont toutefois des limites tant sur le plan du sens de la relation – qui en est le principal bénéficiaire ? – que des sujets d'étude eux-mêmes. L'anthropologie, nous semble-t-il en effet, s'est montrée plus “généreuse” que sa “sœur presque jumelle” la sociologie, la première inspirant plus largement la seconde qu'elle ne lui a elle-même emprunté – fut-ce pour lui servir de “repoussoir” et l'exemple de la médecine est très parlant sur ce point. Par ailleurs, si le “détour” par des terrains non occidentaux, auquel Georges Balandier conviait les chercheurs désirant observer leur propre société, a été suivi d'effet, peu d'entre eux ont pris les chemins inverses qui, partant de terrains français, les ont conduits vers d'autres horizons. Tel est notre parcours et ce travail anthropologique auprès des médecins cambodgiens constitue un effort pour repousser les limites du dialogue disciplinaire et réinterroger des objets qui, pour le moment, portent le label sociologique.

C'est par la sociologie des relations inter-ethniques que nous sommes venue aux médecins cambodgiens. Cherchant à comprendre les changements socio-culturels survenus chez les réfugiés d'Asie du Sud-Est en France, notre choix s'était fixé sur la petite communauté cambodgienne de Rennes. Les représentations et les pratiques de santé et de maladie dans l'exil ont constitué le point d'entrée de cette analyse du processus d'acculturation. Les personnes auprès desquelles nous avons alors travaillé venaient, quelques années auparavant, de traverser la frontière khméro-thaïlandaise au péril de leur vie pour fuir un pays ruiné par quatre années de régime khmer rouge. Elles percevaient la société française comme une société d'abondance et de sécurité (médicales notamment) où les transgressions de prescriptions et d'interdits traditionnels, alimentaires et comportementaux, étaient beaucoup moins lourdes de menaces que dans le pays d'origine. “Au Cambodge, la vie est courte”, nous rappelait un homme interviewé pour expliquer le fait que, s'agissant de prolonger celle-ci par tous les moyens, deux précautions y valaient mieux qu'une.
Cette rapidité avec laquelle les personnes interrogées semblaient renoncer à la médecine traditionnelle nous frappait. Le médecin traditionnel apparaissait largement, dans les discours mais également dans la réalité rennaise du moment, comme un médecin “ethnique”, un médecin du passé, un médecin de la campagne auquel on pouvait “croire” ou non mais qui appelait, dans tous les cas, une appréciation sur le mode de la croyance. Les réfugiés avaient très discrètement recours, par ailleurs, à certaines pratiques d'auto-médication familiales très courantes au Cambodge. Le “grattage à la pièce” (koh khyol, litt. “gratter [le] vent”, ekasxül´) qui consiste à frotter le torse avec la tranche d'une pièce de monnaie enduite de matière grasse pour faire circuler le sang dans les “conduits” (sasay, srés) laisse des traces visibles sur la peau et risquaient, de ce fait, d'être stigmatisantes. Le “baume du tigre”, à la forte odeur mentholée, était de même utilisé avec modération pour ne pas attirer l'attention des “Français”. Cette discrétion, on pouvait le constater, s'attachait particulièrement aux pratiques médicales. Les manifestations culturelles et en particulier religieuses, organisées par l'association cambodgienne locale dont le chef de file était d'ailleurs un médecin cambodgien, demandaient moins de “prudence”.
Partie ainsi d'une interrogation culturelle sur les changements dans les représentations de la maladie et ce qu'elles nous apprenaient sur les transformations culturelles en général, nous en sommes arrivée à percevoir un système de référence médical socialement minorisé ; et cela, doublement : au Cambodge, institution médicale et classes éduquées considéraient les pratiques traditionnelles comme des survivances archaïques ; en France, ce corpus apparaissait comme celui d'une minorité étrangère en quête d'une intégration silencieuse. Cela ouvrait une réflexion plus large sur la structuration du champ thérapeutique en France dans lequel devaient s'insérer les réfugiés cambodgiens et sur la dominance de la profession médicale. C'était sans compter avec la “Lettre de Brahma” (prom likhet, Rbhµlixit) comme les Cambodgiens nomment plaisamment les circonstances qui modifient le destin. Ayant eu l'occasion de partir au Cambodge pour ce qui devait être, au départ, un bref séjour de familiarisation avec le pays d'origine des personnes auprès desquelles nous enquêtions, nous avons décidé de reformuler ces interrogations sur le terrain cambodgien. Nous attachant plus particulièrement au secteur le plus “moderniste” du champ thérapeutique, le système de santé moderne et ses praticiens, il s'est alors agi de comprendre comment un savoir et une pratique biomédicales s'importaient dans un contexte aussi différent que celui du Cambodge.

Les questionnements de départ étaient de deux ordres. Le premier, “culturel” ou cognitif, consistait à se demander comment les médecins cambodgiens intégraient un savoir à prétention universaliste dont on sait pourtant qu'il est modelé par son contexte social d'origine. Comment ces médecins réaménagent-ils ce savoir et cette pratique quotidienne ? Comment s'opère, chez eux mais aussi dans la société cambodgienne, la réinterprétation culturelle et sociale de la pratique biomédicale ? Le questionnement adjacent était de type “social” : comment se forme (ou ne se forme pas) un groupe professionnel dans un pays comme le Cambodge ? Quelle place peuvent occuper les médecins dans ce pays ? Comment se situent-ils et sont-ils situés socialement, dans une société fortement cloisonnée, hiérarchisée et structurée par les rapports entre les trois grands groupes sociaux que sont, dans ce pays, les fonctionnaires, les commerçants et les paysans ? En somme, comment un groupe, qui se définit en Occident par une compétence particulière très valorisée, qualifiée de professionnelle, se constitue-t-il dans une société dont les clivages sociaux ne sont pas d'abord pensés en termes professionnels ? Ces interrogations de départ guidant les premiers pas sur le terrain, il nous fallait les reformuler de façon plus opératoire en allant voir, au Cambodge même, ce qu'il en était.

II - AXES D'ANALYSE

Premières images, premiers discours, et premiers chocs aussi. En commençant le travail de terrain au Cambodge par quelques rencontres avec des responsables et des praticiens hospitaliers, ainsi qu'une première visite d'hôpitaux nous donnant un aperçu global du système de santé cambodgien, il nous a semblé que trois types de déconstructions devaient être opérées avant d'entamer la recherche proprement dite. En premier lieu, les hôpitaux cambodgiens et leur personnel ressemblaient bien peu, au premier abord, à ceux qui portent le même nom en France et que le patient, pris dans un puissant dispositif médical, n'a pas l'habitude d'interroger. L'univers blanc, impersonnel, efficace et à l'odeur d'éther fait place à un nouvel univers. Celui d'un bâtiment largement ouvert sur l'extérieur, souvent délabré, où paissent des vaches au milieu des déchets hospitaliers abandonnés dans l'herbe folle. Celui des petits feux de cuisine où cuit le riz du soir, dans les couloirs ou dans la cour. Celui, encore, des patients allongés dans les couloirs quand la place manque, et des familles nombreuses au chevet de leurs malades, inquiètes et mal à l'aise dans cet environnement qu'elles maîtrisent mal. Celui, enfin, de l'atmosphère des salles communes, rendue très lourde par l'anxiété et la souffrance silencieuses qui se dégagent de la plupart des nattes. Entrant à l'hôpital cambodgien, il faut oublier l'hôpital français – ou son image idéalisée par quelque lointain souvenir de visite. Il faut même, dans un premier temps, oublier le but officiel de la structure hospitalière : les soins aux malades. La première image est celle de la pauvreté, qui apparaît aussi comme un leit-motiv dans les discours du personnel hospitalier cambodgien.
Dans un second temps, les impressions, les descriptions et les analyses du personnel soignant humanitaire intervenant dans ces hôpitaux doivent être tenus à distance. Ceux-ci ont un atout moral majeur sur l'anthropologue : ils agissent, ils soignent, ils s'efforcent de sauver et il est tentant, pour cette raison, d'adopter leur représentation. L'anthropologue possède un autre avantage : il n'agit pas, n'est d'aucune utilité immédiate dans un hôpital, se sent démuni quand des patients, le prenant pour un médecin, implorent son aide, mais il ne produit pas de discours normatif sur ce que devrait être l'hôpital et les soignants cambodgiens et se contente, dans un premier temps, d'écouter les discours sur le dysfonctionnement chronique du système de santé cambodgien, produits par des O.N.G. humanitaires qui s'en montrent scandalisées pour certaines et compréhensives pour d'autres. Il reste enfin un autre type de discours, scientifique celui-là, qui demande une prise de distance si l'on veut saisir la logique du système de santé cambodgien et de ses acteurs : c'est celui de la sociologie de la médecine elle-même, qui constituait notre point de départ théorique en l'absence de toute autre littérature disponible. Notre démarche a donc été d'apprendre (en prenant connaissance des recherches réalisées sur les médecins occidentaux), puis de “désapprendre” (en “oubliant” ces travaux trop ethnocentrés pour être directement utiles) pour enfin réapprendre (en partant de la réalité empirique cambodgienne pour construire un objet d'étude).

Les médecins, en effet, ont fait l'objet de nombreuses études en sociologie et en histoire. Ces études portent, dans leur grande majorité, sur les médecins dans les pays développés, en particulier aux États-Unis. Elles se veulent des éclairages des structures sociales et des orientations culturelles des sociétés occidentales modernes en interrogeant des phénomènes socio-historiques nouveaux : le rôle et le pouvoir de l'“expert” scientifique dans les structures de pouvoir, la part du développement scientifique et technique, lié à l'idéologie du progrès et à la “rationalisation” des sociétés dans l'avènement de ces experts ; les nouvelles conceptions de la santé et du rapport au corps qu'ils ont contribué à faire émerger ; enfin, la dynamique des rapports entre l'Etat, la corporation médicale et les patients comme condition d'émergence de la profession médicale. La recherche a aussi porté sur les caractères formels de la profession médicale, permettant de comprendre comment un ancien “métier” se transformait en nouvelle “profession”. L'analyse porte alors sur le processus très particulier de conquête de l'autonomie professionnelle par les médecins (contrôle de l'accès aux études, aux diplômes) et de la “dominance” d'un secteur d'activité (contrôle des métiers adjacents, devenus paramédicaux). Cette position s'appuie sur une forte légitimité sociale également conquise au cours de l'histoire grâce à la mobilisation du groupe des médecins et à ses capacités de persuasion et de pression vis-à-vis de l'Etat et de la société. De ce fait, la profession médicale apparaît comme l'exemple par excellence sur lequel s'appuie le modèle sociologique de la profession. Il était nécessaire de nous déprendre de ces modèles ethnocentrés pour aborder notre propre terrain cambodgien.
Ces travaux sur les médecins occidentaux, dans leur diversité, sont en effet largement dominés par le paradigme de la profession et du groupe professionnel. Luc Boltanski montre, concernant non plus les médecins mais les cadres, comment s'est construite cette catégorie socio-professionnelle par un “travail social de définition et de délimitation” et par un processus d'unification symbolique – autour d'un titre et d'un noyau originel d'ingénieur des grandes écoles – d'un ensemble plutôt disparate d'employés. De ce point de vue, les médecins cambodgiens se présentent de façon exactement opposée : disposant d'un titre – et n'ayant pas, comme les cadres de Boltanski, à lutter pour l'acquérir – ils ne forment pas, pourrait-on dire, de groupe. Sans association professionnelle, sans discours commun ni revendication collective, le processus de construction identitaire est difficile à repérer.
Au moment où débute notre enquête, en 1991, le Cambodge se trouve en effet dans une période de grande déstructuration sociale qui affecte aussi largement les parcours professionnels des médecins. Le régime du Kampuchea Démocratique (celui des communistes khmers surnommés par dérision “Khmers Rouges” par le Prince Sihanouk), est tombé depuis douze ans mais les traces de la destruction sont encore visibles. En 1979, il ne restait plus dans le pays qu'une poignée de médecins, d'infirmiers et de sage-femmes survivants du massacre des intellectuels. Ce sont eux qui, avec l'aide vietnamienne et ses conseillers politiques, ont remis en place un système de santé dans l'urgence. De plus, l'aide soviétique qui, parallèlement, fournissait médicaments et personnel a cessé brutalement, provoquant des ruptures de stock dans tous les hôpitaux. Les organisations non-gouvernementales (O.N.G.), principalement occidentales, commencent à affluer dans le vide diplomatique laissé par les pays occidentaux qui ne reconnaissent toujours pas le régime en place, et attendent un règlement des conflits entre factions cambodgiennes tout en préparant leur retour par une présence officieuse au Cambodge. Les parcours individuels portent la marque de cette histoire saccadée :
Monsieur Ung Paen, par exemple, a suivi, au cours des différents régimes qu'il a traversés, toutes les formations para-médicales et médicales disponibles. Son parcours est celui d'une ascension professionnelle à chaque soubresaut politique. Il fait des études d'infirmier d'État sous le régime Sihanouk, de 1967 à 1970, puis est nommé à l'hôpital provincial de Kompong Chhnang (Nord-Ouest de Phnom Penh). En 1975, il est déporté dans les rizières pour les travaux collectifs, toujours dans la campagne de Kompong Chhnang. A la “libération” – terme officiel désignant alors l'entrée des troupes vietnamiennes au Cambodge en 1979 – il est appelé à Phnom Penh, comme beaucoup de rescapés, pour travailler à l'hôpital de l'Amitié Khméro-Soviétique. Il est ensuite autorisé à reprendre des études d'un an, en 1982, pour devenir officier de santé, un grade hérité de la période coloniale, de statut intermédiaire entre celui d'infirmier et de “docteur”. Après trois ans de travail hospitalier et son entrée au Parti, il est nommé vice-directeur du comité de santé de la province de Kompong Speu, sa province natale (Ouest de Phnom Penh) et directeur de l'hôpital. En 1985, il est autorisé à reprendre des études ; doctorales, cette fois. Au vu de son expérience professionnelle, il entre en quatrième année de médecine et en ressort, diplôme en poche, en 1989 pour reprendre son poste de direction à Kompong Speu.

Le parcours de monsieur Ung Paen est pourtant le plus rectiligne et le plus cohérent dans la perspective cambodgienne si on le compare à celui de M. Chea Prom.
Monsieur Chea Prom quant à lui, était en seconde année de médecine lorsque les Khmers Rouges ont pris le pouvoir. Après la déportation et les années de travail forcé, il revient à Phnom Penh en 1982, après un séjour dans un dispensaire de province, et reprend un cycle accéléré d'études médicales, ponctuées de stages au Viêt Nam. Comme les enseignants manquent à la Faculté de Médecine, il y est rapidement recruté en ayant à peine pu pratiquer la médecine au cours de brefs stages hospitaliers. Sans lien avec l'hôpital et donc avec les patients, ses revenus sont trop faibles et il doit songer à les compléter. Il accepte donc, à partir de 1991, d'enseigner le français, au sein même de la Faculté, pour le compte de l'Alliance Française et cela réduit encore son contact avec la pratique clinique car les stages de pédagogie linguistique et les réunions de préparation des cours de langue lui prennent du temps. Par ailleurs, et comme beaucoup de médecins hommes, M. Chea Prom compte largement sur les revenus de son épouse. Fille d'un commerçant aisé d'origine chinoise, propriétaire de plusieurs affaires, elle gère une fabrique de nouilles chinoises tandis que M. Prom gère également les affaires familiales en supervisant un restaurant-discothèque dans lequel il passe toutes ses soirées, sitôt sorti de la Faculté.

Il resterait à décrire, pour montrer l'hétérogénéité des trajectoires, des formations, des postes, des perspectives de carrière et des pratiques professionnelles elles-mêmes, les multiples apports étrangers. Stages de courte ou de longue durée en URSS, au Viêt Nam, en Bulgarie, à Cuba puis, ces dernières années en France, aux États-Unis, en Australie ou au Japon. Apprentissage du russe, du vietnamien, de l'espagnol vite oublié au profit du français puis de l'anglais. Nécessité de travailler, pour quelques semaines ou plusieurs mois, aux côtés de ces mêmes étrangers qui, tous, ont une conception du travail hospitalier, de la profession médicale et de leur rôle – coopération ou mission humanitaire – différente. Ce n'est donc pas à l'intérieur du groupe professionnel qu'il fallait chercher les principes de sa construction mais bien à l'extérieur, dans la société globale. Ce faisant, on aboutit à trois constats.

Le premier est que, dans la courte histoire des médecins cambodgiens – commencée avec le Protectorat français instauré en 1863 – ceux-ci ont toujours été des fonctionnaires salariés, de même que l'ensemble du personnel soignant, malgré une pratique privée parallèle plus ou moins tolérée selon les époques. Leur histoire est donc intimement liée à celle d'un État cambodgien qui, lui, est de tradition très ancienne puisqu'il ne naît pas, comme dans certains pays, avec la colonisation et la décolonisation : des centres politiques royaux sont attestés dès les premiers siècles de l'ère chrétienne, au moment où commence à s'exercer l'influence indienne au Cambodge. Cette histoire, en second lieu, est toujours présente dans les interviews des médecins, tant elle est inscrite dans leurs parcours biographiques et professionnels. C'est une histoire faite de ruptures parfois très brutales qui, au cours du siècle, ont balayé plusieurs fois les régimes et les individus, aboutissant à des recompositions sociales partielles et à des reconstructions de systèmes de santé sur des modèles variés, français, maoïste, vietnamien.
Ces ruptures, enfin, sont associées à des influences étrangères. Le secteur de la santé n'est pas le seul où ces références sont omniprésentes. Leur importance dans les affaires publiques cambodgiennes nous est apparue particulièrement flagrante lorsque, enquêtant pour une autre recherche sur les conséquences sociales de la décollectivisation des terres entreprise vers 1988-1989, nous avons analysé les lois foncières des dernières années. Rompant avec le collectivisme total tout en conservant de nombreux éléments de l'idéologie socialiste, elles faisaient l'effet, dans leur structure, d'un empilement où coexistaient des éléments des anciens codes juridiques cambodgiens et du droit français. Cet empilement, parfois contradictoire, en rendait l'application très difficile mais le législateur n'avait pas pu ou voulu y renoncer. A bien des égards, le système de santé se présente de la même façon.
Omniprésence de l'État dans l'histoire des médecins cambodgiens, ruptures historiques dans la constitution de cet État (ou de ces États successifs), influences étrangères permanentes mais variées, constitutives de ces changements brutaux : c'est à partir de ces traits marquants que nous avons construit notre cadre d'analyse.

Pour analyser la place des médecins cambodgiens dans la société cambodgienne d'aujourd'hui, comprendre la logique de leurs parcours, de leurs aspirations, de leur pratique quotidienne, nous avons adopté une perspective croisée à triple entrée. La première est diachronique. Le système de santé actuel se présente, on l'a vu, comme une cristallisation de moments historiques successifs. Il s'est développé par à-coups, dans les soubresauts de l'histoire et, le plus souvent, dans un contexte d'aides ou d'influences étrangères avec lesquelles le pays a dû composer et négocier. On ne peut en restituer la logique sous l'apparente incohérence actuelle qu'en référence à cette histoire qui débute avec le Protectorat français. La seconde perspective est “relationnelle”. L'État est certes un acteur central par rapport auquel situer les médecins cambodgiens puisqu'il fixe leur statut professionnel et encadre fortement leur pratique. Mais ce n'est pas le seul. Le marché thérapeutique déborde largement le seul système de santé officiel. D'autres thérapeutes interviennent sur ce marché – les “médecins traditionnels” ou kru khmaer (RKUExµr), notamment – et entrent de ce fait en concurrence au moins partielle avec les médecins – et les infirmiers. Enfin, les patients eux-mêmes en sont des acteurs importants et contribuent, par le choix de leur recours, leurs attentes particulières à l'égard des médecins, et les représentations qu'ils en ont, à fixer la position sociale de ces derniers.
La dernière perspective est microsociologique. Il s'agit alors d'observer comment le cadre structurel d'exercice influe sur les pratiques quotidiennes des médecins. Le niveau microsocial, dans notre enquête, est représenté par l'hôpital, lieu obligatoire d'exercice professionnel. Pratiquement, le choix s'est porté sur des hôpitaux bénéficiant d'une aide médicale humanitaire. Cette aide prend la forme d'une aide matérielle (rénovation des bâtiments, médicaments), d'une formation pratique des soignants cambodgiens et d'une supervision de la qualité des soins. Le choix de tels hôpitaux pour notre observation se justifie de deux façons. Tout d'abord, l'aide étrangère, surtout occidentale, est massive au Cambodge dans tous les domaines et le restera probablement de nombreuses années encore. Cette évidence empirique oblige à étudier le secteur de la santé comme une construction négociée entre les pressions étrangères pour faire respecter des normes professionnelles “internationales” et les stratégies cambodgiennes pour bénéficier de cette aide sans se soumettre totalement à ces exigences. Nous retrouvons alors au niveau local hospitalier ce que nous décrivions au niveau macrolocal. D'autre part, les étrangers du secteur humanitaire sont eux-mêmes des représentants de la “profession médicale” ou des métiers paramédicaux, décrits par la littérature sociologique. Les points de friction et d'incompréhension avec leurs collègues cambodgiens permettent plus facilement de cerner les spécificités cambodgiennes et la réinterprétation culturelle ou sociale des normes biomédicales. On observera en particulier la façon dont s'actualisent les traits marquants de la pratique biomédicale : l'éthique médicale, la relation médecin-malade et le “rôle de malade”, l'autorité médicale, les domaines de compétence médicaux et infirmiers.
Ces perspectives croisées permettent de tenir compte de la dimension largement mouvante et transitoire du contexte social étudié. Elles permettent aussi une analyse transversale, à partir de la profession médicale au Cambodge, de la société cambodgienne globale.



PREMIÈRE PARTIE POUR UNE ANTHROPOLOGIE DES MEDECINS AU CAMBODGE

CHAPITRE I Le cadre cambodgien


Dans la péninsule indochinoise, le Cambodge, avec ses 180 000 km² pour onze ou douze millions d'habitants (1999), fait figure de petit pays – tout comme le Laos, au Nord – à côté de ses grands voisins thaïlandais (à l'Ouest) et vietnamien (à l'Est). C'est un pays au climat tropical, soumis au rythme de la mousson. Il se présente grosso modo comme une vaste cuvette dont les bords s'élèvent progressivement jusqu'aux frontières. Dans la plaine centrale ainsi formée, beaucoup plus peuplée que les rebords montagneux, presque vides de population, se concentrent les petites exploitations rizicoles. Cette plaine est draînée par l'immense lac du Tonlé Sap (“le Fleuve d'Eau Douce”) aux eaux très poissonneuses d'où s'écoule le fleuve du même nom, aux rives aménagées pour le maraîchage. Il rejoint le “Grand Fleuve” (Tonlé Thom ou Mékong) devant Phnom Penh, à l'endroit nommé “les Quatre Visages” (Chato mouk), bizarrement traduit par “Quatre Bras” en français.

Sur le plan ethnique, la population est composée d'une majorité de Khmers – aux doubles sens statistique et sociologique du terme –représentant environ 90 % des Cambodgiens. Les minorités ethniques sont, elles, diverses quant à l'ancienneté de leur présence sur le territoire national et leur degré d'acculturation et de métissage. Parmi les communautés qui forment traditionnellement des groupes à part, l'on compte les “Montagnards”, installés depuis des milliers d'années dans la péninsule indochinoise et proches des Khmers, sur le plan linguistique et culturel, mais non indianisés, à la différence de ces derniers. Repoussés aux confins du pays, ils vivent, en villages itinérants, de l'agriculture sur brûlis et de la chasse. Ils restent, de ce fait, l'objet d'une complaisance condescendante de la part des Khmers. Quant aux Musulmans, appelés Cham ou “Khmers Islam”, ils sont, pour certains, les descendants d'un ancien royaume indianisé puis islamisé, le Champa, situé au Sud de l'actuel Viêt Nam et progressivement absorbé par ce dernier entre le XVe siècle et le XVIIe siècle. D'autres sont issus de commerçants malais, persans ou turcs de diverses régions, ayant fréquenté le Cambodge depuis le XVIe siècle. Les Vietnamiens immigrés au Cambodge sont victimes d'un certain ostracisme de la part des Khmers, pour les visées expansionnistes qu'ils leur prêtent, assorti de tout un ensemble d'ethnotypes dévalorisants. Cependant, les violences dont ils ont parfois été l'objet n'ont jamais été spontanées mais organisées par des régimes nationalistes. Ils ont surtout immigré à partir du XIXe siècle, à la faveur du Protectorat. Alors que le régime khmer rouge les a expulsés – dans le meilleur des cas – le gouvernement suivant (1979-1993) leur a été favorable.
Enfin, les “Chinois” jouissent d'une position particulière au Cambodge. Venus de très longue date par vagues successives et régulières, ils pratiquent volontiers l'intermariage car l'immigration chinoise est traditionnellement celle de jeunes hommes célibataires. De ce fait, à côté de petites communautés issues de régions particulières de la Chine, animant des associations, l'on observe tous les degrés d'acculturation individuelle, socialement classés, comme le reflète la langue khmère familière, selon la proximité générationnelle de l'ancêtre chinois : les “Chinois purs” (chen sot, cinsuTÆ) dits aussi, en langue familière, les “Chinois crus” (chen chhau, cineqA), les “enfants de Chinois” (kon chen, kUncin) et les “coupés (métissés) de Chinois” (kat chen, kat´cin), sans que ces distinctions soient péjoratives – tout au plus sont-elles légèrement ironiques.

La division ethnique du travail est restée assez stable malgré les bouleversements sociaux des dernières années. Les Khmers sont largement riziculteurs de plaine, “propriétaires” de leur petite parcelle d'un hectare en moyenne. Un potager près de la maison ; le fleuve, les mares ou la rizière pour la pêche (dont on rentre rarement bredouille), apportent le complément alimentaire. Le revenu monétaire est tiré de la vente de produits artisanaux dont il existe des spécialités régionales. Chaque année, de longues processions de charrettes bourrées de paille et tirées par des bœufs blancs à cornes en lyre, acheminent cahin-caha les poteries de Kompong Cham vers les marchés régionaux. Dans les provinces de Kompong Speu ou de Prey Veng, les hommes grimpent aux palmiers à sucre plantés sur les diguettes des rizières, pour inciser les fleurs et en récolter le jus douceâtre. Ils le vendent ensuite, tel quel dans des tubes de bambou, ou transformé en vin de palme, ou bien encore cuit, sous forme de mélasse sucrée au goût de miel. Ailleurs, on fabrique de la vannerie, on tisse la soie des sarong et des sampot sur des métiers à tisser installés sous les pilotis de la maison.
Bien qu'ils ne soient pas traditionnellement portés à la culture intensive et à la production de surplus, il est néanmoins admis que les paysans arrivaient à vivre décemment de leur production – surtout un paddy (riz planté) de saison des pluies (non irrigué) – avant les conflits armés qui débutent vers 1970. Depuis, les difficultés se sont accumulées, accélérant la différenciation socio-économique (nombreuses veuves manquant de main-d'œuvre masculine pour les labours et obligées de céder leurs terres, déplacements de population lors de combats, mines antipersonnel en très grand nombre, partages iniques de terres lors de la décollectivisation de 1988, etc.) qui poussent un nombre croissant de paysans démunis vers les villes. A côté d'un exode rural saisonnier, traditionnel pendant la soudure (cyclo-pousses, manœuvres sur les quais, petits vendeurs), se développe ces dernières années l'exode définitif de ceux qui, sans soutien familial, vivent de la mendicité ou de la prostitution.
Les Chams sont, eux, plutôt pêcheurs et marchands de bétail. L'explication habituelle veut que l'islam, contrairement au bouddhisme, ne leur interdit pas l'abattage d'animaux. Les Vietnamiens sont également souvent pêcheurs, vivant regroupés sur des sampans le long des berges des fleuves ou dans des maisons flottantes sur le Grand Lac. Ils y louent des concessions de pêche dont le produit est destiné à la vente. Ils exercent aussi volontiers en ville de petits métiers d'artisanat (réparateurs de vélomoteurs, menuisiers) que les Khmers n'apprécient guère. Quant aux descendants de Chinois, s'il est abusif de les décrire comme exclusivement commerçants et citadins – car ils ont contribué, par exemple, à défricher les berges des fleuves et à y lancer des cultures fruitières et potagères à vocation commerciale, à partir du siècle dernier – ils détiennent, de fait, une grande partie des commerces de détail et de gros, dont les activités comprennent le prêt d'argent à usure, le négoce de l'or et, dans les campagnes, la fonction d'intermédiaire dans la vente de la production rizicole paysanne.

L'immense majorité des Cambodgiens (peut-être 80 %) vit donc de l'agriculture familiale et des productions associées. L'industrie lourde est inexistante. Quelques industries légères, apparues dans les années 1950, ont été remises sur pied à partir de 1980 (tabac, textile, alcool, lait concentré, etc.) mais ceux qui en ont les moyens préfèrent les produits d'importation asiatiques, de meilleure qualité. L'arrivée massive d'employés de l'O.N.U. en 1992-1994 a gonflé la demande et fait monter les prix. Le secteur tertiaire est surtout le fait d'organisations non-gouvernementales et de sociétés commerciales étrangères implantées depuis les années 1990. Dans la mesure où ces dernières restent méfiantes quant à l'avenir du pays, leurs investissements sont souvent réalisés à court terme dans l'hôtellerie de luxe ou les restaurants-dancings.
Les revenus substantiels ont aussi d'autres sources. La coupe intensive des bois précieux de la forêt vierge, l'exploitation des mines de pierres précieuses de la région de Païlin (Nord-Ouest), l'hévéaculture (héritage des Français), etc. alimentent un juteux commerce contrôlé par des groupes armés de la guérilla ou des notables du gouvernement – en particulier des militaires – associés à des entrepreneurs étrangers (thaïlandais, malais). Ces revenus, malgré les promesses faites aux bailleurs de fonds internationaux (Fonds Monétaire International, Banque Mondiale, Banque Asiatique de Développement) et aux groupes de pression écologistes qui s'inquiètent de la déforestation, échappent très largement au contrôle de l'Etat et donc à l'impôt. Les caisses restent vides.
Après une période de reconstruction socialiste plus austère (1979-1988) succédant au régime khmer rouge, le nouveau dogme de “l'économie socialiste de marché” – Etat autoritaire et libéralisation économique – crée un contraste de plus en plus marqué entre les somptueuses fortunes qui s'étalent au grand jour avec arrogance et la profonde misère où s'enfoncent les plus démunis, échouant sur les tas d'ordures de Phnom Penh à la recherche de quelques chiffons à revendre. Mais le thème de l'inégalité sociale a déjà été, en son temps, exploité par les Khmers Rouges avec les résultats que l'on sait. Le Cambodge, depuis sa réouverture aux pays occidentaux, est donc devenu un pays du Tiers-Monde classique, avec son cortège de mauvais “indicateurs” : une espérance de vie à la naissance de cinquante-et-un ans en 1992 ; un taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans de 184 ‰ – l'un des plus élevés du monde ; des services de santé inaccessibles à 50 % de la population rurale (contre 20 % de la population urbaine). Une eau potable disponible pour un tiers des ruraux (contre 65 % des citadins).

L'on terminera enfin cette brève présentation par quelques repères historiques (voir aussi annexe I). Les mouvements migratoires préhistoriques du Cambodge et de la région sont mal connus mais attestés. Certains spécialistes penchent pour l'hypothèse d'un peuplement à partir de la Chine, d'autres pour une installation de population venues d'Inde ou d'une autre partie de l'Asie du Sud-Est. Quoi qu'il en soit, la langue khmère qui appartient à la famille linguistique môn-khmère, a des “cousines” dans l'ensemble de l'Asie du Sud-Est, surtout dans la péninsule mais également dans la partie insulaire de la région ; ainsi qu'en Inde. Ces langues se seraient séparées d'un “tronc” commun austro-asiatique (caractérisé par des éléments culturels similaires) voilà plusieurs milliers d'années. L'un des sites archéologiques les plus anciens du Cambodge actuel est une grotte qui abritait une activité humaine – notamment la fabrication de poteries – vieille de 4200 ans avant J. C. (datation au carbone 14), dans le Nord-Ouest du pays, à Laang Spean.
Dans les premiers siècles de l'ère chrétienne, des commerçants indiens, des princes exilés et des aventuriers s'installent au Cambodge et épousent des femmes issues de familles dirigeantes locales. Ils sont suivis par des brahmanes, prisés pour leur connaissance des rituels qui s'établissent à leur tour. Les échanges sont ensuite continus et réciproques, notamment les voyages de religieux. L'influence indienne au Cambodge pour être pacifique (contrairement à la soumission du Viêt Nam par la Chine), l'a profondément marqué dans son art, son architecture, sa littérature, ses religions officielles successives (l'hindouisme, en particulier le civaïsme ; le bouddhisme du Mahayana puis le bouddhisme theravadin, devenu religion royale à partir du XIIIe siècle).
Divers royaumes indianisés ont étendu leur autorité sur l'actuel territoire cambodgien. Le Fou-Nan est le premier d'entre eux. Du Ier au VIe siècle, il étend son autorité sur le Sud du Cambodge actuel et le delta du Mékong (ainsi sans doute que sur le Sud de la Thaïlande et de la péninsule malaise), pour céder ensuite la prééminence à son ancien vassal, le Chen-La (Nord du Cambodge). Au IXe siècle, le roi Jayavarman II, installe sa capitale dans la région d'Angkor et se fait sacrer cakravartin (terme sanscrit désignant le souverain universel dans la tradition indienne), inaugurant la période dite angkorienne de la royauté khmère. Ses successeurs fixent leur capitale dans la même région jusqu'à l'invasion thaïe de 1431. Les souverains khmers se replient alors vers le Sud du Grand Lac, à Lovek (prise par les Siamois au XVIe siècle) puis à Oudong et enfin à Phnom Penh au XIXe siècle.
Affaibli par les attaques des royaumes siamois et vietnamien, le Cambodge est placé sous protectorat français de 1863 à 1953 et fait désormais partie de l'Union Indochinoise avec le Laos, le Tonkin, l'Annam et la Cochinchine. La Seconde Guerre mondiale et le coup de force japonais de 1945 en Asie du Sud-Est ouvrent la voie à l'indépendance dont le roi Norodom Sihanouk est le personnage central pendant les vingt années suivantes. Monté sur le trône en 1941 avec l'aide des Français, il obtient une indépendance totale en 1953. Afin de mieux participer à l'activité politique de son pays, il abdique en 1955 au profit de son père et crée autour de sa personne un vaste mouvement, la “Communauté socialiste populaire” (Sangkum Reastr Niyum, connu sous le nom de Sangkum). Cristallisant au fil du temps, des mécontentements essentiellement chez les citadins, le Prince Sihanouk est destitué par une Assemblée Nationale conquise à la cause du Maréchal Lon Nol et du Prince Sirik Matak, soutenus par les Etats-Unis – avec lesquels Sihanouk avec rompu en 1963. Le pays est alors entraîné dans la seconde guerre du Viêt Nam. Le mouvement communiste cambodgien, avec l'appui de ses alliés vietnamiens, gagne du terrain et remporte la victoire. Phnom Penh passe le 17 avril 1975 aux mains des “Khmers Rouges” qui instaurent un régime totalitaire sous la férule de Pol Pot, soutenu par la Chine Populaire. Plusieurs centaines de milliers de Cambodgiens fuient leur pays dès qu'ils le peuvent – c'est-à-dire surtout à la chute du régime khmer rouge. Les rapports avec le Viêt Nam se détériorant, les troupes vietnamiennes, accompagnées de communistes cambodgiens rescapés des purges, envahissent le pays et mettent en place un régime communiste de Parti unique, la République Populaire du Kampuchea (1979-1989) qu'ils encadrent fermement. Pendant ce temps, les factions de résistance à ce régime (essentiellement représentées par les Khmers Rouges, les sihanoukistes et les nationalistes anticommunistes) créent une coalition reconnue par les pays occidentaux, lesquels coupent tout contact diplomatique avec Phnom Penh.
Les troupes vietnamiennes quittent officiellement le Cambodge en 1989 et les conseillers se retirent peu à peu. L'aide des pays socialistes (Europe de l'Est, URSS, Cuba) durera jusqu'en 1990, date à laquelle elle cesse brutalement. Phnom Penh, prise à la gorge, commence une série d'approches diplomatiques vers les pays occidentaux, tandis que le régime s'assouplit et prend le nom plus neutre d'Etat du Cambodge, doté d'une nouvelle Constitution (1989). Les pourparlers de paix, ouverts depuis quelques années déjà, aboutissent aux Accords de Paris de 1991. Le pays est placé sous la tutelle de l'O.N.U., chargée d'organiser des élections générales (élection d'une Assemblée constituante) en 1993. Avec 20 000 employés et des moyens matériels considérables, c'est la mission de paix la plus coûteuse de son histoire.
Le parti sihanoukiste arrive en tête de ces élections à une courte majorité, suivi de l'ancien parti unique communiste, tandis que les Khmers Rouges se sont retirés des Accords de Paix et ont repris la guérilla. La Constitution fait du nouveau Royaume du Cambodge une monarchie parlementaire où le prince Sihanouk, sacré roi à nouveau, “règne mais ne gouverne pas”. Mais les deux premiers ministres ont du mal à cohabiter et les heurts sont fréquents – en particulier celui de juillet 1997 – maintenant l'instabilité politique du pays. Les élections législatives de juillet 1998 ont cette fois donné la victoire au Parti du Peuple Cambodgien (ex-parti communiste) mais les tensions violentes persistent car les partis d'opposition mettent en doute l'impartialité du scrutin. La situation militaire au Cambodge a été néanmoins très améliorée – et l'ensemble du territoire est aujourd'hui accessible – grâce à l'extinction totale du mouvement khmer rouge après la mort de Pol Pot en avril 1998 et le ralliement de certains de ses dirigeants au gouvernement de Phnom Penh, tandis que d'autres ont été arrêtés. Ces dernières années, le gouvernement cambodgien et l'O.N.U. ont entamé une discussion, toujours en cours en 2001, en vue de l'établissement d'un tribunal international qui jugerait les principaux responsables du régime khmer rouge encore vivants. En dépit de l'évolution positive que constitue la fin de la guérilla khmère rouge, on assiste à une véritable “tiers-mondisation” du pays accompagnée d'une emprise étrangère de plus en plus grande (par le biais des aides humanitaire mais également bilatérale et multilatérale ainsi que des investisseurs privés de la région), d'une paupérisation accélérée des individus les plus fragiles sur le plan économique et d'un exode rural important.

Ce bref aperçu du Cambodge n'a pour but que de peindre à grands traits le cadre humain dans lequel s'est déroulée notre enquête. Il n'en demeure pas moins une synthèse sommaire des connaissances accumulées par les sciences humaines depuis plus d'un siècle. A ce titre, il reflète aussi les présupposés, les problématiques, les écoles de pensée auxquels ces travaux ont souscrit. Dans la mesure où les traditions de recherche se sont montrées particulièrement fortes au Cambodge – privilégiant certaines approches, en négligeant d'autres, il nous semble nécessaire de les évoquer brièvement, avant de situer notre propre travail.
CHAPITRE II LES TRADITIONS DE RECHERCHE AU CAMBODGE ET L'ECLIPSE DES ANNEES 1970-1980


Les recherches en sciences humaines sur le Cambodge ont été, jusqu'aux années 1970, encadrées par trois traditions, trois courants de pensée : l'orientalisme, l'ethnographie puis, après l'indépendance, l'analyse des régimes politiques et de leurs conflits internes.

I - La tradition orientaliste

L'Ecole Française d'Extrême-Orient, fondée au début du siècle à la suite de la Mission Archéologique de l'Indochine, s'attache à l'inventaire et à la conservation des monuments. Lorsque la province de Siem Reap (au Nord-Ouest) est rétrocédée par le Siam (l'actuelle Thaïlande) au Protectorat en 1907, ces travaux se concentrent sur Angkor, emplacement entre le VIIe siècle et le XIIe, de capitales royales ensuite abandonnées. Le dégagement et la restauration de temples splendides, noyés dans la jungle, mettent à jour un matériel archéologique important qui lance, parallèlement, les recherches sur l'histoire ancienne du royaume dont on connaît alors peu de choses, si ce n'est les descriptions embellies et tardivement rédigées, rapportées par les chroniques royales.
L'intérêt suscité par ces recherches et le prestige associé à ces travaux d'érudition sont renforcés par deux faits : Angkor est un site exceptionnel qui exerce sur les spécialistes une véritable fascination. Ils la font partager au public français – déjà averti depuis les récits de l'explorateur Henri Mouhot, parus dans le “Tour du Monde” en 1863 – grâce aux expositions universelles et coloniales, en particulier celle de 1931 qui, à Vincennes, reproduit grandeur nature le troisième étage du temple d'Angkor Vat. En second lieu, l'indianisation confère à la culture khmère les lettres de noblesse d'une “civilisation”, lui donnant place dans la “grande tradition” des pays que l'on conçoit alors comme de simples extensions culturelles de l'Inde – cette “Inde extérieure” comprenant les archipels, le Cambodge, le Laos, la Thaïlande, la Birmanie et la péninsule malaise. Les indianistes s'intéresseront, avant même la création de l'E.F.E.O., aux stèles de fondations religieuses rédigées en sanskrit puis en pali et en vieux khmer (dont le premier texte connu date du VIIe siècle).
Epigraphistes, archéologues et historiens d'art vont s'atteler, dans un premier temps, à dresser la chronologie des dynasties successives des royaumes khmers à partir des matériaux disponibles (temples, statues, bas-reliefs, stèles, chroniques chinoises décrivant les échanges d'ambassades, témoignages issus des royaumes voisins). La période angkorienne devient ainsi la référence centrale d'une histoire qui comprend un essor, un apogée puis un déclin ; le Cambodge contemporain n'apparaissant que comme le pâle reflet d'un royaume jadis puissant, fortement centralisé et régnant, au plus fort de sa gloire, sur une grande partie de la péninsule indochinoise et même au-delà. Ce thème de la décadence, implicitement sous-tendu par une telle vision de l'histoire trouve des prolongements idéologiques. Il justifie le protectorat français. Il imprégnera également l'imaginaire national cambodgien – du moins celui des Khmers car les groupes ethniques non indianisés, sans écriture ni centre politique, en sont exclus – et l'idéologie des régimes d'après l'indépendance ; les tours d'Angkor Vat figurant, tel le symbole d'une puissance à retrouver, sur tous les drapeaux, monarchistes comme communistes.
Ces grands repères chronologiques fixés, plusieurs questions apparaissaient qui ont davantage retenu l'attention des chercheurs par la suite. L'une d'entre elles, traitée depuis les années 1980 par des historiens (Khin Sok, Mak Phoeun), est l'étude de la période qui, couvrant la période post-angkorienne jusqu'à la colonisation française, avait été négligée auparavant. La seconde, concernant les temps d'Angkor, pose le problème de la réalité d'un pouvoir centralisé étendant son influence sur de grandes aires alors que les luttes de pouvoirs et les allégeances de petits potentats locaux sont mal évaluées. La dernière question est celle des formes de l'acculturation indienne du peuple ordinaire, que les matériaux archéologiques, de par leur nature, ont passé sous silence. D'une certaine manière, les travaux de François Bizot sur le bouddhisme khmer, commencés dans les années 1970, ont pour toile de fond cette question. L'étude de manuscrits religieux recopiés de génération en génération depuis plusieurs siècles ainsi que l'observation de cérémonies, lui permettent d'étayer l'hypothèse d'un bouddhisme khmer plus original – le Mahanikay ancien, plutôt paysan et dévalorisé comme archaïque, basé sur l'interprétation mystique du dogme theravadin, dont on trouve des similitudes en Thaïlande, en Birmanie – que ne le veut l'habituelle explication d'un bouddhisme theravadin canonique tout droit venu du Sri Lanka au XIVe siècle. La “purification” du bouddhisme cambodgien est, d'ailleurs, l'une des ambitions du Protectorat. L'Institut Bouddhique s'attelle à la traduction du Tripitaka (les Trois Corbeilles, textes canoniques du bouddhisme theravadin) en langue khmère. C'est dans ce même institut, voué à la publication de textes classiques, que les premiers travaux ethnographiques ont été réalisés.

II – La rareté des études ethnographiques

Outre les fonctionnaires coloniaux khmérophones qui, tels Etienne Aymonnier ou Adhémar Leclère publient dès la fin du XIXe siècle leurs observations sur les “croyances superstitieuses”, les cérémonies religieuses ou la médecine traditionnelle, les premières recherches en ethnographie commencent de façon organisée aux alentours de la seconde guerre mondiale, peu avant l'indépendance. La démarche, proche de celle des folkloristes, se justifie par l'urgence d'une ethnographie que l'on pourrait qualifier de sauvetage. “Le temps presse pour étudier les coutumes et les croyances du Cambodge, car elles se perdent vite. L'influence du Chinois [sic] surtout, qui pénètre dans le pays avec les routes, un modernisme aussi qui, peu à peu, s'infiltre dans les plus lointaines campagnes, font que bien des rites, perdant de leur utilité pratique aux yeux des Cambodgiens, sont écourtés, puis abandonnés”, s'alarme Evelyne Porée-Maspero. Sous sa direction, la Commission des Mœurs et Coutumes du Cambodge, se charge alors d'envoyer, dans les provinces du royaume et par l'intermédiaire des responsables régionaux, des questionnaires sur des sujets divers que les érudits locaux doivent remplir.
La synthèse des informations donne lieu à la rédaction de petits fascicules de vulgarisation comme les Cérémonies privées des Cambodgiens, les Cérémonies des douze mois ou La vie du paysan khmer. Elle étaye aussi une enquête, également entreprise par Evelyne Porée-Maspero, dans les années 1940-1950, sur les rites agraires des Khmers. L'étude se présente comme un catalogue vaste et minutieux, recensant l'ensemble des rites et des mythes liés à l'agriculture – avec les différences locales et les similarités qu'ils présentent dans les pays voisins. La conclusion de l'ouvrage, il est vrai, retrouve les préoccupations de l'orientalisme en recherchant des généalogies culturelles (emprunts ou diffusions) susceptibles d'informer l'histoire ancienne du Cambodge. Mais elle s'en distingue par deux nouveautés. D'une part, les enquêtes font une place à l'observation directe de cérémonies – s'ajoutant aux interviews d'“informateurs”. D'autre part, l'influence indienne apparaît comme beaucoup moins importante dans l'univers religieux paysan que ne le laissait penser l'étude des cultes royaux. L'image que l'on se forge alors de la culture khmère est celle d'une culture syncrétique entre un “substrat” austro-asiatique ou plus spécifiquement môn-khmer et des éléments indiens.

La monumentale monographie de Jean Delvert sur Le paysan cambodgien (d'une aide appréciable lorsque l'on arrive au Cambodge) réalisée dans les années d'après-guerre (1949-1959), utilise des techniques d'enquêtes similaires, alliant les questionnaires expédiés dans un grand nombre de communes (khum) et les interviews de vérification des informations ainsi recueillies. Œuvre d'un géographe, elle a cependant d'abord pour préoccupation la culture matérielle et contemporaine des paysans cambodgiens, rompant ainsi avec la recherche des origines, basée sur des sources historiques écrites.
Dans les années 1960 enfin, les enquêtes de terrain – avec séjour auprès de la population étudiée – s'imposent comme une pratique nécessaire de l'ethnologie et acquièrent le statut de matériau à part entière. En France, ces recherches débutent, pour la plupart, sous l'impulsion de Georges Condominas – qui a lui-même inauguré ces travaux en séjournant chez les Mnong Gar, groupe ethnique des hauts plateaux du Viêt Nam central – et dans le cadre de l'Ecole Pratique des Hautes Etudes qui privilégie cette approche. Si elle complète la perpective orientaliste en décrivant la réalité sociale contemporaine, elle s'insère malgré tout dans une “division du travail”, observée ailleurs, qui lui attribue la tâche d'étudier les peuples sans écriture, c'est-à-dire les “Proto-Indochinois” non indianisés.
Quelques monographies, peu nombreuses, voient ainsi le jour. Deux d'entre elles décrivent des villages khmers (Gabrielle Martel, May Ebihara), une troisième, l'“isolat culturel” que forme le massif forestier des Cardamomes, peu en contact avec le reste du pays (Marie Martin). Plusieurs autres, des groupes ethniques minoritaires (les techniques agricoles des Brou du Nord-Est, par Jacqueline Matras-Troubetzkoy ; l'artisanat métallurgique des Kouy, par Bernard Dupaigne ; les Cham, par Françoise Corrèze). D'autres études encore abordent une activité ou un domaine particuliers, comme la botanique (Marie Martin), la musique (Jacques Brunet), le dressage des éléphants (Jean Ellul) ou la religion populaire (Ang Choulean). Des sources écrites nouvelles sont également exploitées comme les contes populaires (Solange Thierry), les versions populaires du Ramayana (Alain Daniel, également auteur d'un dictionnaire du cambodgien usuel actuel), la littérature contemporaine (Khing Hoc Dy) ou les archives coloniales (Pierre Lamant ; Milton Osborne et Alain Forest qui rédigent les premières histoires de la colonisation française).

Mais cela ne dure qu'une dizaine d'années à peine. En 1970, le Prince Sihanouk est destitué et le Cambodge se trouve entraîné dans la guerre opposant communistes cambodgiens et vietnamiens aux troupes de Phnom Penh soutenus par les Américains. Les chercheurs, dans l'impossibilité de poursuivre le travail de terrain plient bagage un à un. Les derniers sont expulsés manu militari par les Khmers Rouges en 1975. Les “événements politiques” ayant pris le pas sur le quotidien ethnographique, avec son cortège de drames humains, ce sont les premiers qu'il importe désormais de comprendre. Alors que le Cambodge “traditionnel” devient inaccessible, le Cambodge “moderne” est désormais étudié sous l'angle presque exclusif de l'historiographie des régimes et des conflits politiques.

III - L'analyse politique des conflits

Les travaux qui inaugurent ce dernier courant de recherche sont plutôt le fait de chercheurs anglo-saxons, qui découvrent le Cambodge indépendant dans le cadre de la coopération bilatérale ou celui du journalisme. Peut-être plus directement touchés par la guerre du Viêt Nam du fait de l'implication directe des Etats-Unis et sympathisants, pour la plupart d'entre eux, des mouvements communistes nationalistes de l'ex-Indochine, ils orientent leurs travaux vers l'histoire du mouvement révolutionnaire. La prise de Phnom Penh par les Khmers Rouges en 1975, soulève les passions idéologiques, favorables ou hostiles, et focalise désormais l'attention. Pour de multiples raisons – radicalité de leur révolution qui oblige à considérer un Cambodge d'“avant” et un Cambodge d'“après” ; désillusion et culpabilité ressenties par les sympathisants du régime qui appelaient de leurs vœux des sociétés socialistes indépendantes en Asie du Sud-Est ; contraste entre le fameux “sourire khmer” vanté par les hôtes occidentaux et la cruauté du régime ; exploitation par la propagande vietnamienne, enfin, du thème et du terme de génocide résonnant sinistrement aux oreilles occidentales  – le régime khmer rouge crée, après Angkor, une nouvelle fascination auprès du public occidental.

Du côté des chercheurs, la fermeture totale du pays, le secret absolu dont s'entoure le régime et les opérations de propagande intensive rendent délicate et donc précieuse l'obtention de données fiables. D'autant qu'elles intéressent beaucoup les gouvernements étrangers. Il se crée bientôt un petit groupe d'historiographes spécialisés qui s'attache à analyser l'organisation du pouvoir khmer rouge, ses inspirations idéologiques, la personnalités de ses leaders, ses relations avec les “pays frères”, à partir des témoignages de déserteurs et de réfugiés, de documents secrets retrouvés après la chute du régime, et, enfin, des “confessions” rédigées sous la torture dans les prisons politiques, surtout celle de Tuol Sleng à Phnom Penh (Elizabeth Becker, Timothy Carney, David Chandler, Steven Heder, Ben Kiernan, Serge Thion, Michaël Vickery). Cette orientation de la recherche se poursuit sous la République Populaire du Kampuchea – où la présence de factions armées en conflit et de multiples rebondissements dans les jeux de pouvoir internes de chacune d'elles, fournit une matière riche mais qui suscite pourtant moins l'intérêt, peut-être parce que le recul du temps fait défaut.
Quelques ethnologues ont, parallèlement, travaillé sur le régime khmer rouge. Ils se sont intéressés à la vie quotidienne du point de vue des survivants (Ida Simon-Barouh) – aspects peu pris en compte par les analystes politiques, si ce n'est pour comparer les conditions de vie dans les différentes zones administratives et faire des déductions sur l'appareil de pouvoir central et périphérique. Ou bien à divers aspects des réalisations matérielles susceptibles d'influer sur les conditions de vie des gens (riziculture, politique alimentaire, industrie décrites par Marie Martin). Enfin, l'exode massif de Cambodgiens après 1975 et surtout 1979 a vu débuter les recherches, dans tous les pays d'accueil, sur les processus d'adaptation, d'intégration ou d'acculturation liés à leur installation à l'étranger. De jeunes anthropologues et sociologues ont commencé leur recherche, avant l'ouverture du Cambodge, auprès des réfugiés.

Histoire ancienne du Cambodge indianisé, ethnologie – très peu développée – des activités traditionnelles du Cambodge rural d'avant-guerre ou analyse politique des révolutions violentes des trente dernières années, tracent des portraits sociaux contrastés du Cambodge, parfois peu perméables les uns aux autres. La fermeture des décennies 1970-1980, en interdisant la recherche dans le pays lui-même, n'a pas permis le renouvellement des problématiques, si ce n'est en la focalisant, de façon bien compréhensible, sur la recherche des causes de l'instabilité chronique des régimes politiques, dont souffraient les Cambodgiens. Alors qu'en Amérique Latine et, plus encore, en Afrique, les anthropologues et les sociologues s'intéressaient aux processus de changements sociaux et à la “modernisation” des sociétés décolonisées, le Cambodge restait un pays martyr, replié sur sa spécificité un peu morbide.
Les médecins, d'histoire récente, intimement liée aux influences étrangères et à l'Etat moderne cambodgien, plutôt citadins et possédant souvent une ascendance chinoise plus ou moins proche, moins portés que d'autres groupes socio-professionnels à l'action révolutionnaire, constituent, dans la tradition des recherches au Cambodge, un sujet presque incongru et, partant, peu informé. C'est donc à des travaux sociologiques et anthropologiques réalisés dans d'autres contextes sociaux différents que nous sommes allée puiser les outils nécessaires à cette recherche. On les présentera et l'on montrera en quoi l'étude d'un tel groupe apporte une contribution à l'anthropologie du Cambodge actuel.
Chapitre III Comment étudier les médecins au Cambodge ?


De quelle façon une médecine scientifique, à prétention universaliste – importée de France sous la colonisation, s'est-elle développée dans le contexte social, culturel et politique particulier du Cambodge des années 1990-1994 ? Quelle position sociale, quels rôles sociaux (ou éventuellement politiques) et quelles identités les médecins cambodgiens ont-ils “inventé” pour eux-mêmes, soit collectivement, en tant que groupe, soit individuellement ? Quels discours produisent-ils – s'ils en produisent – sur le système de santé cambodgien ou, plus largement, sur la société cambodgienne ? Ces questions auxquelles nous cherchons à répondre vont de pair avec celles, symétriques, posées à la société cambodgienne elle-même : comment les médecins sont-ils perçus par les patients de différentes couches sociales, ainsi que par les autres thérapeutes traditionnels ou néo-traditionnels ? Ces différents praticiens communiquent-ils entre eux ? Y a-t-il des emprunts mutuels et de quel ordre ?
Pour ordonner ces questions, nous explorerons, d'une part les thèmes de la profession, concept central de la sociologie médicale jusqu'à ces dernières années et, d'autre part, celui de la pluralité thérapeutique (ou “pluralisme médical”) qui, en anthropologie, a servi à analyser les formes possibles de coexistence d'offres de soins d'origines différentes.


I – L'étude des médecins, un sujet réservé aux sociétés occidentales ?

La sociologie de la médecine et des médecins, dans la mesure où elle se veut un éclairage privilégié de l'analyse des sociétés occidentales, présente à la fois un avantage et un inconvénient (digne néanmoins d'être interrogé car il est instructif) lorsque l'on cherche à en “tirer parti” pour une étude comme la nôtre. L'inconvénient tient au fait que l'émergence d'une profession médicale est présentée comme intrinsèquement liée à l'évolution des sociétés occidentales – et donc implicitement étrangère aux autres sociétés. Cette conception ne fait d'ailleurs que prolonger les analyses des premiers sociologues eux-mêmes, pour lesquels la division du travail est un aspect essentiel de la modernité occidentale – perçue, par Émile Durkheim, comme le résultat d'une “condensation progressive de la société” aboutissant à un nouveau type de lien social (la “solidarité organique”), tandis que Max Weber, selon la même tendance, s'intéresse de préférence à la rationalisation et à l'intellectualisation des représentations du monde qui, avec la morale protestante du travail, mènent selon lui à la répartition, la spécialisation et la qualification professionnelles propres aux sociétés occidentales. Dès cette période des précurseurs, à la fin du XIXe siècle et au début du XXe siècle, la réflexion est sous-tendue par le présupposé d'une originalité radicale de l'évolution occidentale – à nulle autre pareille – opposée à une réalité traditionnelle, superficiellement analysée (la “solidarité mécanique” versus la “solidarité organique” chez Emile Durkheim ; le “processus d'intellectualisation” versus l'omniprésence de la magie chez Max Weber).
L'on retrouve, chez les sociologues des générations suivantes qui réalisent les premières recherches consacrées aux médecins, l'influence d'une telle vision évolutionniste et occidentalo-centrée. Elles débutent aux Etats-Unis, au cours des années 1950, dans le cadre de l'école de l'analyse structurelle-fonctionnelle menée par Talcott Parsons – lui-même très influencé par les théoriciens européens. L'on ne peut nier l'apport de ces recherches à la connaissance des professions médicales, ne serait-ce que parce qu'elles s'interrogent sur la place de la médecine dans la société ainsi que les valeurs sociales sur lesquelles s'appuient sa légitimité et ne la réduit pas à une activité technique. Mais l'usage privilégié du concept de profession est empreint d'idéologie, voire de célébration – car la médecine y apparaît comme la forme sociale la plus achevée de la “profession” dans le contexte nord-américain – au point qu'on a pu y voir l'“expression culturelle et idéologique de la réalité américaine où il a pris forme dans la sociologie empirique”, celle de la middle-class, valorisant la mobilité économique et spatiale, la carrière et l'accomplissement et qui trouve son expression dans l'organisation et la “culture” professionnelles.
La posture d'Eliot Freidson, auteur de l'ouvrage qui a le plus fortement influencé la recherche en ce domaine, est plus critique et plus relativiste que celle de ses prédécesseurs “structuralo-fonctionnalistes” – car il décrit différentes situations prises dans le monde occidental en montrant comment des systèmes de santé différents “créent” des médecins différents et comment ceux-ci modèlent à leur tour le domaine thérapeutique. Cependant, le concept de profession y demeure central – et les médecins, son modèle par excellence – ce qui lui permet de distinguer la profession du simple métier, les caractéristiques de celles-ci étant définies comme la conquête de l'autonomie (avec le contrôle de l'accès aux études et aux diplômes), la “dominance” d'un secteur d'activité (le contrôle des métiers adjacents, devenus paramédicaux) et une forte légitimité sociale (venant notamment des représentations sociales positives de la société globale). Comme chez les premiers sociologues, donc, la différence, radicale et indépassable, du monde occidental en matière de constitution d'un corps de thérapeutes est mise en avant.
La difficulté que représentent ces travaux, lorsque l'on cherche à en tirer un enseignement qui puisse être réutilisé dans un autre contexte social, est qu'il est nécessaire d'évacuer la notion de profession ( du moins en tant que concept central de la réflexion et de chercher, en reprenant pas à pas les conditions dans lesquelles la médecine s'est trouvée introduite au Cambodge, comment la “greffe” a pris et la signification sociale qu'a pu acquérir le nouveau groupe socio-professionnel des médecins dans la société cambodgienne, ainsi que l'image qu'eux-mêmes ont construite et véhiculée de leur profession : experts de la maladie et garants du bien public, comme leurs confrères occidentaux ? Nouveau type de médecins traditionnels (kru khmaer) ? Avatars de fonctionnaires coloniaux, véhicules du modernisme occidental ou simples pourvoyeurs de services dans le cadre d'un commerce finalement assez ordinaire ?

Cette perpective non plus statique ( qui, partant d'un modèle occidental achevé, tenterait d'en examiner les prémisses ou même les écarts sur le terrain cambodgien ( mais constructiviste, est, du point de vue de notre recherche, le principal enseignement des travaux du courant interactionniste relatifs aux activités professionnelles (essentiellement le secteur des services, comme la médecine). Dans cette approche, les activités socio-professionnelles (comme la société elle-même) sont envisagées comme des productions collectives et non comme des entités objectives préexistantes. Critiquant notamment le concept de profession, Everett Hughes souligne l'importance d'une sociologie empirique qui ne s'attache pas aux définitions préalables de catégories conceptuelles mais cherche plutôt à déterminer les enjeux autour de cette opération de définition menée par les acteurs sociaux eux-mêmes (“what are the circumstances in which the people in an occupation attempt to turn it into a profession”). Les notions conceptuelles classiques servant à décrire et analyser ces activités (tels que les rôles sociaux, les statuts sociaux, le self et les identités) continuent d'être utilisées mais elles sont considérées comme des constructions produites dans les interactions professionnelles et non plus comme des préalables fixés d'avance.
Ces travaux sur la profession médicale ont porté sur la construction des identités professionnelles, des domaines de compétence, des définitions de la santé et de la maladie. Ainsi par exemple, Anselm Strauss, dans une étude sur un hôpital psychiatrique nord-américain, montre comment l'ensemble des acteurs qui interviennent dans cet établissement, avec des idéologies différentes, des carrières et des ambitions divergentes, des statuts multiples, contribuent, dans un contexte assez volatile (car le directeur n'est pas très directif et préfère laisser s'exprimer les diverses idéologies professionnelles relatives au travail psychiatrique), à un effort permanent de négociation dont émergent des règles de travail toujours provisoires. Les médecins, dans cette approche, composent avec les clients, qui possèdent eux-mêmes une définition de la situation, ont des attentes particulières et pèsent sur la relation thérapeutique. Cette relation, contrairement à la description qu'en faisait Talcott Parsons, s'insère dans un cadre institutionnel complexe où se côtoient professionnels et non professionnels. Chacun joue des rôles multiples qui ne sont pas strictement séparés en fonction des activités mais interfèrent les uns avec les autres sur la scène du “personal and social theater” qu'est le travail. En France, cette perspective est adoptée par Jean Peneff qui, embauché comme brancardier dans l'hôpital qu'il observe sur une longue durée, s'attache à décrire le contenu réel des activités des uns et des autres au sein de l'établissement et les négociations auxquelles donnent lieu la répartition des tâches.
Mais d'autre part, la perspective interactionniste n'est pas uniquement une approche microsociologique, même si elle a souvent été perçue ainsi. Anselm Strauss, en particulier, s'est montré préoccupé par la nécessité d'intégrer, dans l'analyse des interactions, une dimension macrosociale qui rende compte des aspects structurels plus stables pesant sur l'activité des acteurs sociaux. Il propose à cet effet la notion d'“ordre négocié”, bâtie à partir de l'expérience que nous venons d'évoquer dans un hôpital psychiatrique, et montre, sur la base d'exemples empruntés à des domaines variés, comment le “contexte de négociation” macrosocial doit être décrit dans un premier temps, avant que soient observées les négociations elles-mêmes, car il pèse fortement sur celles-ci.

Ces travaux ont inspiré le nôtre à plusieurs titres. D'abord, ils permettent de rendre compte, mieux qu'une vision unifiée et très intégrée des groupes sociaux, de la situation socio-politique mouvante, déstructurée et provisoire – le régime socialiste touche alors à sa fin – qui marquent les parcours des médecins cambodgiens observés. La construction et la reconstruction de la profession médicale est incessante au Cambodge, chaque régime balayant le précédent et instituant de nouvelles idéologies, de nouveaux systèmes sociaux (en partie, d'ailleurs, sur la base de la réinterprétation des précédents). Si tradition médicale il y a au Cambodge, elle est donc à concevoir dans les cassures de l'histoire récente et les reconstructions incessantes, en tenant compte des différents acteurs institutionnels et individuels qui y contribuent.
Par ailleurs, l'approche interactionniste appliquée aux situations micro-locales nous a guidée dans l'élaboration de notre grille d'observation des pratiques hospitalières quotidiennes. Les situations d'interaction multiples entre acteurs (soignants étrangers, soignants cambodgiens, patients) et leurs jeux sociaux complexes ont particulièrement retenu notre attention. Les soins dispensés dans les hôpitaux où nous avons mené nos observations ont été analysés comme des productions sociales résultant des interactions entre soignants cambodgiens, soignants occidentaux et patients, tous porteurs d'idéologies, de représentations socio-culturelles et d'attentes différentes, voire même divergentes parfois. Parler d'“interactions” et de “négociations” ne signifie pas, bien entendu, que les relations soient généralisées et égalitaires – chaque acteur social ayant des contacts libres avec tous les autres et s'exprimant sans contrainte. L'analyse du “contexte de négociation” macrosocial permet au contraire de saisir les enjeux de l'aide humanitaire et les subtils rapports de pouvoir qui lient O.N.G et gouvernement cambodgien – rapports qui, à leur tour, permettent de comprendre les interactions au niveau de l'hôpital.
Car la perspective interactionniste présente l'avantage de ne pas reposer sur une vision occidentalo-centrée et d'être facilement appliquable dans d'autres contextes sociaux et culturels. Elle trouve un prolongement plus récent dans l'étude des projets de développement conçus comme des phénomènes sociaux éclairant les processus plus généraux de changement social dans les pays en voie de développement car les “faits de développement”, écrit Jean-Pierre Olivier de Sardan, mettent en rapport des normes, des cultures, des savoirs hétérogènes – dont l'étude ne peut être effectuée dans une approche de la permanence, de la cohérence, de l'homogénéité propres à une certaine tradition anthropologique mais obligent à une prise en compte des phénomènes de confrontation, de négociation, de rapports de force.

La seconde partie de la discussion porte, non plus sur l'analyse des médecins eux-mêmes dans la société globale mais sur l'ensemble du domaine thérapeutique dans lequel ils interviennent, à côté d'autres thérapeutes.


II – La place des médecins dans l'espace thérapeutique

Dans la société cambodgienne comme dans beaucoup d'autres, les possibilités thérapeutiques sont multiples. Chaque village ou presque a son kru (médecin traditionnel), par tradition mais aussi par décision ministérielle. Ces maîtres paysans, aux compétences diverses et diversement reconnues, ne sont pas les seuls qui, aujourd'hui, acceptent de rendre des services thérapeutiques. Des marchands ambulants sillonnent la campagne, un casier en bois rempli de bouteilles de vins médicinaux chinois sur le porte-bagages de leur bicyclette, brinquebalant sur les diguettes des rizières. Des chefs de pagode transforment leur monastère en asile psychiatrique où ils tentent, à l'aide d'aspersion d'eau lustrale accompagnée de bénédictions et de musique, de soigner leurs patients, venus des quatre coins du pays quand leur réputation a dépassé les frontières du srok (terroir). Dans les quartiers pauvres des villes, ce sont de jeunes femmes en rupture de liens familiaux, qui, poussées par la pauvreté, pratiquent des massages et appliquent des ventouses. Elles commercialisent ainsi des soins considérés comme familiaux qui, d'habitude, s'exercent des cadets vers les aînés au sein de la famille. Tous ces individus et bien d'autres encore affichent des compétences, des savoirs, des spécialités, des dons multiples dont il faut tenir compte lorsque l'on étudie les médecins afin de les situer dans l'offre de soins.

Les biomédecins issus de sociétés non occidentales ont, quant à eux, été moins étudiés pour eux-mêmes que dans leur rapport à d'autres praticiens proposant une offre thérapeutique alternative, qu'elle soit concurrente ou, plus fréquemment, complémentaire. Il faut néanmoins noter plusieurs exceptions récentes – où les médecins constituent les sujets centraux des recherches –laissant présager le développement d'une anthropologie de la profession médicale. Ces situations de coexistence thérapeutique ont été analysées soit sous l'angle de la comparaison entre des modèles cognitifs différents (scientifique/traditionnel ou spécialiste/“profane”) soit, encore, dans les termes d'une interrogation sur les formes sociales de cette coexistence.
Comme le montre Jean-Pierre Dozon dans un bilan des recherches en anthropologie de la maladie, cette dernière a suivi l'évolution de l'anthropologie générale, en partant d'une réflexion en terme d'exception occidentale pour s'intéresser progressivement aux points d'intersection entre sociétés “traditionnelles” et sociétés “modernes”. Cette exception occidentale (déjà à l'œuvre, comme on l'a vu, dans le concept sociologique de “profession”) apparaît, en particulier, lorsqu'il est question d'interroger les différences entre des modèles cognitifs médicaux “modernes” et “traditionnels”. Et la question de leur hétérogénéité, ainsi que de l'irréductibilité du modèle médical scientifique aux autres schémas thérapeutiques a parcouru une partie de la littérature en sciences sociales ; celle, notamment, appartenant aux courants de l'anthropologie médicale et de l'ethnomédecine qui postulent, plus ou moins explicitement, l'universalité du modèle occidental – du fait des invariants biologiques sur lequel il s'appuie et de l'efficacité thérapeutique dont il fait preuve. De là la difficulté, voire le malaise, à le comparer à des modèles “traditionnels” quand, rappelant le principe du relativisme culturel, l'anthropologie médicale réaffirme le fondement historique et culturel de toute médecine sans toutefois se départir des catégories biomédicales.
Dans cette perspective, on est amené à s'interroger sur l'efficacité propre des médecines “traditionnelles”, souvent en termes de placebo ou d'efficacité symbolique, reprenant ainsi d'anciennes réflexions de la sociologie ou de l'anthropologie, relatives à la dimension psychologique de la maladie. Les médecins cambodgiens interrogés à propos de la “médecine traditionnelle khmère” l'évoquent, comme nous le verrons, de manière semblable en évoquant instantanément son efficacité symbolique supposée et en ayant immédiatement à la bouche le terme de placebo.

Outre ces essais de comparaison entre fondements cognitifs du modèle médical scientifique et de modèles “traditionnels”, la mise en parallèle porte parfois, dans des termes analogues, entre médecine savante et médecine populaire. Les questions qui se posent alors sont celles, plus générales, que soulève la “culture populaire” : faut-il la considérer comme une culture dominée, sans dynamisme ni créativité propres ou, au contraire, comme une culture “authentique” et autonome qui ne devrait rien à cette même culture dominante ? Cette thérapeutique populaire constitue-t-elle un bricolage – au sens que Claude Lévi-Strauss donne au terme appliqué à la créativité mythique – ou, au contraire, comme le montre François Laplantine à propos de la médecine des campagnes françaises, des pratiques disparates en déliquescence, n'inventant ou n'intégrant plus rien de nouveau et subissant totalement la domination de l'institution biomédicale ? Enfin, pour d'autres comme Francis Zimmermann travaillant dans le Kerala auprès de brahmanes – lettrés aux côtés desquels il a lu les traités médicaux de l'ayurvédisme et dont il a observé les consultations –, la distinction médecine savante/médecine populaire n'a pas lieu d'être car “en réalité, les représentations et les pratiques médicales [qu'il] observe sur le terrain sont savantes de part en part, [et] le mot 'populaire' n'a pas de sens”, il est un simple avatar des présupposés diffusionnistes postulant la dégénérescence des formes médicales savantes en conceptions populaires.
Ce débat nous intéresse directement ici car la médecine traditionnelle cambodgienne entre dans cette catégorie des médecines dites “savantes” et de tradition écrite. Le Cambodge a en effet connu une influence indienne profonde et durable dès les premiers siècles de l'ère chrétienne, par l'intermédiaire de commerçants voyageurs et de religieux. Jusqu'en 1975, il subsistait même à la cour de Phnom Penh, et bien que la religion officielle y fût le bouddhisme theravadin, dit du “Petit Véhicule”, plusieurs brahmanes, chargés de rituels royaux, en particulier des rituels d'intronisation. L'influence indienne a ainsi marqué les arts, la littérature, l'organisation politique même, sans toutefois que le système des castes prenne réalité. Les différentes religions indiennes (hindouisme, bouddhisme du Mahayana – dit du “Grand Véhicule” – puis bouddhisme theravadin) sont attestées dans les anciens royaumes khmers indianisés.
L'introduction d'une écriture – sur le modèle du devanagari, écriture de l'Inde du Sud – a permis la reproduction de manuscrits ayurvédiques dont on trouve aujourd'hui quelques exemplaires gravés au stylet sur feuilles de latanier, dans les bibliothèques de pagodes ou les maisons des kru. Beaucoup ont toutefois été détruits par les Khmers Rouges, avec ouvrages et statues. L'on sait, cependant, que l'imprégnation culturelle indienne s'est faite à partir des classes dirigeantes. Dans la mesure où les sources archéologiques n'informent guère sur le peuple qui vivait dans leur dépendance, l'on sait peu comment elle est “descendue” le long de l'échelle sociale.
Nous sommes donc, concernant la médecine traditionnelle au Cambodge, en présence d'une double énigme – très partiellement levée par l'orientalisme et l'ethnographie – en forme de programme de travail à venir : celle, d'une part, de l'introduction de textes médicaux ayurvédiques dans l'univers culturel et écologique khmer ancien ; celle, ensuite, de l'influence, au cours de l'histoire, de cette médecine savante khmérisée sur les représentations et les pratiques paysannes. Les divers cultes et rituels adressés à des esprits variés – dont certains sont thérapeutiques – ont ainsi intégré des éléments du panthéon hindouiste, transformant par exemple des divinités secondaires hindouistes en génies du terroir (neak ta). Ce mouvement syncrétique ancien et profond se poursuit aujourd'hui. Ce n'est pas en tant que tel, par l'étude de la diffusion de traits culturels, qu'il nous retiendra ici mais par les usages sociaux qu'en font les thérapeutes actuels.

En effet, cette vision en termes de comparaison de schémas cognitifs dont nous avons évoqué certaines déclinaisons (scientifique/traditionnel ; savant/populaire et spécialiste/“profane”) présente plusieurs difficultés. D'abord, elle oblige à réfléchir à la cohérence de ces modèles. Celle-ci n'est-elle pas, en effet, reconstruite par l'anthropologue qui donne à ces schémas étiologico-thérapeutiques, une logique, une régularité et une généralisation qu'ils n'ont peut-être pas dans la réalité et qui nuisent même à leur compréhension, dans la mesure où cette reconstruction fait obstacle à leur contextualisation (c'est-à-dire au fait que certains éléments de savoir peuvent être mobilisés différemment en fonction des situations) ? Le doute est d'autant plus permis que l'on travaille dans des contextes en changement rapide comme les milieux urbains, socialement très hétérogènes où la logique et la stabilité des discours et des pratiques, des représentations et des conduites de maladie sont difficilement saisissables dans les termes d'un savoir traditionnel stable. A cet égard, il nous faudra nous demander quel rôle joue l'écrit dans la transmission du savoir thérapeutique cambodgien.
En second lieu, la comparaison, toujours peu ou prou basée sur une distinction entre rationalité scientifique d'un côté et logique magico-religieuse de l'autre, “ne cesse de redécouvrir et de reconduire leurs différences”. Récusant la fragmentation de l'anthropologie en sous-disciplines dont l'une prendrait en charge les faits pathologiques, Marc Augé, pour sa part, rappelle au contraire tout ce que l'anthropologie gagne à abandonner l'analyse des représentations de la maladie selon les catégories étiologiques duelles de type “personnaliste-naturaliste”, “naturelle-surnaturelle” car, écrit-il, “l'évolutionnisme historique a pour pendant le typologisme anthropologique”. Les points d'intersection et les similitudes entre les savoirs et les représentations étiologico-thérapeutiques de tous ordres sont plus, alors, à chercher dans la quête fondamentale de sens qu'exigent les épisodes de maladie, pour le malade et son entourage, mais aussi, dans le cas d'épidémies, pour la société toute entière – recherche de sens qui n'est pas obligatoirement satisfaite par les mêmes institutions ou les mêmes spécialistes que la prise en charge thérapeutique proprement dite.

S'agissant, selon un autre point de vue, d'observer la pluralité thérapeutique sous l'angle des formes sociales de la coexistence thérapeutique, certains chercheurs se sont essayés à une analyse en terme de champ, à la suite de Pierre Bourdieu. Maria Andréa Loyola, par exemple, analyse ainsi l'offre et la demande thérapeutiques dans un quartier pauvre de la banlieue de Rio de Janeiro. Les producteurs de soins (médecins, pharmaciens, pères et mères de saints du candomble et de l'umbanda, religieux, etc.) forment, selon elle, un champ déterminé par la structure objective des relations qui les unissent et par la concurrence qui les oppose. Selon leur position dans ce champ et leurs “capitaux” économiques et culturels, ils entretiennent des relations différentes avec les patients et affichent des compétences variées.
Dans un autre contexte, occidental cette fois, Daniel Friedmann étudie les guérisseurs français en utilisant un cadre d'analyse analogue. Nous en avons retenu plusieurs aspects intéressants car ils fournissent, mutatis mutandis, des pistes pour analyser les thérapeutes cambodgiens : ces guérisseurs évoluent, estime le chercheur, dans un champ autonome défini par l'illégalité de leur pratique et sont, contrairement aux médecins, contraints de donner la preuve renouvelée de leur compétence thérapeutique à chaque séance avec un nouveau patient. La légitimité de leur don, lequel constitue leur “capital” initial, peut être assurée par des instances extérieures (médecins, prêtres, “maîtres”). La guérison d'un patient leur assure une légitimité supplémentaire qu'ils peuvent ensuite convertir en “valeur d'échange”, par exemple au moyen d'une stratégie de professionnalisation individuelle ou collective – sur le modèle de l'Ordre des médecins. Chaque guérisseur développe ainsi des méthodes de soins et des stratégies de légitimation qui doivent être ramenées à son capital d'ensemble, culturel, professionnel, thérapeutique (formé par sa clientèle).
Cette dominance exercée, dans les sociétés occidentales, par l'institution médicale, n'est bien entendu pas celle que l'on peut observer dans les sociétés traditionnelles. Toutefois, l'existence d'une autorité institutionnelle émanant de l'Etat et tentant de réglementer les pratiques médicales (dans la pratique ou, au moins, dans les discours) ne doit pas être oubliée lorsque l'on s'efforce d'observer des situations de pluralité thérapeutique car les pratiques “traditionnelles” elles-mêmes se modifient et s'adaptent. Didier Fassin rappelle cette nécessité à partir d'un terrain urbain dans la banlieue de Dakar où l'offre de soins est multiple et abondante, qu'il s'agisse de dispensaires et de cliniques, de marabouts (appartenant à l'univers musulman) et de guérisseurs (se référant au savoir pré-islamique) ou de la vente privée – et parfois illicite – de médicaments chimiques. L'observation d'une unité socio-géographique – le quartier dakarois de Pikine – pendant une longue durée permet ainsi de mesurer la multiplicité des liens et des enjeux sociaux qui se nouent entre les thérapeutes de tous horizons et qui dépassent largement la dualité en médecine moderne/médecine traditionnelle et ses déclinaisons.
Il n'est certes guère possible d'envisager l'ensemble des thérapeutes cambodgiens comme constituant un champ dans la mesure où la sphère des activités thérapeutiques n'y est pas autonome même si, à l'instar de l'observation menée à Pikine, elle tend à le devenir : pour le moment, néanmoins, beaucoup de soignants, et, en premier lieu, les biomédecins eux-mêmes, se livrent à d'autres activités complémentaires et ne sont donc pas en concurrence pour l'attribution des mêmes ressources, d'autant que les patients n'ont pas un accès généralisé et uniforme à l'offre ainsi constituée. Mais s'il n'y a pas à proprement parler un champ thérapeutique cambodgien, il y a en revanche un marché, prospère, en cours d'émergence. Les vingt-cinq thérapeutes que nous avons observés sont aussi diversifiés que possible. Certains ne sont visibles qu'en ville et en particulier à Phnom Penh, la capitale. Ils sont analysés dans notre enquête comme des figures thérapeutiques qui combinent différemment des éléments de compétence et, le cas échéant, s'en servent pour attirer une clientèle lorsqu'ils en font une activité commerciale. Ces éléments sont pris dans les registres disponibles qui, en les schématisant, sont le bouddhisme cambodgien, la médecine traditionnelle, les rites relatifs à divers esprits et la médecine scientifique. Ces figures ont pour emblème le bonze, le kru, le médium et le biomédecin. A cela, il faut ajouter quelques thaumaturges qui connaissent un grand succès populaire, peut-être éphémère : pour l'essentiel, des Indiens de la secte des Maharashi qui promettaient – mieux que l'O.M.S. – l'éradication de toutes les maladies du Cambodge pour l'an 2000, et un pasteur américain touchant les malades incurables.
Ces thérapeutes sont issus des groupes sociaux traditionnels au Cambodge, paysans, commerçants, fonctionnaires, groupes reconstitués sur des bases en partie nouvelles après la chute du régime khmer rouge qui a particulièrement décimé la population urbaine ainsi que l'ancienne élite intellectuelle et commerciale. De nombreux ruraux sont ainsi venus s'installer à Phnom Penh dans les années 1980. L'offre thérapeutique permet donc d'analyser cette nouvelle donne sociale et les flux entre ces groupes. Certains kru d'origine paysanne, par exemple, commercialisent aujourd'hui leur pratique. Les plus prospères ont quitté la paysannerie pour devenir des commerçants. Ce faisant, ils ont tendance à abandonner, dans le registre de la médecine traditionnelle, les références magiques pour ne conserver que les seules références phytothérapiques. Cela leur permet de se déplacer socialement vers les médecins auxquels ils empruntent un certain nombre de caractéristiques relatives à la consultation. Ils s'appuient sur le cadre légal de l'Institut de Médecine Traditionnelle dont ils se réclament.
Nos données d'observation comme le niveau socio-économique des praticiens et des patients, le type de compétence affiché (savoir hérité ou acquis auprès d'un tiers, don), l'organisation spatiale de la consultation, les techniques de l'auscultation, les formes d'honoraires perçus, nous les avons mises en rapport pour chaque praticien. Ainsi avons-nous pu observer les diverses combinaisons des éléments. Certaines se réalisent, d'autres ne sont pas possibles. La figure du médium, par exemple, est plus éloignée socialement de celle du biomédecin que de celle du bonze. De ce fait, on ne trouve pas de livre ou de table chez un médium. On y verra en revanche, des autels bouddhiques plus ou moins richement entretenus selon le type de “capital thérapeutique” qu'il veut se constituer.
Universalisme et particularisme des savoirs thérapeutiques, savoirs savants ou populaires, modèles cognitifs et culturels sous-tendant ces savoirs, seront donc envisagés ici non pas en eux-mêmes, mais selon les usages sociaux qu'en font les acteurs thérapeutes qui interviennent, aux côtés des médecins, sur le marché des soins cambodgien. Ce marché en développement, où interviennent des acteurs sociaux provenant d'horizons sociaux différents, permet à ces derniers une créativité thérapeutique et sociale en leur permettant de recombiner des éléments “traditionnels” et “modernes”. Les clients sont partie prenante de ce changement créatif.


III - Médecins et patients. Les usages sociaux de la pluralité thérapeutique

Les malades, enfin, peuvent, avec leur entourage, et jusqu'à un certain point, choisir, évaluer et changer de recours thérapeutiques, imprimant ainsi leur influence dans la relation thérapeutique – et cela, d'autant plus que l'offre est variée. Cela pose la question de la place des biomédecins dans ces démarches de patients, de la forme de la relation thérapeutique et des représentations réciproques que les uns se font des autres. La logique sur laquelle reposent ces démarches de recherches de soins est d'abord celle de la guérison et non celle de “systèmes symboliques” tout puissants qui s'imposeraient en toute circonstance comme une certaine tradition anthropologique l'avait pensé. Dans les choix thérapeutiques entrent, certes, en compte les représentations de la maladie, à partir desquelles sera posé un premier diagnostic puis sa réinterprétation éventuelle à l'aune des résultats (ou des échecs) de la quête de soins. Mais des considérations sociales sont également en jeu, en termes de distance sociale au thérapeute éventuellement choisi. Et des motivations économiques, enfin, basées sur le coût et les contraintes matérielles diverses, pesant sur la recherche de soins. La pauvreté des structures sanitaires et ses répercussions sur le statut social des soignants et, partant, sur la qualité de l'accueil (d'autant moins agréable que les soignants se verront remis en cause dans leur fonction) a également été étudié, par exemple au Cameroun par Bernard Hours.
Nous essaierons, à notre tour, de comprendre les démarches des patients et le rôle que peuvent y tenir les médecins et les infirmiers, à partir de trois points d'observations : d'une part les discussions menées avec des patients et leurs familles, rencontrés dans les hôpitaux où nous avons mené nos enquêtes, d'autre part une recherche spécifique centrée sur les représentations de la tuberculose et, enfin, des enquêtes quantitatives que nous avons utilisées en seconde main.
CHapitre IV Méthodologie


Les données de terrain qui alimentent cette recherche ont été recueillies, pour l'essentiel, lors d'un séjour de quatre ans au Cambodge, de septembre 1990 à septembre 1994, au cours duquel les périodes d'enquête ont chevauché ou alterné avec d'autres activités professionnelles – enseignement, recherches contractuelles en sociologie – lesquelles ont apporté des contacts utiles ainsi que des éclairages complémentaires à l'enquête. Partie d'un intérêt large pour les rapports entre santé, maladie et changement social, et incertaine des possibilités de réalisation d'un travail de terrain au Cambodge, les tâtonnements ont été nombreux avant que, peu à peu, le sujet de recherche ne se précise et puisse être cerné, sous ses différentes facettes.
Plusieurs postes d'observation (en termes de méthodes ou de populations enquêtées) ont été adoptés à cet effet, points de convergence, comme c'est toujours le cas, entre les opportunités offertes et la réflexion sur l'utilisation des outils les plus appropriés. On les décrira dans leur chronologie approximative, de façon à rendre compte de leur évolution – et de l'apprentissage qu'ils ont constitué. On souhaiterait également, ce faisant, éviter de construire, par les vertus de l'écriture et la prise de distance qu'elle permet, un processus méthodologique plus “lisse” et dépersonnalisé qu'il n'est honnête de le déclarer.

I - “Traîner, attendre, faire la conversation”

Dès l'arrivée, et pendant plusieurs mois, nous avons beaucoup “traîné”, comme le dit Paul Rabinow, avec tout le plaisir mêlé d'angoisse que suscite cette “perte de temps” indispensable. Cette première observation flottante s'est faite dans trois directions. Dans les lieux publics de Phnom Penh d'abord (puis en province quand cela fut autorisé) sur ses marchés, dans ses pagodes, ses dancings, ses pharmacies, ses villages environnants ; confrontant à la réalité présente les descriptions de paradis perdu que les exilés cambodgiens, nostalgiques, nous avaient faites lors de nos premières enquêtes et tâchant d'améliorer le khmer appris durant trois ans à l'Institut National des Langues et Civilisations Orientales. La “médecine” semblait souvent plus présente, et en tout cas plus vivante, sur les étals des marchés ou dans les petites boutiques des poseuses de ventouses que dans le temple qui lui était réservé, la faculté de Médecine, bâtiment de style colonial, majestueux mais démuni, où nous avions obtenu d'être nommée professeur de français. En troisième lieu, nous avons disposé d'un ensemble de contacts familiaux grâce à des Cambodgiens installés en France. Chargée de transmettre à leurs parents de l'or, du courrier ou des paquets de médicaments destinés, dans la plupart des cas, à la revente, nous avons pu ainsi visiter ou séjourner fréquemment dans ces quatre ou cinq familles à l'hospitalité chaleureuse.
Cette première période d'observation nous a apporté quelques enseignements pratiques. D'abord une familiarisation lente avec la “société” et la “culture” cambodgiennes, nous permettant de parler la langue mais aussi de pratiquer les règles sociales de la courtoisie et celles, non moins utiles, de la curiosité. Par ailleurs on a ainsi pu repérer, en première approximation, différents lieux – publics, professionnels, familiaux – où se pratiquait la médecine sous toutes ses formes. Du point de vue des individus, ces espaces se présentaient comme des sphères d'appartenance multiples organisées en cercles concentriques – du plus intime, l'espace familial, au plus officiel, l'espace public – relativement imperméables les uns aux autres. Cette imperméabilité était certainement renforcée par le contrôle idéologique que l'Etat exerçait par le biais de divers relais administratifs. Les comportements, les propos tenus, les registres de langage même y étaient différents, laissant pressentir qu'une unique enquête dans les milieux officiels de la médecine, sous la forme, par exemple, d'entretiens avec des médecins, ne fournirait que des données partielles peu à même de saisir l'ensemble de leur pratique. Observations et entretiens – formels et informels – ont donc alterné comme des méthodes se complétant l'une l'autre.

II - Univers familiaux

Dans les familles mentionnées ci-dessus et dans quelques autres, rencontrées par la suite, nous avons pu faire des visites ou des séjours de durée variable, de quelques jours, la plupart du temps, à trois mois dans l'une d'entre elles. A côté des cinq ou six familles visitées régulièrement à Phnom Penh, d'autres, habitant dans diverses provinces, ont pu nous accueillir pour quelques jours (Kratié, Takeo, Site II). Ces familles, par le hasard des choses, avaient des liens très divers avec la biomédecine, tant sur le plan de leurs pratiques thérapeutiques que sur celui de leur parenté. Pour diverses raisons, nous avons tenu à maintenir néanmoins ces observations familiales informelles. Elles nous fournissaient d'abord un regard sur la société globale qui nous permettait de replacer les activités thérapeutiques à leur juste place dans la vie quotidienne afin d'éviter l'“imposition (...) de la problématique, des préconceptions et des catégories du chercheur” qu'évoque Denise Jodelet. Cela est particulièrement vrai, comme en avertit la littérature anthropologique, dans les domaines de la médecine et de la maladie dont les activités et les pratiques ne constituent pas un domaine à part.
Nous avons ainsi pu recueillir un ensemble d'informations ethnographiques touchant de multiples domaines de la vie quotidienne dont ceux qui, de près ou de loin, touchent au corps, à l'hygiène, à la santé et à la maladie : repas, coucher, soins corporels, déplacement du corps dans l'espace domestique ou extérieur, traitement des épisodes de maladie, deuils, etc. C'est en accompagnant ces familles que nous avons également assisté aux fêtes religieuses, qu'elles soient annuelles, collectives et célébrées dans les pagodes (le Nouvel An d'avril, la Quinzaine des Morts du mois luni-solaire de septembre-octobre, la Fête des Eaux d'octobre-novembre, les Kathen) ou qu'elles soient familiales (mariages, funérailles, fête de montée dans la maison, etc.).

III - Entretiens officiels

Le versant formel de l'enquête est constitué d'une série d'entretiens avec les responsables – directeurs ou vice-directeurs – des douze hôpitaux et autres établissements sanitaires centraux de Phnom Penh. L'intérêt et les limites de ces interviews doivent être compris en référence au contexte dans lequel nous les avons réalisés. La rédaction d'une demande d'autorisation auprès du ministère de la Santé était nécessaire mais problématique pour deux raisons. Disposant d'un visa de travail au Cambodge, nous hésitions à évoquer une recherche en cours. Par ailleurs, les termes de sociologie ou d'anthropologie étaient susceptibles d'une connotation différente de celle que nous leur connaissons. Un Institut de Sociologie formant les cadres au marxisme-léninisme avait en effet été inauguré quelques années plus tôt et son directeur, un sociologue jugé trop libéral, avait dû s'exiler peu avant notre venue.
C'est en découvrant les vertus de l'intermédiaire dans de multiples situations de la vie sociale cambodgienne que nous avons finalement pu faire notre demande dans des formes acceptables, tout en faisant état de notre travail. Nous avons sympathisé avec Monsieur L., un médecin chargé des relations avec les organisations humanitaires au ministère de la Santé et, comme tel, apte à saisir les méandres un peu kafkaïens des processus de décisions administratives. Acceptant de travailler pour nous, il s'est chargé des autorisations, nous a accompagnée dans nos visites et s'est également occupé des rapports écrits fournis au ministère après chacune d'entre elles. La bonhommie de Monsieur L. a quelque peu atténué le caractère très officiel de ces visites qui se déroulaient dans la pièce de réception de l'établissement, décorée de slogans à la gloire de l'Etat de Cambodge et surmontés du portrait du Président Heng Samrin entouré de ceux de Marx, Lénine ou Ho Chi Minh. Ces entretiens ont duré entre deux et trois heures et ont été enregistrés. Le guide d'entretien était divisé en six parties qui évoquaient successivement :
- L'histoire de l'établissement et notamment la remise sur pied de l'établissement après le régime khmer rouge
- L'aide étrangère reçue et, surtout, le passage de l'aide des pays de l'Est à celle des O.N.G.
- Le fonctionnement de l'hôpital (administration, personnel, malades) et ses problèmes
- Le statut de la médecine traditionnelle à l'hôpital et dans le système de santé.
- La biographie professionnelle du directeur de l'hôpital
- Les améliorations qu'il souhaitait voir réaliser dans son établissement ou au niveau plus global du système de santé cambodgien.

L'entretien se terminait par une visite commentée de l'hôpital qui, selon les cas, était plus ou moins arrangée à l'avance. Si l'on accepte de considérer les informations ainsi obtenues comme un type de données, parmi d'autres, produit d'une situation particulière, elles se sont avérées plus riches, à la retranscription, que nous ne le pensions. La longueur des entretiens – permettant une certaine détente de la relation – et l'effort de neutralité, face à des responsables n'ignorant pas les critiques dont sont l'objet leurs hôpitaux de la part de visiteurs occidentaux, ont conduit la plupart d'entre eux, malgré leur protestation répétée de fidélité à la ligne de leur ministère, à se montrer à mi-mots plus téméraires qu'on aurait pu le penser.
D'autres entretiens semi-directifs ont été menés par la suite avec des représentants des aides bilatérales étrangères (Australie, Royaume-Uni, Japon, France et Chine), avant que les quatre premiers n'aient officiellement reconnu l'Etat du Cambodge et ouvert leurs ambassades, ainsi qu'avec des membres d'organisations non-gouvernementales intervenant dans le domaine médical. Ils portaient sur leurs activités au Cambodge. A ces entretiens se sont ajoutées des conversations informelles recueillies soit auprès de médecins cambodgiens rencontrés aux diverses occasions que nous procurait le travail à la Faculté de Médecine, soit avec des membres d'organisations humanitaires médicales, auxquelles nous avions présenté notre recherche au cours d'une réunion de leur comité de coordination. Toutes ces informations nous ont permis d'avoir une vision globale, à travers ses différents acteurs, du système de santé cambodgien et, en particulier, des enjeux importants que représentait l'aide étrangère.

IV - Observations des hôpitaux

A côté de ces entretiens, il nous manquait l'observation des pratiques thérapeutiques concrètes au niveau microsociologique de l'hôpital, comme nous nous en sommes expliquée dans l'introduction. Le choix des hôpitaux s'est fait de façon à construire un échantillon varié, en fonction de critères qui avaient paru pertinents au regard des données déjà recueillies. Ils concernent à la fois les caractéristiques de l'hôpital et celles de l'O.N.G. qui y intervient.
Le réseau hospitalier cambodgien est organisé sur une base administrative et pyramidale. De “haut” en “bas”, il est constitué des hôpitaux dits “nationaux” ou “centraux” de Phnom Penh ; d'un hôpital dans chacune des vingt-et-une provinces (khet) ; des dispensaires de districts (srok) et, enfin, des infirmeries de communes (khum). Chaque établissement est, en théorie, doté d'un personnel et d'un équipement adapté à ses compétences propres et doit référer au niveau supérieur un patient dont les soins dépassent ses possibilités. Cette hiérarchie est donc susceptible d'influer sur les pathologies soignées ainsi que sur les caractéristiques socio-économiques des patients, les plus riches seuls se dirigeant, de leur propre chef ou sur les conseils reçus en consultation, vers une structure de soins de niveau supérieur. Du point de vue des soignants (infirmiers, sage-femmes, dentistes, médecins assistants, docteurs) et de leur perspectives professionnelles, les possibilités de constitution d'une clientèle privée – illégale mais tolérée et largement pratiquée – sont donc dépendantes du niveau administrativo-hospitalier de leur affectation. Nous avons donc inclu dans notre échantillon des établissements de différents niveaux : infirmerie de commune, dispensaire de district et hôpital de province.
Concernant les organisations étrangères intervenant dans les hôpitaux observés, deux caractéristiques ont été retenues comme principe de sélection. En premier lieu, leur origine nationale (Europe, Amérique du Nord, Asie) et leur orientation religieuse ou laïque ce qui, pensions-nous, devait influer sur leur conception de l'aide humanitaire et, partant, sur les rapports entre soignants cambodgiens et étrangers, donc sur la production concrète de soins. Nous avons retenu de ce fait une organisation française, deux étatsuniennes – dont une protestante et une autre laïque – et une japonaise. Le second critère retenu était la “taille” de l'O.N.G. en termes de budget, de personnel et d'équipement investi dans l'hôpital observé, dans la mesure où l'ampleur du projet de développement hospitalier avait des chances de modifier les conditions de l'interaction entre Cambodgiens et étrangers. Nous avons donc observé de “grandes” et de “petites” organisations.
L'observation demande du temps et s'accommode mal de vastes échantillons. Nous avions, au départ, prévu de repérer le plus finement possible, dans le fonctionnement et les soins de tous les jours dans les hôpitaux, l'action des variables structurelles que nous venons de définir, en établissant le même programme d'observation pour chaque établissement. De façon plus réaliste, nous avons ensuite préféré concentrer notre attention sur un hôpital “moyen”. Les autres établissements ont été observés sur des durées plus courtes – d'un jour à une semaine – et ces données, complétées par des entretiens ou des conversations avec le personnel cambodgien et étranger, ont été comparées avec celles réunies pour le premier hôpital. La grille d'observation consistait à décrire les interactions entre les différents acteurs de l'hôpital (personnel cambodgien, personnel étranger, patients) au cours des différents moments de la vie de l'hôpital mais particulièrement lors des consultations internes (visites au lit des patients hospitalisés dans les différents services) ou externes (les patients repartent après la consultation).

Les hôpitaux cambodgiens, de par leur architecture et leur mode d'organisation, sont propices à l'observation. Ouverts sur l'extérieur, ils sont conçus pour laisser circuler l'air et permettent à chacun – parents venus s'installer auprès de leur malade ou employés – de vaquer à leurs occupations domestiques ou professionnelles dans un va-et-vient que seule la chaleur de midi arrête. Dans les salles communes où sont alités les patients, la vie s'organise de la même façon sous le regard de tous, marquée seulement par une appropriation familiale de l'espace, notamment autour du lit du patient, sans que ni la douleur – qui se manifeste sans bruit – ni même la mort ne demandent un isolement matériel par ailleurs souvent impossible. Nous avons ainsi pu suivre librement la vie quotidienne des patients et celles du personnel.
Le fait de choisir des hôpitaux dans lesquels interviennent des O.N.G. a présenté, pratiquement, des avantages comme des inconvénients sur le plan de la production des données. Les organisations sollicitées se sont souvent montrées coopératives, se chargeant, en particulier, des autorisations auprès du directeur de l'établissement et nous faisant bénéficier de leurs moyens de transport et de leurs dispositifs de sécurité. Leur intérêt pour notre étude avait des raisons variables selon les personnes. Lorsque les programmes sont déjà bien lancés et que l'activité quotidienne consiste surtout en supervision, la présence d'un visiteur extérieur – de surcroît peu disert et vite oublié en cas d'urgence – permet de rompre la routine et procure le plaisir de montrer le travail réalisé, surtout lorsque, en période de difficultés, le doute s'installe quant à son utilité. En outre, l'anthropologue est parfois perçu comme susceptible de fournir une aide en tant que spécialiste de la “culture”, conçue comme une sorte de boîte noire contenant les croyances et les comportements “traditionnels” à l'égard du corps, de la santé et de la maladie, lesquels sont considérés comme les freins majeurs à la réalisation des programmes sanitaires et qu'il convient de connaître pour les contourner.
Nous avons ainsi fréquemment été sollicitée comme interprète, au double sens linguistique et culturel – notre connaissance de la langue khmère apparaissant souvent comme un bien meilleur gage de légitimité que notre pratique anthropologique ! Nous nous sommes efforcée de répondre à des questions ponctuelles de cet ordre quand nous avions des éléments pour le faire, tout en expliquant notre propre démarche. Celle-ci, dans la mesure où elle impliquait les rapports sociaux entre tous les acteurs de la vie hospitalière s'opposait à une conception aussi instrumentale et extérieure de la “culture”, d'autant plus rassurante qu'elle désigne surtout la “culture” de l'Autre.
Ce dialogue que nous avons expérimenté sur le terrain avec des spécialistes du développement médical, où s'exprimait une différence d'objectifs, s'inscrit dans une réflexion déjà abordée par d'autres anthropologues, sur les positions respectives de l'anthropologie et de la médecine. Elle concerne les termes de l'échange scientifique susceptible d'être tenu – les anthropologues pouvant choisir, soit de réaffirmer l'objet propre de leur discipline et son indépendance, soit d'en faire une activité de recherche annexe à celle de la pratique médicale, adoptant les catégories et les idéologies de celle-ci et épaulant en particulier ses programmes de développement en prenant en charge les aspects perçus comme culturels. Cela pose également le problème des rapports (et du choix) entre recherche appliquée et recherche fondamentale.

Du point de vue des soignants cambodgiens, nous avons essayé, de la même façon, de gagner une place d'observateur neutre et de créer un rapport “d'intimité extérieure”, le moins identifiée possible à l'O.N.G. Nous avons, dans la mesure du possible, expliqué notre travail et discuté, avec ceux qui se montraient intéressés, des disciplines sociologiques et anthropologiques, presque inconnues au Cambodge. Dans un cas, où un conflit larvé s'était installé entre le personnel cambodgien et le personnel humanitaire – dont nous avons d'ailleurs été informée par le premier – la méfiance n'a pas pu être totalement rompue ; le même silence gêné accueillant chacune de nos entrées dans les salles d'hôpital. Hormis quelques incidents de cet ordre dont la plupart auraient certainement été réglés avec le temps, notre intégration a été considérablement facilitée par la familiarisation à la vie quotidienne cambodgienne acquise dans les familles précédemment visitées et qui nous rendait, certainement, d'autant plus proche que nous ne manifestions, à leur égard, aucune des attentes professionnelles qui créent les tensions quotidiennes entre étrangers et Cambodgiens.
Outre les petits services personnels que nous étions susceptible de rendre – d'autant plus volontiers que, recréant à l'hôpital un univers familial, le personnel cambodgien nous accueillait, comme tous les autres étrangers, en invités – différentes fonctions nous ont été assignées ponctuellement ; intermédiaire pour exprimer un désaccord avec un membre de l'O.N.G., pour lequel les règles de la courtoisie cambodgienne ne permettent pas la communication en face-à-face ; interprète d'infirmiers (les médecins seuls connaissant en général le français) ; ou, parfois, informatrice, le personnel cambodgien, souvent intrigué par les raisons qui peuvent pousser un Occidental à venir travailler dans son hôpital, nous interrogeant sur les salaires et autres éléments susceptibles de fournir une explication plausible. Dans tous les cas, nous nous sommes efforcée de répondre strictement aux demandes diverses. Quant aux patients, nombreux, il était difficile de ne pas passer, à leurs yeux, pour un médecin ou une infirmière. Nous nous sommes contentée de leur affirmer le contraire quand ils nous sollicitaient, et, le cas échéant, de les diriger vers un responsable de salle. Les discussions échangées avec eux ou leur famille manifestent donc certainement, à un degré ou à un autre, ce type d'attente à notre égard.

V - Les thérapeutes traditionnels et populaires

Enfin, une enquête spécifique a été menée auprès d'une vingtaine de praticiens traditionnels ou populaires qui, d'une façon ou d'une autre, interviennent dans le champ thérapeutique aux côtés des médecins. Phnom Penh, qui a vu sa population considérablement augmenter ces dernières années, est, à cet égard, le lieu d'expression de la plus grande diversité et de la plus grande créativité. C'est pourquoi la majorité des thérapeutes rencontrés habitent la capitale. Nous avons privilégié, là encore, la diversité sans chercher à classer, a priori ces praticiens. Certains sont des médecins traditionnels (kru khmaer, litt. “maîtres khmers”), des médiums (rup, rUb, litt. “enveloppe physique”, ici dans le sens de monture) ou des bonzes. D'autres encore sont tireuses de cartes, masseuses ou vendeurs ambulants de médicaments. Il y a enfin les personnages qui, dans le paysage thérapeutique cambodgien, semblent plus atypiques bien que l'on ne dispose d'aucune publication d'avant-guerre pour l'affirmer : membres indiens de la secte Maharashi ou bien “envoyé de Jésus-Christ” américain qui connaissent un grand succès.

VI - Enquête historique

L'enquête historique sur la médecine au Cambodge a, pour finir, fait l'objet d'une recherche documentaire et d'une enquête auprès de médecins âgés, pour ses épisodes les plus récents. La période coloniale nous a conduite au Viêt Nam, dont la position dans l'Indochine française était bien plus importante que celle du Cambodge et qui a disposé, contrairement à ce dernier, d'une puis de deux Facultés de Médecine. A Saigon, les fonds de l'Institut Pasteur, de la Faculté de Médecine et de la Bibliothèque des Sciences Sociales ont été visités puis, à Hanoi, ceux de la Bibliothèque Nationale et de la Faculté de Médecine. Nous y avons trouvé de nombreux documents, thèses de médecine, ouvrages, articles de revues ou de journaux. Ces recherches ont été poursuivies au Centre des Archives d'Outre-Mer d'Aix-en-Provence et à l'Institut de Médecine Tropicale du Service des Armées à Marseille qui ont tous deux fourni des rapports administratifs précieux. Concernant la période sihanoukiste d'après l'indépendance, nous avons consulté les archives du Ministère français des Affaires Etangères, éclairantes sur les conditions de la nouvelle coopération franco-cambodgienne et, de façon plus allusive, sur les aides des autres pays. Ces sources écrites d'information ont été complétées par des entretiens, en France, avec une quinzaine de personnes, le plus souvent médecins et tous acteurs ou témoins privilégiés du système de santé cambodgien à diverses périodes : médecins français coopérants, le plus souvent militaires, ayant servi dans les années 1960 ; médecins cambodgiens, aujourd'hui réfugiés en France, ayant connu, pour les plus âgés d'entre eux, le Protectorat et le statut de “médecins indochinois” et, pour les plus jeunes, les régimes successifs. L'interview de Cambodgiens réfugiés à l'étranger était en outre indispensable pour atténuer les biais éventuellement introduits par le contrôle ou la propagande pratiqués par l'Etat du Cambodge qui propose, comme on peut s'en rendre compte à la lecture des manuels d'histoire par exemple, sa propre version du passé national.

En choisissant ainsi différents postes d'observation et différentes méthodes de recueil des données, on a cherché à éviter la fermeture a priori de l'enquête sur les seuls médecins en situation de travail. Mais ce faisant, on a également implicitement sollicité des traditions socio-anthropologiques et des visions du monde social différentes. Les médecins, dans ce dispositif d'enquête, sont tour à tour des “êtres culturels” qui partagent, avec l'ensemble des Cambodgiens – khmers ou khmérisés tout au moins – un ensemble de représentations avec lesquels l'anthropologue doit se familiariser (ethnographie de la vie quotidienne, au sein de familles ou à l'hôpital). Ils sont aussi porteurs de l'idéologie de leur ministère ou de leur établissement et sont identifiés – et s'identifient – même imparfaitement, à leur fonction de représentants d'une institution (entretiens dans un cadre officiel). Enfin, “êtres historiques” ils sont supposés être les produits ou les réceptacles d'une histoire commune, nationale ou professionnelle. A ces “altérités d'appartenance” construites par l'anthropologue, l'observation des hôpitaux ajoute la dimension d'une “altérité pragmatique” qui restitue une certaine liberté d'action aux médecins en en faisant, non plus (seulement) des individus produits ou réceptacles d'une culture, d'une institution ou d'une histoire autres (que celles de l'anthropologue) mais aussi des acteurs agissant en fonction d'opportunités et de contraintes hic et nunc.



DEUXIEME PARTIE ÉTAT, SYSTÈMES DE SANTE ET MEDECINS LES HERITAGES D'UNE HISTOIRE CHAOTIQUE SOUS INFLUENCE ÉTRANGÈRE

Au cours de notre enquête auprès des médecins cambodgiens, les données, recueillies tant au cours d'entretiens personnels que d'observations de leurs activités hospitalières, donnaient une première impression d'incohérence, apparemment irréductible à la généralisation. Les biographies professionnelles laissaient entrevoir des parcours chaotiques, ponctués de changements de métier et d'activités annexes bien peu compatibles avec la “vocation médicale” proclamée par les médecins occidentaux pour lesquels on dispose des études les plus nombreuses. Quant au système de santé étatique dans lequel ils exerçaient, on décelait, au-delà de son apparente rigidité centralisatrice, sous l'égide du Parti communiste unique, des éléments hétérogènes et comme anachroniques, vestiges des régimes antérieurs. Il nous est alors apparu que, pour comprendre la logique des parcours, des activités professionnels et de la construction du groupe médical cambodgien, il fallait analyser en détail son histoire, en commençant cette étude par une approche diachronique et macrosociologique qui, pour le Cambodge plus que pour un autre pays, peut-être, s'impose.

Cette histoire, perçue dans sa totalité, présente trois caractéristiques. En premier lieu, et comme dans les autres pays colonisés, elle est courte. Et elle l'est d'autant plus que les biomédecins cambodgiens ne se sont pas réclamés jusqu'à présent, et contrairement à d'autres, d'une “tradition médicale millénaire”, autochtone et savante, bien que celle-ci existât. L'enseignement biomédical, mis en place au début du XXe siècle dans le cadre de la domination coloniale française, n'a ainsi formé que trois générations de Cambodgiens. En second lieu, la transmission générationnelle des savoirs et des pratiques biomédicaux dans le contexte national, de même que la construction, dans la durée, d'une profession médicale spécifiquement cambodgienne ont été fortement perturbées par les ruptures successives et souvent brutales des changements de régimes politiques. Ces derniers ont, à chaque fois, imposé des projets de société nouveaux et des structures de pouvoir qui ont modelé des systèmes de santé différents, des idéologies de la santé publique et un corps médical sans cesse remis en question, contraint de s'adapter aux nouvelles conditions.
Enfin, les systèmes de santé successifs, dans lesquels ont dû exercer les médecins cambodgiens, ont toujours subi une étroite influence étrangère – qu'elle soit française, étatsunienne, chinoise, vietnamienne, pour ne citer que les plus importantes – reflétant, de façon plus globale, la difficile position du Cambodge, faible “Etat-tampon” situé dans une région aux puissants enjeux stratégiques, notamment pendant la guerre froide. Au fil chronologique, décrivant les événements politiques et leur influence sur les structures de santé et ses praticiens, on superposera donc une grille de lecture en termes relationnels : l'histoire médicale du Cambodge peut en effet être analysée comme celle des rapports de pouvoir, engendrant des processus de négociations, entre des responsables cambodgiens de différents niveaux, soucieux de maintenir leur autonomie tout en bénéficiant d'une aide extérieure utile, et des instances étrangères – Etats ou organisations internationales – offrant leur appui en échange de l'acceptation de leur influence diplomatique, idéologique ou technique.

De ce point de vue, chaque époque de la trame historique globale se trouve animée d'une logique propre, dans laquelle les types de rapports entre Cambodgiens et étrangers, les modes de négociations, et les résultats de ces négociations présentent des configurations renouvelées qui contribuent à “produire” des systèmes de santé et des praticiens différents. Au Protectorat français et à la domination coloniale (1863-1953), succède la décolonisation dans le cadre de la “monarchie socialiste” du prince Sihanouk (1953-1970), renversé en 1970 par un régime pro-américain – ou, en tout cas, massivement soutenu par les Etats-Unis – qui plonge le pays dans la guerre jusqu'en 1975. Les Khmers Rouges en sortent vainqueurs, imposant un ordre totalitaire qui entend faire table rase du passé. Cette partie se termine sur leur renversement, en 1979, par leurs anciens alliés vietnamiens et sur le bilan des héritages endossé par les médecins cambodgiens actuels.
CHAPITRE I MÉDECINE COLONIALE FRANCAISE ET MEDECINS INDOCHINOIS (1863-1953)


Dès ses débuts, les médecins participent à l'œuvre coloniale française. En Indochine comme ailleurs, les raisons invoquées de leur activité précoce aux côtés des militaires puis des administrateurs civils sont, en premier lieu, la prise en charge de la santé des militaires et des colons, puis la responsabilité française à l'égard des peuples colonisés, la mission civilisatrice dont les médecins sont les plus dignes représentants – une mission qui voit sa légitimité renforcée après l'avènement du “nouveau paradigme médical” que représente Pasteur et ses disciples, dans la première décade du XXe siècle ; ainsi que, bien entendu, l'intérêt politique que procure le dévouement des médecins coloniaux. L'on fait certes de ces raisons un usage plus ou moins discret selon les circonstances et le public auquel elles s'adressent. Mais les intérêts coloniaux les plus immédiatement matériels – préserver la force de travail et la capacité fiscale de la population soumise – comme les plus désintéressés – améliorer les conditions de vie, propager par l'éducation une conception du corps et de la maladie “rationnelle” – s'expriment simultanément et sans contradiction apparente.
Dans ces conditions, le système de santé qui se développe au Cambodge se comprend en référence aux caractéristiques générales de la colonisation et, en particulier, à sa position dans la nouvelle entité économique et politique qu'est l'Union Indochinoise. Le Cambodge protégé devra s'y insérer avec le Laos aux côtés de territoires aussi différents sur le plan culturel que la Cochinchine, l'Annam et le Tonkin. On abordera ensuite l'analyse de la position des biomédecins “indigènes” dans ce système.


I - Le Cambodge sur la route de la Chine du Sud

Le 11 août 1863, lorsque le prince héritier cambodgien Ang Vodey, en lutte pour la succession royale ouverte à la mort de son père le roi Ang Duong, accepte le protectorat puis, l'année suivante, la couronne des mains des Français, il ouvre une nouvelle période de l'histoire de son pays. Pour nouvelle qu'elle soit, elle se situe néanmoins dans la continuité de la difficile diplomatie royale qui s'efforce de préserver l'intégrité territoriale du pays, placé dans une position géostratégique qui lui est défavorable depuis plusieurs siècles. “Les Cambodgiens se battent toujours entre eux quand il s'agit de succession politique. Ceux qui perdent ces batailles vont chercher de l'aide chez une grande nation voisine ; ceux qui ont gagné doivent alors recourir à l'aide de l'autre voisin”, aurait dit Rama III, roi du Siam (l'actuelle Thaïlande) vers 1840. Il oublie d'ajouter que ces “grandes nations voisines”, le Siam et le Viêt Nam, soufflent alors sur le feu couvant des nombreuses crises de successions cambodgiennes pour mieux asseoir leur propre influence, prétextant le soutien aux princes éconduits et aux rebelles pour intervenir politiquement ou militairement.

Le nouveau roi Norodom – son nom de règne – se trouve lui aussi dans une situation très difficile. Le Cambodge est lié par une ferme co-suzeraineté, exercée par les royaumes antagonistes du Siam (au Nord-Ouest) et du Viêt Nam (au Sud-Est) et menacé de disparition. Le premier occupe – sans annexion toutefois – les provinces de l'Ouest et du Nord, tandis que le second entame une véritable politique de vietnamisation de la cour cambodgienne et d'annexion des territoires restants ; suite logique de la lente “marche vers le Sud” (Nam tien) des colons vietnamiens, entamée dès le XVIIe siècle et qui a vu Prey Nokor la cambodgienne devenir Saigon en 1623.
Le roi s'avise, après la signature du traité avec les Français, de poursuivre la politique d'équilibre fragile menée jusque-là, cherchant à contrebalancer l'influence française par le maintien de relations secrètes avec le Siam. Peine perdue. Il est menacé et doit respecter l'une des clauses les plus contraignantes de l'accord : renoncer à toute initiative en direction de l'étranger. Le Cambodge se trouve, de fait, relativement protégé contre les appétits de ses voisins, mais au prix d'un isolement local et de la renonciation au système traditionnel d'échanges économiques et culturels qui le liait à ses voisins, notamment le Siam.

La France, quant à elle, fait longtemps preuve d'un désintérêt total pour le petit royaume. Ang Duong, le père de Norodom, a déjà, à plusieurs reprises, fait appel aux Français sur les conseils de Monseigneur Miche – évêque de la Cochinchine occidentale et du Cambodge et proche du roi – après avoir pensé demander le soutien des Britanniques. Ses demandes restent sans réponse ou les négociations sont si mal menées qu'elles n'aboutissent pas. C'est que l'Indochine – et a fortiori les petits pays que sont le Cambodge et le Laos – n'est, dans un premier temps, qu'un enjeu secondaire dans des desseins géopolitiques et économiques de plus vaste ampleur. La France, comme l'ensemble des puissances capitalistes européennes, cherche un débouché commercial en Extrême-Orient, et, en particulier, en Chine du Sud pour contrebalancer l'influence des Britanniques aux Indes et leur succès à Hong Kong – qui passe sous leur contrôle, cédé par la Chine, en 1842. Le Mékong et les fleuves du Viêt Nam sont alors perçus comme des voies de pénétration intéressantes.
D'autre part, la Chine, en perte de vitesse, n'assure plus avec autant de force, à cette époque, son emprise sur sa périphérie indochinoise et les liens tributaires se relâchent. Comme l'écrivent Pierre Brocheux et Daniel Hémery, la colonisation indochinoise est bien enracinée dans une histoire asiatique en train de se défaire et une histoire des rapports de force internationaux en train de se faire. Cette donnée reste fondamentale pour comprendre l'histoire médicale contemporaine du Cambodge.

Les persécutions de prêtres au Viêt Nam sont l'occasion d'une intervention militaire française en Cochinchine, qui aboutit au traité de Saigon de 1862, cédant aux Français les trois provinces orientales du Sud (My Tho, Gia Dinh, Bien Hoa). Cet accord est suivi, en 1866, de l'annexion des provinces occidentales de Cochinchine, celles de Vinh Long, Chau Doc et Ha Tien (voir cartes I et II, ci-contre). Le Cambodge, dans ce contexte, apparaît comme un point d'appui pour le contrôle du delta du Mékong et l'expansion vers le Siam et la Chine. Ainsi, les missions d'exploration du Mékong de Francis Garnier, entre 1863 et 1870, ont-t-elles pour but de repérer le tracé de cette route fluviale – et les lecteurs français peuvent profiter de ses aventures dans la revue du Tour du monde. Le Cambodge constitue aussi l'arrière-pays indispensable aux nouvelles conquêtes cochinchinoises, dans une guerre coloniale plutôt dure – surtout au Viêt Nam – qui ne prendra réellement fin que dans les toutes dernières années du XIXe siècle. A la possession cochinchinoise et au protectorat sur le Cambodge, la France étend ensuite sa main-mise sur l'Annam-Tonkin en 1884 et sur le Laos en 1899.

Le Cambodge fait dorénavant partie d'une nouvelle entité géopolitique, l'Union Indochinoise (décret de 1887), dans lequel il va devoir s'intégrer sur le plan politique et économique. La forme de cette intégration explique celle de son propre système de santé.
Carte I - Les étapes de l'intervention française en IndochineTC "Carte I - Les étapes de l'intervention française en Indochine" \f C
INCLUDEPICTURE "E:\\version2\\indochine.tif" \* MERGEFORMATINET \d 
D'ap. André MASSON, Histoire de l'Indochine, Paris : PUF (Coll. “Que Sais-Je ?”), 1950, p. 77.
Carte II - La Cochinchine françaiseTC "Carte II - La Cochinchine française" \f C 
INCLUDEPICTURE "E:\\version2\\cochinchine.tif" \* MERGEFORMATINET \d 
D'ap. Henri GOURDON, L'Indochine, Paris : Larousse, 1931, p. 71.
II - Une Union Indochinoise tournée vers Hanoi et Saigon

A - Les services civils de l'Indochine : le Cambodge, province politique de Hanoi

1 - La centralisation des pouvoirs

Les amiraux chargés de la “pacification” indochinoise constituent, sous l'impulsion de Charner en 1861, une administration rudimentaire sur les terres annexées de Cochinchine, confiée à des officiers promus pour l'occasion directeurs des Affaires Indigènes. Cet embryon d'administration française s'occupant du maintien de l'ordre, du recouvrement de l'impôt, de la justice et du secrétariat est d'autant plus nécessaire que la résistance des lettrés et des mandarins vietnamiens, tout au long des années 1850-1860, laissent une vacance qu'il faut combler.
Les différentes réformes administratives qui courent jusqu'au tout début du XXe siècle rendent compte des opinions divergentes quant à la forme que doit prendre la domination française – administration directe, prônée par un Paul Bert, ou strict respect des protectorats, défendu par un de Lanessan. Elles constituent aussi des ajustements aux résistances locales, comme celles qui se manifestent brièvement mais violemment au Cambodge en 1884. Passée cette période de tâtonnements législatifs, l'autorité coloniale, sans pratiquer l'administration directe dans ses protectorats, détient seule le véritable pouvoir – par ordonnances royales interposées au Cambodge.

Avec l'installation dans ses fonctions du premier gouverneur civil de Cochinchine, en 1879, puis avec l'achèvement de la conquête militaire, l'administration indochinoise se développe dans le sens d'une uniformisation et d'une forte centralisation des pouvoirs. Le Gouverneur Général de l'Indochine (décret de 1887) qui prend ses quartiers à Hanoi, administre la colonie tel un “véritable vice-roi”. Il est directement nommé par le ministre des Colonies et dispose d'un pouvoir législatif et militaire. Il organise les services généraux de l'Indochine, nomme lui-même une partie des fonctionnaires et possède un pouvoir de décision regardant le budget (décret de Lanessan, 1891).
La centralisation et l'uniformisation franchissent une autre étape importante avec la création du corps local des Services Civils de l'Indochine (décret de 1899), divisé en deux cadres, celui des bureaux et celui des administrateurs. Ces fonctionnaires exercent dans les “provinces”, circonscriptions administratives de chacun des territoires. Le personnel de bureau est nommé par arrêté du Gouverneur Général de l'Indochine, tandis que les administrateurs doivent leur poste à la Métropole, sur présentation, toutefois, du même Gouverneur.
Les chefs d'administration locale, quant à eux, n'ont pouvoir de nommer que le personnel indigène subalterne, le cadre secondaire des secrétaires (arrêté de 1923 organisant le corps indigène des commis et des secrétaires). C'est, encore, le Gouverneur Général qui décide des affectations du cadre supérieur des commis, sur proposition du chef d'administration locale. Le Gouverneur Général Sarraut tentera d'assouplir quelque peu ce “système centralisé et inerte” en déconcentrant les services généraux à partir de 1911.

2 - Du poste médical de brousse au bureau du Gouverneur Général

La consultation de dossiers personnels du personnel médical indigène confirme cette centralisation bureaucratique. Les diplômés sortant de l'Ecole de Médecine de Hanoi à partir de 1907 sont nommés par le Gouverneur Général lui-même. Il procède à la répartition des effectifs sur les cinq territoires mais laisse aux administrations locales le choix des affectations provinciales.
Les décisions finales concernant les promotions reviennent, de même, au Gouverneur Général. Les dossiers proposés au tableau d'avancement suivent ainsi un long trajet de plusieurs mois avant de finir dans les bureaux de Hanoi. Ils partent de la base – hôpital, dispensaire – où ils sont annotés par le supérieur hiérarchique français immédiat qui rédige ses appréciations. Ils passent ensuite entre les mains du chef de province, qui ajoute quelques commentaires avant de les transmettre au directeur local de la santé (au niveau du territoire) qui les étoffe à son tour, en offrant ses conclusions relatives à l'avancement. Le Résident Supérieur reçoit ensuite ces dossiers, se contentant en général d'une note plus laconique ou d'un simple tampon. Il transmet à son tour à l'Inspecteur Général des Services Sanitaires et Médicaux à Hanoi. Le dossier du médecin indigène travaillant dans un baraquement perdu au milieu des rizières aboutit alors sur le bureau du Gouverneur Général. Son précieux tampon rouge fera un nouveau promu. Ce trajet décrit bien la répartition des pouvoirs sur le plan de l'organisation sanitaire, tous les dossiers suivant le même chemin.

Cette lourde administration – qui n'est pas exempte de tensions, comme on le verra – assure néanmoins aux fonctionnaires indigènes une certaine protection, bureaucratique et anonyme, contre l'arbitraire de leurs supérieurs immédiats. Retraites, salaires, avancement à l'ancienneté sont minutieusement réglés par arrêtés et Hanoi peut toujours constituer un recours ultime.
Tel est le cas du pharmacien N.N.T., né à Hanoi en 1896 et diplômé en 1917. Il présente un dossier globalement élogieux ne fût un blâme, reçu en 1919 pour manquement dans le service. Le directeur local de la santé du Tonkin a, en effet, constaté des disparitions dans le stock de médicaments. Le tempérament du jeune homme, par ailleurs, ne lui convient pas : “ce pharmacien qui est intelligent, est devenu mou, paresseux et négligent ; depuis quelque temps cependant, il paraît vouloir s'amender”. Le Résident Supérieur du Tonkin demande le licenciement du pharmacien indigène au Gouverneur Général.
Mais le père du jeune indélicat demande grâce, dans une lettre directement adressée au plus haut fonctionnaire de l'Indochine et rédigée dans un français parfait. Elle indique, en substance, que la sanction est trop lourde pour une simple erreur de jeunesse et rappelle l'investissement familial considérable que représentent les études de pharmacie de son fils. Le Gouverneur Général en est assez ému pour demander au Résident Supérieur des précisions sur la faute commise. Contre l'avis du directeur local de la santé, il décide finalement de refuser le licenciement, au motif que celui-ci est légalement prévu lorsque la compétence professionnelle du fonctionnaire débutant est insuffisante, ce qui n'est pas le cas dans ce dossier.

Malgré une organisation politique qui restera toujours marquée par les particularités territoriales, le pouvoir colonial est ainsi fortement centralisé à Hanoi, entre les mains d'un Gouverneur Général qui dépend directement du ministre des Colonies. Le Cambodge et le Laos n'ont pas de poids politique dans l'Union Indochinoise. Les fonctionnaires français rejoignent souvent avec mauvaise grâce leur affectation au Cambodge et la considèrent comme une antichambre vers des responsabilités plus valorisées. A l'inverse, la Cochinchine, où se sont concentrés les colons, continuera de jouir d'un poids politique important. Elle constitue aussi un centre économique de premier plan qui se développe au détriment du Cambodge.

B - Le Cambodge, arrière-pays économique de la Cochinchine

En France, la colonisation de l'Indochine suscite des oppositions, dont beaucoup sont alors plus politiciennes qu'idéologiques. De ce fait, l'administration civile qui se met progressivement en place après la “pacification” doit obéir à un strict impératif, celui de ne “pas créer de remous politique en métropole, donc de ne rien lui coûter, ce qui implique un large recours à une formule de domination 'à bon marché', le protectorat”. Les territoires protégés devront assurer leur propre autonomie financière. Dans ces conditions, l'on conçoit que le recouvrement de l'impôt soit un souci majeur de l'administration.

1 - Des ponctions fiscales défavorables au Cambodge

Dans le train de mesures réorganisant l'administration coloniale, est créé en 1898 le budget général de l'Indochine. Il est alimenté par les contributions fiscales indirectes, tandis que les territoires disposent d'un budget local provenant de la perception directe.
Les premières consistent essentiellement en revenus tirés des Régies du sel, des alcools indigènes, de l'opium – particulièrement lucratif puisqu'il représente 20 % du budget général dans les vingt premières années du XXe siècle – ainsi qu'en recettes douanières. S'y ajoutent des taxations multiples sur la consommation paysanne (allumettes, tabac, arec, etc.) qui ponctionnent durement les bourses familiales. Au point que la paysannerie est finalement le groupe qui contribue le plus au financement de l'économie coloniale, les Français étant dispensés d'impôts.
Ainsi, l'Indochine s'avère être une mise rentable qui cesse rapidement de coûter à la Métropole (hormis les budgets généraux de 1905 et 1906) et présente même des exercices – généraux et locaux – excédentaires jusqu'en 1922. Avec un budget général de 930 millions de francs courants en 1938, soit trois fois plus que celui de l'Afrique Occidentale Française, l'Union est la colonie la plus importante sur le plan financier après l'Algérie et la seule à participer de manière conséquente aux dépenses métropolitaines, à raison de 13 % de son budget général en 1929.

Le Cambodge n'est pas en reste, loin de là. Il se trouve même contribuer lourdement aux ressources indochinoises, pour un retour somme toute médiocre. Le système fiscal n'y date pas du Protectorat. Le roi Ang Duong avait déjà modifié la perception traditionnelle et son successeur Norodom passe pour avoir été un monarque avide, très préoccupé du renflouement de sa cassette personnelle – cassette conservée par les Français après la création, au Cambodge, du Trésor unique en 1891. La perception de l'impôt, sous le Protectorat, va plutôt dans le sens d'une rationalisation fiscale qui rend désormais plus difficiles les détournements, avec des conséquences politiques sur l'organisation du système d'apanage traditionnel. Elle va dans le sens, également, d'une extension du nombre de contribuables soumis à l'impôt personnel. C'est là, par exemple, un bénéfice indirect mais attendu de la suppression de l'esclavage, aboli par la convention franco-cambodgienne de 1884.
Le budget du Protectorat est alimenté par un nombre élevé de contributions : impôts sur les paddys – qui en constitue une source importante bien qu'irrégulière et plus élevée que partout ailleurs en Indochine –, impôts sur les chamcar (terres de berges, cMkar) et les pontea (terres non rizicoles) ; impôts sur le poivre. Les pêcheries sont affermées par lots en adjudication. Les engins de pêche sont taxés, décision très impopulaire tant la pêche fait partie du quotidien paysan.
Outre l'impôt personnel, la corvée des hommes est rétablie en 1902. Elle équivaut à dix journées de travail, rachetables à raison de 0,30 piastres par jour (1903). Dans ce domaine encore, les tarifs dépassent ceux de la Cochinchine – qui dispose, il est vrai, d'un réservoir de main-d'œuvre sans commune mesure avec celle du Cambodge. A partir de 1914, le produit des prestations est celui qui rapporte le plus au budget résidentiel. Cette ponction, très impopulaire, est la raison du soulèvement paysan de 1916.
A cela, il convient d'ajouter encore les réquisitions (en main-d'œuvre, en moyens de transport) ; les sollicitations diverses telles cette étonnante contribution cambodgienne, en 1910, aux victimes des inondations en France, ou la collecte pour le Noël du soldat du front, lors de la Grande Guerre. On le voit, les paysans cambodgiens sont, au sein de l'Union Indochinoise, tout particulièrement sollicités.
Les sommes perçues au Cambodge, censées alimenter le budget local sont, dans les faits, largement drainées vers les caisses du Gouvernement Général de l'Indochine. De 1897 à 1912, c'est environ un tiers des recettes cambodgiennes qui sont exportées et, de 1913 à 1920, environ un sixième. Les subventions versées en retour au Protectorat cambodgien par les mêmes caisses générales sont tout à fait minimes au regard des sommes accordées aux autres territoires.
A partir de 1893, l'union douanière liant le Cambodge et la Cochinchine prive le royaume khmer d'une source importante de revenus, en échange du reversement d'une faible indemnité annuelle. Le procédé correspond bien peu au principe déclaré de redistribution des ressources financières selon les besoins nationaux.
Le Résident Supérieur du Cambodge proteste mais le puissant groupe des colons cochinchinois fait pression avec succès. Malgré un arrêté de 1908 qui redonne au port de Phnom Penh la possibilité de procéder aux opérations de douane, Saigon se développe et deviendra la véritable capitale commerciale du Mékong, au détriment de la ville fluviale cambodgienne, et, plus généralement, de toute l'exportation cambodgienne : en 1905, par exemple, les distilleries cambodgiennes n'ont plus le droit d'exporter, alors que les industriels de Cochinchine restent libres de vendre au Cambodge.
On peut donc se demander à quelles fins sont dépensées les sommes assez coquettes des budgets généraux et locaux et la part que représente, dans ces dépenses, le service de santé indochinois et plus particulièrement cambodgien.

2 - L'administration et la route, points forts des dépenses

Qu'il s'agisse de l'Indochine en général ou du Cambodge plus spécialement, on constate que le coût bureaucratique de la colonisation est très lourd. Dans la période qui court de 1913 à 1938, il représente de façon à peu près constante la moitié des budgets coloniaux. C'est, en premier lieu, aux salaires des fonctionnaires que sont attribuées les sommes les plus importantes (plus d'un quart des budgets). Après la réorganisation des Services Civils de l'Indochine, en effet, la situation matérielle du personnel administratif passe pour être très enviable, comparée à celle des fonctionnaires des autres colonies. Elle contribue à susciter de nombreuses vocations.
Les Travaux Publics, et parmi ceux-ci la construction des routes et des bâtiments administratifs, constituent le second poste budgétaire des fonds locaux cambodgiens, avec 32,5 % des dépenses totales pendant la période 1913-1920. Les routes constituent de toute évidence une entreprise utile. Il reste, sans faire preuve d'un pessimisme exagéré quant à l'œuvre coloniale française au Cambodge – car les sources concordent – qu'elles ne profitent pas alors directement au commerce local qui continue d'emprunter les voies fluviales. La route fait partie du mythe civilisateur. Le roman de l'orientaliste George Groslier – La route du plus fort, un titre évocateur – en donne un aperçu sous les traits d'un administrateur parcourant inlassablement sa province et préoccupé, en premier chef, de l'avancée de la civilisation sur la forêt.
Dans ces conditions, les autres secteurs d'activité ne bénéficient que médiocrement du budget local. Dans la période 1913 à 1920, par exemple, l'instruction publique représente 4,13 % des dépenses cambodgiennes desquelles il faudrait encore soustraire une part importante (31 % en 1908 ; 40 % en 1920), perçue au titre de salaires français. Les services sanitaires et médicaux, au même moment, n'absorbent quant à eux que 3,89 % de ce budget. Aux aménagements agricoles sont alloués quelque 0,95 % et aux services vétérinaires, 0,58 %. Les quelques chiffres dont nous disposons suggèrent que la part des dépenses de l'Assistance Médicale au Cambodge restera minime (voir tableau I, TC "Tableau I - Dépenses de l'Assistance Médicale en Indochine et au Cambodge (en piastres indochinoises)"page suivante).
Comme on le voit, une ponction fiscale importante est réalisée sur le Cambodge, dont une part conséquente lui échappe car elle alimente le budget général de l'Indochine. Une autre part, consacrée au pays lui-même, n'est pas directement réinvestie au profit des administrés. Centralisation progressive des pouvoirs au sein de l'Union Indochinoise et capacité budgétaire restreinte au Cambodge sont les deux contraintes majeures sous lesquelles se met en place le système de santé dans ce territoire.
Tableau I - Dépenses de l'Assistance Médicale en Indochine et au Cambodge
(en piastres indochinoises)

1
INDOCHINE
Budgets de l'Assistance Médicale (1)
2
CAMBODGE
Dépenses globales pour l'Assistance Médicale (2)3
CAMBODGE
Budget de l'Assistance Médicale (budget local)4
% dépenses de l'Assistance Méd. au Cambodge par rapport à l'Indochine 5
CAMBODGE
Recettes totales du budget (3)6
CAMBODGE
% des dépenses de l'Assistance Médicale par rapport au budget (4)19082.578.333 129.641 54.185.834 p.319102.279.711148.535 6,54.697.801319131.712.654227.556 135.175.8044,519143.121.449199.45665.733.9843,519183.286.540348.451106.095.7375,51919473.365224.000 (b)5.634.441419203.361.565418.522253.000 (b)126.454.79641921456.684394.000 (b)7.707.65751922500.545344.000 (b)19255.378.615463.9868,51926547.946 p. (c)1928 (prévision)679.943 (c)19297.619.771700.21891936 453.749 (a)7.139.928 (a)619471.182.274 (d)19482.443.035 (d)19493.194.990 (d)
(1) D'après GAIDE, L'Assistance Médicale et la Protection de la Santé Publique, Exposition coloniale internationale, Inspection Générale des Services Sanitaires et Médicaux de l'Indochine, Hanoi : Impr. d'Extrême-Orient, 1931, p. 93.
(2) D'après René MORIZON, Monographie du Cambodge, Exposition coloniale internationale, Hanoi : Impr. d'Extrême-Orient, 1931, p. 209.
(3) D'après Alain FOREST, Le Cambodge et la colonisation française, Paris : L'Harmattan, 1980, p. 218. Chiffres indicatifs.
(4) Calculés d'après le budget local de l'Assistance Médicale au Cambodge quand ce chiffre est connu (colonne 3), dans le cas contraire, d'après les dépenses globales de l'Assistance Médicale au Cambodge (colonne 2).
(a) Institut de Médecine Tropicale du Service des Armées, Pharo, Marseille, Protectorat du Cambodge, Direction locale de la santé, "Rapport sur le fonctionnement des services sanitaires et médicaux du Cambodge", 1936, carton 186.
(b) Centre des Archives d'Outre-Mer (C.A.O.M.), Aix-en-Provence, Indochine, Fonds ministériels, Dir. du Contrôle, Mission Picanon, 1923, "Services médicaux au Cambodge", carton 670/33.
(c) C.A.O.M., Indochine, Fonds Ministériels, Dir. du Contrôle, Mission Leconte, 1927-1928, "Services sanitaires et médicaux au Cambodge", carton 680/7.
(d) Pharo, Services sanitaires français au Cambodge, "Rapport annuel", 1949, carton 186.

III - L'organisation politique de la santé : une disposition générale pour un budget local

L'organisation progressive des services de santé en Indochine peut se diviser en trois périodes. La première est celle de la progression militaire qui laisse place, une fois la “pacification” accomplie, à l'administration civile. Elle aboutit en 1904 à la création d'une Direction Générale de la Santé puis à celle d'une assistance médicale indigène, l'année suivante. La seconde phase, de 1905 à la Première Guerre, est celle de la mise en place des services sanitaires centraux, sous l'autorité du Gouverneur Général de l'Indochine. Entre les deux guerres, enfin, et sous l'impulsion du gouvernement général d'Albert Sarraut, la politique sanitaire s'affine, définit des objectifs plus clairs et se programme en plans quinquennaux pour ne plus guère se modifier jusqu'aux indépendances.
Cette politique reste définie à Hanoi mais, étant réalisée essentiellement sur les fonds budgétaires locaux, elle s'applique de façon différenciée dans les territoires. Sur l'ensemble de la période considérée, la lecture des multiples décrets, arrêtés, rapports et notes de services coloniaux relatifs à la santé montre à quel point, comme l'on devait s'y attendre, les considérations financières sont omniprésentes. Les projets les plus raisonnablement enthousiastes se terminent souvent, sur le papier, par un “dans la mesure des capacités budgétaires”.
Nous analyserons d'abord l'organisation de l'assistance médicale en Indochine, ses politiques sanitaires, ses réalisations et son recrutement de personnel français – afin de mieux percevoir la place qu'y occupent les médecins indochinois. L'organisation proprement dite ne se met guère en place avant le début du XXe siècle. Elle s'appuiera sur les premiers services sanitaires de la période “héroïque”.

A - Médecine militaire, médecine missionnaire (1860-1905) : œuvres dispersées des années de conquête

Jusqu'à la fin de la “pacification”, l'essentiel du service sanitaire indochinois consiste en ambulances militaires accompagnant le déplacement des troupes du corps expéditionnaire. Elles offrent, à l'occasion, une aide à la population locale et aux rares colons implantés en province. Les médecins de la Marine sont ainsi présents dès les premières heures de la colonisation. Bien avant eux, les missionnaires, installés dès le XVIIe siècle en Indochine, avaient déjà créé en petit nombre des dispensaires, des asiles pour indigents et des crèches. Mais ils s'adressent principalement aux convertis “annamites”, les Cambodgiens n'ayant jamais été très séduits par la religion catholique. Le service médical militaire et missionnaire constitue le squelette du service de santé colonial à venir.

Au Cambodge, la mission exploratoire du Mékong dirigée par Doudart de Lagrée (1866-1868) est accompagnée de deux médecins de la Marine dont le Dr Thorel, féru de botanique comme peuvent l'être alors les médecins des Tropiques. Tandis que Doudart de Lagrée, premier représentant de la France au Cambodge, installe sa résidence près de la capitale royale d'Oudong, à une trentaine de kilomètres au Nord-Ouest de Phnom Penh, Hennecart tient l'infirmerie de caserne. Il soigne, dit-on, le roi lui-même et gagne auprès de celui-ci une certaine influence. D'autres médecins français joueront ainsi, par la suite, un rôle politique direct. Lorsque le Résident de Verneville intrigue en 1896 pour destituer Norodom et le remplacer par Sisowath, plus docile, les Dr Augier et Pineau acceptent de délivrer un certificat médical faisant passer le vieux roi pour fou. Mais la manœuvre n'aboutira pas.

Phnom Penh, où s'installent la cour et la Résidence de France en 1866, reste longtemps le centre unique de l'action médicale française. Jusqu'en 1885, la capitale possède deux établissements hospitaliers : l'infirmerie du casernement et l'hôpital des Sœurs de la Providence de Portieux, réservé aux indigènes. Un événement militaire donnera l'occasion d'améliorer ces structures et de procéder à une première coordination des services de santé. Pour mâter la révolte populaire de 1885 contre le pouvoir colonial, la garnison française passe en quelques mois d'une soixantaine d'hommes à 1 200 et les blessés affluent bientôt. Les Sœurs prêtent leur concours aux soins des tirailleurs “annamites”, tandis que l'Association des Dames de France et le Comité de secours aux blessés militaires prennent en charge les Français.
Toujours à Phnom Penh, un Hôpital Mixte est ensuite construit en paillote puis en maçonnerie (1891) non loin du Phnom (la colline artificielle qui donne son nom à la ville). Il est dirigé par le médecin chef militaire chargé de superviser l'ensemble des services médicaux. Ceux-ci comprennent, outre l'hôpital des sœurs et l'infirmerie pour soldats, la consultation pour les “filles publiques”, les postes militaires de l'intérieur et les colonnes. Cet Hôpital Mixte accueille une section européenne pour civils et militaires (avec séparation des officiers et des sous-officiers, ainsi que des civils assimilés à ces grades). En 1905 lui est adjointe une section indigène comprenant deux pavillons de vingt-cinq lits chacun, ainsi qu'une paillote pour tirailleurs non gradés, de taille équivalente.
Le personnel médical français est composé, en 1901, de deux médecins du corps de santé des colonies. L'un d'eux prête son aide au service civil en parcourant les différentes résidences de l'intérieur et en faisant des tournées de vaccine dans tout le pays ! Quelques miliciens cambodgiens sont formés sur le tas pour le seconder. Placés à l'hôpital comme élèves-infirmiers pendant six mois, au cours desquels ils apprennent les pansements, la petite chirurgie et la tenue d'une pharmacie élémentaire, ils sont destinés à travailler dans les résidences de l'intérieur.
L'hôpital de Phnom Penh s'étoffe ensuite progressivement. En 1901, les femmes européennes – il y a alors deux cents civils européens dans la capitale – bénéficient d'un petit pavillon pour les accouchements. Un bâtiment pour aliénés et prisonniers (1908) et un autre pour les contagieux (1911) sont également ajoutés. En 1927 la décision de construire un nouvel hôpital indigène est prise car la section de l'hôpital mixte devient très insuffisante. Il doit comprendre cent-cinquante lits pour “petits payants et indigents” masculins ; autant de lits pour les femmes de la même catégorie, ainsi qu'un pavillon séparé pour “moyens et grands payants”.
Les combats qui résultent de la révolte de 1885-1886 sont également l'occasion de créer des postes médicaux à l'intérieur du pays mais sur cette quarantaine d'infirmeries, quatre seulement sont dirigées par des médecins et pourvus en médicaments et en instruments chirurgicaux (Pursat, Takeo, Kompong Thom, Kratié). Les autres ne reçoivent que des médicaments et doivent évacuer leurs blessés à Phnom Penh.
Au début de la colonisation, les réalisations médicales au Cambodge, de même que celles en Annam et au Tonkin, ont été extrêmement modestes comparées à celles de Cochinchine où le premier hôpital est construit en 1862 à Choquan. Dans la possession conchinchinoise en effet, les missions religieuses et les fonds privés “annamites” ont joué un rôle particulièrement dynamique dans l'élaboration du service de santé civil qui compte soixante-douze établissements de secours médicaux indigènes en 1905.

Au cours de la première période de la présence française au Cambodge qui s'étend du milieu du XIXe siècle au tout début du XXe siècle, la progression des réalisations médicales a donc suivi une logique caractéristique des périodes de conquêtes coloniales, c'est-à-dire une logique dirigée par les impératifs militaires et – à un moindre degré – missionnaires. La domination une fois assise, à la fin du XIXe siècle, s'ouvre une seconde phase, celle de l'organisation de l'administration coloniale, impliquant la gestion sanitaire de la population protégée. C'est en ce sens que l'on peut dès lors parler d'une organisation politique de la santé.
La peinture que nous en ferons a pour toile de fond les conflits de pouvoirs et de répartition des compétences opposant différentes catégories de personnels : administrateurs “profanes” et médecins, d'abord, mais aussi médecins militaires et médecins civils. Il faudra y ajouter plus tard, les revendications des médecins indochinois eux-mêmes.

B - Administrateurs et médecins : la distribution incertaine des compétences

Les années 1904-1905 marquent deux étapes importantes de l'organisation sanitaire en Indochine ; celle de la centralisation des services sanitaires et médicaux, d'une part et, d'autre part, celle de la création de l'assistance médicale indigène.
En 1904, la Direction Générale de la Santé auprès du Gouverneur Général place, sous la responsabilité unique d'un médecin inspecteur, l'ensemble des services de santé, civils et militaires. Jusque-là, cette structure avait connu des évolutions diverses, variant avec les avancées de la colonisation. Organe unique d'abord, il avait été séparé en 1888 en deux directions (Cochinchine-Cambodge et Annam-Tonkin), non sans créer des difficultés de coordination entre les diverses instances, notamment celle de Cochinchine, soucieuse de son indépendance.
Les directions locales de la santé, instaurées dans chaque territoire, deviennent les courroies de transmission de la Direction Générale. Leur souveraineté ne s'exerce que dans le domaine de la police sanitaire maritime. Le Cambodge, néanmoins, reste rattaché pour plusieurs années encore à la Cochinchine et le relais local n'y est assuré que par le médecin-chef de l'Hôpital Mixte de Phnom Penh qui cumule ainsi de nombreuses fonctions administratives et thérapeutiques.

Sur le plan de l'organisation politico-sanitaire de la colonie, on note, en 1909, une tentative d'assouplissement du pouvoir central au profit des administrations locales. La Direction Générale de la Santé se transforme en une simple Inspection Générale des Services Sanitaires et Médicaux. Cette réforme fait passer les agents des services généraux sous l'autorité directe des chefs d'administration locale, tandis que l'organe central de Hanoi ne fait plus office que de conseil technique, par l'entremise d'Inspecteurs Conseils, auprès du Gouverneur Général.
A cette occasion, parmi bien d'autres, s'expriment les conflits de compétence entre administrateurs et médecins, dont se fait l'écho le rapport du médecin-inspecteur Clarac, vivement hostile à cette décentralisation. Prêchant pour sa corporation, il dénonce la dispersion des efforts sanitaires, l'administration anarchique d'un personnel médical déjà excessivement hétérogène et l'autorité insuffisante dont disposent les directeurs locaux de la Santé. Surtout, il s'insurge contre la capacité faite aux Résidents Supérieurs de prendre des décisions concernant la mutation des médecins, capacité qui outrepasse leur compétence technique.
Sous l'impulsion de cet inspecteur, semble-t-il, un compromis est réalisé entre les attributions des administrateurs profanes et celles des responsables médicaux. L'Inspecteur Général voit ses pouvoirs renforcés, de même que les Directeurs Locaux de la Santé. Ceux-ci, bien que nommés par le Gouverneur Général, restent néanmoins sous l'autorité directe des Chefs de l'Administration Locale.

Les tiraillements persistent bien au-delà de cette période. Ils sont probablement responsables, en grande partie, des particularités locales – territoriales et provinciales du système de santé indochinois et de ses réalisations différenciées. En 1928, par exemple, le médecin-chef de l'Hôpital Mixte de Phnom Penh, auquel un inspecteur des colonies reproche sa mauvaise gestion administrative et financière, se retranche derrière le fait que la Résidence Supérieure dirige effectivement l'établissement. Fait plus significatif encore, en 1936, un rapport de la Direction Locale de la Santé estime que le Protectorat du Cambodge, différent en cela du reste de l'Union, affectionne le “compartimentage du service médical et le particularisme des provinces”. L'on ne saurait s'étonner qu'il incrimine en premier lieu le pouvoir trop réduit du directeur local.
Mais l'intérêt du témoignage va au-delà car il montre les répercussions de ces relations sur les services sanitaires. Les accoucheuses rurales, dit-il, sont d'un niveau très inégal selon les provinces qui restent fermées sur elles-mêmes. Aucune incitation à l'amélioration n'est permise car il n'existe pas de mesure générale les concernant. Des personnalités des chefs de province dépendent largement les réalisations sur leurs territoires. Le même témoignage dénonce ainsi un Résident provincial qui empiète sur ses attributions en voulant remplacer un médecin indochinois par du personnel subalterne, par souci d'économie. Ces observations sont faites en comparaison avec les territoires vietnamiens, plus uniformisés sur le plan de la politique sanitaire.
La structuration des services de santé dans le Protectorat du Cambodge se trouve ainsi animée d'un double mouvement. Elle est, d'une part, réalisée dans le cadre de l'organisation générale de l'administration coloniale en Indochine. Le Cambodge occupant une position périphérique dans ce système politique très centralisé, les décisions sanitaires concernant le pays sont prises par la Direction Générale de la Santé à Hanoi. Le plus souvent – et c'est là une constante de la période coloniale dans tous les domaines – ces mesures sont décidées par des fonctionnaires qui se réfèrent surtout à la situation “annamite” car ils la connaissent mieux. Mais des tiraillements entre administrateurs profanes et responsables médicaux contrebalancent cette logique centralisatrice. Ces conflits doivent être situés dans le contexte métropolitain, où les médecins français s'organisent sur le plan professionnel et imposent un nouveau type de légitimité, celle de la compétence technique qui s'accommode parfois mal, comme on l'a vu, des directives politiques.
Ce double mouvement de centralisation et de fragmentation du pouvoir colonial – dû aux conflits de compétences politique et médicale – contribue à réduire l'uniformisation des territoires indochinois sur le plan de la santé et à donner un visage particulier au système de santé cambodgien. Ce particularisme toutefois, ne sera guère favorable à ce dernier, comme le montre l'étude de la première phase des réalisations sanitaires, celle de la construction d'hôpitaux provinciaux.

C - Le développement modeste du réseau hospitalier

Les modifications administratives vont de pair avec un développement du réseau hospitalier. Après 1905, la couverture hospitalière s'améliore dans les protectorats. L'effort doit porter sur l'extension hors des grandes agglomérations, déjà pourvues. L'implantation suit une logique administrative qui voit d'abord la construction d'hôpitaux dans les chefs-lieux de province. Ces établissements doivent être dirigés, en principe, par un médecin-chef français secondé par des médecins indigènes.
En réalité, cette politique prend effet avec du retard au Cambodge – le Laos restant définitivement le plus mal loti. Le personnel médical français y demeure très restreint. Les médecins ne sont présents, en 1923, que dans sept chefs-lieux de province, soit la moitié environ des circonscriptions. Partout ailleurs, ce sont des médecins indigènes qui les remplacent à ces postes et le nombre de ceux-ci est encore “à peine suffisant”. Dans ces formations, “tout est encore à faire” – excepté les livraisons de médicaments, jugées suffisantes. Kampot et Battambang font figure de privilégiées. C'est que la situation reste très inégale selon les provinces et les intérêts économiques qu'elles représentent.
Ainsi, en 1928, à Siem Reap (Nord-Ouest, région d'Angkor), où un officier de santé originaire du Comptoir français de Pondichéry a été provisoirement affecté à l'ambulance – car il n'y a pas d'hôpital – l'assistance médicale aux indigènes est “à peu près nulle”, lit-on dans le rapport d'un inspecteur des colonies ; personnage qu'on ne peut guère soupçonner de prodigalité excessive concernant la tenue des budgets coloniaux. Kompong Cham, zone de grandes plantations d'hévéa, dispose certes d'un médecin français mais ce sont les infirmeries qui posent problème. “La Direction locale de la Santé estime que les infirmiers détachés dans ces infirmeries sont trop incompétents pour rendre service à la population, quand ils ne sont pas un danger”.

Il faut attendre le début des années trente pour voir le Cambodge, tant bien que mal, disposer d'un réseau de petits hôpitaux provinciaux de vingt à cent lits et d'infirmeries sommaires de campagne. Sans susciter l'adhésion massive des indigènes, elles voient leurs consultations augmenter progressivement. Et si la population reste globalement attachée aux “empiriques”, seules les femmes semblent durablement réfractaires aux accouchements à l'hôpital. “Pour amener les femmes cambodgiennes à se faire soigner dans nos établissements, il faudra beaucoup de temps, beaucoup de patience, beaucoup de ténacité et de douceur”, lit-on ainsi dans un rapport de 1923. Ces propos ne sont pas éloignés de ceux que l'on peut entendre aujourd'hui dans la bouche du personnel humanitaire étranger.
Cette organisation hospitalière se maintient jusqu'à la Seconde Guerre mondiale. Phnom Penh est très bien pourvue, au détriment des provinces. La capitale accapare environ la moitié du personnel médical de l'assistance : sept médecins européens sur onze dont la moitié sont des militaires ; un tiers des trente médecins indochinois (il n'y a pas alors de docteurs indochinois c'est-à-dire de titulaires d'un doctorat, au Cambodge) ; trois pharmaciens sur quatre ; huit sages-femmes sur seize et cent six infirmiers et infirmières sur les deux cent douze que compte le pays.
Outre ce qu'ils nous disent du développement et de l'intérêt porté aux provinces, ces quelques chiffres indiquent également à quel point le recrutement de médecins européens est faible et, en tout cas, très inférieur aux dispositions officielles. Le problème du recrutement français est, en effet, régulièrement évoqué tout au long de la période considérée.

D - Civils et militaires : le recrutement des médecins coloniaux

Les médecins de la Marine, organisés en groupe professionnel homogène dès 1759, forment longtemps l'essentiel du personnel médical français dans les colonies. Après leurs deux années d'étude dans une Ecole de Santé Navale à Brest, Rochefort ou Toulon, ils peuvent concourir au titre d'aide-médecin de la Marine et acquérir une pratique avant de se présenter au doctorat. Dans ces écoles, il est fait une large place aux acquisitions en botanique, zoologie, chimie, minéralogie, toutes connaissances qui seront utiles aux médecins accompagnant les missions d'exploration comme à ceux qui, par la suite, établiront les “géographies médicales” des régions où ils sont nommés, au Cambodge comme dans d'autres pays.
L'extension des colonies demande un effort croissant de recrutement et ne rencontre guère, semble-t-il, l'enthousiasme des jeunes militaires. Car l'Indochine est, comme l'Afrique et pour les mêmes raisons – même si l'expression ne semble pas employée – le “tombeau de l'homme blanc” où “les miasmes, fièvres et autres épidémies en assombrissent continûment la représentation”. “La future Union [indochinoise] devient synonyme de mouroir pour la relève. Dans les années 1885-1886, le chef du service de santé demande systématiquement le rapatriement sur Saigon de tous les médecins qui ont passé six mois dans des postes comme Soc Trang, Kandal et Kampot au Cambodge et qui ne sont plus en état de poursuivre leur activité”, écrit Laurence Monnais. L'épidémie de choléra de 1885 dans le Tonkin voisin, par exemple, aurait tué 1 852 soldats en six mois, soit un dixième de l'effectif, tandis que 3 330 militaires seraient morts de la même maladie entre 1885 à 1888. C'est donc dans les rangs subalternes que se fait l'essentiel du recrutement. Il est en outre fait appel à des médecins auxiliaires civils qui ne passent pas par les trois écoles de santé navale. Les marins de grade élevé, quant à eux, préfèrent acquérir du galon dans le professorat et ... à terre !
Le Corps est donc réorganisé en 1890 en Corps de Santé colonial, dorénavant formé à Bordeaux dont le port est largement tourné vers l'outre-mer et où existe déjà un Institut colonial. Cette école forme des docteurs en médecine qui optent ensuite soit pour la marine, soit pour les colonies. Le Corps dépend alors du ministère de la Guerre. Les troupes coloniales deviennent à leur tour, en 1900, autonomes de la Marine.
Le Service de Santé des Troupes Coloniales rassemble tous les “médecins coloniaux”. C'est Marseille qui, en 1905, est choisi pour accueillir l'Ecole d'application du Service de Santé des Troupes Coloniales (connue sous le toponyme “le Pharo”), obligatoire après la formation à Bordeaux. S'ouvre alors le débat sur la nécessité d'une spécialité en médecine tropicale ou sur la simple adaptation d'une médecine générale.

En Indochine, les effectifs demeurent insuffisants et, la “pacification” achevée, l'élément militaire n'est plus indispensable. Le département des Colonies prescrit en 1905 à ses possessions et protectorats, de remplacer les militaires par des civils partout où cela est possible. C'est ce qui motive l'arrêté du 30 juin 1905 du Gouverneur Général Beau, organisant un corps des médecins de l'assistance en Indochine. Pour conserver le caractère local de l'organisation, il ne demande pas la transformation de cet arrêté en décret.
Ce nouveau Corps continue néanmoins à poser des problèmes de recrutement et emploie, de ce fait, de nombreux militaires placés hors cadre, tout comme dans les colonies africaines, d'ailleurs. Ainsi, en 1907, le personnel de l'Assistance comprend environ cent onze Européens. Près de 60 % d'entre eux sont des militaires détachés de leur corps d'origine ou bien sont affectés, en tant que militaires, dans les endroits non pourvus en personnel civils – les “services extérieurs”.
Cette présence importante de médecins militaires au sein de l'Assistance Médicale en Indochine ne satisfait pas leurs confrères civils. Ces derniers, fondant en 1907 une Association Amicale des Médecins de l'Assistance Médicale de l'Indochine émettent comme tout premier vœu la révision des conditions d'admission des médecins militaires dans le Corps. En 1930, ces revendications semblent partiellement entendues puisque seulement 20 % des médecins de l'Assistance – entièrement ou partiellement intégrés – sont des militaires.
Malgré diverses mesures, dont la plus notable est la séparation des services civils et militaires de santé en 1931, les médecins militaires resteront présents jusqu'à la fin dans les cadres de l'assistance médicale en Indochine. Il n'est pas aisé de faire la part des raisons véritables ayant présidé à cette situation. Les médecins militaires conservent en haut lieu d'ardents défenseurs qui mettent volontiers l'accent sur les difficultés du recrutement civil ; argument que l'on verra repris quelque trente ans plus tard, après l'indépendance, lorsque le conflit entre médecins civils et militaires français se réveillera au Cambodge. Les officiers assurent aussi plus facilement, semble-t-il, le service médical dans les lieux réputés difficiles de l'“intérieur”. Enfin, leur formation plus adaptée, appuyée sur leur expérience plus ancienne des pathologies tropicales, en font des éléments tout désignés pour un service médical indochinois demandant encore des esprits aventureux.
Or, à la même époque, les médecins civils en Métropole voient leur situation socio-économique considérablement améliorée et la condition qui leur est faite dans le Corps de l'assistance médicale en Indochine n'est peut-être pas suffisante pour susciter des vocation coloniales. Par ailleurs, la profession médicale en France reste très fortement attachée à la pratique libérale et en fait, dès la fin du XIXe siècle, son cheval de bataille contre les mesures de protection sociale impliquant une intervention de l'Etat dans le tête-à-tête privé entre le praticien et son patient (liberté de choix du médecin, de prescription, d'honoraire). De ce fait, le salariat en Indochine n'est certainement pas le type de carrière valorisé au sein de la profession médicale civile.
De plus, du point de vue de l'administration coloniale, des considérations financières ont fortement joué également. Les militaires coûtent en effet moins cher dans la mesure où l'assistance se contente de leur allouer une indemnité pour le concours qu'ils lui prêtent. Or, ce sont les budgets locaux qui ont la charge des salaires des médecins et ceux-ci, lorsqu'ils relèvent de l'assistance, reçoivent des émoluments comparables à ceux des fonctionnaires des services civils généraux, dont on a vu qu'ils faisaient soupirer les comptables.

Les difficultés de recrutement de médecins français pour le service en Indochine ainsi que la charge financière que représentent leurs salaires contribueront largement à la création d'un cadre de médecins indochinois. Le second facteur qui pousse à cette création est le changement d'orientation de la politique sanitaire. Au développement d'un modeste réseau hospitalier succède une préoccupation accrue pour les mesures préventives, lesquelles demande un personnel plus nombreux.

E- Le recentrement sur la prophylaxie et l'hygiène publique

Lorsqu'en 1912, l'Inspection Générale fait le bilan des réalisations médicales au profit des populations indigènes, celui-ci n'est pas très positif. Là encore, la question financière est au cœur des préoccupations. L'organisation administrative de la médecine curative s'avère onéreuse et s'harmonise mal aux disparités démographiques des territoires et des provinces. L'action demeure limitée aux chefs-lieux et ne touche guère l'intérieur. Cette action même fait souvent office d'assistance sociale (qui sera créée en 1929) plus que d'assistance médicale. Les indigents envahissent les hôpitaux de province et tiennent à l'écart les classes aisées qui répugnent à la promiscuité ; répugnance donnée pour purement “annamite”.

Ce n'est pas tant, d'ailleurs, le montant des sommes investies qui pose problème – les “sacrifices consentis”, disent plusieurs rapports – que leur productivité et leur attribution équitable : “Les efforts financiers ne sont pas toujours en rapport avec les besoins du programme à poursuivre ; les populations rurales, qui cependant payent l'impôt, n'ont bénéficié que faiblement de ces crédits par rapport aux grandes villes et aux centres urbains et provinciaux”. Le bilan se veut finalement crûment réaliste : “on ne saurait prétendre assurer les soins à tous les malades que fournit normalement une population de plusieurs millions d'habitants”. La solution est ailleurs. Il convient de privilégier la prophylaxie et l'hygiène et de n'accorder qu'une attention secondaire au développement des formations hospitalières. C'est dans ce sens que se développeront les politiques de santé ultérieures, sous l'impulsion du premier gouvernement général d'Albert Sarraut (1911-1914).
Sans doute faut-il également voir, dans ce changement de direction de la politique sanitaire indochinoise, l'influence des pastoriens, à l'instar du lobbying politico-scientifique exercé par la Société de Pathologie Exotique – fondée en 1907 sous le patronage d'Emile Roux, premier disciple de Pasteur et sommité du monde médical – sur les autorités françaises de l'Afrique Occidentale via le ministère des Colonies. L'Indochine constitue en effet un formidable champ d'expérience où “la toile pastorienne tissée [...] s'est imposée non seulement comme la première du genre dans le monde colonisé mais aussi comme la plus étendue, la plus serrée.” Cette “toile” prend une double dimension, alliant la recherche et la lutte contre les pathologies tropicales, par la promotion inlassable de l'hygiène publique et la production de vaccins (notamment contre la rage, la variole, la tuberculose) qui sont diffusés dans tout l'Extrême-Orient.
Dès lors en effet, le Gouvernement Général prend diverses mesures administratives renforçant la construction de léproseries (circulaire de 1912) et précisant le rôle des diverses catégories de personnel dans la lutte contre les épidémies (circulaire de 1913). Il fait créer des instituts d'hygiène et de bactériologie au Cambodge, au Tonkin (fusion du laboratoire d'hygiène de l'Indochine à Hanoi avec le laboratoire de bactériologie du Tonkin), en Annam (1913), diffuse des mesures à prendre concernant l'eau potable, préconise des conférences d'hygiène dans les écoles, multiplie les appels à la création de dispensaires anti-vénériens dans les centres de garnison, etc. L'Institut Pasteur de Saigon, créé par Calmette en 1891 à la demande de Pasteur, regroupe peu à peu l'ensemble des services de production et de recherche sur les vaccins (antirabiques, antivarioliques), le paludisme, les analyses alimentaires contre la répression des fraudes.
Il est vrai que la variole, le choléra, la peste, le paludisme font des ravages effroyables dans la population. Les débuts de la vaccination antivariolique au Cambodge, vers 1894, sont laborieux. Les médecins réclament inlassablement l'instauration d'un service mobile analogue à celui de la Cochinchine (1867), où le Dr Calmette vient d'établir un institut vaccinogène à Saigon en 1891, destiné à fournir toute l'Union.
Le Dr Nogué, chargé de la “vaccine mobile” en 1897 à la suite d'une terrible épidémie qui a fait des victimes dans les rangs français, entreprend courageusement des tournées dans tout le pays. Progressant en chaloupe à vapeur, en pirogue, à cheval ou à dos d'éléphant, l'intrépide médecin progresse un peu au hasard, mal informé des implantations villageoises, dont la dispersion a de quoi surprendre les habitués des villages “annamites” bien groupés. Il connaît des succès variés. En Kompong Thom où son équipe s'arrête à chaque village pour expliquer le but de la visite, il doit supplier les parents de laisser inoculer leurs enfants en échange de cadeaux, et pratique péniblement quatre cent soixante-quatre inoculations.

L'entreprise se heurte à des difficultés multiples : méfiance des Cambodgiens qui connaissent pourtant bien la variolisation ; peur de se voir ainsi inoculer une “sorte de francisation, dont ils ne veulent à aucun prix ; car, de ce fait, ils perdraient leur caractère national” ; indifférence de certains résidents provinciaux comme celui de Kompong Thom qui a surnommé sa province la “Sibérie tropicale” ; hostilité des médecins traditionnels, enfin, qui tirent de la variolisation une source de revenu. De meilleurs résultats sont obtenus dans d'autres endroits, avec le concours des autorités cambodgiennes. Le Dr Nogué peut ainsi vacciner malgré tout plus de 21 000 enfants en une année. Les vaccinations progressent encore. 1899 est une année exceptionnelle avec 114 516 vaccinations contre 40 430 en 1901 et près de 400 000 trente ans plus tard. Seule ombre au tableau, le contrôle des pustules à fin de vérification est presque impossible car les parents négligent de ramener leurs enfants. En 1936, sur les 568 000 vaccinations pratiquées (dont 357 000 revaccinations), 92 000 ont pu être contrôlées et 35 000 s'avéraient positives. Si la recherche microbiologique est largement, alors, une science coloniale, en revanche la lutte contre les épidémies ne semble pas avoir pris la tournure autoritaire et presque militariste qu'elle a pu prendre dans les territoires africains de l'empire colonial français.
Le vaccin s'améliore grâce à une série d'expérimentations pour lesquelles l'Indochine constitue un terrain privilégié, étudié d'abord à l'Institut vaccinogène de Saigon, prélude au premier Institut Pasteur d'outre-mer. Certaines difficultés persistent néanmoins dont la principale est la conservation du vaccin pendant le transport et l'atténuation de sa virulence. Cela motive la création d'autres Instituts vaccinogènes, l'un à Thaï-Ha-Ap près de Hanoi et l'autre à Xieng-Khouang, au Laos. Le Cambodge continue, quant à lui, de se fournir à Saigon. Le vaccin sec, l'une des réussites de l'Institut de Saigon, est trop cher pour voir son usage généralisé dans le Protectorat. Le personnel médical provincial reste par ailleurs trop réduit pour envisager des tournées dans une campagne à la population clairsemée et son action se limite souvent au chef-lieu où les vaccinations sont entreprises à jour fixe.

Le choléra est également une source de préoccupation et subsiste à l'état de forte endémicité au Cambodge, à raison de 1 000 à 2 000 cas annuels. De violentes épidémies, comme en 1895, en 1912, en 1926 (où elles couvrent toute l'Indochine) font plusieurs milliers de victimes à intervalles réguliers. Les mesures prises sont limitées. 120 000 vaccinations sont pratiquées en 1929 mais les médecins restent impuissants et incriminent la réticence de la population et son manque d'hygiène. En Kompong Cham, en 1928, par exemple, les médecins sont heureux de constater une baisse de la morbidité – jusque-là maintenue à 1 000 cas par an – qu'ils attribuent à la vaccination et au forage de puits. Mais c'est pour la voir remonter ensuite aussi fortement (883 cas en 1926).
L'essentiel des mesures d'assainissement des eaux est pris dans la capitale, avec des travaux d'hygiène publique commencés dès le début du XXe siècle. La ville, construite sur un terrain marécageux, est remblayée et les eaux drainées par des digues (dont l'une est due au père du roi Norodom). Mais l'essentiel de cet effort de drainage porte sur le quartier français. Un service de voirie passe ramasser les déchets et les achemine vers un dépotoir à l'extérieur de l'agglomération où l'on étudie un système d'incinération des ordures. Les vidanges quotidiennes des latrines sont assurées à l'hôpital, à la caserne et dans les locaux du Protectorat. Le service ambulant passe, tous les trois ou quatre jours seulement, chez les particuliers.
La commission d'hygiène a proposé la construction de latrines publiques, déplorant que les indigènes puisent leur eau de consommation dans les mares au-dessus desquelles ils défèquent. L'eau est filtrée à l'hôpital et à la prison mais le problème subsiste car le Tonlé Sap (fleuve rejoignant le Mékong à Phnom Penh) est “pendant les mois de janvier, février, mars et avril [...] une véritable dilution de matières fécales”. Des projets sont alors à l'étude pour puiser de l'eau au milieu du fleuve et la purifier.
Les égouts sont terminés à Phnom Penh dans la période 1911-1914 – ainsi qu'à Saigon et Cholon (la ville “chinoise” de Saigon) – avec un début de canalisation d'eau car “le Cambodgien, par habitude et par paresse” ne fait pas bouillir l'eau. On étudie alors un nouveau procédé simple et bon marché de filtrage de l'eau. En province, en 1921, il “reste beaucoup à faire”, malgré les 9 780 vaccinations anticholériques pratiquées. En 1928, l'eau est enfin grossièrement filtrée dans tous les chefs-lieux mais la mesure reste insuffisante en quantité et en qualité. Seul Kampot dispose d'égouts.
D'autres mesures, enfin, seront prises contre la peste, qui reste endémique à Phnom Penh ; la lèpre, avec une léproserie à Troeung (province de Kompong Cham) et la consignation des autres malades dans leurs villages ; et le paludisme, avec un service de “quinine d'Etat” à prix réduit.

Les mesures de prévention des épidémies de variole, de choléra, de peste ainsi que contre l'endémie palustre, qui touchent aussi bien les Français que les Cambodgiens, ont contribué à réduire la mortalité due à ces affections, même si les méthodes sont encore tâtonnantes et si les travaux d'hygiène publique continuent d'être réalisés, de façon prioritaire, en ville et surtout à Phnom Penh. Malgré quelques médecins tels le Dr Nogué, que l'on voit, dans les dernières années du XIXe siècle, arpenter Kompong Thom à l'aveuglette, à la recherche de villages où pratiquer la vaccine, l'idée qui s'impose est celle d'une colonie qui assume son propre service sanitaire – et encourt les risques subséquents de transmission des pathologies. Elle doit, de ce fait, fournir ses propres praticiens.


IV - Les médecins indochinois dans la situation coloniale

La lourde charge financière que représentent les salaires des médecins étrangers, la difficulté de leur recrutement, l'extension des services sanitaires aux indigènes et l'idée que la colonie doit prendre en charge sa propre santé ; l'idée enfin, selon laquelle le médecin indigène est le meilleur intermédiaire entre les Français et les colonisés ; toutes ces raisons, évoquées à travers la description du système de santé contribuent, très tôt, à rendre indispensable la formation de médecins indigènes et d'un personnel de santé subalterne .

A - L'enseignement, dangereux mais nécessaire

L'Ecole de Médecine de Hanoi, créée en 1902 est dirigée par Yersin, pastorien célèbre qui rejoindra par la suite l'Institut Pasteur de Saigon. La fondation de l'Ecole n'est pas sans susciter les critiques de certains administrateurs qui n'en voient pas l'utilité et jugent le projet prématurément ambitieux. L'enseignement est d'ailleurs considérablement ralenti quelques années plus tard, par crainte qu'il constitue un ferment des mouvements révolutionnaires souterrains au Viêt Nam et ne reprend pleinement qu'en 1913, sous le gouvernement Sarraut. Cette méfiance à l'égard des nouvelles élites en formation n'est pas dénuée de fondement sur le moyen terme. Mais pour l'heure, les besoins sont trop pressants et l'on passe outre les avis défavorables.
Les premières promotions se recrutent parmi les médecins traditionnels “annamites” employés par des médecins-chefs dans les hôpitaux, ou bien encore parmi les aides formés sur le tas dans les hôpitaux et les infirmeries. Ces nouveaux diplômés sont envoyés servir en province où ils sont d'abord reçus avec une certaine méfiance par leurs supérieurs français. Par la suite néanmoins, la qualité de ces auxiliaires sera assez unanimement louée.
Doués d'une “mémoire remarquable, ils retiennent facilement et s'efforcent de mettre à profit ce qu'ils ont appris. Très doux et extrêmement adroits, ils possèdent deux qualités essentielles pour un médecin ; la patience et l'ingéniosité [...]. Leur éducation, sous le rapport de l'asepsie et de l'antisepsie, est, en outre, parfaite et les blessés les plus sérieux peuvent leur être confiés sans aucun danger d'infection”, peut-on lire dans un rapport de la direction générale de la santé, fin 1906. Il n'est jusqu'au contact avec les patients qui ne soit apprécié en haut lieu : “On aurait pu redouter [...] que les sentiments de charité et de bonté développés et entretenus avec soin chez ces jeunes gens pendant la durée de leurs études ne fussent remplacés par l'orgueil ordinaire des mandarins ou des lettrés et par leur mépris pour les castes inférieures. [Or, après un stage de fin d'étude] l'avis de leurs chefs de service est unanime ; leur zèle n'a jamais fait défaut et leur valeur professionnelle n'a cessé de s'affirmer chaque jour”.

La grande majorité des médecins indochinois restera, tout au long de la colonisation, censée seconder les Français en exerçant sous leur contrôle. Mais, au moment de la première guerre mondiale, alors que les effectifs médicaux français sont en baisse très sensible, ils assurent, dans une large mesure et avec succès, le service dans les postes provinciaux, de même qu'ils fournissent des engagés volontaires aux armées et à l'hôpital indochinois de Marseille. Bien après la guerre, dans les faits, il est de nombreux dispensaires, notamment dans les territoires les moins pourvus comme le Cambodge ou le Laos, où ils travailleront toujours seuls, visités, de temps à autre, par un responsable de la Résidence provinciale ou de la Résidence Supérieure. Les mesures prises concernant leur formation, leur statut et leurs émoluments, vont aller, passés les premiers doutes vite effacés, dans le sens d'une amélioration constante.

Les premiers diplômés, formés en quatre ans, ont le titre de médecin auxiliaire et le statut de fonctionnaire. Dès le début, quelques élèves parmi les mieux notés partent en France poursuivre leurs études. A mesure que l'enseignement général se développe en amont, le recrutement se fait sur des bases plus solides, facilité, notamment, par la création en 1917 d'une section de préparation en sciences physiques, chimiques et naturelles (P.C.N.) qui admet vingt-neuf candidats en 1930 et ouvre droit, sous certaines conditions, à l'équivalence française (certificat d'études physiques, chimiques et naturelles). En 1923, l'Ecole devient une Ecole de Plein Exercice de Médecine et de Pharmacie, rattachée à la Faculté de Paris. Dès ce moment, la hiérarchie est accentuée dans la formation, ce qui permet la constitution d'un corps de médecins indigènes à deux niveaux.
Au niveau supérieur, les bacheliers étudient la médecine pendant cinq ans à Hanoi, avec des stages hospitaliers à l'Hôpital indigène qui est l'hôpital d'application de l'Ecole. Puis ils partent en France soutenir leur doctorat. Cette section recrute un faible nombre d'étudiants (deux inscrits en 1920-21 et dix-neuf en 1929-30) mais les avantages qui leur sont accordés les placent au-dessus de leurs confrères. Ils entrent en effet dans le “cadre latéral” qui leur est réservé, avec une solde annuelle plus confortable que celle des “médecins indochinois”. Plus tard, en 1926, ces docteurs indochinois sont admis dans le corps français de l'assistance médicale, à égalité de titres et de diplômes. Ils ne touchent pas, cependant, le “supplément colonial” d'expatriation qui rend les salaires si attrayants. Mais seule une petite minorité passe avec succès le concours (quatre “Annamites” en 1931).
Les médecins auxiliaires sortent diplômés de l'Ecole de Hanoi après quatre ans d'études, comprenant des cours théoriques, des travaux pratiques et, dans les deux dernières années, une expérience clinique. Leur promotion sociale, au fil des années, consistera surtout en un changement de titres. En 1928, ils ne sont plus “médecins auxiliaires” mais “médecins indochinois”. Quelques-uns parmi les plus “méritants” voient leur talent récompensé par une accession, sur concours, au cadre latéral. Ils sortent ainsi, au rythme d'une vingtaine par an, pour servir dans les territoires de l'Union avec obligation de service à l'Etat quand ils ont été boursiers (sur le budget général ou parfois, les budgets locaux).
Cette division entre “médecins” et “docteurs” indochinois, à l'intérieur du groupe professionnel autochtone, introduit en Indochine une hiérarchie qui a été supprimée en France quelques années auparavant, au terme d'un très vif débat scindant la profession médicale. Les partisans du maintien de l'officiat de santé firent notamment valoir la nécessité d'une médecine de moindre qualité, ajustée à la hiérarchie sociale des soignants comme des soignés. La médicalisation des campagnes et l'élimination de la concurrence des “charlatans”, dirent-ils, étaient à ce prix. Les mêmes arguments ont prévalu au maintien des médecins auxiliaires en Indochine.
D'autres sections seront progressivement ouvertes à l'Ecole de Médecine de Hanoi. En 1913, celle des pharmaciens auxiliaires est censée favoriser la lutte contre les “marchands de drogue sino-annamites” qui font l'objet d'une surveillance administrative. Ils effectuent d'ailleurs un stage obligatoire au laboratoire d'hygiène et de répression des fraudes avant de prendre leur service. Dix ans plus tard, l'Ecole de pharmacie forme, à la suite de l'Ecole de Médecine, des pharmaciens indochinois en quatre ans. Les quelques candidats au doctorat (cinq en 1931) doivent se rendre dans la Métropole pour les examens de fin d'étude. Une section de chirurgiens-dentistes fait son apparition en 1938. Le personnel subalterne – hormis les sages-femmes qui ne prendront leur service qu'au Viêt Nam et surtout au Tonkin – est quant à lui formé directement dans les territoires de l'Union. Une école de sages-femmes, rattachée à la maternité est ainsi ouverte à Phnom Penh en 1924.

Le nouveau groupe des médecins indigènes de l'Indochine, qui se forme lentement à partir du début du XXe siècle, possède donc plusieurs caractéristiques. Malgré les jugements souvent favorables de leurs supérieurs français, marqués par les ethnotypes coloniaux de l'“Annamite” (comme l'adresse, l'ingéniosité, le zèle), ces praticiens gardent un statut subalterne, même s'ils assument souvent, dans la réalité, des fonctions de responsabilités dans les postes dépourvus de médecins français.
Ce statut subalterne, qui s'inscrit dans la logique générale de la domination française, se trouve néanmoins atténué par le caractère bureaucratique de ce même système colonial. L'organisation des études permet l'avancement au mérite, dans un système anonyme d'examens et de concours qui, dès les années 1930, reconnaît – officiellement du moins – l'égalité de statut entre Français et Indochinois possédant des titres identiques. Au prix d'un travail acharné et d'une profonde acculturation – car la “compétence” jugée est aussi la maîtrise de la langue française et la proximité culturelle avec les professeurs, renforcée par le séjour d'étude en France – certains étudiants, élus parmi les élus, peuvent entrer dans le corps français de l'assistance médicale.
Mais cette approche globale des médecins indigènes ne rend pas compte des différences extrêmes entre médecins “annamites” d'une part, cambodgiens et laotiens, d'autre part. La disparité concerne, en premier lieu, les effectifs des étudiants et le grade des médecins.

B - La disparité des recrutements “annamite” et cambodgien

Dans le corps médical en formation, les Cambodgiens et a fortiori les Laotiens sont, statistiquement, très minoritaires, qu'il s'agisse des médecins de l'assistance ou des médecins libres ; cela, malgré l'inquiétude manifestée par certains rapports administratifs et les quelques mesures qu'ils préconisent.
C'est par unité que l'on compte, de loin en loin, les médecins cambodgiens parmi ceux qui, sortis de l'Ecole de Hanoi, sont mis à la disposition du Résident Supérieur par le Gouverneur Général : en 1916, un seul pour une promotion de neuf individus, ainsi qu'un Laotien ; deux Cambodgiens sur onze diplômés en 1918 ; aucun en 1921. En 1923, il n'y a que cinq étudiants cambodgiens à l'Ecole de Médecine de Hanoi (voir tableau II, page suivante).


TC "Tableau II - Elèves inscrits à l'Ecole de Médecine de Hanoi. 1923-1924"
Tableau II - Elèves inscrits à l'école de médecine de Hanoi. 1923-1924.

TonkinCochinchineAnnamCambodgeLaosDoctorat52000Médecins indochinois1929655Médecins militaires62200Pharmaciens07300PCN21000Sages-femmes160300
D'après Laurence Monnais-Rousselot.
Le mince poids démographique du Cambodge dans l'Union Indochinoise explique certes en partie la faiblesse des effectifs étudiants qu'il fournit à l'Ecole de Médecine. Cependant, même en tenant compte de ce facteur, la sous-représentation des effectifs cambodgiens dans la population des étudiants en médecine est manifeste (voir tableau III, page-suivante). Le tableau III montre la prédominance des étudiants cochinchinois, alors même qu'ils doivent, eux aussi, s'exiler à des centaines de kilomètres de leur famille pour faire leurs études à Hanoi. L'Annam, pays pauvre sur lequel a peu porté la mise en valeur coloniale, est lui aussi fortement sous-représenté au profit des deux pays de l'Indochine qui fournissent le plus gros du contingent d'inscrits. Ainsi, la Cochinchine et le Tonkin réunis représentent environ la moitié de la population indochinoise, mais fournissent les trois quarts des étudiants en médecine (section médecins indochinois).
Les écarts ne portent pas seulement sur les effectifs mais également sur la place dans la hiérarchie médicale indochinoise. Tous les étudiants cambodgiens de 1923-1924 préparent le diplôme de médecin indochinois et aucun n'est inscrit en doctorat. Les années suivantes fournissent de très faibles effectifs. L'étude des arrêtés de promotion des médecins auxiliaires aboutit à la même conclusion. Les rares médecins cambodgiens restent au bas de la hiérarchie de l'assistance médicale. En 1914, un Cambodgien sur huit candidats obtient une promotion statutaire en passant 4ème classe. Un seul également – le même ! – devient 3ème classe en 1919 sur une promotion concernant onze personnes. On trouve un 2ème classe cambodgien en 1928, sur un total de dix-huit promus, etc.



TC "Tableau III - Sous-représentation des Cambodgiens dans la population étudiante (Section Médecins indochinois, 1923-1924)"
Tableau III - Sous-représentation des Cambodgiens dans la population étudiante (Section Médecins indochinois, 1923-1924).

PaysEtudiants (Médecins indochinois)Population en milliers (1) Poids démographique de chaque pays (en %).Répartition des médecins selon origine (en %)Cochinchine293 7972045,3Tonkin196 85436,529,7Annam64 933269,4Cambodge52 403137,8Laos58194,57,8Total6418 806100100
(1) Chiffres de 1921. D'ap. Statistiques générales de l'Indochine. Résumé rétrospectif. 1913-1929, Exposition Coloniale Internationale. Paris 1931. Indochine Française. Section du Commerce et de l'Industrie. Inspection Générale des Mines et de l'Industrie, Hanoi : Impr. d'Extr.-Orient, 1931, pp. VI-VII.

Huit ans plus tard, on chercherait toujours en vain les médecins cambodgiens. L'espèce est en effet, nous dit un rapport de 1936, en voie de disparition : “Les médecins indochinois [en poste au Cambodge] se divisent en deux races : annamite et cambodgienne. Ces derniers (14 sur 31) sont en voie d'extinction puisque depuis plusieurs années aucun Cambodgien n'a fait ses études de médecine”. Sans confirmer ce sombre diagnostic, le fichier de la Faculté de Médecine de Paris qui recensait les thèses de doctorat de médecine soutenues à Hanoi et Saigon dans les années 1930-1950 montrent cette lacune.
Ces constats restent valables aussi bien pour les autres catégories de personnel médical cambodgien, fonction publique et pratique libérale confondues. En 1936, pas un seul des praticiens libres payant patente n'est cambodgien. Les sages-femmes non plus : seules des Vietnamiennes exercent.

A la veille de l'indépendance, seule une poignée de Cambodgiens ont donc entrepris des études médicales. Les promotions, certes réduites, sont presque entièrement occupées par des “Annamites”. Nous nous interrogerons alors sur les raisons d'une telle désaffection, en examinant tant la politique française à l'égard du recrutement des médecins cambodgiens que la façon dont la société cambodgienne a formé, sous le Protectorat, ses nouvelles élites.

C - Les raisons de la désaffection cambodgienne pour la profession médicale

1 - Les ethnotypes coloniaux et la définition de la compétence

Dans l'histoire d'une colonisation française dès le début tournée vers Hanoi et Saigon et devant compter avec le poids politique des colons de Cochinchine, on ne s'étonnera pas de trouver privilégiés, concernant le système de santé et son personnel indigène, les territoires vietnamiens.
Justification a posteriori ou réflexions émanant d'une sociologie coloniale spontanée, les ethnotypes coloniaux sont défavorables aux Cambodgiens, perçus comme plus indolents et moins intelligents que les Vietnamiens. Ces derniers sont l'élément sur lequel s'appuie, dans tous les territoires de l'Union Indochinoise et dans tous les domaines, la colonisation, qu'il s'agisse de l'administration ou de la main-d'œuvre des grandes plantations, mais aussi de la médecine.
Selon Khy Phanra, cette politique coloniale délibérée s'appuie sur un ensemble de considérations anthropologiques et stratégiques de la part de l'administration française. Selon cette analyse, l'expansion vietnamienne, commencée bien avant la présence française, est irrésistible. Dès lors, il convient d'accompagner ce mouvement historique pour parfaire la conquête française en Indochine, en précipitant “la substitution de l'élément annamite à l'élément khmer condamné à disparaître”, selon les termes d'un gouverneur de la Cochinchine, Le Myre de Vilers. La prédominance “annamite” au Cambodge présente en outre l'intérêt de faire jouer classiquement les oppositions ethniques. Analyse qui s'avère en partie erronée car il arrive que Cambodgiens et Vietnamiens s'associent dans les jacqueries sporadiques contre des administrateurs locaux.
Les ethnotypes sont d'ailleurs modifiés en fonction des circonstances. Dans les années 1897-1920, malgré l'affirmation sans cesse répétée de la nécessité de l'immigration vietnamienne au Cambodge, l'attitude à l'égard de cette dernière, plus turbulente et rebelle, change. On vante à présent les Cambodgiens pour leur gentillesse, leur simplicité, leur frugalité. Le Cambodge gardera toujours quelques ardents défenseurs contre les prédictions pessimistes d'un Le Myre de Vilers. Ainsi, certains rapports médicaux développent l'argument d'une “race cambodgienne” faible que la couverture sanitaire doit aider à prospérer.

Ces considérations sur les particularités khmères s'appliquent également aux médecins. Les documents coloniaux concernant les médecins cambodgiens sont en nombre trop réduit – par rapport à la profusion des écrits traitant des “Annamites” – pour permettre une analyse rigoureuse et générale des représentations dont sont l'objet les premiers. On soulignera cependant la différence entre, d'une part, les descriptions d'individus réels, observés dans leur travail par leurs supérieurs français et d'autre part, les propos généraux et abstraits tenus par les mêmes acteurs sur les médecins cambodgiens.
Les très rares dossiers personnels de médecins auxiliaires cambodgiens, retraçant dans le détail leur carrière, sont en effet très élogieux.
Sourn Nghet, né en Takéo de parents cultivateurs, en 1896, est de ceux-là. Ce Cambodgien sort de l'Ecole de Hanoi en 1918 pour être nommé en Kratié, à l'autre bout du pays. Il est décrit par son supérieur direct, dès ses premières années d'exercice, comme “un médecin auxiliaire consciencieux, intelligent, dévoué. [Il] a donné toute satisfaction à son chef de service qui a pu apprécier, pendant le peu de temps qu'il est resté sous ses ordres, les connaissances professionnelles qui en font un collaborateur précieux”.
Quelques années plus tard, le proposant au grade supérieur, le Résident Provincial est tout aussi satisfait par ce praticien qui “assure le service médical à Kratié avec beaucoup de dévouement, n'hésitant jamais à se rendre lui-même sur les lieux où une épidémie a été signalée. Les cures heureuses qu'il a obtenues à l'ambulance lui ont fait une renommée qui contribue puissamment à la diffusion de nos méthodes thérapeutiques parmi la population indigène de la circonscription. Les Européens ont également confiance en lui et n'hésitent pas à le faire appeler lorsqu'ils sont indisposés.” Il assure alors seul la charge du poste de Kratié et, en 1923, se distingue dans la lutte contre la variole.

En revanche, les propos généraux tenus sur les médecins cambodgiens sont négatifs. Les jugements sont souvent émis en référence au travail des “Annamites” : “[...] les excellentes unités [cambodgiennes] sont malgré tout rares n'atteignant guère plus de la moitié de l'effectif tandis que la grande majorité de notre effectif de Médecins Annamites est parfaite”, peut-on lire dans un rapport de 1936. Les principes qui régissent “l'excellence” ou “la perfection” – c'est-à-dire finalement la compétence – dans l'esprit de ces responsables médicaux ne sont pas explicités. A propos des infirmiers cambodgiens qui font l'objet des mêmes jugements négatifs, toutefois, quelques éléments de réponse sont apportés.
“Sauf des rares exceptions, qui confirment la règle comme dit le proverbe, on peut dire qu'aucun service de l'hôpital ne marcherait sans le personnel annamite bien plus travailleur et discipliné. L'infirmier en général, qu'il soit Annamite ou Cambodgien, s'estime un demi-médecin et voudrait être confiné à un rôle entièrement médical : piqûre, distribution de potions, qui serait en somme fort restreint. Il répugne à des besognes subalternes, mais nécessaires et pratiquées par tous les infirmiers du monde, distribution des aliments aux malades, propreté. La suppression des coolies de salle par mon prédécesseur, coolies qui servaient de domestiques aux infirmiers, a provoqué chez ces derniers une grande agitation qui a repris à mon arrivée. Trouvant la mesure excellente et juste, j'ai refusé de revenir sur la décision prise mais le mécontentement a été assez général et surtout mené par les jeunes infirmiers plus instruits que les anciens et qui s'estiment très au dessus des contingences matérielles.”

La définition de la compétence proposée dans cet extrait est donc celle d'une compétence sociale et culturelle plus que technique puisqu'elle fait référence à la représentation du rôle de l'infirmier – en terme de tâches (distribuer ou non les repas aux malades, faire ou non le ménage) et, parallèlement, en terme de position dans la hiérarchie hospitalière (par rapport aux médecins et aux hommes de peine). Elle fait également référence au domaine des rapports entre Cambodgiens et Français (travail, discipline). A l'opposé, la description des qualités de Sourn Nghet, médecin indochinois originaire de Takeo, sont de type technique (il a des connaissances médicales solides, obtient des “cures heureuses”) et professionnel (il est “consciencieux”, “dévoué”, a la confiance des patients).

Les Cambodgiens tolèrent mal la prééminence vietnamienne dans leur propre pays. Sur le plan médical, cela se traduit par un refus de consulter les praticiens vietnamiens. Les femmes, en particulier, répugnent à accoucher avec l'aide d'une sage-femme “annamite” et c'est la raison principale de la création d'une école de sages-femmes à Phnom Penh. Le “doux entêtement” cambodgien prend parfois les chemins de la revendication ouverte. “La population cambodgienne, surtout les femmes, demande à grands cris à toute occasion, à toutes les assemblées d'être soignée par leurs semblables à l'exclusion des Annamites”, note avec agacement un rapport de 1936.
Quelques mesures d'encouragement sont prises. Ainsi par exemple, l'entrée à l'Ecole de Médecine de Hanoi est-elle aménagée pour les étudiants cambodgiens et laotiens, qui proviennent de pays aux structures scolaires moins développées. En 1912, ces candidats suivent une formation préparatoire supplémentaire avant l'épreuve du concours et dans les années 1930, on cherche même à mettre au point des conditions spéciales d'admission pour les Laotiens.
Les élèves-infirmières sont par moments recrutées sous la contrainte, tant il est difficile de trouver des candidates.
“Ni pour être Médecin comme pour être infirmière [la population cambodgienne] ne fournit aucun candidat malgré les appels répétés pour les concours. La preuve en a été faite en 1936 où pour un concours de six places d'infirmières aucune candidate ne s'est présentée. Le concours ayant été reculé pour une plus grande publicité, quatre candidates péniblement présentées de force par les autorité ont dès l'examen où elles furent malheureusement pour elles reçues, donné leur démission aussitôt après” !”

Une telle situation ne saurait s'expliquer sans interroger, dans un premier temps, les conditions mêmes de la formation des élites colonisées indochinoises – en particulier, les différences observées entre le Viêt Nam et le Cambodge – et, dans un second temps, les rapports que ces élites entretiennent avec leur protecteur.

2 - Les nouvelles élites vietnamiennes et cambodgiennes et leur réponse à la situation coloniale

Dans les territoires vietnamiens la domination française s'est efforcée avec succès de briser une monarchie qui lui était trop ouvertement opposée. Dès la fin de la conquête, le Tonkin est séparé de l'administration impériale de Hué (Annam) afin de neutraliser les mandarins fidèles à l'Empereur. Ces derniers passent sous le contrôle direct du Résident Supérieur. Le Protectorat met en place un “néo-mandarinat” pourvu de ses propres écoles (les Hau Bo du Tonkin) et de ses propres titres, distribués de façon humiliante aux serviteurs du régime, dans un pays où la fonction mandarinale, obtenue après examen, est traditionnellement des plus prestigieuses. La nouvelle élite qui émerge et qui alimentera par la suite les mouvements nationalistes et révolutionnaires ne s'appuiera pas sur les Lettrés traditionalistes et réformistes, mis en minorité. Elle admet au contraire très tôt l'idée d'une rupture nécessaire avec le passé et l'occidentalisation inéluctable. Celle-ci passe par l'école coloniale et l'assimilation des connaissances nouvelles, sources de promotion sociale pour bon nombre d'étudiants d'extraction modeste.

Dès les années trente commence à s'exprimer chez ces médecins vietnamiens une identité professionnelle. A mesure que la lutte pour l'indépendance s'intensifie, ils sont amenés à se définir sur le plan national et sur le plan professionnel, voire sur le plan de leur appartenance de classe. Ce n'est pas toujours une expérience personnelle commode ni dénuée d'ambiguïté. Trois médecins différents reflètent ces positions divergentes. Un Hoc Dac Di, chirurgien formé en métropole et proche de Bao Dai, l'Empereur pro-français, prononce en 1942 une conférence, véritable hymne à l'œuvre civilisatrice française par le biais de sa médecine. La difficulté des études et le travail acharné qu'il a dû fournir, sous la tutelle de maîtres brillants, paternalistes et autoritaires, ont forgé en lui le profond sentiment d'appartenir à une élite intellectuelle, professionnelle mais aussi de classe, associée étroitement à la France.
Les positions des deux autres auteurs s'expriment dans leur opinion sur la médecine traditionnelle. Cong Tam se place d'emblée en strict professionnel. Il n'est plus question, alors, ni de médecine française ni de maîtres français. Il condamne la pharmacopée traditionnelle au nom de la lutte contre le charlatanisme – thème classique chez ses confrères européens, un demi-siècle plus tôt. Il en profite pour épingler le gouvernement général dont les mesures trop timides à l'encontre des médicastres “sino-annamites” ont pour véritable raison l'insuffisance du système de santé biomédical. Il est vrai que les médecins traditionnels n'ont pas tardé à riposter aux premières revendications professionnelles des biomédecins indigènes en s'organisant en associations.
Un Duong Ba Banh fonde, quant à lui, son argumentation sur une dualité “tradition”-“modernité” et la nécessaire coopération entre les deux médecines. La “médecine traditionnelle du Viêt Nam” – son vocabulaire est significativement différent de celui de Cong Tam – fait partie du patrimoine national et sa pharmacopée doit être intégrée à la biomédecine nationale vietnamienne. Ce sont finalement ses vues qui l'emporteront dans le Viêt Nam indépendant et que l'on trouvera, après 1979, importées dans un Cambodge sous tutelle vietnamienne.

La situation est toute autre au Cambodge. La convention signée en 1884 par le roi – alors que les canonnières françaises mouillent devant le palais royal – est le prélude à une véritable annexion, au profit de la Cochinchine. Devant cette remise en cause de la monarchie, les soulèvements embrasent peu à peu l'ensemble du pays et obligent les Français à reculer. Dès lors, ces derniers conservent et même célèbrent le symbole royal. Le roi Sisowath, plus coopératif que son père Norodom, est couvert d'honneurs mais confiné dans un rôle de figurant. La monarchie cambodgienne, pour être soumise au Résident Supérieur, n'en continue pas moins à jouer pour ses sujets sa fonction de symbole d'unification et de protection mystique du pays.
C'est donc autour du palais royal que se resserre l'élite cambodgienne, sans procéder à la remise en question et à la recherche de nouvelles réponses sociales face à la situation coloniale. Après la reprise en main du Conseil des ministres et le limogeage des plus récalcitrants, remplacés par des fonctionnaires fidèles aux Français dont quelques-uns sont issus de l'école coloniale, les hauts fonctionnaires – soumis à examen – ne se recrutent plus guère que dans les familles princières et la haute bourgeoisie commerciale sino-khmère. Au niveau subalterne, la mobilité relative entre fonctionnariat et paysannerie, par le biais de l'attribution des charges, est considérablement freinée par la suppression des apanages des ministres royaux.
La fonction publique et l'administration, traditionnellement attachées à la monarchie, très valorisées de ce fait, et sources de revenus parallèles, attirent beaucoup plus les fils des milieux dirigeants ou fortunés que la lointaine Ecole de Médecine de Hanoi, où ils se retrouvent noyés dans la foule des étudiants “annamites”. Le succès de l'Ecole des Kromokar (fonctionnaires de rang intermédiaire, Rkúmkar), ouverte à Phnom Penh en 1914 et transformée en 1917 en Ecole d'Administration Cambodgienne, le prouve.
En amont de ces aspirations, l'enseignement moderne ne constitue pas, comme au Viêt Nam, le moteur d'une promotion sociale et d'une émancipation de caractère nationaliste. La réponse cambodgienne à l'enseignement français va plutôt, dans les campagnes, dans le sens d'une certaine méfiance. Le savoir est traditionnellement dispensé aux jeunes garçons dans les pagodes. Le Protectorat tente de moderniser les “écoles de pagodes” en ajoutant des leçons de choses ou d'arithmétique à l'enseignement moral et religieux qui y est dispensé. Cela est parfois perçu comme une menace à l'enseignement bouddhique classique, autre pilier sur lequel continue de s'appuyer l'identité cambodgienne.
C'est, enfin, dans les rapports entre la nouvelle élite cambodgienne et les protecteurs qu'il faut chercher les raisons de la désaffection pour les professions médicales et para-médicales. Les jeunes gens formés à la médecine et aux métiers para-médicaux forment en effet une nouvelle catégorie sociale qui trouve difficilement sa place. Elle n'appartient pas, en effet, au monde de l'érudition traditionnelle bouddhique, malgré ses années d'étude. Elle ne fait pas partie non plus du groupe des commerçants, puisque les diplômés sont intégrés à l'assistance médicale indigène. Sa fonction ne lui donne pas plus accès au milieu de la cour et à la haute fonction administrative qui la fréquente.
La position est d'autant plus inconfortable que leurs aspirations entrent en conflit avec la perception que les responsables français se font de la place que les Cambodgiens devraient occuper dans la hiérarchie médicale. Ceux-ci, en effet, tendent à niveler la hiérarchie sociale indigène pour ne plus laisser s'exprimer que la hiérarchie coloniale. L'extrait d'un rapport médical présenté ci-dessus nous montrait de jeunes infirmiers refusant énergiquement, en tant que personnes instruites, d'être assimilés à des “coolies” en se livrant au nettoyage des salles. D'autres exemples peuvent illustrer ces analyses. Ainsi peut-on lire, toujours à propos des infirmiers dont on a vu combien le recrutement était difficile :
“Le recrutement a été modifié cette année. Au lieu d'un concours comme en 1936 qui nous a apporté des recrues trop exigeantes (étant toutes certifiées), mais pas plus dévouées pour cela, au contraire, nous avons choisi sur titres, et dans un milieu de moindre prétention. De plus ces recrues ont été engagées à titre journalier, ce qui ne leur donnera pas une haute idée de leur inamovibilité : idée trop souvent néfaste pour le rendement à obtenir de fonctionnaires s'estimant inexpugnables”.

Face à ces rapports difficiles, les Cambodgiens tendent à privilégier l'évitement à la confrontation, investissant de préférence des professions où ils se retrouvent entre eux et dont la position dans la hiérarchie sociale autochtone est plus facilement réinterprétable à partir des modèles pré-coloniaux, comme la magistrature. C'est là un type particulier de négociation avec les étrangers que l'on retrouvera au fil des époques, dans des contextes relationnels pourtant différents.

A la veille de l'indépendance, qui s'amorce lentement à partir de la Seconde Guerre mondiale, les professions médicales et paramédicales sont très faiblement développées au Cambodge, tant sur le plan des effectifs que sur celui de la formation d'une identité professionnelle nouvelle. Cette indifférence est d'autant plus remarquable que, dans les pays vietnamiens voisins, ces métiers sont au contraire très recherchés et forment très tôt la base d'une nouvelle élite sociale issue de la colonisation. L'analyse dynamique de la “situation coloniale”, considérée comme un nouveau système social issu de la confrontation inégale entre protecteurs et protégés, en fournit l'explication.
Dans l'entité économique et politique qu'est l'Union Indochinoise, le Cambodge n'occupe qu'une place extrêmement réduite aux côtés du Tonkin – où sont concentrés les services administratifs centraux – et de la Cochinchine – véritable centre économique de la colonie. Malgré les ponctions fiscales importantes pratiquées au Cambodge, les sommes y sont peu réinvesties et l'enseignement, de même que le système de santé, bénéficient de ressources financières réduites. Les ethnotypes du Cambodgien soutiennent et justifient l'intérêt réduit que suscite le pays dans la mise en valeur coloniale : considérés comme doux et gentils mais indolents et peu fiables en comparaison de “l'élément annamite” – vu comme plus pugnace et perfide mais aussi travailleur et discipliné, les Cambodgiens sont supplantés dans l'administration coloniale subalterne, y compris les services médicaux, par les ressortissants des pays vietnamiens.
Les réponses sociales de la société cambodgienne à la situation coloniale contribuent également, mais d'une manière différente, à la désaffection pour les professions médicales. Le pouvoir monarchique traditionnel est âprement défendu comme un symbole d'unité nationale au moment où le Protectorat songe à le réduire à néant. C'est autour de lui que continuent de se former les élites sociales colonisées. Les nouvelles professions offertes par le Protectorat ne sont pas valorisées socialement. Cela est dû en partie au fait qu'elles ne trouvent pas l'occasion de se définir à partir des modèles anciens. Par ailleurs, les rapports avec les protecteurs ne sont pas favorables à la mise en forme d'une telle définition sociale de la profession car ceux-ci se situent dans la hiérarchie coloniale et, percevant mal – probablement comme une menace – les efforts de leurs subalternes pour inventer le “médecin cambodgien” ou l'“infirmier cambodgien”, ils tendent à les renvoyer à la catégorie générale et indifférenciée des indigènes. Les conduites cambodgiennes iront dans le sens de l'évitement des situations de contact. Les professions médicales, qui placent trop directement les Cambodgiens en présence des Français, seront d'autant moins appréciées qu'elles présentent les inconvénients socio-culturels majeurs évoqués ci-dessus.
Il faut donc attendre l'indépendance pour voir réellement apparaître un corps médical dont les effectifs, en vingt ans (jusqu'à l'arrivée des Khmers Rouges au pouvoir en 1975), seront plus de quinze fois supérieurs à ce qu'ils ont été en quatre-vingt-dix ans de Protectorat français.
CHAPITRE II LA MODERNITE DANS LA “NEUTRALITE” SIHANOUKISTE (1953-1970)


Au moment de son indépendance en 1953, le Cambodge se retrouve confronté à la situation géo-politique qu'il a déjà connue avant le Protectorat français : celui d'un petit pays cerné par deux voisins, le Viêt Nam et la Thaïlande, à la démographie dynamique et à la puissance menaçante. Cette situation se présente de façon un peu différente toutefois. La guerre froide s'amorce et les tensions locales sont relayées par les grandes puissances internationales. Sur le plan intérieur, le Cambodge retrouve une monarchie souveraine qui se veut moderne tout en se réclamant de l'héritage des anciens rois, tandis que, sur le plan de ses relations avec l'extérieur, un nouveau rapport de forces se dessine. L'analyse de ce cadre social global permet de comprendre les configurations du nouveau système de santé cambodgien et la place des médecins dans le nouveau cadre d'exercice de leur profession.


I - NEUTRALITE CAMBODGIENNE ET JEU DES FORCES INTERNATIONALES

A - La pacifique “Croisade Royale pour l'indépendance”

La Seconde Guerre mondiale et la défaite française de 1940 annoncent l'indépendance cambodgienne. L'occupation japonaise de l'Indochine, avec l'accord du gouvernement de Vichy, se transforme en un coup de force en mars 1945. La présence des troupes nippones est éphémère mais elle encourage néanmoins les nationalistes locaux à se libérer de la tutelle française.
Le Cambodge, contrairement au Viêt Nam, obtient son indépendance totale de manière pacifique. C'est là le terme d'une série d'accords khméro-français qui commencent timidement en 1946 avec la reconnaissance de l'indépendance interne du pays dans l'Union Française et qui s'achèvent totalement avec les Accords de Genève en 1954 mettant fin à la première guerre du Viêt Nam et prévoyant le transfert des institutions indochinoises dans les territoires souverains. Il n'existe pas, alors, de grave contentieux avec l'ancien colonisateur, ni de sentiment anti-français exacerbé. Cela n'empêche pas l'existence de mouvements nationalistes, de droite comme de gauche, et le plus souvent assez éclatés, qui connaîtront des fortunes diverses, certains se ralliant au gouvernement royal, tandis que d'autres prennent le maquis.

Pendant les quinze années suivantes, le personnage qui domine la vie publique cambodgienne – et particulièrement la politique étrangère – est le roi Sihanouk. En 1941, à la mort du roi Monivong, Norodom Sihanouk, arrière petit-fils du roi Norodom, est placé sur le trône par les Français. Ses ascendances paternelles et maternelles lui donnent une certaine légitimité à la succession, parmi d'autres prétendants considérés par les protecteurs comme moins malléables. Le nouveau roi est alors un tout jeune homme de dix-huit ans qui fait ses études au lycée Chasseloup-Laubat de Saigon et mène ensuite au palais une vie insouciante et dorée. Le coup de force japonais et l'espoir d'une indépendance à négocier l'amèneront à la tête du gouvernement, pour laquelle il quitte le trône en 1955 au profit de son père.
Pour l'heure, il entreprend avec fracas une “croisade royale pour l'indépendance” qui le mène – sans grand succès car les priorités de ses hôtes sont ailleurs – à Paris, au Canada, aux Etats-Unis puis à Bangkok, laissant planer la menace d'une alliance avec le Viêt-minh. Cela lui vaudra de récolter auprès du peuple les bénéfices du succès des négociations avec la France. Il semble en fait que celle-ci ait eu peur de voir s'ouvrir au Cambodge un nouveau front qui lui donne déjà du fil à retordre au Viêt Nam ; peur dont le roi Sihanouk tire parti avec le brio qui fera sa renommée par la suite.
Les analystes politiques de l'époque voient en Norodom Sihanouk un jeune prince qui se passionne pour les réformes démocratiques de son pays mais qui hésitera toujours entre le rôle de leader proche du peuple, tenant son pouvoir de lui, et celui de monarque héritier des prestigieux rois d'Angkor, devant lequel tous se prosternent et tremblent. Après l'indépendance, l'invention de la “Communauté Socialiste Populaire” (Sangkum Reah Niyum, sg
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