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Les VICTOIRES DE LA GYNECOLOGIE - Docvadis

Ils l'ont été dans des ouvrages tout entiers consacré à ce sujet. ... Mais même alors que l'on ne disposait d'aucun examen complémentaire il avait été possible de ...... Elle était la 6ème enfant d'une famille de onze. ...... Et, en tout cas, les vieux en sont bien persuadés qui doivent leur survie à cette myriade de médicaments ...




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Les VICTOIRES DE LA GYNECOLOGIE


TABLE DES MATIERES `

INTRODUCTION
LES DIFFICILEMENT IMAGINABLES AVANCEES DE LA GYNECOLOGIE
1 LA FIV Son évolution rapide résultat d'une collaboration à l'échelle mondiale 2 LA FIV est le lieu privilégié des avancées tout terrain et des questions insolubles
3 LE CANCER DU COL DE L'UTERUS
4 LES CANCERS DU SEIN
5 LES CANCERS DU SEIN (suite) l’amélioration du pronostic se double d’une
complexification notable des connaissance
6 LA MENOPAUSE ET SES TRAITEMENTS
7 FIBROMES ET ENDOMETRIOSE : DEUX MALADIES OESTROGENO- DENDANTES
8 LES FIBROMES
9 L’ENDOMETRIOSE
10 LES SYNECHIES DE L'UTERUS
11 LES AVORTEMENTS VOLONTAIRES (naguère appelés criminels)
12 LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE
13 CONTRACEPTION, IVG ET MERES PORTEUSES
14 LA PILULE, SON HISTOIRE, SON AVENIR
15 LES AUTRES METHODES CONTRACEPTIVES : LE STERILET
16 LE DES (distilbène, DiEthyl-Stilboestrol)


PROGRETS DE LA GYNÉCOLOGIE DEPUIS 1960

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION

LES DIFFICILEMENT IMAGINABLES AVANCEES DE LA GYNECOLOGIE
1 LA FIV Son évolution rapide résultat d'une collaboration à l'échelle mondiale 2 LA FIV est le lieu privilégié des avancées tout terrain et des questions insolubles
3 LE CANCER DU COL DE L'UTERUS
4 LES CANCERS DU SEIN
5 LES CANCERS DU SEIN (suite) l’amélioration du pronostic se double d’une
complexification notable des connaissance
6 LA MENOPAUSE ET SES TRAITEMENTS
7 FIBROMES ET ENDOMETRIOSE : DEUX MALADIES OESTROGENO- DENDANTES
8 LES FIBROMES
9 L’ENDOMETRIOSE
10 LES SYNECHIES DE L'UTERUS
11 LES AVORTEMENTS VOLONTAIRES (naguère appelés criminels)
12 LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE
13 CONTRACEPTION, IVG ET MERES PORTEUSES
14 LA PILULE, SON HISTOIRE, SON AVENIR
15 LES AUTRES METHODES CONTRACEPTIVES : LE STERILET
16 LE DES (distilbène, DiEthyl-Stilboestrol)


Glossaire





INTRODUCTION

Avant la guerre de 39-45 les malades et en fait toute la population, honoraient et respectaient les médecins. Ceux-ci ne disposaient dans leur panoplie que de rares médicaments actifs et ne possédaient pratiquement pour faire des diagnostics que leurs cinq sens qu'ils utilisaient bien, quelques microscopes et des appareils à rayons X en plus de quelques dosages dont ils mettaient sans cesse en doute la fiabilité. Mais ils savaient écouter leurs patients, répondre à leurs attentes, leur donner de l'espoir et ils les aidaient ainsi à supporter leurs maladies ou leurs tourments. Ils leur apportaient le soutien émotionnel dont ils avaient besoin. Et ils avaient même quelquefois remplacé les prêtres pour entendre leurs confessions.
En 30 ans, de 1960 à 1990, une tornade de progrès scientifiques ou purement médicaux a mis entre leurs mains des outils médicamenteux et chirurgicaux d'une puissance que personne n'avait imaginée, tant pour explorer les corps que pour traiter les maladies. Ces avancées leur ont permis de faire des miracles en particulier en gynécologie, tandis que les exploits de la biologie et spécialement de la génétique ouvraient des avenues dans les domaines de la reproduction, si essentiels pour les humains. Evidemment ces progrès ne sont pas nés dans le désert et ils se sont également poursuivis depuis 1990 parfois à une vitesse plus grande encore.
Mais, désormais trop bien armés, bien des médecins n'ont pas su remarquer que leur temps de dialogue avec leurs patients s'était réduit comme peau de chagrin et que leurs ordinateurs de bureau faisaient souvent écran entre les visages de leurs patients et le leur. En outre les certitudes médicales allaient croissant en même temps que la place accordée aux répercussions psychologiques de l’état de santé déficient des patients se rétrécissait. Elle avait toutes les raisons de se réduire car un temps précieux était obligatoirement pris par la lecture des résultats des explorations de plus en plus nombreuses qu'il était devenu indispensable de prescrire si le médecin ne voulait pas risquer de sanctions judiciaires en cas d'évolution malheureuse de la maladie.
D'autre part, surtout depuis le XXIe siècle, Internet apportait au profane des connaissances -pas toujours exactes cependant - qui les rapprochaient des médecins et dans certains cas lui faisait même croire qu'il en savait plus qu'eux sur certains sujets précis. Un désamour s'installait dans de nombreuses circonstan0ces, qui allait même parfois jusqu'à une demande de pénalisation.
Cette évolution attristante est-elle irrémédiable? Y a-t-il un espoir que malades et médecins retrouvent une confiance réciproque et atteignent un équilibre rassurant? Ce livre décrit les progrès médicaux d'une exceptionnelle envergure qui ont transformé l'évolution des maladies de la femme et quelquefois amélioré la condition féminine dans son ensemble. Parsemé d'anecdotes souvent émouvantes, il vise à faire connaitre les points de vue parfois opposés des deux partenaires de ce "dialogue singulier". Il tente d'analyser sans préjugés les causes de ce changement mal ressenti et explore les pistes qui s'entr'ouvrent vers une possible retrouvaille.











LES DIFFICILEMENT IMAGINABLES PROGRES DE LA GYNÉCOLOGIE







PREMIERE PARTIE


Les progrès de la médecine se sont manifestés dans tant de domaines et concernent tant de maladies gynécologiques que la principale difficulté a été de trouver un ordre satisfaisant pour les classer. Celui adopté ici a été murement réfléchi mais la lectrice ou le lecteur pourront en fonction de leur intérêt propre, commencer par le chapitre qu’ils préféreront. Nous espérons, bien sûr, que la lecture les poussera vers d’autres chapitres décrivant d’autres avancées, on pourrait même écrire, d’autres récits romancés tant il nous est apparu qu’il s’agit presque d’épopées magnifiques - le mot, on le verra, n’est pas excessif, avec tout de même parfois des ouvertures vers l’avenir quelque peu préoccupantes.
Deux prix Nobel ont couronné les auteurs de travaux de recherche qui ont conduit à d'exceptionnels progrès thérapeutique : Robert Edwards, père de la Fécondation In Vitro et Harald Zu Hausen qui a découvert le rôle essentiel des papillomavirus dans la genèse des cancers du col de l'utérus. C'est pourquoi ces deux chapitres ont été placés en tête du livre.











1 la FECONDATION IN VITRO Son évolution rapide est le résultat d'une collaboration à l'échelle mondiale
Le rêve et le cauchemar

L'histoire de la FIV mérite d'être racontée puis le parcours, parfois pénible, parfois simple des couples qui ont décidé de le suivre.
Normalement dans l'espèce humaine et depuis de millions d'années, l'ovule - également appelé ovocyte - est expulsé hors de l'ovaire, capté par la trompe et fécondé dans celle-ci par un des spermatozoïdes déposés dans le vagin et qui a remonté à travers l'utérus.
Mais si les trompes sont obturées la rencontre ne peut avoir lieu!
Et voila qu'un homme a la surprenante idée de faire féconder un ovocyte dans une éprouvette, puis une fois l'embryon "fabriqué", le replacer dans l'utérus de la femme stérile en passant par son col parce que ses trompes bouchées ne lui permettent pas d'accéder à la cavité utérine.
Rien que d'en évoquer la possibilité devant des étudiants en médecine vous faisait prendre pour un visionnaire !
D'illustres gynécologues du monde entier (et surtout des USA) ne se sont pas alors privés d'abreuver de critiques insultantes les deux téméraires pionniers qui se pensaient capables d'imiter la nature dans ses fonctions les plus secrètes.
Pour réussir une fécondation en éprouvette, il fallait donc aller chercher dans un follicule bien développé, juste avant qu'il ne se rompe, un ovocyte mûr qui accepterait d'être pénétré par un spermatozoïde. Or on ne disposait alors que de dosages hormonaux qu'il fallait répéter 4 fois par jour pour prévoir une ovulation dans les heures suivantes. En revanche on savait au cours d'une cœlioscopie comment aspirer avec une longue aiguille l'ovocyte collé à l'intérieur de la cavité du follicule mûr. Et cela, en France, en avance sur leur temps comme toujours, R Palmer et Klein et l'avaient fait et publié déjà en 1961 .
Il fallait ensuite que l'embryon ainsi formé puisse baigner dans un milieu de culture qui lui fournisse toutes les molécules minérales et organiques lui permettant un développement satisfaisant durant ses premiers jours. Plus difficile et incertain, il était indispensable qu'il ne souffre d'aucune carence qui empêcherait un développement normal ultérieur. Et cela alors qu'il aurait été catastrophique de faire naitre un fœtus anormal.
En outre il fallait, si on avait la chance de passer toutes les étapes précédentes, réintroduire l'embryon dans la cavité de l'utérus et le placer au bon endroit sans qu'il soit expulsé par les contractions utérines naturelles ou provoquées par la pénétration de la canule contenant l'embryon dans quelques gouttes de liquide.
Les premières étapes se déroulaient dans le mystérieux ventre féminin auquel on avait accès seulement à travers le tube optique de la cœlioscopie. De plus, pour compliquer les choses les dosages avaient montré que l'ovulation avait souvent la mauvaise idée de survenir vers 4 heures du matin ce qui signifiait qu'il fallait rester sur le pied de guerre jour et nuit durant les jours de fécondité de la femme. Mais rien ne pouvait faire peur à Steptoe, le gynécologue obstétricien britannique que Robert Edwards, le biologiste imaginatif, avait choisi comme co-équipier. Ce chirurgien de la marine royale s'était fait une réputation de ténacité et de courage car il avait durant la guerre, réussi à nager pendant des heures et des heures pour regagner la côte de Crête lorsque le navire sur lequel il voyageait avait été coulé en pleine mer par un sous-marin allemand.
Pour comble de malheur, la première grossesse obtenue par cette technique futuriste a été une grossesse extra-utérine. Alors que l'embryon avait été replacé en passant par le vagin, à travers le col, il s'était arrangé pour remonter dans la cavité utérine, trouver l'orifice de la trompe, le traverser à rebrousse poil et s'y fixer. C'est tout à fait clair, ont dit alors les détracteurs, il y avait un autre embryon et ce n'est pas du tout celui que Edwards et Steptoe avaient cru replacer qui s'était implanté dans la trompe. Et la grande majorité des gynécologues de recommencer à faire des gorges chaudes.
Enfin le succès vint et Louise Brown naquit le 25 juillet 1978! Les deux protagonistes de cette grossesse ont alors mis en œuvre à la Royal Academy of England une séance digne de cette première naissance dans l'espèce humaine d'un "conceptus" qui n'avait jamais traversé une trompe. Les insulteurs qui y étaient invités ont alors compris à quel point ils avaient été stupides et ceux qui n'y étaient pas conviés s'en mordaient les doigts. Mais parmi tous un vent de décisions courageuses a soufflé.

La diffusion lente puis rapide de la FIV grâce à un ensemble de progrès venus du monde entier
Dans tout le monde développé, des équipes très déterminées se sont formées. Les plus efficaces ont été françaises, américaines et australiennes, bientôt suivies par les équipes du reste du globe. En France 4 équipes parisiennes  se sont lancés dans une concurrence acharnée. L'équipe de Sèvres a obtenu la première grossesse, hélas terminée par un avortement. Et c'est l’hôpital Antoine Béclère à Clamart qui a eu le bonheur de voir Amandine se développer dans l'utérus maternel et naître le 24 février 1982 soit un peu moins de 4 ans, mais 4 ans tout de même, après le premier bébé éprouvette. Ce délai donne une idée des obstacles qu'il a fallu vaincre et ce alors que l'on savait l'exploit possible ! Le deuxième bébé in vitro est né peu après à Sèvres. En revanche, au début du 3ème millénaire il y avait 100 centres de FIV en France ! et ce n'étaient plus seulement les femmes dont les trompes étaient obturées mais aussi celles atteintes d'endométriose et surtout celles souffrant d'une infertilité inexpliquée ou d'origine masculine qui y étaient soignées.

Une première conséquence imprévisible : la réussite des simples inséminations avec les spermatozoïdes du conjoint
Les recherches ayant abouti à la fécondation d'un ovocyte par un spermatozoïdes humain n'ont pas conduit uniquement à la naissance d'enfants conçus in vitro. En effet, lorsque le spermatozoïdes s émis après éjaculation étaient mis au contact d'un ovocyte ils ne parvenaient pas à le féconder et les tentatives multiples suivies d'échec ont fait comprendre que c'étaient les sécrétions des glandes masculines (vésicules séminales et canal de l'épididyme) ce qu'on appelle le plasma séminal dans lequel nagent les spermatozoïdes, qui empêchaient la fécondation. Il a donc fallu apprendre à les débarrasser de ces sécrétions, les "laver" sans les léser pour faire avancer la technique de la FIV.
Depuis longtemps, plus d'un siècle, on pratiquait des inséminations artificielles pour différentes raisons, mais on se limitait à placer le sperme dans le vagin ou dans la glaire qui affleurait à l'orifice du col, car on savait que lorsqu'on mettait plus d'une goutte de sperme à l'intérieur de l'utérus, la femme pouvait éprouver d'atroces contractions douloureuses qui duraient parfois des heures. On avait aussi appris que ces contractions étaient provoquées par les prostaglandines que contenait le plasma séminal. Dès lors que l'on avait appris à laver les spermatozoïdes, il devenait possible d'en introduire des centaines de mille voire des millions, dans la cavité de l'utérus. C'est ce qu'a pensé en France Jacques Testart. On leur faisait passer l'obstacle de la glaire, parfois hostile, élaborée par le col de l'utérus, et leur trajet étant raccourci, ils accédaient rapidement à la trompe ou l'ovule était parvenu. De très nombreux enfants ont pu naître grâce à cette technique bien moins lourde que la FIV mais seulement possible lorsque les trompes utérines sont perméables et le sperme pas trop perturbé. On verra plus loin la seconde avancée que seul pouvait prévoir un génie extra-terrestre, l'ICSI.

La vessie pleine favorise le passage des ultra-sons
Cependant si le nombre des bébés éprouvette s'est accru au point de dépasser aujourd'hui plusieurs millions, c'est grâce aux multiples progrès qui se sont succédés depuis 1978 et qui venaient de toute la terre. Ces progrès ont été dus le plus souvent, à la combinaison de l'activité d'hommes ou de femmes, acceptons le mot, géniaux: soit ingénieurs inventifs en imagerie et en chimie soit médecins courageux les mettant en œuvre. Précisons tout de suite qu'il n'est pas dans son esprit de détailler ces progrès. Ils l'ont été dans des ouvrages tout entiers consacré à ce sujet. L'une de ces inventions a été capitale. Nul n'ignore aujourd'hui l'immense virage que l'échographie a fait prendre à la médecine. On sait aussi que les appareils ont subi des améliorations majeures en cascades. Il était aussi de notoriété que les ultrasons traversent facilement l'eau. D'où ces vessies que les échographistes voulaient voir les plus pleines possibles pour améliorer leurs performances au point d'en incommoder sévèrement certaines de leurs patientes qui n'avaient qu'une envie aller vider cette vessis de crainte qu'elle ne le fasse toute seule ! Un jour on s'est aperçu que l'on pouvait détecter à l'aide des ultra-sons, les follicules dans les ovaires parce qu'ils étaient pleins de liquide, ce liquide dans lequel baignent normalement les précieux ovocytes.
Cette découverte allait simplifier la pratique de la FIV d'une manière fabuleuse. D'une part parce que l'on allait pouvoir désormais se passer de la cœlioscopie (et de l'anesthésie générale nécessaire ) grâce à laquelle on voyait, bombant à la surface de l’ovaire, le gros follicule que l'on ponctionnait. Il allait suffire dès lors de localiser grâce aux ultra-sons le follicule, d'en suivre la croissance par des échographies répétées et prévoir à un ou deux jours près la date idéale du recueil des ovocytes mûrs. Ce sont des équipes danoises et suédoises qui en 1982 ont pensé à ponctionner les follicules murs avec une longue aiguille traversant la paroi abdominale puis la vessie et à aspirer les ovocytes. Sans compter que les ultra-sons ont en outre, permis de mieux connaître l'état de développement satisfaisant ou trop insuffisant de l'endomètre ( la muqueuse ressemblant à une éponge qui tapisse l'intérieur de l'utérus ) pour que soit possible l'implantation de l'embryon formé en éprouvette. Et quand, à la suite de nouvelles recherches, les sondes à ultra-sons ont été, non pas appliquées sur le ventre, mais introduites dans le vagin à proximité immédiate des ovaires, donnant des images d'une précision inespérée, les résultats des ponctions se sont améliorés d'autant. Ces résultats échographiques ont en outre dès les tout débuts, été confortés par les dosages hormonaux qui permettaient de moduler la stimulation ovarienne.

Les stimulations ovariennes
La stimulation des ovaires a elle aussi contribué à la rapide amélioration des résultats de la FIV et elle s’est révélée être un des premiers progrès majeurs dans ce domaine. Ce progrès n'a pas exigé beaucoup d’efforts d’imagination et a très vite envahi le monde de la fécondation in vitro pour une raison très simple. 
-le recueil de 1 ou rarement de 2 ovocytes en cycle normal à des heures de la journée souvent peu commodes était loin d’être toujours couronné de succès. Et les spermatozoïdes ne les fécondaient pas toujours ! Or, on savait depuis longtemps provoquer l' ovulation chez des femmes dont « les ovaires fonctionnaient mal » en les stimulant à l’aide de gonadotrophines hypophysaires. Des hormones que plusieurs chercheurs ont isolé et appris à utiliser.
Ils avaient d'abord établi qu’il existait deux sortes de gonadotrophines : celles induisant le développement des follicules ovariens contenant les ovocytes: la Folliculo-Stimulating-Hormone (FSH) et celle provoquant quand ils avaient atteint une certaine maturité, la rupture de ces follicules puis la formation du Corps Jaune : la Luteinizing Hormone (LH) luteus signifiant jaune en latin. Et ils étaient parvenu à les séparer.
Cependant au tout début leur utilisation pour stimuler les ovaires était des plus délicate car le gynécologue qui les prescrivait ne disposait pour suivre les effets de son traitement que du toucher vaginal - grâce auquel il sentait les ovaires grossir - et de l'examen de la glaire sécrétée par le col utérin sous l'incitation des œstrogènes élaborés par les ovaires! Cela se passait durant les années 60! Et cela avait été une des plus belles aventures de l'endocrinologie gynécologique.
Bien entendu ces grands hommes avaient fait prendre des risques - dont ils ignoraient totalement l'existence - à leurs patientes et il y avait eu des accidents sérieux quoique très rares qui sont resté dans les mémoires. Mais même alors que l'on ne disposait d'aucun examen complémentaire il avait été possible de guérir d'une stérilité totalement incurable auparavant des femmes dont l'hypophyse ne pouvait pas mettre en route des cycles menstruels normaux
Par la suite on avait appris à faire des dosages rapides des œstrogènes dans les urines de 24 heures, ce qui avait permis de connaitre au moins grossièrement l'état de maturation du ou des follicules ovariens en croissance.
Notion émouvante, c’est à partir des urines recueillies quotidiennement, de religieuses italiennes ménopausées vivant dans des couvents, que on a isolé sur un mode industriel des quantités suffisantes de ces gonadotrophines pour effectuer les premières stimulations suivies de grossesses. Et ces religieuses étaient heureuses de contribuer à la naissances d'enfants désirés.
Il ne restait plus, pour appliquer à la FIV ces méthodes de stimulations bien codifiées qu’à chercher à savoir combien d’heures séparaient l’injection de LH de l’ovulation. Cette durée s’est avérée être de 37 à 40 heures. En réalité, dans la pratique, quand le follicule était mûr on injectait des gonadotrophines chorioniques (hCG) ayant les mêmes effets mais plus prolongés que la LH. Et le prélèvement des ovocytes devait donc être effectué un peu avant la rupture, soit avant le passage des 40 heures.
Enfin on savait que cette stimulation permettait d'obtenir un développement de plusieurs follicules parce qu'il était arrivé que des grossesses triples et parfois de plus haut rang aient fait suite aux traitements des femmes sans règles.
Au total, on cherchait à provoquer le développement de plusieurs follicules et on avait découvert les moyens de les ponctionner efficacement et sans trop de peine pour les patientes afin d'en extraire les ovocytes. Toutes conditions nécessaires pour accroitre l'efficience de chaque tentative de FIV :
La stimulation ovarienne est alors devenue partie intégrante du processus de la FIV. Des sophistications ultérieures complexes ont ensuite permis de moduler ces stimulations.

La vessie n’est plus la voie la meilleure pour les aiguilles à ponction
La ponction des ovocytes s'était faite pendant longtemps au moyen d'une aiguille traversant la vessie. Avec les sondes à ultra-sons vaginales il devenait possible de distinguer facilement les follicules bombant à la surface des ovaires. Et c'est en France chez une femme dont le bassin ne permettait pas le passage à travers la vessie que Israël Nisand et Pierre Dellenbach de Strasbourg, ont franchi le pas en poussant la longue aiguille à travers le vagin pour cueillir l'ovocyte. Bien entendu les critiques et les avertissements de ceux qui n'avaient pas pensé les premiers à cette simplification du trajet ont promis que cette méthode allait (et avait déjà) provoquer d’innombrables catastrophes sanitaires. Ils se sont empressés sans la moindre preuve, de jouer les cassandres sur les ondes, mais tout le monde (au vrai sens du mot) s'est mis tout de même à emprunter cette voie !

Les grossesses multiples ne sont pas la bonne solution
Au début des premiers succès de la Fécondation in Vitro on a vu un envol de la proportion de grossesses multiples et de prématurés. Pour un spécialiste de la FIV toute grossesse était au début bonne à prendre. Elle témoignait en effet d'un savoir faire et de l'efficacité de la méthode alors que les désespérants échecs avaient été très nombreux. Plus la stimulation des ovaires était forte et plus il y avait d'ovocytes qui, s'ils étaient fécondés étaient replacés dans l'utérus, plus le nombre absolu de fœtus qui se développait augmentait. En d'autres termes les grossesses multiples ne pouvaient que se multiplier - chacun a gardé à l'esprit ces grossesses à 5 ou six bébés- avec leur inconvénient majeur : une forte prématurité. Et celle-ci payait un lourd tribut aux handicaps.
Les pédiatres qui reçoivent ces prématurés handicapés considèrent comme de leur devoir d'avertir le monde médical de cette inquiétante évolution. Mais réaction explicable et révélatrice de l'état d'esprit de ceux qui gagnent : les spécialistes de la FIV ne voient pas avec plaisir le revers de la médaille, bien qu'il soit d'importance. Les " dénonciateurs " sont vilipendés jusqu'à ce que les "Fivistes" consentent à voir les choses en face et qu'ils se mettent à limiter à un ou au maximum deux le nombre d'embryons replacés! Bien entendu et avec raison, lorsque les chances de grossesse sont très faibles : femmes âgées, antécédents d'échecs répétés, il n'est pas illégitime de replacer 3 embryons.

La stimulation des ovaires n’est pas sans risque non plus !
Le vers de la stimulation était dans le fruit. Les femmes, en effet, n'ont pas formé une cohorte homogène. Alors qu’elles recevaient la même dose d’hormones stimulantes, les unes répondaient chichement par le développement de un à trois follicules, les autres par une multitude ! On connaissait ces réponses explosives on les craignait mais ceux qui avant la découverte de la FIV traitaient les femmes ayant des troubles des règles étaient en général des endocrinologues avertis et ces accidents n’étaient pas fréquents. La FIV, une fois passées ses premières années de traversée du désert, a attiré des médecins déterminé et d’excellente qualité, mais dont les connaissances en hormonologie étaient moyennes. Et comme les résultats des stimulations fortes étaient meilleurs en termes de grossesses que celles des stimulations moyennes, on a assisté à une épidémie d’hyperstimulations. Ce tableau, déjà connu rappelons le, prend parfois une allure dramatique : ventre très ballonné à la fois par le boursouflement des ovaires et par le liquide qui transsude dans le péritoine, gêne respiratoire parce que les plèvres sont envahies à leur tour, parfois hémorragies internes, nécessité de ponctionner à répétition le ventre et le thorax…qui aboutissaient à une guérison plus ou moins rapide sans qu'aucun des traitements proposés ne se révèle très nettement supérieur aux autres. Mais des études concordantes ont permis de constater que les femmes qui étaient le plus sujet à répondre brutalement étaient celles qui possédaient un stock important de follicules : les fameux ovaires polykystiques qui se caractérisent généralement par des taux élevés d'hormone antimüllériennes (AMH). On a appris à ne leur administrer que des faibles doses de gonadotrophines et en même temps on a accru la surveillance (par les dosages hormonaux et par les échographies, plus précoces et plus fréquentes), les hyperstimulations se sont alors rapidement et fortement réduites en nombre. D'autant plus que les gynécologues ne cherchaient plus qu'à obtenir un nombre limité d'ovocytes.

D'autres complications quoiqu'attendues sont plus regrettables
A u moment où naissait Louise Brown, il était difficile d’imaginer toutes les conséquences de la fabrication d’embryons humains, que l’on allait rapidement apprendre à congeler ! Embryons doués du potentiel de se transformer en adultes pourvu qu’on lui donne un utérus pour qu’il y fasse son nid. Un Aldous Huxley ou un Orwell aurait sûrement déjà eu de grandes idées sur ce point.
Cependant, les extravagances des femmes d’un côté, de leurs médecins de l’autre, n’ont pas tardé à bourgeonner!
Certaines tentatives étaient banales mais elles ont eu quelquefois des conséquences dramatiques : la réception par des femmes ménopausées donc âgées, d’embryons provenant de la fécondation d’ovocytes de jeunes donneuses par les spermatozoïdes de leur conjoint a, par exemple provoqué un accident vasculaire cérébral à l’origine du coma prolongé de la femme enceinte, tandis que l’enfant naissait en bonne santé !
Plus original, la mère d‘une jeune femme sans utérus recevant dans sa matrice l’ovocyte de sa fille fécondé par le sperme de son gendre ! Elle était ainsi la grand-mère biologique de l’enfant qu’elle même portait. Comment savoir quelles seraient les relations affectives dans cette famille ?
Des cas plus insolubles se posaient : alors que les embryons attendaient d’être replacés dans l’utérus de leur mère, la mort brutale du père. Les responsables du centre de FIV s’interrogent. Doivent-ils méconnaitre la loi et favoriser la naissance d’un orphelin ?
Intervention de la Justice et conclusion ubuesque : n’importe quelle femme pourrait recevoir ces embryons sauf leur mère biologique. Seuls ceux qui connaissent dans ses intimes recoins l’âme humaine pourront comprendre cette décision !!
Comme chacun sait il a fallu créer un comité consultatif national d'éthique qui a eu à résoudre des situations de plus en plus compliquées.

La congélation pour tous les embryons ?
Une autre révolution se prépare peut-être. La culture des embryons a bénéficié elle aussi des progrès de la biochimie et on parvient très souvent à maintenir en vie les bons embryons jusqu'à six jours de culture, ce qui permet de ne réimplanter que des œufs ayant beaucoup de chances de survivre. Dans certains cas, et surtout lorsque la femme a été trop stimulée par les injections de gonadotrophines, il serait dangereux de replacer immédiatement l'embryon. En effet, les gonadotrophines qu'il se mettrait lui même à secréter, risqueraient de provoquer un emballement - qui menacerait la vie même de la femme - de la sécrétion des hormones par les ovaires. On a donc congelé les embryons et on ne les a replantés que 2 ou 3 mois plus tard lorsque les ovaires avaient repris un fonctionnement normal. Or étrange constatation, les embryons congelés continuaient leur développement plus souvent dans certaines équipes que lorsqu'ils étaient replacés à l'état frais !
D'où l'idée de vérifier ce qui se passait chez des femmes stimulées normalement. Ce sont des constatations identiques qui ont été faites par ces équipes. Va-t-on proposer de congeler tous les embryons pour les replacer au cours d'un cycle strictement normal ? Proposition bizarre mais bons résultats non impossibles, au moins selon certaines statistiques. En tous cas nous connaissons personnellement des garçons qui avaient été congelés au cours de leurs premiers jours et qui cumulent intelligence scolaire, aptitudes sportives et charm









2 LA PRATIQUE DE LA FIV, SES AVANCEES TOUT TERRAIN ET LES QUESTIONS INSOLUBLES QUI NE POUVAIENT MANQUER DE SE POSER

Le parcours du couple : simple pour certains, insupportable émotionnellement pour d'autres !

L'historique, les bases théoriques, les complications et la façon de les traiter ayant été décrits, il n'est pas inutile de se mettre à la place d'un couple qui a résolu d'utiliser ce procédé et qui veut savoir ce qui l'attend. Cependant répondre ici à toutes les questions qu'il se pose ne sera évidemment pas possible.

Comment choisir son centre ?
Les couples qui doivent recourir à une Procréation Médicalement Assistée aimeraient bien connaitre les centres ayant les meilleurs résultats. Or la réponse est bien plus difficile à trouver que certains articles de vulgarisation le font croire.
Si le centre a décidé de n'accepter que les femmes jeunes il aura automatiquement de meilleurs résultats que ceux qui reçoivent les femmes de tous âges, jusqu'à 43 ans comme la loi le permet, puisque les grossesses deviennent de plus en plus difficiles à obtenir avec les années. De même une femme qui a déjà eu 4 échecs de FIV sera moins facilement enceinte à la tentative suivante que celle qui entreprend son premier cycle. Or les centres de FIV ont le droit de prendre ou de refuser qui ils veulent. Il reste à ajouter que cette question d'âge est désormais cruciale dans le monde entier. Les femmes voulant faire carrière n'ont pas encore toutes compris que l'Aide Médicale à la Procréation n'est pas à même de traiter la stérilité due au vieillissement ovarien. Et encore moins que ce vieillissement varie selon les femmes : certaines perdant tout leur stock d'ovocytes très tôt, par exemple vers 35 ans et d'autres seulement après 50 ou même 55 ! Or en France 50% des candidates à la FIV ont plus de 35 ans !
Cette tendance à ne vouloir commencer une grossesse que tardivement après avoir réussi sa carrière, a conduit à proposer, comme on l'a vu, un recueil d'ovocytes suivi de leur congélation par vitrification avant 35 ou même 33 ans. Cette conservation dite de nature sociétale n'est pas encore très fiable et la grossesse n'est pas toujours au rendez vous lorsque la femme a enfin trouvé le partenaire idéal pour féconder ses ovocytes, mais elle est d'ores et déjà à l'origine de débats animés dans les congrès de gynécologie.

Il faut tout de même choisir un centre ou un spécialiste de la FIV!
Quelles sont les options ?
- 1 Le couple peut suivre les indications de son gynécologue ou de son médecin traitant
- 2 il peut s'informer sur les performances du centre le plus proche de son domicile ou de son lieu de travail
- 3 il peut tenir compte des exigences financières et des niveaux de dépassements des honoraires
- 4 mais certainement la meilleure façon de faire est de réussir à obtenir des informations directes de couples ayant déjà eu recours aux équipes qu'il a sélectionnées. Le choix de la proximité, malgré ses évidents avantages de commodités, n'est certainement pas le meilleur sauf si ce centre a en outre de bons résultats !

2 quels documents le couple doit apporter ?
- apporter la preuve que ses deux membres sont vivants, en âge de procréer et qu'ils sont marié ou vivent ensemble depuis 2 ans au moins.
- une sérologie des maladie transmissibles datant de moins de un an
- et s'il l'a déjà pratiqué son bilan de fertilité qui comporte en général hystérographie pour connaitre l'état des trompes, hystéroscopie montrant l'état des parois de l'utérus, témoins de l'ovulation, analyse du sperme dans des conditions analogues à celle de la tentative de FIV c'est à dire après lavage du sperme.

Les étapes de la FIV 
- la stimulation de l'ovulation est la première. Elle utilise les gonadotrophines et les agonistes et antagonistes de la LH-RH dans des protocoles longs ou courts selon les caractéristiques de la femme et les habitudes de l'équipe. La maturation des follicules est surveillée durant environ 10/15 jours par des examens obligatoirement répétés. C'est une période souvent très pénible en raison des exigences de l'activité professionnelle qui ne peuvent être négligées !

- La ponction des follicules qui généralement n'est pas douloureuse et ramène entre 3 et 20 ovocytes, parfois davantage. Cependant, comme certaines patientes peuvent souhaiter être endormies, une consultation d'anesthésie est toujours demandée.

- la culture des ovocytes avec les spermatozoïdes émis au laboratoire avant la ponction et lavés. Elle dure environ 48 heures.

- enfin le choix de plus en plus scientifique du ou des 2 embryons -les plus "beaux" et qui se sont divisés avec le maximum de régularité - ayant donc le maximum de chances de survivre, est réalisé puis leur introduction dans l'utérus : le fameux" transfert ".
Généralement désormais la patiente reste sur la table pendant 30 minutes. On lui demande d'éviter ensuite les activités excessives, les rapports sexuels pendant au moins 5 jours et les voyages longs en automobile. Mais il est difficile pour elle de ne pas avoir peur des effets du moindre effort.

- le premier dosage de hCG est réalisé quatorze jours plus tard. Il est attendu avec impatience. Si le dosage est positif ce taux, lorsque l'embryon est viable, double tous les 48 heures.

Il n'est pas rare qu'une de ces étapes ne se déroule pas comme on le souhaiterait. Par exemple les follicules ne se développent pas. C'est alors l'inévitable recherche de la cause de l'échec avant de passer à la tentative suivante. Et le stress du couple s'accroît inexorablement.
Quand tout va bien la première échographie susceptible d'apporter le maximum d'informations ne doit pas être réalisée avant que les hCG aient atteint 1500 unités. On doit alors avoir la joie de voir et d'entendre le cœur battre !


POURQUOI, UNE FOIS LANCEE, LA FIV A-T-ELLE BRULE TOUTES LES ETAPES ?
L’appui inconditionnel des Industries pharmaceutiques et ultrasonographiques a été un des grands facteurs de la fabrication de bébés en éprouvette en raison du caractère totalement inédit de la méthode et de la valeur émotionnelle de chaque réussite !
Pendant que des équipes de plus en plus nombreuses se mettaient à cette technique, la terre rétrécissait. Les grands congrès où se faisaient des échanges entre spécialistes avaient toujours lieu mais désormais, les voyages s’étant banalisés, ces congrès devenaient d’immenses assemblées de médecins-étudiants. Et grâce aux largesses de l’industrie, les connaissances du FIViste moyen atteignaient rapidement un niveau d'excellence. De plus, grâce à l'internet, toute découverte utile était immédiatement répercutée dans le monde entier.
L'industrie et l’imagination des médecins ont fait cause commune aboutissant à l'invention d'outils adéquats qui facilitaient chacune des étapes de la FIV. D'autre part, les milieux de culture capables de répondre au moindre des besoins des embryons étaient mis au point. En même temps des appareils d’échographies de plus en plus précis et procurant des informations de plus en plus fines facilitaient la cueillette des ovocytes.

UN PAS DE GEANT DANS LA SERIE MIRACULEUSE : l'ICSI (Intra Cytoplasmique Sperm Injection)
Mais il est clair qu'un coup d'accélérateur tout à fait imprévu et qui a placé le male au premier plan des bénficiaires de le FIV est survenu que nul ne pouvait prévoir. C'est l'injection non pas dans l'espace bien connu entre la membrane pellucide épaisse qui protège l'ovocyte et la membrane propre, très fine de cette cellule, mais directement dans la sorte de gel ( appelé cytoplasme ) qui entoure le noyau de la cellule. C'est à la suite d'un geste mal contrôlé d'un technicien qui avait poussé le spermatozoïdes trop loin, que l'idée a germé de donner sa chance à cette cellule qui possédait ainsi deux noyau -le male, introduit, et le femelle- en la replaçant dans l'utérus. On lui permettait ainsi de se transformer en un bébé éprouvette classique, c'est ce qui est arrivé.
Et cette méthode a tout simplement bouleversé le traitement de la stérilité masculine !
En effet le spermatozoïde une fois sélectionné et injecté dans l'ovocyte, n'avait dès lors presque plus aucun effort à faire pour atteindre son but : féconder "son" ovocyte ! Il n'avait plus qu'à perdre son flagelle et se "coller" au noyau femelle pour fusionner avec lui!
C'était ainsi la réalisation de l'équation naguère erronée "1 femme + 1 homme" ou encore un ovocyte + un spermatozoïde = un embryon !
Un coup d'aiguille qui dépasse son but et c'est un nouvel échelon franchi vers la guérison de la stérilité de milliers de couples ! Ce n'est plus la peine de tenter d'améliorer le sperme de l'homme afin qu'il fabrique des millions de spermatozoïdes pour qu'il ait un enfant. Quelques-uns, quand il n'y en a aucun dans le sperme éjaculé, que l'on ira même chercher au sein du testicule suffiront.
Cependant, dans certains cas le défaut de chaque spermatozoïde est sévère quoique invisible. Et il empêche la fusion du spermatozoïde et de l'ovocyte, donc la formation d'un embryon capable de se diviser ! Comme toujours néanmoins, car les médecins ne se découragent pas facilement, des tentatives nouvelles pour pallier ce défaut sont mises en œuvre et réussissent parfois !
Parallèlement des études de génétique ont permis - quoique sans une fiabilité absolue- chez les hommes dont le sperme éjaculé, ne contenait aucun spermatozoïde, de distinguer les cas où il n'y en a en effet aucun même dans les testicules et ceux où on pourra en ramener quelques uns par des ponctions dans ces glandes ou dans les épididymes qui les surplombent!
Comme on pouvait le prévoir cette méthode insurpassable de traiter la stérilité masculine s'est rapidement développée et l'ICSI est désormais plus fréquemment mise en œuvre que la simple FIV. Les obstructions des trompes de l'utérus sont, en effet, devenues moins fréquentes que les insuffisances spermatiques.

Les vérités inatteignables
Autre épisode étrange démonstratif des avancées et des pas en arrière de la science.
En associant ordinateur et microscope un chercheur israélien a réussi à obtenir un grossissement de 6000 au lieu de 400, ce qui montrait certaines anomalies jusque là invisibles des spermatozoïdes. Cela parait un progrès évident puisque chez les hommes dont les spermatozoïdes sont pour la plupart anormaux on pouvait sélectionner ceux dont la forme était la plus normale. Le technicien courrait après, les aspirait et en introduisait un par ICSI dans l'ovule. Résultats : au bout de plusieurs mois cette méthode appelée IMSI donne de moins bons résultats statistiques en termes de grossesses que le choix au hasard du spermatozoïde à injecter. Ainsi ce qui parait en toute logique être un progrès remarquable s'avère un recul!
Mais est-ce vraiment le cas? En pratique cette technique est surtout utilisée chez les couples dont on prévoit que le résultat de l'ICSI simple aurait été un échec ou si l'échec a déjà eu lieu à plusieurs reprises. La mise en œuvre de l'ICSI simple aurait probablement donné des résultats moins bons encore ! Leçon capitale à en tirer, il faut toujours se méfier des chiffres bruts dont l'interprétation est si souvent à l'origine d'erreurs parfois très regrettables. Et lorsqu'on cherche à être aussi proche que possible de la vérité, on s’aperçoit que l’on est tombé sur des chiffres ininterprétables !
On ne peut donc mettre en doute que la lecture des statistiques soit très souvent d'une grande difficulté et c'est probablement le cas dans tous les domaines.
Dans le domaine de la recherche du meilleur spermatozoïde pour réussir une IMSI le degré d’imagination-recherche a atteint des limites à peine imaginables mettant en œuvre pour chaque sorte d’anomalies du sperme plusieurs techniques.

La santé des bébés éprouvette
Aujourd'hui on peut dire avec le grand recul dont on dispose que l'on n'a plus d'inquiétudes majeure ni sur les aptitudes intellectuelles, ni sur celles à se reproduire, ni sur la santé en général des enfants nés par PMA quel qu'ait été son mode. Bien sûr des malformations congénitales sont survenues mais pas davantage que dans les naissances naturelles. Ces enfants vieilliront-ils comme les autres? Cette question se justifie en particulier pour les enfants qui sont nés avec un petit poids, car on a observé qu'ils pouvaient présenter des altérations de leurs vaisseaux à l'âge adulte, altérations plus marquées que la moyenne de leurs contemporains. Sur ce point on comprend que l'on manque encore de données, mais il semble y avoir peu de raisons de s'inquiéter outre mesure!

L'ENVOL DE LA FIV A SUSCITE DES INTERROGATIONS NOUVELLES OU DES VISIONS ORIGINALES DE QUESTIONS VIEILLES COMME LE MONDE.

Pour ceux qui sont intéressés par ces réflexions et seulement pour eux, elles seront ici évoquées brièvement

Les humains compliquent tout ce qu'ils touchent
la preuve la plus manifeste va se révéler dans ce domaine plus que dans tout autre.
Un "Embryon" en 1950 c'était déjà un être vivant, tel qu'on peut le voir, sans crainte de faire un sérieux anachronisme, bouger sur l'écran de l'échographiste. Mais cette cellule unique résultant de la fusion du noyau de l'ovule et de celui du spermatozoïde et qui va se diviser à son rythme propre, qu'est-ce que c'est ? Possède-t-elle d'une âme ? Et si non quand l'embryon est tout petit, visible seulement au microscope, à quel moment l'âme va-t-elle s'y glisser ? Comme l'écrit Henri Atlan, médecin, philosophe et savant reconnu, dans son livre l'utérus artificiel : cet embryon "est-il une personne humaine ?" envers laquelle un immense respect s'impose ?
Dès lors que vous êtes de ceux pour qui les hommes se sont faits une âme par eux-mêmes, ceux qui croient en Dieu penseront que vous n'êtes pas digne que l'on discute avec vous !
Un immense respect : cette affirmation est peut-être un peu excessive. D'où l'invention par les anglo-saxons du terme pré-embryon pour nommer pendant ses 14 premiers jours l'amas cellulaire qui se divise à partir de la fécondation! Et Atlan complique encore davantage le débat en parlant de ce qui se passe dans la formation d'un clone. Dans ce processus aucune fécondation n'a lieu, mais une cellule unique provenant d'un individu adulte à laquelle on a fait subir d'importantes transformations, va acquérir les potentialités d'un pré-embryon qui, lui, était issu d'une fécondation plus ou moins naturelle.
Heureusement chez l'humain on en n'est pas encore à créer des clones ! Mais pour combien de temps ?
Et voila comment les travaux, sur une paillasse et sous microscope, de biologistes passionnés progressant naïvement de plus en plus profondément dans la connaissance des phénomènes de la fécondation animale, exaltés par le désir de rendre leur fécondité à des femmes que leur stérilité désolait, débouchent sur des questions cruciales sur la nature et l'identité humaine. Des questions si complexes qui ont envahi le champ de la reproduction assistée, que les politiques ont jugé indispensable de créer des Comités Nationaux Consultatifs d'Ethique pour les aider à y voir un peu plus clair dans ces bouillons de culture de bébés !

Les embryons surnuméraires : une question toute nouvelle pour l’humanité.
Mais chaque médaille a son revers !
L'agence de biomédecine en France recueille les données de toutes les tentatives de FIV. Elle a publié le chiffre de 13 % de grossesse évolutive par ponction. Les embryons congelés qui n'ont pas été replacés le seront en général durant les cycles suivants augmentant notablement la proportion de succès.
Cependant, l'accumulation exceptionnelle de découvertes - qui rappelle (quoique de loin) la période bénie des découvertes par Pasteur, Koch, Erlich, Yersin et tant d’autres, des microbes et autres agents infectieux qui avaient pourri la vie des humains pendant des millénaires - a débouché sur un problème auquel l’humanité n’avait jamais été confrontée. En « plaisantant sérieusement » on peut penser que l’ecclésiaste s’en est retourné dans sa tombe, lui qui affirmait, en hébreu mais on connaît surtout sa formulation latine : Nihil Novi Sub Sole (il n’y a rien de neuf sous le soleil ) .
Toutes ces avancées qui avaient facilité le recueil des ovocytes, avaient eu aussi pour conséquences leur récupération en trop grand nombre pour qu’ils soient tous replantés une fois fécondés. Et on ne savait pas congeler ces fort grosses cellules (heureusement on a commencé à l’apprendre !). Le plus logique paraissait donc de les mettre au contact de spermatozoïdes du conjoint et une fois devenus embryons de les congeler puisque ceux-ci supportaient bien ce mode de survie artificielle ! Certes un bon nombre sont repris à plus ou moins long terme, par les parents qui sont heureux d'avoir ainsi un autre enfant, mais c'est loin d'être le cas pour tous. Et ainsi une des complications majeures de la FIV scientifiquement améliorée, s’est alors manifestée à l’esprit de ceux qui avaient plus ou moins joué aux apprentis sorciers alors que leurs intentions étaient des plus pures : que devait-on faire de cette population qui allait nécessairement s’accroitre quoi qu'à un rythme bien plus lent. Question d’éthique délicate à laquelle chaque pays a répondu selon sa culture : quel allait être le destin de ces embryons surnuméraires encombrants, éternellement jeunes pendant que leurs « parents biologiques » allaient vieillir comme tous les vivants sur la terre ! Les « éthiciens » s’en sont donnés à cœur joie, sans pour autant solutionner cette question : devait-on les jeter dans le lavabo, les donner à tous les couples stériles qui en feraient la demande (et alors quels critères de choix : les embryons « blonds » aux parents blonds…? Et si les parents de ces embryons exigeaient un niveau financier ou culturel ou une religion de la famille réceptrice, fallait-il y accéder ? etc). Et beaucoup plus grave selon certains devait-on en faire un objet de recherche, alors qu’il s’agissait d’humains potentiels : c'est à dire commettre le pire des crimes ou refuser de prendre la décision d'en faire un objet de recherche alors que ces études avaient quelque chance d'avoir des effets bénéfiques pour l’humanité !
Il n'est pas exclu que le nombre de ces embryons abandonnés soit plus faible qu'on ne le croit, mais rares ou nombreux ils posent les mêmes très délicats problèmes !
Les opinions on l'a compris diffèrent notablement sur ce sujet selon les hommes et les pays. Le nombre d'embryons abandonnés donc bons pour la recherche est évalué de façon très variée, et fait étrange mais certain, les chercheurs ne se bousculent pas pour travailler sur un sujet aussi sensible où il y a beaucoup de coups à recevoir. En outre selon certains biologistes ces "vieux embryons" congelés ne seraient pas de bons sujets sur lesquels travailler et comme il s'en fabriquera toujours de nouveaux autant laisser mourir de leur belle mort ceux que les parents ne reprendront plus!
Cependant une formule intelligente les fait reprendre de la couleur: Ce sont des embryons au service de la Société. Et il serait regrettable de ne pas leur donner une occasion de se rendre utiles.

L'histoire désarticulée de la FIVse termine-t-elle donc comme un conte de fée ?
Oui et non
Edwards a reçu le prix Nobel en 2010. Une vénérable institution avait mis en œuvre tout son pouvoir pour empêcher cette attribution pour les raisons que l'on imagine. Ce biologiste était un nouveau Prométhée. Et à voir toutes les conséquences absolument imprévisibles de cette réussite on ne peut pas dire que l'institution ecclésiastique avait tort !
Mais un autre aspect de cette immense aventure est apparu : un match acharné entre la science, l'argent et l'association non moins puissante de ces deux protagonistes. Dans tous les pays de l'univers des équipes se sont formées qui cherchent à améliorer le taux de réussite de la fécondation in vitro. Si on pouvait éviter à un grand nombre de femmes la désillusion de l’échec d'une ou de plusieurs tentatives et aux assurances des dépenses inutiles, ce serait un magnifique pas en avant de la FIV.
Or les recherches coûtent cher mais la santé est également devenue un domaine dans lequel l'argent s'est lourdement investi. De ce fait des connivences se sont nouées entre argent et recherches biologiques sur la fécondation in vitro. Ce sont des chiffres astronomiques, millions de dollars qui sont en jeu aujourd'hui ! Et certains spécialistes parlent de dosages complexes effectués dans le liquide folliculaire entourant l'ovocyte qui permettraient, (ou affirment d'autres, permettent) de distinguer entre les ovocytes dotés de grandes potentialités de développement et ceux qui n'ont que de très faibles chances après leur fécondation d'aller jusqu'à terme. Si ces travaux se confirment, les taux de succès de la FIV et de l'ICSI deviendraient alors tout simplement merveilleux et surtout on épargnerait bien des soucis aux couples à la recherche d'un enfant. La relation argent-recherche existe depuis toujours, mais elle s'est développée durant les dernières années sur un mode exponentiel. Il serait souhaitable de l'observer avec deux sortes de lunettes les unes de la bienveillance et les autres de la suspicion. Mais les optimistes considèrent que les avantages de cette association devraient l'emporter de loin sur les inconvénients.

l’anglais est devenu langue du globe.
Autre conséquence illustrée par cette petite anecdote. Le professeur Albert Netter, pionnier en France de la médecine gynécologique, avait demandé à Robert Edwards à un moment où les résultats de la FIV étaient encore assez faibles dans le monde, de venir parler de sa superbe découverte et des obstacles qu'il avait eu à surmonter. Edwards s'était piqué de vouloir faire sa conférence en français, mais son exposé avait été ainsi rendu incompréhensible du moins sur les points nouveaux qui étaient les plus attendus. Le professeur demande alors avec une certaine rudesse au docteur Jean Cohen, meilleur ami français d'Edwards, s'il ne pouvait pas nous redire, mais en anglais cette fois, les nouveautés qu'il jugeait essentiel de transmettre. En clair cela signifiait que le français de notre conférencier n'était pas de la qualité qu'il pensait et de façon plus déplaisante encore que l’assemblée n’avait compris presqu'aucune des connaissances nouvelles qu’avait décrites l’homme qui en connaissait le plus au monde sur la FIV. Jean Cohen se tourné vers Edwards : le professeur Netter dit que ton français s'est amélioré d'une façon extraordinaire, mais nous avons l'habitude des termes que nous lisons dans la presse internationale. Si donc tu pouvais nous refaire un résumé en anglais des découvertes que tu as faites, nous serons plus sûrs de t'avoir suivi! Edwards s’est exécuté apportant une preuve de plus de l'inexorable progression de cet esperanto anglo-américain !



ENCADRE

Les futurs de la FIV
les développements attendus et ceux plus lointains

C'est sans prétention et sans oublier que la plupart des progrès qui ont suivi la naissance de Louise Brown ont été le fruit du hasard que ces éventualités sont évoquées.

La combinaison des progrès de la génétique et de la manipulation des embryons
On a commencé à identifier les gènes de certaines maladies héréditaires graves.
Naguère, on était obligés de faire une amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste lorsqu’une grossesse commençait dans les couples concernés et on ne conservait que les fœtus sains. Procédés fort lourds émotionnellement et financièrement.
Aujourd'hui on peut pratiquer une FIV, laisser l’embryon se diviser, prélever une cellule, analyser le gène porteur potentiel de l’anomalie et s’il est normall' implanter. Ce diagnostic préimplantatoire est délicat, ne peut être réalisé que dans de rares centres, est en fait rarement mis en œuvre, mais il pourrait, si des améliorations lui étaient apportées, changer du tout au tout la vie des couples affectés par une telle malchance.

Les bébés médicaments
En France l’autorisation de faire naitre une enfant par FIV associe à un Diagnostic Préimplantatoire (DPI) pour que ses cellules puissent servir à soigner une maladie génétique d’un frère ou d’une sœur, n’est donnée que par les autorités de santé après avis du Comité National Consultatif d’Ethique. C’est encore une décision difficile à prendre et cela même quand la famille voudrait s’agrandir et que tout enfant serait accepté. Est-ce un nouveau pouvoir extraordinaire donné à certains humains de grande qualité puisqu'ils ont été sélectionnés pour faire partie d'un comité d'éthique. Ils ne sont, heureusement, pas tous médecins ! En tout cas cela risque d'être une thérapeutique entièrement originale.

Des conséquences encore plus futuristes mais parfaitement réalisables
Aucun fruit, aucune fleur vendus sur les marchés n’est aujourd’hui un produit naturel de la terre. Leur gout, leur beauté, leurs dimensions ont tous résulté des efforts incessants d’agriculteurs tenaces et ingénieux. Ceux-ci ont modifié les conditions de leur culture et ont même greffé des branches entières sur des troncs d'espèces différentes, transformant la nature de la plante sans que personne ne s’en offusque ! il y a néanmoins eu des conflits inattendus même dans le domaine des végétaux. Lorsque des tomates sont arrivées d‘Amérique en Europe, il y a eu des hommes pour s’effrayer de leur couleur rouge et de leur absolue nouveauté. Il les ont donc considérées comme l’œuvre du diable!
On tremble à la pensée que ce Savonarole de la tomate aurait pu triompher. Que serait alors aujourd'hui l’Italie sans sauce tomate, ni pizza, ni tomate-mozzarella ni surtout sans les spaghetti à la tomate ?

Les aléas de ces préoccupants embryons surnuméraires
Et voilà que dans le monde des milliers d’embryons congelés viennent donner à une question millénaire une brûlante actualité :
- la passion des humains pour la recherche des lois de physique, de chimie de biologie, de génétique, qui régissent la vie terrestre est-elle un don de Dieu que l’homme se doit de cultiver et grâce à laquelle il peut continuer de régner sur le reste du monde et d'améliorer les conditions de vie de son espèce elle-même ? A-t-il été créé avec le pouvoir de chercher à être le plus heureux ou le moins malheureux possible ?
Si oui, ceux qui n’avaient même pas la possibilité de procréer, et qui ont grâce à la science celle de faire naitre un enfant doté d'une excellente santé, ont le devoir de faire de leur mieux pour que l’enfant dont ils prennent la responsabilité de le faire naitre, arrive au monde aussi parfait que possible !
- Ou bien les humains doivent impérativement se limiter à n’agir que sur le reste du monde mais pas sur eux-mêmes. Leur rôle serait alors de chanter à toutes les occasions, jour et nuit, des louanges à la gloire du créateur d'un monde qui ne doit plus changer en ce qui les concerne !
Le sort des embryons surnuméraires ou non, va dépendre de la réponse donnée à cette question qui mérite bien le qualificatif de fondamentale !
Depuis que l’homme tient au bout de sa pipette aspirante, comme la boule sur le bilboquet, un embryon dans lequel il peut introduire un gène étranger animal ou végétal, il peut radicalement transformer l’espèce humaine : prolonger sa vie, le rendre plus fort, le rendre capable de sauter plus haut ou plus loin et un jour, pour reprendre des références culturelles majeures, vaincre Sherkan le tigre à mains nues mieux que Tarzan, ou qui sait, même arrêter des éléphants en colère !
Allons plus loin : Barouk ata Adonai mehaié amittim ! Béni sois tu Éternel notre Dieu qui fais revivre les morts !
En combinant prévision anticipatrice et clonage, il pourra même faire revivre des morts qui passeront de la vieillesse à l’extrême immaturité. Et ceux qui ont pris la précaution de se faire congeler juste après leur dernier soupir pourront peut-être avoir eu raison de choisir cet incroyable et au début stupide destin. Mais il est peu probable qu’ils se reconnaîtront dans les pensers que le nouveau né commencera à élaborer que quand son cerveau aura atteint le développement nécessaire !
Ainsi, grâce aux chlamydiae et aux gonocoques qui ont obturé les trompes de quelques milliers de jeunes anglaises et parce que le sort de quelques-unes d’entre elles avait touché le cœur de Robert Edwards, le destin de l’humanité pourrait prendre un nouveau tournant.
Les humains ne cesseront pas "d’étonner le monde" qui se résume ici à eux-mêmes. Pourvu que l’on trouve le gène du Bon Sens et de la Raison et qu’on l'injecte dans les embryons qui doivent devenir les chefs de demain !













3 LE CANCER DU COL DE L'UTERUS


Introduction UN CANCER LIE A L’ACTIVITE SEXUELLE
Le cancer du col de l'utérus est le deuxième cancer féminin, après le cancer du sein, par la fréquence à l’échelle mondiale. Près de 400 000 nouveaux cas sont dépistés annuellement et sa fréquence est en faible augmentation dans les pays défavorisés. Cependant la mortalité, quoiqu'elle demeure élevée, se réduit progressivement depuis que l'on a élucidé les mécanismes de sa survenue. Ce cancer est directement en rapport avec l' HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Sexualit%C3%A9_humaine" activité sexuelle qui favorise la contamination par les papillomavirus. La première avancée remarquable a été la découverte de la possibilité de dépister des lésions précancéreuses grâce à la pratique des Frottis vaginaux. Aussi il est désormais très rare en France de se trouver en présence d’un cancer du col développé sauf dans les régions sous-développées chez des femmes retardées. Un pas de plus, extraordinaire, a été fait avec la mise au point du premier vaccin préventif d'un cancer grâce à l'intelligence et l'opiniâtreté de nombreux chercheurs parmi lesquels on doit citer Harald Zur Hausen et Nubia Munoz pour leurs travaux sur ces virus. Néanmoins les certitudes sur les bénéfices qu'il apporte, si elles s'accroissent tous les jours, ne sont pas encore absolues en particulier sur le long terme . Aujourd'hui de nombreuses questions demeurent sans réponses définitives sur la conduite à tenir en ce qui concerne la prévention de ce cancer. Les media ont participé activement au débat sur l'innocuité du vaccin bien que les chiffres résultant de différentes études soient jusqu'ici particulièrement et constamment rassurants 
*****
Tout le monde sait aujourd'hui qu'un vaccin a été mis au point pour empêcher le développement du cancer du col de l'utérus, et que des millions de jeunes femmes à travers le monde ont déjà été vaccinées.
On sait moins que ce fléau, parce qu'il affecte des femmes relativement jeunes, est celui qui est responsable de la perte de plus d'années de vie dans le tiers monde. Il provoque près de 200 000 décès annuels, dont plus des trois quarts dans ces pays. Heureusement les efforts incessants de centaines d'équipes médicales dans le monde ont abouti à une diminution lente cependant, de cette mortalité.

Un premier pas de taille : les frottis vaginaux de Giorgios Papanicolaou
La première grande avancée dans ce domaine a été le résultat des travaux d'e Giorgios Papanicolaou. Ce chercheur avait observé qu'en examinant au microscope les cellules présentes dans les sécrétions vaginales, on y trouvait parfois des cellules anormales. Ces cellules qui avaient subi une transformation plus ou moins sévère pouvaient être observées alors même que le col utérin n'était que peu ou pas modifié. Mais elles annonçaient que quelque chose était peut-être en train de se tramer. Le terme Frottis vaginaux (FV) désigne cette sorte d examen. Cette découverte ouvrait la voie à une véritable prévention, puisqu'en détruisant les lésions au stade où elles étaient encore bénignes, ce qui était relativement facile, on pouvait empêcher leur évolution vers un vrai cancer mortel.
En France par exemple, les progrès ont été remarquables puisqu'on est passé de 3000 à 1000 morts par an, (de 15 /100.000 personnes-années en 1980 à 6.4 en 2005). En Europe la chute a été de 18 morts en 1950 à 6.2 en 2005. Aux USA la chute en 60 ans a été de 70 %. Cependant peu de progrès ont été réalisés depuis l'an 2000. Le cancer avancé reste de pronostic assez réservé puisque la survie à 5ans n'est que de 70 %
Le dépistage par les FV a donc démontré son efficacité et il est absolument justifié d'insister sur la nécessité de leur répétition à intervalles réguliers.

Les papillomavirus et la découverte de leur nocivité :
une longue et surprenante histoire.
Dans les villages on colportait déjà depuis longtemps les cas d'hommes qui avaient eu la malchance de perdre successivement plusieurs femmes et semblait-il de la même maladie: un cancer de la matrice. On disait que ces hommes tuaient leurs épouses… et que ce cancer était apporté par les hommes. On ne le disait pas à tort!
Tout un ensemble de travaux effectués dans de nombreux laboratoires éparpillés dans le monde ont fait penser que la contamination par un virus était à l'origine de lésions précancéreuses qui évoluaient au bout de plusieurs années en cancer. Mais le premier a découvrir le vrai coupable a été Harald Zur Hausen. L'immense portée de cette découverte n'a pas échappé au jury du Nobel qui l’a couronné pour sa démonstration du rôle joué par les papillomavirus dans la genèse du cancer de l'utérus. Madame Nubia Munoz a donné une impulsion essentielle à la poursuite de ses travaux qui ont convaincu l'industrie pharmaceutique de se lancer dans le challenge de la fabrication des premiers vaccins anti-cancer !

Un indispensable et (relativement) bref glossaire
Pour que les explications qui suivent soient intelligibles, il faut d'abord comprendre les sens de mots qui suivent : papilles, papillomes (et condylomes), muqueuses, papillomavirus et dysplasies ou néoplasies du col.
Les  HYPERLINK "http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/14005-papille-definition" papilles sont de petites aspérités localisées sur la peau ou les muqueuses. Elles peuvent être normales ou pathologiques. Il est parfois très difficile de distinguer entre une lésion appelée papillome ou condylome et une papille normale. Et cela en particulier sur la peau des grandes lèvres ou la muqueuse des petites lèvres. Les lésions ainsi que les papilles physiologiques se présentent comme des digitations plus ou moins allongées et nombreuses.
Les plus connues sur la peau sont les verrues qui se développent sur les doigts ou la plante des pieds.
Muqueuses,
Une muqueuse est une membrane plus fine que la peau, secrétant une substance visqueuse appelée mucus, qui contribue à lubrifier la surface de cavités anatomiques (muqueuse de l'utérus, vaginale, muqueuse buccale, intestinale etc.). Le mucus protège ces organes en piégeant les micro-organismes et les particules puis en les évacuant selon divers mécanismes. La finesse des muqueuses est telle que l'on peut parfois voir les vaisseaux sanguins qui les irriguent.
Papillomes, condylomes, crêtes de coq
Ces lésions causes de démangeaisons et en relief, qui se développent sur les muqueuses génitales, le plus souvent au niveau de la vulve et des régions péri anales, sont connues sous le nom de crêtes de coq. Elles sont pratiquement toujours de nature bénigne et sont provoquées par un virus qui a donc été appelé PAPILLOMAVIRUS.
Dysplasies ou néoplasies du col.
Lorsque le papillomavirus entre en contact avec les couches superficielles recouvrant le col utérin et qu’il y pénètre, il descend jusqu’à la couche la plus profonde des multiples strates de ce tissu appelé épithélium. Là se joue un combat entre les défenses immunitaires de la femme et le virus. Si les défenses triomphent le virus est expulsé, ce qui prend un temps plus ou moins long. Si le virus triomphe il dérègle complètement le processus normal de maturation des couches cellulaires qui recouvrent le col et des lésions de plus en plus sévères s'y produisent.
Ces lésions sont décelables par les frottis vaginaux et visibles en colposcopie (examen du col utérin à l'aide d'un microscope horizontal). Elles ont été dénommées dysplasies ou néoplasies ce qui signifie que la croissance de l’épithélium recouvrant le col n'a pas été normal. Elles sont rangées par ordre de gravité croissante CIN (Cervical Intraepithélial Neoplasia) 1, 2, 3. La néoplasie 3 est le stade précancéreux, mais si on la détruit le risque de cancer est éliminé. Il faut toutefois ensuite impérativement surveiller par des contrôles de plus en plus espacés, qu'aucun réveil des lésions n'a lieu. Ces récidives sont elles aussi provoquées par le papillomavirus.
Cancer du col de l'uterus
Cette maladie très grave se traduit d'abord par un  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Saignement" saignement par le vagin, en dehors de la période des règles, provoqué le plus souvent lors d'un  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Rapport_sexuel" rapport sexuel. En fait tout saignement anormal, quels que soient ses caractères, peut révéler un cancer.
Des écoulements vaginaux non colorés peuvent aussi en être le signe avant-coureur. La  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Douleur" douleur est en généralement tardive. Dans les pays développés, le diagnostic aujourd'hui est le plus souvent fait avant ce stade à la condition que la femme se soit soumise à la réalisation régulière des frottis vaginaux. Ce qui signifie que le tableau de ce cancer tel qu’il était décrit en 1950 et celui rencontré au 21ème siècle n’ont plus aucune similitude !
Papillomavirus
C'est une espèce multiple. Les Papillomavirus se divisent en deux grandes familles. Les uns affectent la peau et les seconds les muqueuses. Comme on l'a vu, certaines de ces infections sont bénignes alors que d'autres sont à l'origine des lésions susceptibles de dégénérer en cancer. Il en existe différents types qui ont été numérotés. Les types les plus dangereux en Europe sont les types 16 (55 à 70% des cas ) et 18 (10 à 15%) et accessoirement les 31, 33,35,39. Pour l'Amérique du Sud à l'inverse c'est le 45. Ils sont appelés virus oncogènes. En revanche ceux qui provoquent les crêtes de coq sont les 6 et 11. Ils sont dits non oncogènes car ces lésions ne se transforment pas en cancers.
Le risque d'infection par le papillomavirus augmente avec chaque rapport. Des chercheurs californiens de centres de planning familial ont fait une étude sur des femmes de 13 à 21 ans, qui suggère que plus de la moitié de ces femmes seront infectées par HPV dans les trois ans. Après chaque rapport avec un nouveau partenaire le risque de contamination serait multiplié par dix. Fumer augmente significativement le risque.
Ces HPV sont aussi capables de provoquer des lésions dans le larynx, le nez et d'autres cavités de l'organisme ou d'être transmis au nouveau-né à la naissance au cours de son passage par le vagin.

Le sort variable de ces contaminations
Les infections qu’ils provoquent, et qui seront dépistées à l’âge adulte chez les femmes sexuellement actives, disparaissent le plus souvent spontanément et sans qu’aucun signe clinique ait jamais affecté la vie de la femme. Mais chez 3 à 10 % des femmes contaminées, l’infection va persister. C'est parmi elles - probablement celles dont les défenses immunitaires sont déficientes - qu'une lésion précancéreuse se développera. Plusieurs années peuvent s’écouler entre le début d’une infection par un HPV oncogène, la néoplasie qu’elle induit et en fin de course l’apparition d’un vrai cancer. En France, un diagnostic de néoplasie de haut grade ou de cancer du col est posé chaque année chez environ 30 000 femmes.
Si quelqu’en soit la raison, on laisse évoluer les néoplasies du col sans les traiter, elles risquent de se transformer en cancers invasifs. C'est-à-dire que les lésions malignes vont traverser une fine barrière cellulaire appelée membrane basale qui sépare l’épithélium de recouvrement du col des fibres musculaires qui le constituent. Elles s'étendront ensuite et attaqueront les organes voisins de l’utérus, par exemple la vessie, les uretères ou le rectum provoquant des lésions irréversibles et trop souvent incurables. En revanche les dysplasies même avancées de type 3 sont facilement détruites ou retirées.

le DEPISTAGE : première révolution et chance pour les femmes :

Comment a-t-on réussi à réduire si notablement la mortalité par cancer du col de l'utérus ?
C'est le résultat que l'on peut qualifier d’impressionant de ces recherches multicentriques menées à travers le monde.
L'important est de ne pas méconnaître les lésions précancéreuses et c'est ce que permet la pratique régulière et systématique de  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Frottis_de_d%C3%A9pistage" frottis vaginaux que l'on appelle couramment dépistage.

A-t-il été facile d' inciter les femmes à se soumettre régulièrement à ce depistage ? quel est le rythme idéal de cet examen?
Le problème à résoudre et cela dans tous les pays du monde, est de faire bénéficier le maximum de femmes des frottis vaginaux quelque soit leur niveau social.
Chaque gouvernement a fait son choix. Tous les medias ont été activés. Les télévisions et radios nationales aussi bien que privées visent tous les ans à en rappeler l'impérieuse nécessité: Les revues féminines l'ont également diffusé sans défaillance.
Quant au rythme il n’est pas le même partout.
Aux États-Unis, il est conseillé de faire un frottis tous les deux ans à partir de l'âge de 21 ans. En France également mais à partir de 25 ans parce qu'avant cet âge il est exceptionnel de découvrir des lésions exigeant un traitement immédiat. Au Royaume Uni c'est tous les 5 ans, ce qui reste efficace puisque en moyenne, c'est en 10 ans que la lésion précancéreuse devient un cancer. Bien entendu dès qu'une anomalie est dépistée ou bien le rythme des frottis est accéléré ou bien la lésion est traitée selon sa sévérité. De même les FV sont effectués plus fréquemment lorsque la personne, de par sa vie sexuelle très précoce et avec de multiples partenaires, court plus de risques d'être contaminée. A l'inverse, lorsque 3 FV se sont avérés normaux et qu'il n' y a pas eu changement de partenaires, on peut passer au rythme de tous les 3 ans ! la périodicité gagne donc à être personnalisée !.).
La difficulté est de persuader les femmes des régions isolées et donc moins informées, de l'importance de cet examen qui est proposé gratuitement dans un grand nombre de centres et dans tous les pays du monde! En outre les médecins sont invités à saisir toutes les occasions fournies par une consultation gynécologique quelle que soit sa raison pour exécuter des FV. En général à 65 ans le dépistage est interrompu. Pour donner une idée chiffrée, en France environ 6 millions de frottis sont réalisés chaque année et 4% sont considérés comme pathologiques.

Quelle conduite est-elle adoptée par les médecins en cas de frottis anormaux
Elles dépendent des services hospitaliers où la femme est traitée mais elles suivent une voie très généralement analogue. Elles sont fonction de la sévérité des altérations cellulaires observées et toutes témoignent des progrès scientifiques depuis 1960 :
soit simple répétition des FV 6 mois plus tard puisque les lésions peuvent disparaitre en dehors de tout traitement ,
-soit recherche du type de HPV qui s'avérera non, peu ou très oncogène,
-soit colposcopie, examen du col au microscope horizontal après coloration ou application d'un acide acétique dilué, suivi ou non d’une biopsie.
On doit ajouter que la découverte de lésions avancées conduit à leur destruction par conisation, geste chirurgical qui consiste dans l’ablation d’un cône de tissu du col contenant la totalité de la lésion.
Cette conisation n'est pas toujours anodine car elle peut détruire en partie les muscles de l'isthme de l'utérus qui sert de verrou retenant le fœtus à l'intérieur de la matrice. Avec, en cas de grossesse ultérieure augmentation du risque de fausses couches ou d'accouchements prématurés. Le risque relatif n’est cependant pas grand car il varie de 1.5 à 4. C'est néanmoins un des avantages évoqués de la vaccination d'éviter tous ces tracas. Un débat permanent oppose désormais les gynécologues actifs pressés de détruire la lésion dès qu’elle en est arrivée au stade 2 et ceux qui estiment nécessaire de laisser à la lésion le temps de guérir spontanément avant d’intervenir !
On peut aussi associer aux FV la recherche du type de HPV pour apprécier le risque de cancérisation.

Deuxième révolution : LA MISE SUR LE MARCHE DES VACCINS !

Aujourd'hui a côté du dépistage par les FV une nouvelle voie s’est ouverte ! La vaccination des jeunes femmes avant toute activité sexuelle !

Désormais, une possibilité plus radicale de ne pas courir le risque de mourir d’un cancer du col est offerte aux femmes : celle de recourir aux vaccins contre le papillomavirus qui empêchent le virus de pénétrer dans les cellules du col !
Ces deux voies tant FV que vaccins, ont été l'objet d'études extensives et sans relâche comme en témoigne la richesse de la littérature médicale qu'il est d'ailleurs devenu pratiquement impossible de lire dans sa totalité!
La vaccination fait l'objet de débats passionnés qui ne devraient pas s'éteindre de sitôt, comme on le verra plus bas. Etant donné que les effets de la vaccination ne peuvent se manifester sur les taux de mortalité que dans plusieurs années, seules des études sur les étapes intermédiaires de son efficacité- par définition non conclusives- sont disponibles. Celles-ci sont cependant très généralement favorables
Les vaccins proposés par l’Industrie Pharmaceutique possèdent d’immenses potentialités mais ils ne peuvent se targuer d'effets bénéfiques définitivement prouvés. Le dépistage, lui est soutenu par les autorités de santé et par des hommes qui se sont fortement impliqués dans la lutte contre la mortalité par cancer du col, des années avant la mise sur le marché des vaccins Et on ne peut lui attribuer une quelconque conséquence fâcheuse.

Une question cruciale est évoquée aujourd'hui : pourquoi alors que les données statistiques disponibles sont toutes satisfaisantes , la diffusion de ces vaccins chez les jeunes filles stagne-t-elle ?
Quel est le frein le plus puissant ?
La commercialisation du premier vaccin anti HPV en 2006 est une étape véritablement capitale dans la lutte contre ce cancer - sinon même contre tous les cancers?- On le verra dans les lignes suivantes. Depuis cette date, les vaccins quadrivalent – actifs contre 4 types de virus - et bivalent -contre les deux fortement oncogènes- ont été autorisés dans plus de 100 pays. Au début de 2012, les vaccins HPV ont été introduits dans des programmes nationaux de protection vaccinale dans au moins 40 pays. En Europe, le nombre de pays ayant introduit la vaccination s'est accu de 3 in 2007 à 22 en 2012. 

Les questions qui ont été résolues a propos des relations entre hPV et cancer du col.
1 le rôle du papillomavirus dans le cancer du col utérin : cette découverte essentielle a demandé des années de travaux :
l’étape clef de la médecine préventive qu’a été la découverte du rôle majeur joué par les papillomavirus dans l'initiation du cancer du col, suivie par la mise au point du premier vaccin contre un cancer , a été la toute première de ce genre. Elle n'a pas été simple et on ne peut qu'admirer la ténacité ainsi que l’ingéniosité des chercheurs qui se sont attelés à cette tache.
Comme tant de grands chercheurs en ont fait l’expérience, lorsque Zur Hausen avait présenté ses travaux sur la contamination par les papillomavirus comme étant à l'origine des cancers du col, son âme dit-il avait été frappée ! Car il avait été reçu par un "silence de pierre" par ses pairs qui pensaient établi que le virus de l'herpes était la cause de ce cancer et ne voulaient pas en démordre !
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La compréhension du mécanisme de la cancérisation du col s'est également faite par étapes. Une séance d'un congrès de gynécologie qui s'était tenu à Lille en est une preuve parfaite : le sujet " virus et cancer du col " était traité par un professeur qui avait manifestement étudié cette question aussi complètement que possible. A la fin de son exposé il a ajouté que bien que le processus était désormais parfaitement éclairci, ses élèves n'avaient rendu que de très mauvaises copies et avaient eu de mauvaises notes.
Immédiatement un des gynécologue réputé pour son érudition s'était levé et avait déclaré : moi aussi j'aurais eu une très mauvaise note parce que je n'ai pas du tout compris le déroulement depuis l'infection par le virus jusqu'au cancer du col. Peut-être est-ce la faute de la recherche qui n'a pas encore tout découvert ? et le professeur de reconnaitre alors qu'en effet il y avait un trou dans les connaissances qui empêchaient que la démonstration soit tout à fait cohérente… au grand soulagement de bien dess assistants qui eux non plus pensaient qu'ils n'auraient pas eu une excellente note s'ils avaient eu à rendre une copie !

2 Bien que les publications sur les effets du vaccin concordaient positivement le grand public, au moins en France, restait sur la réserves. Il y a toujours eu une population de conservateurs qui sont fondamentalement et farouchement opposés aux vaccins en général et qui ont déjà exposé leur désaccord à propos des nouveaux vaccins par exemple contre l’hépatite B. Avec toujours la même accusation : « le vaccin perturbe sérieusement les défenses immunitaires et avec votre vaccin vous augmentez le risque de maladies graves comme la sclérose en plaques ».
Dans le cas des papillomavirus en raison de quelques rares accidents, ces opposants ont trouvé un large écho dans la presse et tous les medias. Il n'est pas évident aujourd'hui d'affirmer que les avantages de la vaccination l'emportent sur le seul dépistage, mais les preuves s'accumulent progressivement au fur et à mesure que le temps passe. Cependant, pour les pessimistes, les pour et les contre sont presqu’en équilibre et surtout ils estiment non établie l'absence d'une augmentation de fréquence des maladies auto-immunes sans apporter la moindre démonstration objective à leurs craintes. Mais ils ont été suivis !
Néanmoins, aucun médecin ne peut affirmer en toute tranquillité qu'une jeune fille peut subir une vaccination contre les papillomavirus sans avoir à craindre une complication, même s'il est intimement persuadé que ce risque est quasi-inexistant, comme nous le sommes pour la plupart d'entre nous. Parce que n'importe quelle maladie peut survenir par pur hasard après une vaccination ou la prise de n'importe quel médicament.
Face à cette situation rencontrée en France seulement, à la fois désolante et déconcertante, le Haut conseil de Santé Publique a été saisi. Il a fait remarquer en Septembre 2014 que la couverture vaccinale (pour un schéma complet c'est à dire 3 injections) observée est très faible, et en baisse depuis 2010 ; cette faible couverture ne permet pas de bénéficier de l’efficacité constatée dans les autres pays ;
Que les données de pharmacovigilance, internationales et nationales, avec un recul de plus de sept ans, ne permettent pas de retenir l’existence d’un lien de causalité entre cette vaccination et les événements indésirables graves qui lui ont été attribués en France.
Enfin - et observation de grande importance, dans les départements pilotes, bien que le dépistage organisé du cancer du col de l’utérus ait été significativement amélioré, le pourcentage de femmes dépistées  - c'est à dire ayant bénéficié de frottis vaginaux - dépasse de peu les 70 %, pour les plus performants. La vaccination est donc bien une stratégie complémentaire nécessaire.
les populations n’adhérant ni au dépistage ni à la vaccination se recouvrent en partie, ce qui laisse une part no négligeable de la population dénuée de toute prévention.
Il faut admettre que les vaccins anti-papillomavirus ne pourront démontrer leur réelle efficacité et innocuité que dans plusieurs années, mais on peut, en attendant, faire en sorte de diminuer leurs inconvénients et risques éventuels.
Les précisions qui suivent sont donc destinées à éviter toute faute dans l'administration de ces vaccins. Elles sont surtout utiles aux mères d'adolescentes et à celles-ci.
3 Il existe deux vaccins le Gardasil et le Cervarix. Les deux protègent contre les types 16 et 18 qui sont aussi, il faut le rappeler, à l'origine des cancer de la vulve, de l'anus, du vagin et des rares cancers de la bouche; le Gardasil protège en outre contre les 6 et 11 causes de 90% des crêtes de coq.
Les injections se font par voie intramusculaire.
- Gardasil doit être administré en 3 injections : à 0, 2 mois, 6 mois.
- Cervarix est recommandé selon un schéma très peu différent : 3 doses à : 0, 1, 6 mois. (la deuxième dose peut être administrée entre 1 et 2,5 mois après la première, et la troisième dose entre 5 et 12 mois après la première).
Les sujets ayant présenté des symptômes indiquant une hypersensibilité après l'administration d'une dose ne doivent plus en recevoir du tout.
Comme avec tous les vaccins injectables, un traitement médical approprié doit toujours être disponible immédiatement, contre les rares réactions anaphylactiques brutales survenant après l'administration du vaccin.
On ne sait pas si une injection de rappel est nécessaire pour l'un et l'autre mais selon les premières études une protection de 5 ans au moins est assurée.
Ces vaccins sont destinés aux jeunes filles de 11 à 14 ans et, en «rattrapage», entre 15 et 19 ans à celles qui n'ont pas eu d'activité sexuelle (recommandations d'avril 2013 pour la France)
Si la femme plus âgée n'a eu aucune sorte de relation sexuelle, elle peut aussi bénéficier des avantages du vaccin. Ces vaccins n'étant pas efficaces contre tous les virus susceptibles d'être oncogènes, les frottis vaginaux de dépistage doivent tout de même et absolument, être effectués régulièrement au cours de la vie des jeunes femmes vaccinées selon les mêmes règles que les autres.

Les effets indésirables qui ont été observés
Ce sont les accidents immédiats ( ils ont même été mortels dans un (des ? ) cas tout à fait exceptionnels) et les hypothétiques risques à long terme de maladies auto-immunes telles que la sclérose en plaque qui ont attiré l'attention des opposants. Le scepticisme et les réserves ne sont pas seulement le fait des profanes mais également de certains professionnels. Une des raisons de ces doutes est liée au fait que les études d'efficacité ont été conduites chez des adultes et non chez les adolescentes car celles-ci courraient trop peu de risque d'être contaminées durant les années suivantes. Mais les résultats biologiques semblables établissent que les réponses au niveau génital ont toutes les chances d'être analogues.
Néanmoins, en dépit des résultats convaincants des essais cliniques qui ont prouvé de façon consistante l’efficacité et l’innocuité de ces vaccins et des millions de doses administrées dans le monde démontrant dans la vraie vie leurs qualités, quelquex médecins continuent à exprimer leurs doutes
Afin de permettre aux lecteurs français de se faire une idée précise, voici quelques chiffres officiels et publiés.
2,6 millions de femmes sont vaccinées en France contre le cancer du col de l'utérus. Le Haut Conseil de Santé Publique prend en compte la déclaration de 2 à 5 cas d'effets indésirables pour 10.000 doses vaccinales de Gardasil et Cervarix, ce qui, selon ce comité, leur confère "un  HYPERLINK "http://sante.lefigaro.fr/actualite/2013/11/25/21548-gardasil-donnees-scientifiques-sont-rassurantes" profil de sécurité d'emploi rassurant". La plupart de ces notifications concernent des effets secondaires bénins et transitoires. Les cas graves (c'est-à-dire ayant conduit à une hospitalisation) sont de sept cas pour 100.000 doses. Il y a eu moins de six cas pour un million, de manifestations auto-immunes (en particulier la terrible Sclérose en Plaques). Soit un nombre bien inférieur à « celui attendu dans la population générale », selon le Haut Conseil.
En contre partie un nombre bien plus important de femmes sont hospitalisées pour traiter des pathologies précancéreuses: 32.179 en 201d1, selon l'Institut national contre le cancer (INCA).

Les effets indésirables signalés ont été très divers:
- syncopes (évanouissements) parfois associées à une chute, ont été rapportées après une vaccination d'où la nécessité d'une surveillance constante d'environ 15 minutes.
- douleurs des extrémités.
- fièvre.
- rougeurs, douleurs, démangeaisons, gonflement, ecchymose, au site d'injection
- De plus, au cours des études cliniques, des effets indésirables qui ont été jugés par l'investigateur être en relation avec le vaccin ou avec le placebo, ont été observés mais rarement :
-Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Très rares ; bronchospasme inférieures à 1%.
On doit ajouter qu'il n'y a pas eu d'aggravation de leur arthrite chez les jeunes filles atteintes d'arthrite idiopathique juvénile même si des cas très rares ont été signalés après vaccination
Malgré le risque accru d'infection prolongée par les papillomavirus et celui potentiel de néoplasies sévères voire de cancer du col, les jeunes filles souffrant de maladies autoimmunes ne sont pas assez souvent protégées par une vaccination. Aussi  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Feldman%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24935354" Feldman CH,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kim%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24935354" Kim SC. s'interrogent : faut il alors cibler les les patientes atteintes de maladie auto-immunes dans un but de vaccinations? 
En 2014 un rapport rassurant d'une équipe de l'Ontario ayant administré 691,994 doses de vaccin a montré que les effets indésirables sérieux étaient rares. Cependant l'un était impressionnant ! la mort subite d’une jeune fille. Même si celle-ci était cardiaque, cet accident gravissime montre qu'il faut établir des contre-indications et que la vaccination ne doit pas être automatique. 
Cette liste serait évidemment allongée si d'autres effets survenaient après la parution de ce livre. Ces effets secondaires ont poussé les gouvernements autrichiens et japonais à suspendre la pratique de la vaccination dans leur pays en attendant d'autres démonstrations.

Dans la pratique les preuves de l'efficacité des vaccins s'accumulent :
En janvier 2012 une équipe internationale a analysé la totalité de la littérature sur l'essai PATRICIA (PApilloma TRIal against Cancer In young Adults ) impliquant le vaccin anti HPV 16/18, à la fin des 4 ans de l'étude (Cervarix). Cette étude était du type le plus apte à fournir des résultats fiables car menée en double aveugle et les 18.000 jeunes femmes étant placées au hasard dans la branche placebo ou celle du vrai vaccin. Les résultats en étaient 93.% de protection contre les lésions précancéreuses sévères (lésions externes du col) chez les femmes qui n'avaient pas eu de rapports sexuels avant la vaccination et 45.6% chez l'ensemble des femmes. Pour les lésions précancéreuses de l'intérieur du canal qui traversait le col, elle était de 100% chez les premières et 77% pour la totalité.. Les mêmes conclusions sur cette très grande efficacité dans les lésions du canal traversant le col de l'utérus ont été tirées par Pimenta ( BMC Cancer 2013;13:553).
D'autre part, à la même date, un autre article a montré que ces effets protecteurs existaient dans des proportions analogues pour des virus 33, 31, et 10 autres types non présents dans le vaccin. C'est-à-dire que l’effet protecteur du virus a été plus étendu qu’on ne l’avait prévu ( Wheeler même revue p 100-10).
Les mêmes résultats ont été publiés avec Gardasil.

Les nouvelles questions soulevées par de nouvelles technologies !
Jusqu'il y a une quinzaine d'années le dépistage des lésions précancéreuses ne pouvait se faire que par les frottis vaginaux, progressivement des techniques de recherche du papillomavirus dans les sécrétions vaginales ont été mises au point. Puisqu'il semble pratiquement exclu qu'une femme puisse développer un cancer du col si elle n'est pas porteuse de papillomavirus pourquoi ne pas les rechercher pour exclure ce diagnostic et à l'inverse, s'ils sont présent pour connaitre leur pouvoir de cancérogénèse?
De fait aujourd'hui une majorité des gynécologues spécialisés du monde entier suggère, si les FV sont douteux (on les appelle ASCUS en anglais) de rechercher les virus de fort pouvoir cancérogène (16 et 18) à partir de 30 ans. Et, quand ils sont découverts, de répéter les examens tous les 6 mois pour vérifier s'ils ont ou non été éliminés puisque leur persistance est considérée comme le facteur de risque le plus important de développement d'une lésion sévère.
Les conduites proposées par et pour les médecins sont aujourd'hui variées. Le type de test à choisir comme le plus fiable continue à ne pas faire consensus. (pour les lecteurs avertis on peut ajouter que l'on peut rechercher aussi bien l'ADN du virus que les ARN produits par l'activité du virus présent). Mais les progrès dans ce domaine ont été extraordinairement rapides et on peut prévoir une nouvelle baisse de fréquence de ce cancer à brève échéance dans les pays développés et qu'il sera suivi de la même décrue dans le reste du monde.

Une des situations non résolue est un des revers de la médaille de ces progressions.
Lorsque les frottis vaginaux sont normaux et que le col est normal même à l'examen au colposcope mais que la présence de virus à haut risque est constatée et retrouvée un an plus tard, que doit faire la femme, nécessairement très inquiète du fait de l’ignorance ou de l’indécision de son ou ses médecins? Doit-elle suivre un traitement ? Existe-t-il un antivirus actif comme on en a trouvé contre le SIDA ?
Les statistiques ne peuvent la rassurer ni lui donner une solution ! C'est donc dans de pareils cas qu'il lui faut faire confiance au médecin qu'elle aura choisi. Mais on peut affirmer que des réponses étayées seront bientôt disponibles grâce aux tests de plus en plus informatifs qui sont à l'étude dans de vastes cohortes. De toutes façons, si elle fume elle bénéficierait d'un arrêt de la cigarette.

Pour terminer
Les toutes dernières publications parues en 2012,13, 14 ouvrent un autre chapitre de cet vaste problème résultant de la mondialisation des questions de santé : c'est la meilleure façon de faire bénéficier les pays défavorisés économiquement qui préoccupe désormais le monde médical et scientifique.
Les stratégies de contrôle des virus HPV doivent désormais être revues avec soin. Celles actuellement adoptées ne sont probablement pas adaptées aux cultures de chaque pays. Les considérations économiques vont nécessairement prendre un très grand poids et les firmes pharmaceutiques vont devoir prendre des décisions auxquelles elles ne sont confrontées que depuis peu de temps. Les stratégies optimales pour le monde en développement sont encore à trouver. On peut aussi penser que toutes les découvertes dans le domaine de la santé devront faire face à ce nouveau problème !
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Et les garçons dans tout ça !
Il est un point qui ne sera pas ici qu'évoqué. Celui de la vaccination des jeunes gens.
Les avantages de cette stratégie sautent aux yeux. Si le réservoir masculin de virus est vide aucune jeune ou moins jeune femme ne pourra être contaminée. En outre les cancers du pénis se raréfieront notablement. Enfin l’industrie pharmaceutique fera de grands bénéfices.
D’autres virologues raisonnent différemment. Nous connaissons les papillomavirus. Nous savons les combattre. Pourquoi favoriser l’émergence de nouveaux virus qui ne manquera pas alors d’avoir lieu. Mieux vaut fourbir nos armes dont nous connaissons l'efficacité contre un ennemi connu. Et continuer à protéger un nombre de plus en plus important de femmes !
Le choix est loin d’être fait à la date d’aujourd'hui.

En revanche, ce dont on est certain, c'est de la qualité et de la ténacité des chercheurs travaillant dans des organismes de recherche tels que l’Institut Pasteur et dans des structures analogues qui ont poussé dans le monde entier. Ils bénéficient de fonds d'état et de mécénats richissimes. Ces instituts sont si nombreux qu’il est impossible de les citer, mais les efforts de tous ceux qui y travaillent sont sidérants et méritent bien l'admiration généralisée que leur porte l'immense majorité des humains. L’exemple des vaccins contre le papillomavirus est un des meilleurs que l'on puisse trouver de cette obstination et de cette efficacité des chercheurs dont certains parviennent à se lever contre les résistances des dogmes erronés et à faire faire à la médecine des progrès inespérés.












4 LES CANCERS DU SEIN

A la fin de la seconde guerre mondiale, lorsqu’un médecin palpait dans le sein d’une de ses patientes un nodule ferme et plus encore dur, qui adhérait à la peau formant un point de capiton et qui ne se mobilisait pas sur le muscle sous-jacent au sein, il était presque sûr qu’il avait affaire à un cancer. A fortiori s’il trouvait des ganglions fermes dans l’aisselle du même côté. Albert Netter en 1948 dans son traité de Gynécologie décrit parfaitement la pauvreté des investigations et des moyens thérapeutiques alors à la disposition des médecins. Ses illustrations qui ne montraient que des ulcérations de la peau provoquées par l'extension de la tumeur sont encore plus démonstratives de ce dénuement en manifestant que le diagnostic était souvent très tardif.
Il n’y avait en l'an 50, qu’un moyen de confirmer ou infirmer le diagnostic : retirer le nodule pour l'examiner au microscope. Et si l’examen affirmait la malignité de la lésion, il n'y avait qu'une façon de le traiter : l'ablation de la totalité du sein, comme le professeur William HALSTEDT l’avait enseigné aux chirurgiens du monde entier en mettant au point la mastectomie totale. C'est-à-dire que l’on retirait la glande et les deux muscles pectoraux qui se trouvaient entre le sein et la cage thoracique osseuse, ainsi que les ganglions de l’aisselle. Le thorax était « défiguré » et cette intervention était la plus redoutée par toutes les femmes !
Ce chirurgien américain était un génie : courageux, inventif, adroit et efficace. Il a transformé la chirurgie de son pays et du monde entier, il a inventé les gants chirurgicaux de caoutchouc pour protéger les mains de son assistante qu’il aimait en secrèt. Pour donner une idée des sa rapidité de décision, il avait été appelé au chevet de sa sœur dans un état critique après un accouchement très hémorragique. Il s’est retiré du sang de son bras, l’a transfusé à sa sœur et dans la foulée l’a opérée lui sauvant la vie !
Dans un des éloges funèbres qui lui ont été consacrés, il a été comparé au plus grand sapin de la forêt qui ayant bénéficié des mêmes avantages que ses contemporains, les a surpassés de toute sa hauteur. Heureusement pour les femmes, lui-même plus exactement son intervention, a été dépassée !

Ce chapitre détaille l'ensemble des transformations à peine croyables, survenues durant les 60 années passées et qui ont marqué la façon de diagnostiquer et de traiter les différentes formes de cancers du sein. Il traite d'un sujet grave. Le lire ne sera pas se laisser porter sur un grand fleuve tranquille ! Mais il est tout à fait accessible au prix d'un niveau d'attention correct. Les personnes intéressées y découvriront des réponses adéquates à la plupart des multiples questions essentielles qu'elles se posent. Et surtout elles ne pourront qu'admirer l'inventivité des chercheurs et des chirurgiens qui ont révolutionné le pronostic de cette très sérieuse affection

LE CANCER DU SEIN EN FRANCE
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. On estime à 53.000/an environ, les nouvelles patientes atteintes de cancer du sein invasif (2012).
En augmentation entre 1995 (81,6 pour 100 000 personnes années en 1995 et 90,5 en 2000), sa fréquence s’est stabilisée autour de 99,7 pour 100 000 personnes par an en 2011.
Il atteint un pic chez les femmes de 60-69 ans et dépasse chez elles les 320 pour 100 000 femmes par an.
Son taux de mortalité, stable entre 1984 et 98, a baissé régulièrement ces dernières années passant de 19,8 à 17,2 pour 100 000 personnes par an entre les périodes 1994-2008, soit une baisse de 13 %. La mortalité a été estimée en France à 11.289 en 2012. Cependant , le cancer du sein figure parmi les cancers dont le pronostic est le plus favorable avec une survie relative à 5 ans estimée à plus de 86%.
Cette véritable révolution du pronostic de cette maladie naguère de très grande gravité et surtout très mutilante, résulte des multiples progrès technologiques autant que du dépistage généralisé mis en œuvre chez toutes les femmes de plus de 50 ans, dans de nombreux pays et qui fait porter le diagnostic à un stade plus précoce de la maladie.
L'histoire non romancée de ces progrès mérite d'être rapportée sans entrer dans les trop nombreux détails . Les progrès essentiels réalisés dans le diagnostic de ce cancer seront les premiers décrits.
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.LES AVANCEES DE LA RADIOLOGIE
Elles ont été majeures et font en permanence l'objet de travaux associant ingénieurs et médecins. Toutes les sortes de radiations ont été exploitées pour déceler et caractériser ces tumeurs. Aujourd'hui on peut arriver à mettre en évidence un nodule de 3 millimètres et surtout grâce à l'IRM on peut éviter dans les cas de haut risque, l'exposition excessive aux rayons X.
Les mammographies
La première transformation est venue de la radiologie à rayons X. Alors que la glande mammaire ne semblait pas pouvoir bénéficier des progrès de la radiologie, certains spécialistes, dont en France le docteur Willemin ont commencé à décrire des anomalies en particulier de la peau, en regard du nodule cancéreux.
Ils ont ensuite montré que les nodules, lorsqu'ils étaient visibles sur les clichés, avaient des prolongements en étoile, en spicules, qui évoquaient bien les pinces de crabe, comparaison classique avec les cancers. Parallèlement on a parfois observé sur les mêmes clichés des petites calcifications irrégulières situées dans un secteur et organisées d’une façon qui ne pouvaient pas être simplement due au hasard.
Enfin l'invention d'appareillages nouveaux réduisant notablement l'exposition aux rayons X (elle a été divisée par 10 !) et donnant des images encore plus nettes, a contribué a la diffusion de la mammographie.
Ainsi l'analyse très attentive des caractéristiques de l'image radiographique du nodule exige parce qu'elle a des conséquences très importantes, que celle-ci soit parfaite ! Elle est depuis quelques mois, facilitée par des progrès techniques de nature purement radiologique telle que la tomosynthèse qui procure une sorte d'image en 3 dimensions. Enfin des logiciels de plus en plus sophistiqués sont venus aider les médecin à porter leur attention sur des zones douteuses. Cependant les améliorations radiographiques ne s’arrêtaient pas là, une autre découverte, majeure, a simplifié la vie des femmes sévèrement inquiétées par la palpation d'une boule dans leur sein.

L'échographie
Sa découverte, à elle seule, a fait basculer la médecine d'après 1960 dans un monde nouveau ! Cette technique s’est frayé un chemin de plus en plus large dans le traitement des maladies du sein. Comme on pouvait le prévoir les radiologues purs et durs spécialisés dans l'analyse des mammographies ont commencé par se rire de ces misérables diagnostics réalisés par les échographistes. Puis ils se sont probablement dits qu’après tout il s'agissait aussi de rayons ou d’ondes. Cela restait dans leurs cordes et ils se sont intéressés aux images fournies par les ultra-sons et ont à leur tour enrichi les connaissances des médecins. Indéniablement la mammographie est bien plus utile mais l’écho n’est plus à dédaigner, tant s'en faut, car elle permet dans les bons cas de rassurer immédiatement la femme ! Trois signes se sont détachés :
- plus l'image est régulière, ronde ou elliptique et parallèle aux côtes et moins il y a de risques de cancer,
- A l'inverse, si l’on voit un cône d’ombre après l’image anormale, c'est à dire si le rayon ultrasonore est atténué par la lésion, si l’image sombre a des contours irréguliers et que l’ellipse est perpendiculaire aux côtes, le cancer est vraisemblable.
Dès lors que l’on avait bien étudié les images mammographiques et échographiques on pouvait classer les lésions par ordre de gravité croissante et décider dans quels cas il devenait licite d’en prélever une partie ou la totalité afin de rassurer complètement la patiente ou au contraire de ne pas laisser évoluer une lésion dangereuse.

Le dépistage (environ 60% des femmes françaises y participent) est devenu de plus en plus efficace. Mais les médecins ont été amenés, devant des images douteuses, à faire de plus en plus de biopsies et le nombre des biopsies négatives a atteint un niveau trop élevé. L'un des défis actuels est la recherche de critères de plus en plus performants de certitude - ou presque - permettant de déclarer que les lésions observées sont malignes ou bénignes. Sur ce point les ordinateurs ont apporté leur puissance de concentration, dans l’analyse des images, la même qui leur fait battre les plus grands champions d’échec.

Les biopsies et les méthodes de prélèvements 
Une véritable floraison de techniques a vu le jour en peu d’années :
- prélèvement de cellules par simple ponction du nodule à l'aiguille fine,
- microbiopsies avec une aiguille un peu plus grosse, sous repérage stéréotaxique quand la lésion est visible en échographie,
- macrobiopsies retirant une sorte de petite carotte, de réalisation plus compliquée mais procurant davantage d'informations. Le repérage cette fois est radiographique, exécuté surtout lorsqu'existent des microcalcifications non décelables par l'échographie ( la prise de plusieurs images avec des rayonnements X croisés, donnant la quasi certitude que la lésion observée serait dans le tissu prélevé).
Le choix de la méthode à appliquer dépendra autant des caractères du nodule que des habitudes du radiologue. Ces biopsies permettront dans un nombre de cas non négligeable d’écarter le « spectre du cancer » ! D'un autre côté depuis longtemps les anatomopathologistes avaient décrit diverses sortes de lésions non cancéreuses du sein allant de la simple « mastose  dite aujourd'hui mastopathie bénigne » très proche du sein normal, à des lésions complexes appelées, pour ceux qui tiennent au vocabulaire rigoureux, "'hyperplasies atypiques ". Ces lésions exigent une surveillance étroite afin de vérifier qu’elles ne sont pas en train de se transformer en cancer. Ces connaissances ont été alors très largement utilisées parce que souvent le diagnostic n'est ni tout blanc : aucun cancer, ni tout noir : cancer invasif !

ENCADRE
Les critères de gravité
Une fois qu'on lui a annoncé qu'elle souffre d'un cancer du sein, la première question posée par la patiente a toujours été : est-ce une forme grave de cancer ? Puis- je espérer vivre encore assez longtemps, par exemple pour élever mes enfants ou voir grandir mes petits-enfants?
Il est possible aujourd'hui de répondre à partir de bases solides. Car, en même temps que le diagnostic devenait plus rigoureux, des travaux scientifiques de pointe et des suivis de longue durée ont affiné le pronostic, bien que certains très mauvais pronostics se voient parfois heureusement démentis.
1) - Bien entendu plus la lésion était dépistée tôt, c'est à dire était de petite taille quand on en faisait l’ablation et moins on entendait parler de ce cancer dans les années suivantes,
2) - D’autre part quand les cellules en division étaient rares, on pouvait en conclure à une faible agressivité du cancer. A l’inverse, si la lésion sortait de sa capsule ou si l’on voyait des cellules cancéreuses dans les vaisseaux voisins, on pouvait craindre que cette présence n’annonce la migration de ces cellules malignes dans un autre organe : le squelette , le cerveau le foie, par exemple.
3) - Mais d’autres critères plus élaborés se sont aussi manifestés au fur et à mesure des années. L’un d’entre s’est révélé très fiable : la présence de ce qu’on appelle les récepteurs hormonaux. Le sein, plus personne ne l’ignore? répond aux hormones. Il le fait grâce à ces récepteurs qui permettent aux cellules de recevoir le message véhiculé par l’hormone (on parle volontiers de « messager hormonal »). Si les cellules cancéreuses ont conservé leurs récepteurs c’est qu’elles ne se sont pas trop écartées des cellules normales et qu'elles n'ont pas subi une trop sévère dégénérescence. Et il se trouve en effet qu’un des meilleurs facteurs de bon pronostic d’un cancer du sein est la présence de récepteurs hormonaux en particulier de récepteurs de la progestérone. Peut-être aussi parce que dans ces cas on peut donner à la femme des antihormones qui vont contrarier le développement du cancer.
4) - Enfin un autre marqueur de gravité est plus difficile à expliquer aux non-biologistes: Il y a des gènes qui ont un effet protecteur et d’autres des effets aggravants. Si un gène méchant s’exprime trop fortement c’est le cas d’un gêne appelé ErbB2 ou HER2, le cancer sera plus agressif. De même, si un gêne bienfaisant est affaibli, la protection contre le cancer sera moindre et l’évolution pourrait en être aggravée.
A la fin de ce bilan très complet on peut donc considérer avec une grande vraisemblance que le pronostic est bon ou plus réservé. A ce point, il faut rappeler le chiffre donné par l’Institut du Cancer. Après 5 ans toutes formes confondues, la survie globale des femmes ayant été traitées pour un cancer du sein est de 89,9%. On en conclut facilement que lorsque tous les critères sont favorables la survie est franchment plus longue.

La signification des ganglions dans l'aisselle
On sait depuis des années que les résultats de la chirurgie sont bien meilleurs en termes de survie lorsque le chirurgien, en plus de la lésion située dans le sein, retire tous les ganglions de l’aisselle s'ils sont envahis par le cancer. Mais cette opération a un prix lourd !
La circulation se fait alors mal dans les vaisseaux lymphatiques du bras qui gonfle pendant des mois sinon des années et reste moins maniable. Or à force d’analyses de dossiers on avait pu remarquer que si les ganglions les plus proches de la lésion, en bas de l'aisselle étaient indemnes, les autres l’étaient aussi et qu’il était alors inutile de pratiquer ce fameux curage axillaire. D'autre part, l'envahissement des ganglions de l'aisselle par de cellules cancéreuses est le facteur le plus important qui implique le recours à la chimiothérapie.
En France à l'occasion du dépistage radiographique proposé gratuitement à toutes les femmes de 50 à 74 ans , la découverte d'un nodule dans le sein peut inciter à étudier par échographie les ganglions dans l'aisselle du même côté.
Cependant dans la majorité des cas, une méthode plus compliquée mais d'une immense utilité, est désormais mise en œuvre pour connaitre l’état des ganglions. On l'a dénommée la technique du ganglion sentinelle. Elle n'est pas simple à vulgariser mais le sujet est assez important pour tenter de la décrire.
Le principe de cet examen consiste dans l’injection dans le sein, en regard de la tumeur d'un colorant (le bleu patenté) et d'une substance radioactive, cette double injection ayant pour objectif de réduire le risque de faux négatif. Ces substances s’écouleront dans les vaisseaux lymphatiques qui se dirigent vers les ganglions axillaires les plus proches du cancer c'est à dire les plus bas de l'aisselle en général. Ceux-ci seront localisés à l'aide d'un compteur Geiger par exemple. Ce compteur sera à nouveau utilisé en cours d'intervention pour une localisation fine des ganglions et en fin d'opération afin d'acquérir la certitude qu'ils ont bien été retirés (absence de toute radioactivité après leur ablation). Si une étude histologique faite sur le champ, montre qu'ils sont indemnes, aucun geste complémentaire ne sera effectué et la patiente échappera sans risque à la cascade de soucis décrite plus haut. S’ils contiennent des cellules malignes, le curage retirant tous les ganglions sera réalisé.

Les avancées technologiques dans la recherchte des cancers du sein.
Personne, à part les médecins les plus spécialisés, ne peut imaginer avec quelle ténacité les chercheurs s'impliquent tous les jours dans l'invention de méthodes de diagnostic des maladies du sein. Dès avant les années 2000, les ingénieurs et les médecins de culture scientifique se sont acharnés sans réserve à mettre au point de nouvelles méthodes permettant de distinguer entre nodules bénins et malins. Un nombre impressionnant d'études sont menées dans le monde pour apprécier l'efficacité de techniques capables de découvrir des nodules ou des microcalcifications. Et les avancées les plus spectaculaires se font vers l'utilisation de 2 ou 3 méthodes couplées.
On commence, grâce à la tomosynthèse à analyser les avantages de la mammographie 3D.
L'échographie a également été réalisée en cours d'intervention, la sonde étant appliquée au contact même de la tumeur. Cette méthode semble avoir le gros avantage de préciser les limites exactes du nodule, ce qui permet à la fois d'éviter les ré-opérations, nécessaires dans les cas où une partie de la tumeur avait été laissée en place, et en même temps de réduire le volume du tissu retiré.
L'échographie a également été couplée à l'ordinateur pour donner des images de "tomographie à ultrasons". D'autre part, mettant en application les constatations faites depuis des années par les gynécologues, ils ont associé aux ultrasons des pressions bien définies sur le sein au niveau du nodule. Ainsi l'élastographie objective les caractères des nodules cancéreux : ceux-ci sont durs et adhèrent aux tissus voisins. Si, en écrasant sous échographie, le nodule on observe qu'il ne se déforme que modérément et qu'il se déplace peu parce qu'attaché aux tissus qui l'entourent, le diagnostic penche vers le cancer.
Les descriptions suivantes n'ont de chances d'être comprises que par des ingénieurs ou des passionnés de physique, elles ne seront pas du tout détaillées :
- en associant plusieurs méthodes mises en œuvre par le même appareil par exemple ultrasons et rayons lumineux, ou ultrasons et chaleur émise, ou captation de produits radioactifs témoignant d'une forte activité cellulaire, on accroit la fiabilité des résultats.
- Le PET (Positron Emission Tomography) scan décèle des lésions métastatiques qu'aucune autre méthode ne met en évidence.
- L'injection de Tc MIBI couplée à la mammographie fait passer le taux de détection des cancers de 27 à 90%.
La liste des méthodes utilisées s'allonge tous les ans et on pourra peut-être un jour acquérir une certitude sur la bénignité ou la /malignité de la lésion avant d'avoir passé le bistouri sur le sein malade. Déjà en 2014 on commence à reconnaitre les cellules malignes dans un prélèvement de sang circulant et à partir de ces cellules connaitre le génome du cancer sans avoir besoin de le biopsier !
Mais si ces méthode appartiennent encore au domaine de la recherche, on peut affirmer que l'Imagerie par Résonance Magnétique du sein a fait des progrès foudroyants. Une injection de substance de contraste qui sera captée par la tumeur permet de juger de sa vascularisation, c'est-à-dire, selon la vitesse de sa captation et de son élimination, de la rapidité de la multiplication des cellules tumorales. L'IRM a ainsi pris en quelques années une place de tout premier plan grâce à la possibilité qu'elle offre, sans risques d' irradiation X, de découvrir des nodules invisibles à la mammographie et évidemment non palpables.
En partie grâce à ces travaux et en partie à des études purement cliniques et microscopiques, un sérieux problème a été résolu, (quoiqu'il persiste encore des zones de doute), c'est celui de la conduite à tenir devant les nodules et microcalcifications décelées par la mammographie. Toutefois une notion assez préoccupante pour le budget de la sécurité sociale car l'IRM est coûteuse, est aujourd'hui indiscutable : c'est qu'il peut être dangereux de se rassurer devant la négativité de l'association classique mammographie + échographie, car il n'est pas rare que l'IRM en particulier ainsi que d'autres explorations, mettent en évidence un cancer qui avait été méconnu par le doublet !

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES CHANGENT :
Le diagnostic de malignité a été porté sans aucune modification de la forme du sein ! le chirugien est évidemment tenté de réduire son opération à l’ablation de la seule lésion lorsque les paramètres de gravité sont tous absents et à surveiller très étroitement le sein laissé en place de sa malade hereuse de son sein presqu’intact.

L'opération de Halstedt s'éloigne dans le lointainm
Désormais toutes les femmes savent que l’ablation totale du sein est devenue une exception rare. C'est à dire que l’avenir de la femme qui se découvre un nodule dans le sein reste bien préoccupant mais n’a strictement plus rien à voir avec ce qu’il était en 1950 ou même 60 !
Tout d'abord l'intervention la plus fréquente consiste désormais dans la simple ablation de la tumeur en passant au large pour éviter de laisser en place une partie du cancer. Et les deux muscles pectoraux sont désormais quasiment toujours respectés. En outre les méthodes de chirurgie reconstructive (avec les progrès des lambeaux musculo- cutanés ou cutanéo-graisseux) ont permis de conserver son esthétique au sein même dans les cas de tumeur assez volumineuse. Enfin le pronostic de ces ablations réduites, les " tumorectomies", a été amélioré très franchement par l'utilisation de ces moyens thérapeutiques puissants que sont radiothérapies et chimiothérapies en particulier lorsque les critères pronostiques n’étaient pas favorables, néo-adjuvantes c'est à dire administrées avant l’intervention.
Toutefois il est des exceptions généralement bien comprises par les patientes qui n'en sont pas moins désagréablement affectées par la décision qu'elles doivent prendre.
C'est particulièrement le cas de 2 sortes de cancers qui paradoxalement sont de pronostic favorable:

1) le cancer lobulaire est le premier. Il est généralement sensible aux hormones et évolue favorablement, mais il a le mauvais penchant de se développer volontiers en plusieurs endroits du sein. Il vaut mieux alors enlever toute la glande plutôt que de risquer de laisser évoluer un foyer. Néanmoins aujourd'hui grâce à l'IRM on peut le plus souvent mettre en évidence tous les foyers cancéreux et ne pratiquer la mastectomie que dans les cas où elle est nécessaire.
2) les lésions précancéreuses à la limite du cancer représentent le second cas et elles exigent, en particulier aux USA, un réel dialogue entre chirurgiens et patientes
Comme elles ne sont pas vraiment envahissantes on les dit in situ, c'est à dire très superficielles. Elles se localisent cette fois dans les canaux du sein. En raison du dépistage généralisé on en découvre de plus en plus. Elles représentent 25% des cancers du sein dépistés aux USA. Leur traitement est soit conservateur : ablation uniquement de la tumeur suivie de radiothérapie, soit radical. Les patientes américaines choisissent pour 70 % d'entre elles la simple ablation de la tumeur, mais 30 % des femmes ont préféré la mastectomie suivie de reconstruction actuellement satisfaisante du point de vue esthétique. Les raisons de ce choix quelque peu surprenant étaient en partie liées aux caractères de ces lésions, plus sérieuses chez ces dernières que la moyenne, mais on a également observé que c'étaient les femmes les plus jeunes qui avaient pris cette décision.
Doit-on s'attendre du fait du perfectionnement des méthodes de reconstruction des seins à un revirement dans les années à venir? Et le rejet de l'ablation du sein pourrait-il devenir moins rare ? C'est un point à surveiller. Sue GS et coll. : Factors associated with decision to pursue mastectomy and breast reconstruction for treatment of ductal carcinoma in situ of the breast. Amer J Surg., 2013; 206: 682-685.
Pour comprendre à quel point le traitement chirurgical évolue sans cesse, une seule information suffit : aux USA, le manuel des indications et méthodes chirurgicales, adressé à tous les chirurgiens du sein est réécrit tous les ans!
Désormais de très nombreuses études statistiques ont permis de dresser une liste des facteurs de risque de développer un cancer du sein. Peut-on grâce à ces nouvelles connaissances réduire ce risque?
ENCADRE
Et tout d'abord quels sont ces facteurs de risque ?
Il est évidemment utile de les connaitre. Ces informations peuvent aider à adopter un comportement susceptible de diminuer le risque de souffrir d'un cancer du sein mais elles ne permettent en aucune façon de l'éviter totalement. Ce sont :
- l'âge (la fréquence est en augmentation après 30 ans mais surtout après 50),
- les antécédents familiaux en rapport avec une altération des gènes BRCA1 ou BRCA2 (5 % et selon d'autres statistiques 10% des cancers, voir plus loin),
- les facteurs endocriniens (règles précoces avant 12 ans, ménopause tardive après 55 ans), absence de grossesse ou grossesses tardives après 35 ans, absence d'allaitement). A l'inverse les grossesses répétées de la femme jeune diminuent le risque. Mais le médecin peut-il se permettre aujourd'hui de déclarer à ses patientes qu'il vaut mieux avoir son premier enfant avant 25 ans?
- les antécédents de lésions mammaires atypiques reconnues après une biopsie d'un nodule,
- l'obésité et les facteurs alimentaires (excès de viandes rouges et plus de 2 verres de vin par jour). l'exposition excessive à des radiations X chez l'enfant ou l'adolescent..
- la sédentarité. L'activité physique est au contraire protectrice.
Enfin le rôle des contraceptifs oraux et des traitements hormonaux de la ménopause fait l'objet de débats loin d'être résolus.
Comme on peut l'imaginer après cette lecture il est difficile d'adopter un comportement qni réduise réellement la malchance d'avoir un cancer du sein, toutefois les femmes préoccupées par leur santé peuvent adopter des comportements bénéfiques .
Lorsque les risques sont considérés comme très élevés on a tenté d'administrer des médicaments, principalement des anti-œstrogènes. Mais les résultats sont actuellement encore suffisamment aléatoires pour que ce choix ne puisse être fait sans hésitations.
Le  HYPERLINK "http://www.cancer.gov" \o "National Cancer Institute " \t "_blank" National Cancer Institute et le  HYPERLINK "http://www.nsabp.pitt.edu/" \o "National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project " \t "_blank" National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project ont mis au point un questionnaire qui permet de calculer le risque d'avoir un cancer du sein dans les 5 ans et durant toute la vie. Il prend en compte les facteurs énoncés plus haut et d'autres. Si le risque calculé est de 1.67 ou plus à 5 ans pour une femme américaine, elle est considérée comme étant à haut risque. Ce modèle dit de Gail a été créé pour les médecins. Il a de nombreuses limitations. Mieux vaut éventuellement que la femme inquiète demande à son médecin de la calculer pour elle et il lui précisera ce qu'elle doit en conclure.
Un cancer du sein a été diagnostiqué.
En 1950, on l'a vu, dès que l'examen clinique faisait craindre la malignité, l'intervention s'imposait sans autre forme de procès. Aujourd'hui de multiples décisions doivent être prises avant et après le traitement chirurgical car les patientes tiennent à être averties de leur futur.
Et tout d'abord qu'en sera-t-il de la radio et chimiothérapie?

AVANT L'INTERVENTION
la chimiothérapie néo-adjuvante ?
Il a été démontré que des cellules malignes pouvaient entrer dans le torrent circulatoire et éventuellement se greffer dans d'autres organes : foie, cerveau, os etc. On dispose désormais de substances chimiques pouvant tuer ces cellule malignes en respectant les autres (voir plus bas). Dans certaines situations et spécialement dans les cas ou le sein présente un aspect inflammatoire, la mise en œuvre d'une chimiothérapie préopératoire (que les oncologues ont décidé étrangement de nommer "néo-adjuvante") est devenue de règle. Elle a amélioré notablement le pronostic de ces tumeurs autrefois considérées comme gravissimes.
Pourquoi cette modalité thérapeutique s'est-elle si vite développée ?
La certitude que la chimiothérapie mise en œuvre après l'opération avait des effets bénéfiques ayant été acquise, la question s'est posée de l'utiliser avant l'opération. L'objectif étant principalement d'empêcher le développement de métastas0s ou de détruire (chaque fois que possible) tous les nicro-foyers distants de la tumeur primitive (généralement impossibles ou très difficiles à localiser). Une autre raison était, lorsque les grandes dimensions de cette tumeur auraient obligé à faire l'ablation de la totalité du sein, d'en réduire le volume afin de pouvoir ensuite se limiter à une ablation du seul nodule cancéreux.

ENCADRE
Cette chimiothérapie néo adjuvante - réservée aux patientes chez qui il était prévu d'administre une chimiothérapie post-opératoire - a été une des très grandes innovations relativement récentes dans le traitement des cancers du sein. En effet les chirurgiens, lorsque cette réduction de volume était obtenue, ont pu conserver dans environ 75% des cas le sein de leur patiente naguère condamné. Une réponse complète de la tumeur à ces substances chimiques peut être espérée dans 15 à 40% des cas.
Mais la décision ne peut pas être prise uniquement par le chirurgien, il faut aussi qu'y participent le radiologue, l'anatomopathologiste et l'oncologue -et bien entendu la patiente- afin que toutes les facettes du type de cancer du sein de la patiente soient analysées. Et cela aussi bien avant la mise en œuvre que pendant cette chimiothérapie, afin de juger de son degré d'efficacité. Les études publiées ont montré qu'il n'y avait aucune augmentation de fréquence des récidives au niveau du sein ou de la cicatrice. Elles ont montré aussi que ce sont les formes les plus graves qui ont bénéficié le plus de cette modalité thérapeutique. Et pour ces femmes c'est le double bénéfice, de la conservation du sein et d'une franche amélioration de la survie lorsque la réponse des tissus cancéreux a été complète.

APRES L'INTERVENTION
Ce sont les choix très délicats de la mise en œuvre d'un traitement complémentaire : hormonothérapie, chimiothérapie, ou d'HERCEPTINE dans certains cas bien définis (voir plus bas) et/ou enfin d'une radiothérapie. Chacun de ces traitements diminue le risque de rechute et augmente les chances de guérison de la maladie. Les bénéfices de ces traitements, peuvent s'additionner entre eux, au moins partiellement, c'est pourquoi ils sont volontiers associés.
Aucune règle ne fixe définitivement ce choix, ce qui serait inepte tant les formes de cancers peuvent différer les unes des autres. Dans certains cas les caractéristiques de la tumeur sont telles que l'ensemble des centres de traitement du cancers du sein est déjà tombé d'accord pour choisir toujours une modalité thérapeutique. Ailleurs le choix est dépendant d'un protocole mis en œuvre dans un centre ou un autre parce qu'il n'a pas encore été possible de définir une modalité plus efficace que les autres. Mais les grandes conférences mondiales de consensus ont eu l'effet d'uniformiser ces protocoles qui sont proposés aux patientes. Celles-ci les acceptent généralement parce que les différentes formes de cancer sont de mieux en mieux individualisées ou peuvent les refuser ce qui est de plus en plus rare

La CHIMIOTHERAPIE
Elle est dite adjuvante parce qu'elle vient en complément du traitement chirurgical. Ce complément thérapeutique est, avec le dépistage généralisé, la raison majeure de la franche augmentation des survies après cancers du sein.
Elle est administrée à l’issue de l'acte chirurgical, pour prévenir le risque de rechute en détruisant les cellules cancéreuses qui seraient restées dans l'organisme.
L'administration de substances toxiques pour les cellules cancéreuses ne va pas sans inconvénients car elles affectent aussi les cellules normales en division. C'est donc le bilan général avantages /inconvénients qui guide le choix du couple médecins/malade prenant en compte les spécificités physiologiques et pathologiques de la malade.

Quand une chimiothérapie « adjuvante » est-elle proposée ?
Le risque de récidive dépend des caractéristiques de la tumeur retirée, de l'état des ganglions lymphatiques et de l’âge de la patiente… Ce traitement est presque toujours prescrit aux femmes de moins de 50 ans et aux femmes plus âgées non ménopausées.

ENCADRE
Les complications graves de la chimiothérapie sont désormais bien moins fréquentes que par le passé mais elles existent et sont annoncées aux patientes. Il existe de nombreuses associations thérapeutiques réunissant des substances généralement d'origine végétale et leur dénomination étrange FAC, FEC et autres ne doivent pas inquiéter.
Le choix d'un protocole particulier peut être fait, il est désormais proposé et expliqué à la malade après une réunion de plusieurs spécialistes. Cette chimiothérapie « adjuvante » consiste en une série de 4 à 8 « cycles » de traitement  en général intraveineux durant 10 à 60 minutes, qui se fait en ambulatoire, une fois /semaine ou toutes les 3 semaines. Elle est en général facilitée par la pose sous la peau d'un dispositif appelé chambre implantable dans laquelle est injecté le produit ce qui évite l'agression répétée des veines .
Les patientes craignent encore la chimiothérapie en raison de la toxicité propre de chacun des médicaments. Cependant si les effets secondaires sont relativement fréquents si on y inclut également les mineurs, ils ne sont pas systématiques et leur absence n'est pas signe d'inefficacité. Ceux-ci surviennent dans les jours ou les semaines qui suivent le début des perfusions et ne sont pas identiques d'une cure à l'autre. Les traitements qui leur sont opposés ne sont pas toujours efficaces mais ils régressent toujours à l'arrêt du traitement. Nausées et vomissements, alopécie, diarrhée, fatigue, fièvre et épisodes pulmonaires et infectieux sont les plus fréquents, les accidents cardiaques ou la dégradation des reins sont les plus graves, mais ils se sont nettement raréfiés. La diminution du risque de rechute peut varier selon les cas de 5 à plus de 50% : on ne dispose d'aucun moyen d'évaluer l’efficacité du traitement puisque tout signe de maladie a disparu.
Le rêve de déposer uniquement à l'intérieur des cellules malignes le produit toxique, commence à se réaliser grâce à l'association de celui-ci et d'un anticorps; et les études sont en cours.

LA RADIOTHERAPIE
On savait que les récidives locales au niveau thoracique, étaient fréquentes après chirurgie seule : allant de 5 à 20% selon les séries, tout stades confondus. Elles sont difficiles à traiter. Or ces récidives rendent possibles les sévères métastases à distance. Il y a donc un double intérêt à empêcher leur survenue : la radiothérapie sur le thorax et éventuellement les ganglions axillaires le permet le plus souvent.
A qui propose-t-on cette radiothérapie ?
Il n'y a pas de réponse univoque et désormais la décision appartient à un comité formé par différents spécialistes, ce qui augmente les chances de bons choix. Cependant ce complément thérapeutique n'est pas discutable devant un cancer du sein avancé ou en cas d'envahissement ganglionnaire. De même chaque fois que le sein a été conservé dans des conditions qui ne réunissaient pas tous les critères de sécurité absolue. Cependant en pratique il est exceptionnel que la patiente à qui on a laissé son sein en soit dispensée.
Cette radiothérapie réduit de 20% le risque de récidive au niveau du thorax. Point important il n'est pas conseillé de retarder les séances radiothérapie quelles qu'en soient les raisons. Le schéma de référence proposé par l'Institut National du Cancer est pour tous les volumes traités de 25 fractions sur 33 jours. D'autres modalités sont testées. Une désescalade thérapeutique est actuellement à l'étude : irradiations partielles du sein chez les patientes âgées ou en cas de petites tumeurs peu agressives.

L'HORMONOTHERAPIE
Elle consiste essentiellement dans l'administration de substances anti-oestrogéniques. Les traitements seront différents selon que la femme est ou non ménopausée. Avant la ménopause un antioestrogène, le tamoxifène, est la molécule conseillée, et après la ménopause, un anti-aromatase qui empêche la synthèse des œstrogènes partout dans l'organisme et même à l'intérieur des cellules cancéreuses.
Durant la période de transition ménopausique, on a pu proposer une séquence : tamoxifène pendant deux ou trois ans suivi d’un inhibiteur de l'aromatase.
Les effets indésirables du tamoxifène sont les bouffées de chaleur, une prise de poids et des pertes blanches. Rares mais potentiellement graves sont les phlébites et embolies pulmonaires et les cancers de l’endomètre. Pour les inhibiteurs de l’aromatase ce sont avant tout les douleurs articulaires puis la sécheresse vaginale avec diminution de la libido. Le LDL-cholestérol, celui qui favorise l'athérosclérose, peut s'élever avec une majoration des accidents coronariens. La diminution des œstrogènes circulants provoque également une diminution de la densité osseuse et un excès de fractures rares sous tamoxifène. Le choix entre ces deux substances doit donc tenir compte du profil de risque de chaque patiente.
En 2014 on a observé que les inhibiteurs de l'aromatase donnés après les 5 ans de tamoxifèn avaient un meilleur effet que la poursuite du tamoxifène. Mais ces inhibiteurs ne sont efficaces que si les ovaires ont totalement cessé leur activité sécrétoire. En d'autres termes que si la femme est totalement ménopausée. Et c'est parfois un diagnostic difficile à affirmer.

Quelles qu'aient été les associations thérapeutiques, il est bien évident qu'une surveillance clinique et surtout radiologique reste indispensable au niveau des deux seins. Elle se fait de façon généralement analogue à peu de choses près, dans tous les centres.

AVANT ET APRES
LA PERSONNALISATION DES SOINS ET L’ACCOMPAGNEMENT DES MALADES
C'est un des objectifs de la médecin d'aujourd'hui. Elle est mise en œuvre dans tous les centres anticancéreux et tout particulièrement ceux dévolus aux cancers du sein.
Ainsi l'annonce que la lésion analysée est malheureusement maligne est désormais très codifiée. Par exemple il n'est plus autorisé de la faire un vendredi dans l'après midi ce qui conduirait la patiente à ruminer pendant un week-end entier cette fâcheuse nouvelle sans pouvoir interroger un médecin. Or aider la patiente à surmonter sa détresse et à apprivoiser sa maladie est une part importante de la thérapeutique. Les infirmières ont acquis désormais un savoir faire que les autres actifs des centres anti-cancéreux admirent. Nous avons personnellement été frappés par leur empathie tant appréciée par les patientes.
Il n'est pas rare que la femme atteinte d'un cancer du sein se sente mal entourée par sa famille et tout spécialement son conjoint. Les psychologues des centres autant que les médecins de ville tentent désormais de sensibiliser les époux à ce danger et "ils" peuvent ( "elles", le plus souvent en raison de la féminisation de la profession) le faire d'autant plus facilement que les risques encourus par la femme sont habituellement modestes, comparés à ceux décrit en 1950 et que les conjoints peuvent à la fois apaiser leur épouse et être eux-mêmes rassurés. ?
Il faut le reconnaitre, la position de ces "maris" est très délicate. Il doivent rester des "males" et il faut en même temps qu'ils soient d'une empathie sans faille. Certains hommes y parviennent sans peine d'autres après quelques faux pas.
Puisque le facteur psychique pourrait selon plusieurs travaux jouer un rôle important dans les processus immunitaires de défense contre le cancer, cet entourage familial pourrait jouer sa partition dans les processus de guérison. Il est vrai aussi qu'il est à peu près impossible de démontrer ce rôle (voir Fr Simatos p 1293 in Le sein M Espié et A gorins Eska ed 2001 Paris et S. Greer et T. Moris, Phychological attributes of women who develop breast cancer.   HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Greer+et++Moris+Psychological+attributes+of+women+who+develop+breast+cancer." \o "Journal of psychosomatic research." J Psychosom Res. 1975 Apr;19(2):147-53.)
De même, la reprise du cours de la vie normale une fois le traitement achevé, ne va pas de soi. C'est une étape fondamentale de la guérison. Les stéréotypes qui continuent à être véhiculés sur le cancer contribuent à la rendre pénible et les efforts qui sont faits à tous les nivaux pour transformer l’image de la maladie dans notre société et effacer ces idées fausses se sont avérées très utiles aux si nombreuses malades qui sortent du tunnel. Le troisième Plan Cancer, initié en 2014, ( mais déjà les précédents avaient amorcé le sujet) évoque le droit à l'oubli c'est à dire insiste sur le bienfait qu'apporte à la personne qui a été atteinte d'un cancer et qui présente tous les signes de la guérison, de ne pas être considérée comme une malade à vie. Mais parallèlement certains oncologues et généralistes parlent aujourd'hui de maladie chronique au même titre qu'après un infarctus su myocarde par exemple. Il faut se faire à l'idée que ces deux conceptions sont aussi valables l'une que l'autre malgré leur opposition manifeste. Niels Bohr, prix Nobel de physique disait déjà et on le reverra : l'opposé d'une affirmation correcte est une affirmation fausse. Mais l'opposé d'une profonde vérité peut bien être une autre vérité profonde. Ainsi vivraient en France actuellement plus de 600.000 personnes traitées ou l'ayant été pour un cancer du sein qui n'a parfois pas fait parler de lui depuis plus de 40 ans .

















LES CANCERS DU SEIN (suite)
l’amelioration du pronostic se double d’une complexification notable des connaissances

Il est pourtant nécessaire de répondre à quelques questions essentielles que se posent les femmes chez qui un cancers du sein a été diagnostiqué même si elles sont de vulgarisation délicate.
Les dimensions de ce chapitre consaré à cette maladie d’importance majeure, sont déjà excessives et d'y ajouter seulement quelques lignes semble tout à fait déraisonnable. Mais les cancer du sein présentent tant de facettes pratiques ou scientifiques que trop de questions n'ont pas été traitées. Voici quelques réponses pour celles et ceux qui les attendent.
Une des questions qui ne se posait tout simplement pas en 1950 concerne la mise en œuvre des informations apportées par la génétique, connaissances qui s'accroissent tous les jours avec une rapidité que personne n'aurait pu soupçonner lors de sa renaissance après la guerre.

LA GENOMIQUE
à quoi sert elle aujourd'hui ? et que signifie ce terme?

Malheureusement les notions de base en génétique sont d'une extrême complexité même pour une très grande majorité de médecins et de plus ces questions ne peuvent être exposées de façon accessible à tous. Les lignes qui suivent ne sont donc destinées qu'aux personnes qui se sentent très concernées.
Cependant les progrès que la génétique a apportés au traitement des cancers du sein ont été véritablement stupéfiants et on peut être certain que des pas de géant seront encore faits dans les année à venir. Quelques mots s'imposent donc sur ce sujet.
Ces progrès tiennent essentiellement à des avancées techniques. Alors que pour connaitre la structure exacte de l'ensemble des chromosomes d'une personne il fallait des mois sinon des années, désormais il est possible de la déchiffrer en quelques jours ! et on peut mettre en évidence le remplacement d'une seule molécule par exemple une seule base dans un codon lors de la recherche d'une mutation d'un gène!
Aujourd'hui la science appelée la génomique se fixe essentiellement pour objectif de rechercher les particularités des innombrables gènes présents à l'intérieur de la tumeur cancéreuse . Elle vise également à approfondir le savoir sur les caractères particuliers de chaque cancer. La génétique continuant à analyser les gènes d'un individu donné principalement dans notre cas- ceux liés à l'apparition des cancers du sein.
Ces travaux ont d'abord bouleversé le traitement des cancers familiaux donc héréditaires. Ils sont désormais en train de transformer le pronostic et les modalités de traitement de l'ensemble hétéroclite des cancers du sein.

I) les cancers héréditaires
- deux gènes, BRCA1 et 2 (BReast CAncer 1 et 2) sont désormais parfaitement identifiés (ils commencent même à être connus du grand public depuis que l'on sait qu'une grande star en est porteuse et qu'elle a choisi de se faire retirer préventivement les glandes mammaires). Un troisième, : p53, est également fréquent. Lorsque ces gènes sont altérés (on dit mutés puisqu'ils ont subi une mutation) ils ne peuvent plus promouvoir la fabrication d'une protéine qui avait pour effet bénéfique d'empêcher l'évolution d'une cellule normale vers une cellule cancéreuse. De ce fait la probabilité s'accroît que la femme qui en est porteuse soit atteinte d'un cancer du sein ou d'un cancer de l'ovaire et que ce cancer survienne précocement. Si on trouve cette mutation dans une famille où la fréquence des cancers du sein est élevée, il est raisonnable de mettre en œuvre une surveillance précoce et régulière des seins et des ovaires. Il est même possible , une fois que la femme a eu des enfants, de lui proposer soit l'ablation des glandes mammaires soit celle de ses ovaires et de ses trompes; ce qui a le double avantage de supprimer aussi le risque de tumeurs ovariennes et de diminuer (peut-être plus encore que l'ablation des seins) le risque de tumeurs mammaires au prix néanmoins d'une chirurgie mutilante. En 2013 ce type d'intervention était réalisé en France chez 6% des femmes mutées et en Hollande chez 30% d'entre elles.
On doit ajouter que les cancers du sein héréditaires expliqués par les mutations BRCA1 et 2 ne représentent qu'un tiers de toutes les tumeurs du sein héréditaires. On vient de découvrir en 2014 une autre mutation favorisant le développement de cancer du sein.
Ce sujet des cancers du sein familiaux est si vaste qu'il ne peut être traité dans cet ouvrage, mais les familles concernées savent désormais qu'elles seront parfaitement conseillées dans les consultations appelées d'oncogénétique, existant dans tous les grands services de maladies du sein. On peut d'ailleurs prévoir sans grand risque de se tromper qu'elles vont se multiplier dans les années à venir de même que le feront les découvertes de nouvelles mutations.

II) les cancers du sein en général et la génomique
Les cancers du sein sont des entités aux facettes multiples car les types tumoraux sont en réalité très variés. En outre les situations cliniques et les conditions thérapeutiques sont très diverses.
La génomique peut aujourd'hui guider la décision thérapeutique en aidant à mieux apprécier :
- le pronostic de la tumeur grâce aux informations supplémentaires que le seul examen de son type histologique au microscope après coloration ne peut donner, - le risque d'évolution défavorable en l'absence de traitement postopératoire, c'est à dire qu'elle va apporter dans certains cas des arguments en faveur d'un chimiothérapie dont on connait la lourdeur,
- la sensibilité probable de la tumeur aux traitement qui lui seront opposés, - et même d'apprécier avec un degré de certitude encore restreint, la tolérance de la femme aux traitements chimiques qui pourraient lui être prescrits.
Certaines techniques de génomique, validées sur des séries indépendantes, ont déjà depuis 2013 un développement commercial. Elles sont fondées sur l'utilisation de puces à ADN ou d'autres moyens aussi récents, qui permettent de connaitre les effets au niveau cellulaire de l'activité de certains gènes sélectionnés en fonction de leur rôle connu dans la cancérogenèse mammaire. (Marc Bollet et Alain Toledano). Aujourd'hui ce sont surtout les gènes de prolifération qui sont testés, on ne peut donc être assuré de leur utilité absolue mais elle est probable et ne peut que progresser.
Cette progression des recherches en génétique dans les cancers du sein est tellement rapide que seuls les scientifiques (médecin ou non) très impliqués dans la génétique peuvent en donner une idée. De ce fait il est impossible de vulgariser les découvertes les plus récentes.
A titre d'exemple sur ces avancées, une équipe de l'Institut Gustave Roussy (banlieue de Paris) a organisé pendant un an, dans 18 centres, l'analyse du génome complet de 423 femmes atteintes de cancers du sein avancé. Une mutation a été trouvée chez 195, et on a pu faire bénéficier 55 patientes d'une thérapeutique d'efficacité déjà connue. 30% en ont été améliorées. Ces chiffres peuvent être considérés comme remarquables ou décevants . Mais s'agissant de formes graves c'est la première interprétation qui l'emporte!

La proteine HER2 et le gène HER2 (aussi dénommé ErbB2)
Le gène HER2 est un  HYPERLINK "http://www.cancer.ca/glossary?CCEID=9588&culture=fr-CA" oncogène. Il fait fabriquer une protéine agissant comme un facteur de croissance qui favoriser la prolifération des tumeurs du sein. On comprend que si cette protéine est fabriquée en excès, la tumeur soit plus agressive et tende à se développer et à se propager plus rapidement que les tumeurs qui produisent la molécule HER2 en quantité normale. On parle dans ce cas de surexpression du gène HER2 qui entraine la surproduction de la protéine HER2. 
L’intérêt de la connaissance du statut HER2 - elle peut être obtenue par étude de la protéine ou du gène qui en commande la synthèse - tient dans la découverte d'un anticorps : l'Herceptin (dont le nom scientifique est trastuzumab, les deux dernières lettres ab qui donnent une étrange consonance sud américaine voulant simplement dire antibody). Cette Herceptin est capable d'annuler l'action défavorable de la protéine et de ramener à la normale l'évolution de ces tumeurs. Le trastuzumab est administré actuellement en perfusion intraveineuses toutes les trois semaines pendant un an. Il est toujours associé à une chimiothérapie. Environ 20 à 30 % des cancers du sein infiltrants surexpriment la HER2 et un effet très bénéfique de réduction du risque relatif de rechute, sera observé chez 50% d'entre elles. Les conséquences pécuniaires de cette nouvelle recherche ont embarrassé les instances dirigeantes de la sécurité sociale du Canada, lorsqu'ils ont calculé le coût supplémentaire du traitement de cette forme de cancer. Et les femmes qui ne pouvaient payer ce supplément en étaient ulcérées. En 2014 on a observé une amélioration franche de la survie des cancers en associant deux anticorps et chimiothérapie (voir plus bas). Nouveau problème pour les finances de l'assurance maladie !

Chimiothérapie et préservation de la fertilité
Il fut un temps où même les hématologistes ignoraient que certaines substances utilisées en chimiothérapie détruisaient les gamètes et créaient une stérilité qui pouvait être définitive tant chez l'homme que chez la femme. Désormais à l'inverse, même le grand public sait que c'est un risque sérieux mais que l'on peut souvent le prévenir
Avant la Fécondation in Vitro on ne disposait que de l'inhibition des cycles ovariens à l'aide des analogues de la LH RH, produit qui provoquait une pseudo-ménopause artificielle. Mais les résultats n'en ont que rarement été satisfaisants. Depuis que le traitement de l'infertilité par la FIV s'est avérée très efficace et que parallèlement on a appris à congeler non seulement les embryons mais aussi les ovocytes et le tissu ovarien, on dispose de moyens efficaces qu'il est impératif de proposer aux jeunes femmes qui pourraient désirer avoir un enfant après le traitement de leur cancer. Il est une constatation qui a été faite spécifiquement dans le cas des cancers du sein : il ne faut pas prélever un fragment d'ovaire pour conserver les ovocytes qu'ils contiennent (comme de règle certains biologistes sont en désaccord avec cette affirmation). La meilleure façon est de stimuler les ovaires juste après l'opération et avant la chimiothérapie. Si la femme est mariée , on met ses ovocytes au contact des spermatozoïdes car les embryons se congèlent mieux que les ovocytes. Et si elle n'a pas de conjoint, ses ovocytes sont vitrifiés. Dans la mesure où les survies prolongées des femmes jeunes atteintes de cancer du sein sont devenues la règle, cette conservation qui nécessite une collaboration de plusieurs disciplines est devenue incontournable.

Peut-on penser à avoir un enfant après un traitement de cancers du sein ?
c'est une question très souvent posée et on le comprend bien.
La réponse n'est pas évidente. Et la plupart du temps la meilleure réponse qui n'est pas dilatoire est: il faut poser cette question à un ensemble de spécialistes de cancers du sein. En effet, selon l'âge de la femme, le traitement qu'elle a reçu, le type de cancer et bien d'autres facteurs qui doivent être analysés un par un, la femme aura ou non gardé sa fertilité. Il y aura eu on non conservation naturelle de ses ovocytes. il n'est pas rare même que la femme ayant subi une chimiothérapie ait pu sembler être entrée définitivement en ménopause avec tous les critères les plus défavorables cliniques et biologiques. Et pourtant elle a ensuite retrouvé une fertilité suffisante pour avoir spontanément un enfant.
Une question reste sous jacente : y a-t-il un danger pour l'enfant et quel est le risque pour la mère ?
De façon générale on pense que sauf durant les 2 ou 3 ans qui suivent les traitements la grossesse n'augmente pas le risque de récidive. Quant à l'enfant lorsque ce délai est dépassé les risques sont mineurs d'un effet toxique de la chimiothérapie et encore moins de la radiothérapie, susceptible d'affecter le génome des ovocytes qui ou bien ont été tués ou bien sont restés indemnes. On n'a pas observé une proportion de malformations différente chez ces nouveaux nés que chez ceux nés de mère indemne. Cependant des inconnues demeurent et la sagesse est justement de s'informer auprès de spécialistes de différentes disciplines. Il parait aussi raisonnable de faire pratiquer un bilan complet et une recherche des anomalies congénitales qui ont été rencontrées dans la famille avant de cesser toute contraception.

La perte des cheveux
Une des raisons majeures pour lesquelles les femmes craignent la chimiothérapie est l'alopécie associée à la perte des sourcils et des cils, qui peut s'en suivre deux à trois semaines après son début mais parfois dès la première séance. La chute peut être brutale ou espacée suivant le type de molécules utilisées et les doses administrées. On a découvert l'action protectrice de la réfrigération du cuir chevelu par casque qui empêche cette chute dans 80 à 90% des cas. Et il est préférable de la mettre en action d'emblée. Mais toutes les chimiothérapies n'ont pas les mêmes effets sur les cheveux. Il est donc fortement conseillé d'interroger l'oncologue qui l'a prescrite sur les effets à attendre.
Il est également prouvé que les cheveux repoussent chez la grande majorité des patientes après arrêt de la chimiothérapie à raison d'environ un centimètre par mois sauf cas exceptionnels.

LES METASTASES :
On entre là dans un domaine des plus complexes où les tentatives thérapeutiques sont difficiles à décrire. Mais ici encore on a commencé à obtenir des guérisons dans des formes autrefois désespérées au point que, désormais comme on l'a vu, s'opposent les concepts de maladie chronique et d'oubli du traitement de la tumeur. Cette situation paradoxale se retrouve au niveau des médecins à qui il est demandé de personnaliser leurs traitements et en même temps de suivre les protocoles dont il a été montré qu'ils donnaient les meilleurs résultats sur de vastes groupes de malades. Sur ce plan on peut espérer que les progrès de la génétique aideront à résoudre cette aporie grâce à une meilleure distinction entre les différents cancers du sein. Il est clair que les oncologues sont déjà en bon chemin !
Dans ce domaine des formes agressives, les francs bénéfices apportés par une association de deux anticorps (transtuzumab et pertuzumab + chimiothérapie) dans la situation grave de métastases chez des femmes dont le cancer était HER+, ont impressionné les milieux de l'oncologie. Ils font prévoir que de nouvelles combinaisons pourraient, dans d'autres formes aussi sévères de cancer, transformer également le pronostic.
Une autre avancée thérapeutique assez extraordinaire, fonctionne déjà: on a observé dans un certain nombre de cas qu'une hormonothérapie qui avait été longtemps efficace, cessait de contenir le cancer. On a pu, à l'aide de méthodes biochimiques extrêmement fines, comprendre chez certaines patientes le mécanisme de cet échappement et mettre en œuvre un autre traitement combiné qui stabilisait à nouveau la maladie.
L’association de deux ou plus anticorps de synthèse récente ouvre des voies nouvelles pleines d’espoir. Mais il est probable que les vrais progrès ne seront acquis que lorsque ces administrations sélectives seront toujours couplées à une étude approfondie des spécificités du génome de chaque femme traitée. Chaque association sera alors testée sur des groupes de femmes ayant les mêmes activités enzymatique.

EN RESUME
Il y a peu de domaines de la médecine où tant de progrès ont été faits grâce à une collaboration de plusieurs disciplines médicales et extra médicales.
Il reste encore du chemin à parcourir dans le champ de la cancérologie en général comme dans celui de ce cancer en particulier, mais les responsables de la santé des humains ont dans leur ensemble quelques raisons de se sentir fiers de leurs achèvements .

Un grand nombre des informations rapportées dans ce double chapitre sont extraites des conférences et articles récents du professeur Marc Espié que nous remercions de sa disponibilité permanente.































6 LA MENOPAUSE ET SES TRAITEMENTS
Un sujet de personne et de société encore très débattu et qui risque de ne pas trouver de sitôt sa solution !
Pendant des années, le traitement des troubles de la ménopause a été l'objet de louanges parfois cependant trop dithyrambiques pour être tout à fait vraies et un nombre de plus en plus grand de femmes se mettent à prendre des hormones et à se sentir rajeunir ou ne plus vieillir. Subitement en 2002 une étude américaine la Women Health Initiative (que le monde médical connait sous le sigle WHI) parait dans une grande revue américaine le JAMA et provoque un véritable cataclysme car elle établit que le traitement hormonal fait courir plus de dangers qu'il n'a de bénéfices !
La tendance s'inverse immédiatement d'autant plus que d'autres articles de la même équipe d'épidémiologistes et également d'autres pays, viennent confirmer les dangers de ce traitement qui était pourtant largement adopté dans tous les pays développés. Grands médecins et media en rajoutent : c’est une étude endouble aveugle donc inattaquable, et c'est l'abandon quasi généralisé du THS ( Traitement Hormonal Substitutif ), qui avait pourtant amélioré de façon quasi magique la qualité de vie de très nombreuses femmes !
Or, en lisant dans les moindres détails les articles ayant causé une pareille déflagration, les gynécologues de terrain s'aperçoivent avec étonnement que les patientes qui avaient participé à cet immense et très coûteux essai ne ressemblaient en aucune façon à celles à qui ils conseillaient ce traitement hormonal. Elles avaient trois caractéristiques principales : elles ne souffraient pour la plupart d'aucun trouble climatérique et elles étaient d'environ 10 à 15 ans plus âgées que celles qui les consultaient pour des troubles tels que les bouffées de chaleur. Enfin elles étaient souvent obèses et atteintes de pathologies artérielles non négligeables. D'autres différences moins lourdes s'y associaient. Ces praticiens se demandaient comment des épidémiologistes chevronnés pouvaient s'être à ce point fourvoyés! Mais leurs réflexions n'ont été suivies d'aucun effet ou presque, la mauvaise nouvelle l'emportant de loin sur la démonstration de l'inadéquation de l'étude.
Ces épidémiologistes se sont par la suite attachés à montrer qu'ils avaient sauvé de nombreuses vies humaines en prônant l'arrêt des traitements hormonaux. Ils ont aussi repris leurs dossiers au bout de 10 années et ont seulement trouvé à dire qu'ils avaient peut-être surévalué légèrement les dangers qu'ils avaient mis en évidence.
Qu'en est-il vraiment ?
Certaines des affirmations des auteurs de la WHI ont été confirmées par d'autres études et d'autres infirmées. Il était nécessaire de personnaliser les femmes traitées. Par exemple le traitement substitutif ne devait plus être prescrit après 70 ans et surtout il fallait le commencer rapidement après l'arrêt des règles au plus tard après 10 ans. Deux autres leçons ont été tirées de cette étude : ce traitement hormonal n'est justifié que lorsque la femme est incommodée par des troubles tels que bouffées de chaleur, sueurs nocturnes ou insomnie ou mal-être et il doit être interrompu au moins une fois par an afin de vérifier qu'il est toujours nécessaire c'est à dire ne le reprendre que lorsque les troubles réapparaissent dès son arrêt. C'est surtout entre 50 et 60 ans que le traitement hormonal de la ménopause est utile et efficace et parallèlement il semble alors faire courir peu de dangers. A moins même qu'il n'ait des effets protecteurs !
Les positions de la plupart des épidémiologistes et des gynécologues de terrain sont donc fort éloignées et les conclusions des célèbres et reconnus épidémiologistes de l'étude WHI qui a fait tomber de son socle le THS , sérieusement ébranlées elles-mêmes.
Il y a, cependant, bien d’autres sujets brulants à aborder !
Les dessous de cette histoire à épisodes si importante pour les femmes du 21ème siècle seront donc analysés. Ils ont été en grande partie dévoilés par une journaliste américaine qui n'a pas craint de se lancer dans un immenses travail pour les faire venir au grand jour.
La prescription de THM ( Traitement Hormonal de la Ménopause) regagne aujourd'hui du terrain mais elle exige une personnalisation que seule une analyse attentive des particularités de la femme permet, mais celle-ci n'est rendue possible que par une relation médecin-malade chaleureuse.
la question trop complexe de l'ostéoporose ménopausique ne sera pas abordée dans le texte qui suit

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LES FAITS QUI NE CHANGERONT PAS !
Qu'est-ce que la ménopause ?
Elle est définie dans le dictionnaire Robert comme la fin de la fonction ovarienne : "l'arrêt définitif de l'ovulation et des hémorragies menstruelles". On le verra, les limites en sont plus floues qu'on ne le pense. La ménopause naturelle (on dit aussi le climatère) survient le plus souvent aux alentours de 50 ans et cette date ne paraît pas s'être modifiées au cours des siècles. En France 83 % des femmes de 50-54 ans sont ménopausées. Mais elles peuvent l'être plus tôt et on la dit précoce quand elle survient avant 40 ans, définition adoptée par l'Institut National de Statistiques et de Recherche Médicale (Inserm). La ménopause est le plus souvent précédée d'une période d'irrégularités des règles. Aussi, en raison des incertitudes qui peuvent entourer la date de la ménopause, a-t-on introduit le terme de peri ménopause qui comprend les périodes précédant et suivant immédiatement l'arrêt définitif des règles et au cours de laquelle de nombreuses femmes commencent à éprouver des troubles qui se prolongeront le plus souvent pendant des mois ou des années.
Le terme préménopause est largement utilisé en France où il désigne les mois ou années précédant l'arrêt des règles alors qu'aux Etats Unis il concerne toute la période de la vie de la femme entre les premières et les dernières règles.
Quels sont les principaux troubles de la ménopause ?
La chute puis la fin des sécrétions des hormones ovariennes provoque des symptômes assez caractéristiques : bouffées de chaleur (difficilement supportables en public), sudations nocturnes (elles sont quelquefois si abondantes que la femme doit tordre sa chemise de nuit pour l’essorer et en mettre une autre), baisse ou franche diminution de la libido (allant parfois jusqu'au refus de toute relation surprenant le conjoint qui ne reconnait plus sa compagne), sécheresse vaginale, enfin quelquefois incontinence vésicale qui vient surprendre la femme jusqu'ici indemne de ces troubles urinaires désespérants. Le sommeil est altéré, ainsi que l'humeur avec souvent une note dépressive. Une fatigue mal expliquée, des douleurs articulaires et des lombes, complètent ce tableau peu encourageant.
Plus de 50 % des femmes se plaignent de l'un au moins de ces troubles qui surviennent assez souvent avant même l'arrêt des règles.
Les troubles vasomoteurs diminuent avec le temps, mais sont encore présents chez environ un quart des femmes plus de 10 ans après la ménopause. Selon d'autres études, ils persisteraient jusqu'à 65 ans chez la moitié d'entre elles.
L’intensité de ces troubles du climatère et leur durée sont remarquablement variables. Dans la plupart des études, chez environ la moitié des femmes, ils ne seraient jamais véritablement gênants.
En pratique, ce que les femmes craignent le plus à cette période, c'est la prise de poids, pourtant très inconstante, la peau qui se fripe, les cheveux qui perdent leur souplesse, l'apparence qui se dégrade. Ces transformations existent certes et elles sont en effet en partie dues à l'insuffisance des œstrogènes, mais elles sont beaucoup plus progressives que les femmes à la cinquantaine le craignent et elles sont en fait en grande partie le résultat du vieillissement. Et c'est un des grands problèmes encore mal résolu que de différencier les effets du vieillissement, inéluctables, et les conséquences curables de l'insuffisance hormonale.
Intervient aussi un troisième facteur capital, dans cette crainte de la perte du charme : le facteur psychique.
Une des plus belles patientes que j'ai rencontrées venait me consulter, envoyée par un professeur d'obstétrique, parce qu'elle était très inquiète de la dégradation du grain de sa peau. Elle avait 36 ans et me montrait la face antérieure de son avant bras avec un air grave et désolé. Vous ne voyez pas !
Non sincèrement je ne voyais qu'une peau éclatante qui aurait pu servir de démonstration à un fabriquant de cosmétiques pour prouver la merveilleuse efficacité de ses produits. Dire à cette femme qu'elle se trompait était inutile et sûrement contreproductif. Mais la laisser dans son inquiétude me paraissait "criminel". De toute façon, je savais la partie perdue.
Madame vous êtes probablement la seule à vous rendre compte de cette transformation; mais il est certain que votre peau ne peut plus être celle de vos 20 ans. De plus, elle ne peut que se détériorer avec le temps, néanmoins croyez le, pour le moment l'immense majorité des femmes vous envierait vos bras et la peau qui les recouvre. Si vous pensez utile de vous désoler de leur état actuel personne ne pourra vous persuader du contraire.
Etrangement, cet âge de 35/36 ans est celui de la baisse des performances des grands sportifs hommes ou femmes, de la diminution de la fertilité féminine, du commencement de la baisse progressive des valeurs de la Testostérone chez l'homme… C'est le signe avant coureur de ce que la prime jeunesse s'est achevée. Et cependant les années à venir seront probablement parmi les plus belles de la vie humaine.
A long terme la baisse des œstrogènes aura pour conséquence une fragilisation des os mais les graves fractures ne surviendront en moyenne qu'après 75 ans. Tandis que les fractures du poignet surviennent avant 65 ans chez les femmes actives marchant trop vite par exemple mais ayant aussi commencé à perdre de l'os; elles sont d'ailleurs considérées comme un signe devant faire impérativement pratiquer une étude de la densité osseuse.
L'autre complication est le durcissement des artères, l'athérosclérose. Cette perte de souplesse peut d'ailleurs être retardée, si le traitement hormonal dit substitutif (THS) est commencé tôt après les dernières règles. Ce sigle, on l'a compris est remplacé désormais par THM (traitement hormonal de la ménopause) parce que le traitement n'était pas réellement substitutif puisque généralement le même pour toutes les femmes.
Quant aux effets propres du vieillissement, ils sont aujourd'hui l'objet de travaux de grande ampleur qui ne peuvent être résumés ici.

Comment savoir si une femme est ménopausée?
C'est là une question à laquelle il est plus malaisé de répondre qu'il n'y paraît et qui exige une description du mécanisme intime de la ménopause. Cette question : "suis-je vraiment ménopausée? " est très souvent posée par les patientes à la cinquantaine qui pensent à l’éventualité d’une grossesse dont elles ne veulent absolument pas.
L'arrêt des règles résulte de la perte progressive et jusqu'ici inéluctable des follicules ovariens, petites cavités arrondies contenant les ovocytes et dont la paroi sécrète les hormones féminines. C'est donc un phénomène qui commence u niveau des ovaires et qui est suivi par une réaction du système nerveux et de l'hypophyse.
A partir de 45 ans environ les règles se modifient. Elles se rapprochent d'abord puis deviennent irrégulières puis s'espacent de plus en plus avant leur disparition définitive. Chez certaines femmes cependant les règles s'arrêtent brutalement une fois pour toutes.
Or l'ovulation et la sécrétion de Progestérone qui lui fait suite, s'interrompent souvent bien avant l'arrêt des sécrétions d'œstrogènes, les règles sans ovulation se poursuivant ou non. C'est l'interruption de la production d’œstrogènes qui provoque les troubles vaso-moteurs caractéristiques de la ménopause. Aussi aucun trouble ne se manifeste chez ces femmes même si elles n'ont plus leurs règles depuis des mois, parce que leurs ovaires continuent à fabriquer cette famille d'hormones. Ces patientes ont parfois même remarqué que leur vagin était devenu plus humide et qu'elle avaient des pertes peu abondantes, ressemblant à du blanc d'œuf cru, absolument identiques à ce qu'elles observaient lors de leurs ovulations. Et elles s'en étonnent auprès de leur gynécologue. Cette glaire est en effet de même nature que celle qu'élaboraient les glandes du col de l'utérus à la mi-cycle, mais comme il n'y a plus ensuite sécrétion de progestérone pour l'interrompre, la glaire arrive dans le vagin de façon continue.
Une notion mal connue malgré toutes les études faites pour mieux connaître la ménopause - en particulier par un chercheur australien du nom de Treloar- est celle de l'impossibilité de prévoir la date où elle surviendra. Les phases de cette période péri ménopausique sont en effet de durée très variable par exemple entre 2 et 11 ans (!) pour la période qui sépare les premiers troubles menstruels de l'arrêt complet des menstruations !
Jusqu'aujourd'hui aucun dosage hormonal n'en a permis une estimation valable. Certes l’élévation de l’hormone FSH et l’effondrement du taux d’estradiol sont des critères intéressants, mais ils ne sont pas formels. Une donnée qui n'est pas sans signification est l'absence de follicules visibles à l' échographie des ovaires. Elle annonce la proximité de la fin des règles, mais ne suffit cependant pas à affirmer que les ovulations vont rapidement s’interrompre. Enfin la chute du taux d'AMH - Hormone Anti-Mullérienne- apporte une information supplémentaire. Cependant même le cumul de ces 3 données est parfois trompeur.

La ménopause précoce
Les conséquences de l'arrêt des règles avant 40 ans sont un sujet controversé. La fréquence du cancer du sein est diminuée. La déperdition osseuse en revanche est certaine et à elle seule justifierait un traitement. En outre cette interruption de la fonction ovarienne provoque des troubles vasomoteurs plus marqués généralement que lorsque la ménopause survient à la cinquantaine et ses conséquences psychologiques sont plus intenses. Enfin surtout lorsque le tabac ajoute ses méfaits à ceux de la carence hormonale, les vaisseaux s'altèrent. Il est donc conseillé vivement d'instituer rapidement un THS sous une surveillance régulière tout en conseillant vivement à la femme de supprimer la cigarette. On doit ajouter qu'il pas rare que cette affection soit familiale avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur la fertilité des enfants de la femme dont les règles se sont interrompues précocement .



Chez les hommes parallèlement que se passe-t-il ?
dans le sexe masculin aucun arrêt définitif de la fonction génitale et sexuelle ne survient. On a même connu un homme de 94 ans dont le sperme était normal et qui avait fécondé sa femme de 30 ans. Cependant, chez certains hommes, la libido se réduit, l’érection défaille, les forces musculaires se réduisent, le sommeil s’altère et le moral chute. Ils ont parfois les même sudations que leurs compagnes. Ils deviennent casaniers. Ce sont souvent celles-ci plus qu’eux mêmes qui remarquent ces transformations et les conduisent chez leur médecin. Celui-ci observe parfois que leurs testicules se sont ramollis et ont perdu de leur volume, mais c'est habituellement après 80 ans (!) que ces transformmations sont observées. Parallèlement leur testostérone peut passer au dessous du seiul fatidique de 3 mg/millilitres.
Cette dégradation résulte parfois d’une insuffisance des testicules eux-mêmes, alors que dans d’autres cas elle est la conséquence d’une défaillance de la stimulation des testicules par le cerveau et l’hypophyse. Ce que l’on a appelé l’andropause répond d’autant mieux au traitement hormonal que la baisse de la testostérone était marquée.
Jamais cependant, le traitement de l’andropause n’a rencontré le même enthousiasme que le THM. Mais l’administration a des doses raisonnables de testostérone, en partculier à trvers la peau, peut transformer certains hommes pas encore vraiment vieux.

LA PASSIONNANTE HISTOIRE RECENTE ET INACHEVEE DU TRAITEMENT DE LA MENOPAUSE !
La ménopause était un sujet tout à fait négligé dans les Facultés et les pages qui lui étaient consacrées dans les livres de médecine étaient, sauf exceptions bien rares, limitées à 3 ou 4 au maximum, lorsqu'un livre de vulgarisation parut aux USA en 1966 déclenchant une réaction planétaire. Un auteur américain Robert A. Wilson, sous un titre simple mais génial : feminine forever, venait répondre aux frustrations et aux craintes féminines.
Cet auteur conseillait la prise très prolongée d'œstrogènes. Un nombre impressionnant de femmes des pays développés le suivent. Grâce aux hormones ovariennes que l'on sait synthétiser depuis deux ou trois décennies, tous leurs troubles s'effacent. Et c'est le début d'une progression du THS que tout le monde pense irrésistible.
Des études américaines fiables, impliquant de milliers d'infirmières parvenues à l'âge de la ménopause viennent prouver que ce traitement a en outre le très sérieux avantage de protéger contre le vieillissement artériel, de réduire la fréquence des fractures.et probablement celles des cancers du colon. Ce sont les hormones utilisées aux USA : les Œstrogènes Conjugués Equins (ECE) provenant du sérum de juments gravides qui sont alors prescrites dans le monde entier. Comme progestatif (voir plus loin) le choix était porté sur la MedroxyProgestérone Acetate (MPA) le progestatif de synthèse le plus largement prescrit aux USA. Les firmes pharmaceutiques se lancent dans la recherche de nouvelles formes d'administration des œstrogènes, les médecins s'intéressent à ces nouveaux traitements, des sociétés se créent et des congrès consacrés uniquement à cette période de la vie des femmes réunissent des milliers de participants. Quant aux femmes, par leur adhésion rapide à ces traitements, elles prouvent qu'elles tiennent à participer activement au contrôle de leur santé.
Le progrès a enfin sonné à la porte des féministes. Les femmes, vont non seulement être moins tourmentées par des troubles sur lesquels elle n’avaient aucun pouvoir, mais encore ce sont elles qui choisissent de les affronter ou de les supprimer !
Hélas l’embellie ne va pas durer.
On constate en effet de façon certaine en 1975 que ces œstrogènes qui sont alors pris de façon continue, provoquent des saignements indésirables. Et plus grave que ces hémorragies sont souvent dues au développement de cancers de l'utérus (plus précisément de l'endomètre). On comprend vite que ces cancers résultent de ce que les œstrogènes sont pris isolément alors que dans le cycle féminin normal leurs effets sont contrebalancés par la sécrétion, après l'ovulation, de progestérone qui limite la prolifération des cellules de l'endomètre - et comme on vient de le lire bloque la sécrétion de la glaire par les glandes du col utérin. Les médecins décident d'imiter la nature et ajoutent de la progestérone (ou un progestatif , voir page ) aux œstrogènes. C'est le traitement combiné. en général 12 jours d' œstrogènes suivis par 12 jours d'œstrogènes + progestérone puis par quelques jours de repos. En revanche les femmes qui n'ont plus d'utérus et ne risquent donc pas d’avoir un cancer de l'endomètre reçoivent des œstrogènes seuls. C’est du moins le cas dans le reste du monde car en France on croit dur comme fer que les progestatifs protègent aussi contre le cancer du sein et des autorités endocrinologiques jettent l'anathème sur ceux qui osent suivre l'exemple des Etats Unis. Ils seront bien contrariés par les publications qui suivront  mais ne les accepteront que très progressivement !
Cependant le tableau continue à s'obscurcir car d'autres essais montrent que les THS accroissent le nombre des accidents vasculaires cérébraux et des phlébites compliquées ou non par des gravissimes embolies pulmonaires. Ces faits sont confirmés par les accidents observés chez les femmes jeunes sous pilules. Et le doute commence à s'installer ! C'est alors en 2002, que parait dans le Journal of American Medical Association (JAMA) le premier des articles qui vont sonner le glas du THS et semer la consternation dans les milieux pharmaceutiques et de certaines associations de médecins.
L'étude WHI (Women's Health Initiative) est une gigantesque entreprise américaine décidée un 1991 et qui devrait coûter 725 millions de dollars. Elle est destinée à faire connaître les conditions thérapeutiques et diététiques susceptibles d'améliorer la santé des femmes à la mi-vie. Elle a trois bras : l'un examine les risques et bénéfices des hormones à la ménopause, le deuxième ceux de la supplémentation en calcium et vitamine D sur les fractures et cancers coliques et le troisième ceux du régime pauvre en graisses sur la fréquence des cancer du sein. Plus de 160,000 femmes devaient être recrutées dont 26,000 pour la recherche hormonale -en fait les premières publications ne porteront que sur 16.608 de 50 à 79 ans- la moitié recevant les hormones et l'autre un placebo. On était persuadé à l'époque où elle été initiée des vertus préventives du THS, mais il fallait le prouver par une étude inattaquable et les firmes pharmaceutiques étaient parties "très" prenantes au projet.
Surprise absolue, on annonce en 2002 dans le JAMA que le traitement hormonal combiné de la ménopause pose de sérieux problèmes parce que les femmes recevant ces hormones sont affectées de plus de maux (essentiellement accidents artériels et cancer du sein) que celles qui n'en prenaient pas ! C'est un véritable cataclysme. La tendance s'inverse immédiatement d'autant plus que d'autres articles de la même équipe d'épidémiologistes ou d'autres pays, viennent confirmer les dangers du traitement hormonal de la ménopause. Celui ci avait pourtant été adopté par une très grande proportion des femmes de tous les pays développés en particulier par les femmes de médecins ou médecins elles-mêmes.
Si l'on entre dans les détails, le risque de maladie coronarienne était augmenté de 29 %, celui de cancer du sein invasif de 26% et d'accident vasculaire cérébral de 41%. Effet indésirable aussi sérieux, celui d'embolie pulmonaire était plus que doublé ( x 2.13). Pour les bénéfices il y a eu une baisse de 34% des fractures du col du fémur et de 37% des cancers coliques.
Exprimé autrement, l'excès absolu de risque attribuable aux œstrogènes combinés aux progestatifs était pour 10.000 personnes durant une année de 7 événements coronariens, de 8 AVC, 8 phlébites-embolies, et de 8 cancers invasifs du sein de plus, et inversement de 6 cancers colorectal et 5 fractures de hanche de moins. L'index global était de 19 événements de plus pour 10 000 personnes par année.
C'est la débâcle d'autant plus que de grands professeurs de médecine et de gynécologie ou d'endocrinologie du monde entier viennent affirmer que l'essai ayant été réalisé en double aveugle (ni médecin ni malade ne sachant si le médicament pris était le placebo ou la vraie hormone) et les patientes ayant été choisies au hasard, ses résultats ne pouvaient être mis en doute. D'autres publications affirment que la démence est plus rapide avec ce traitement. Les journalistes médicaux en rajoutent. Les femmes affolées interrompent immédiatement la prise de ces hormones catastrophiques et la chute de leurs ventes, d'une remarquable brutalité, confirme l'ampleur du phénomène.
En revanche lorsque les femmes recevaient uniquement des œstrogènes conjugués équins elles semblaient être protégées contre le cancer du sein ! L’addition de progestatif de synthèse, en tout cas de la MPA, était donc nuisible !

Mais la WHI est-elle réellement au-dessus de tout soupçon ?
Sarah Parker-Pope journaliste aux Etats Unis, l'a disséquée dans les moindres détails. Elle observe d'abord que l’étude était complexe avec trois bras. En raison du coût de l’étude, de nombreuses femmes ont été enrôlées dans deux bras de WHI et certaines même dans trois. Ces femmes étaient soumises à une rude épreuve … Elles devaient sans cesse consulter leur médecin, subir des tests de laboratoire, remplir des questionnaires, préciser ce qu’elles mangeaient chaque jour, assister à des réunions d’information et étaient en outre interrogées par téléphone plusieurs fois par des enquêteurs. Résultats : à la fin de l’étude presque la moitié des femmes, lassées, avaient interrompu la prise de leurs hormones ou du placebo et 70% ” avaient cessé d’adhérer à leur régime dans l’étude “graisses“!
Mais, pour les gynécologues, ce qui était le plus surprenant même s’ils en comprenaient fort bien les raisons, était le choix par les épidémiologistes des femmes à traiter. Plus vieilles, plus grosses, plus souvent hypertendues, que celles qui venaient les consulter pour des troubles ménopausiques. Et cela en partie pour des arguments non thérapeutiques mais liés aux exigences de l’épidémiologie : chez les femmes jeunes, le nombre d’accidents prévisibles pendant l’étude aurait été trop faible pour qu’une différence apparaisse entre placebo et traitement hormonal ! Encore plus surprenant quoique également compréhensible, les femmes sans troubles de ménopause ( bouffées de chaleur etc.) étaient préférentiellement enrôlées. Une des exigences des études en double aveugle est l'ignorance du médicament pris. Or si la femme avait des troubles vasomoteurs les hormones les auraient fait disparaître rapidement et on aurait vite compris quel traitement elle prenait.
Ainsi pour des raisons purement épidémiologiques et absolument pas médicales, a-t-on réduit drastiquement la valeur d'une étude aussi coûteuse et qui avait suscité tant d'espoirs. Pire, cette amélioration de la qualité de vie des femmes à la cinquantaine observée grâce au traitement hormonal dans les années suivant l'arrêt des règles, n'a pas pu surnager après cette accumulation de risques réels ou mal interprétés.
Cependant on doit insister sur les innombrables informations apportées par l'étude WHI. Elles sont publiées chaque mois sinon semaine dans des revues encadrées par des règlements éditoriaux très stricts. Elles utilisent désormais les armes de la génétique. Il n'est pas du tout question pour les médecins de n’en voir que les aspects critiquables.
Aujourd'hui, dans des conditions faciles à réunir que l’on énumérera plus bas, il est patent que les effets du THM sur l’appareil cardiovasculaire, peuvent être bénéfiques, même le risque d’AVC n’est pas augmenté, si les œstrogènes sont administrés par voie cutanée . Lorsque le traitement est administré à une femme qui n'a pas de troubles métaboliques ni d'altérations des vaisseaux, l'activité cérébrale et le tonus psychique sont dynamisés. Seul persiste le spectre du cancer du sein bien que l’on sache qu’avec les hormones percutanées, il n’a pas été observé d’augmentation de ce risque et que les maladies cardio-vasculaires tuent 10 fois davantage que ce cancer !

La peur du cancer du sein doit-elle faire repousser le THM ?
Cette question est très complexe et une réponse claire n’a pas encore été trouvée.
Rappelons quelques chiffres montrant l’ampleur de la question et revoyons l’histoire récente de ce cancer qui effraye tellement les femmes à la ménopause : en France le cancer du sein a frappé 54000 femmes en 2009. On estime qu’il atteindra 1 femme sur 9 à 10 à un âge moyen de 61 ans. Le taux de guérison étant très élevé grâce au diagnostic précoce, 400.000 femmes vivent en France après avoir été traitées pour un cancer du sein.
L’histoire récente de ce cancer montre des fluctuations mal expliquées. Alors qu’aux USA une tendance à la baisse avait été observée avant la publication de WHI donc avant l’effondrement du THM, en France les cancer du sein se sont réduits en fréquence seulement après. En pratique ce que les femmes veulent savoir est simple :
Le THM augmente-t-il ou non le risque de développer un cancer du sein ?
Trois catégories de patientes sont à distinguer si le médecin veut informer valablement la malade qui le consulte.
Celles qui n'ayant plus d'utérus, ne prennent que des œstrogènes et plus précisément des Œstrogènes Conjugués Equins (Prémarin). Elles ont été protégées de ce cancer dans l’étude WHI : diminution de fréquence de 23%. Une telle baisse n’a pas été observée dans l’étude Française de E3N qui a constaté une augmentation de 29% de cancers du sein mais dans ce cas les femmes prenaient des œstrogènes naturels.
Celles qui recevaient le traitement combiné ECE + MPA rapporté par WHI. Elles ont eu une augmentation de 8 cancers sur 10.000 femmes par an. D’autres études principalement du nord de l’Europe ont obtenu des résultats variés augmentation ou neutralité avec des progestatifs de synthèse différents.
Celles enfin, à qui le traitement combiné à la française, avec des œstrogènes par voie cutanée et de la progestérone dite naturelle ou de la retro progestérone et chez qui aucune augmentation de fréquence des cancer du sein n’a été observée. (Fournier loc cit )
Dans ces trois situations le sur-risque a disparu rapidement après l’arrêt du traitement.
Le cas des femmes dites à risques est plus délicat encore (voir cancer du sein). Il est alors nécessaire d’étudier chaque malade pour son propre compte. Toutefois un jour qui ne saurait être trop lointain, on saura probablement grâce aux progrès rapides de la génétique, distinguer les femmes qui pourraient mal tolérer les œstrogènes des autres.
Dans l’ensemble il a été calculé que chez 1000 femmes ne prenant aucun traitement, on rencontrera tous les ans 100 cancers du sein et 101 chez celles sous THM ! Il faut ajouter que l'on a tendance à penser que le THM stimule la croissance de cancers déjà présents dans le sein plutôt que d’initier un nouveau cancer.

L’activité, la viande, le vin
l’activité physique
Il est bien connu qu’elle a des effets très bénéfiques sur le vieillissement : elle réduit la mortalité cardiovasculaire, améliore la qualité de vie, réduit le risque de perte prématurée d’autonomie, et maintient une apparence corporelle précieuse parce que la masse grasse diminue dans le ventre grâce à une meilleure activité de l’insuline sur les organes (à moins que tous ces effets ne soient liés à la constitution naturelle de la femme active !) mais surtout de nombreuses études récentes ont fait apparaître une conséquence particulièrement souhaitable : elle réduit la fréquence des cancers du sein. Cet effet est d’autant plus marqué que l’activité est forte. Il est néanmoins indispensable qu’elle soit progressive et surveillée.
Le vin et les aliments
L’alcool à forte dose augmente le risque de tous les cancers féminins. Il a été écrit qu’au delà de un verre par jour ces effets néfastes commencent à se manifester. Dans son excellent livre Au bonheur des femmes, (Odile Jacob), Anne de Kervasdoué analyse les raisons de la nocivité de l’alcool et suggère aux femmes (en particulier celles qui ont déjà souffert d’un cancer du sein de ne pas dépasser deux verres par jour.
D'autres facteurs tels que l’insuffisance de vitamine D et bien d’autres encore ont été incriminés. Ils sont secondaires.
Enfin un excès de consommation de viande rouge a été retrouvé chez les femmes atteintes de cancers du sein.

L'Avenir : qu’est ce que les femmes parvenant à la ménopause doivent retenir ?
Il faut pour répondre se référer aux derniers articles parus en 2013 et 14. Ils montrent d'abord que l’obstination est le propre de l’humain !
6 ans après l'article catastrophe de WHI, une réévaluation était publiée par les mêmes épidémiologistes avec des conclusions plus nuancées : « L' excès absolu de risque estimé pour les maladies coronariennes était de :
- moins 6 pour 10,000 personnes-années pour les femmes ayant commencé leur THM dans les 10 ans après la ménopause
de plus 4 pour 10,000 personnes-années pour les femmes sous THS entre 10 to 19 ans depuis la ménopause
et de plus 17 pour 10,000 personnes-années pour celles dont le THS avait débuté après 20 ou plus années de ménopause.
Conclusion Les femmes ayant commence leur THM à proximité de leur ménopause avaient tendance à avoir une réduction du risqué de maladie coronarienne par rapport à l'accroissement du risque chez celle plus distantes de la ménopause, mais ajoutent les statisticiens américains cette tendance ne répondait pas à notre critère pour avoir une signification statistique (but this trend test did not meet our criterion for statistical significance). Une tendance semblable non significative était observée pour la mortalité totale mais le risque d'AVC était élevé quelque soit le nombre d'années depuis la ménopause. Ces données devraient être prises en considération en regard du traitement à court terme des symptômes ménopausiques". Comprenne qui pourra ! 
Nouvelle publication après 11 ans, les épidémiologistes changent à peine d'avis: Ils confirment que l'administration d'hormones n'a pas d'effet protecteur su la dégradation des artères : « le THM présente un profil complexe de risques et de bénéfices. Les résultats de l'étude et des années de prolongation de la surveillance des 2 études hormonales de WHI ne sont pas en faveur de ce traitement dans le but de prévenir la maladie chronique bien qu'il soit approprié pour le soulagement des symptômes chez certaines femmes. De leur côté les cliniciens n'ont pas changé d'opinion eux non plus. La conclusion de certains d’entre eux est brutale : « une surinterprétation et une présentation erronée des résultats de WHI ont altéré la santé et le bien-être des femmes ménopausées en les convainquant elles et leurs professionnels de santé que les risques du THM dépassaient les bénéfices ;
EP. Gurney est plus diplomate : « la WHI a soulevé plusieurs importantes questions. Dix ans plus tard , certaines ont reçu leur réponse incluant la confirmation que le THM combiné est sans danger et efficace pour la plupart des femmes récemment ménopausées. Il a plus de bénéfices que de risqués en ce qui concerne le contrôle des symptômes, la prévention de la déperdition osseuse et des fractures, et l’amélioration du profil métabolique chez les femmes qui ont commencé leur traitement hormonal lorsqu’elles avaient moins de 60 ans et avaient eu leur dernière période menstruelle moins de 10 ans auparavant. En outre chez les femmes hysterectomisées traitées par estrogènes seuls, une réduction du risque de cancer a été notée dans tous les groupes d'age. » . Avec toutes ces données ajoute-t-elle nous espérons aider les cliniciens et les patientes a déterminer quand recourir au THM! 
On peut penser que les épidémiologistes de WHI doivent regretter le caractère abrupt de leurs premières conclusions très négatives mais qu’ils n’ont aucune envie de dire qu’ils ont commis une erreur ! Une preuve en est donnée par leur affirmation dans un de leurs derniers articles que l’âge des femmes ne change rien aux conséquences fâcheuses du THM alors que tous les travaux récents y compris leurs propres chiffres établissent que c’est la date du début du THM par rapport à l’arrêt des règles et non l’âge qui conditionne les effets bénéfiques ou non du THM sur les artères. En effet, les œstrogènes activent les contractions des artères. Si celles-ci sont indemnes, cette activation est bénéfique. Si elles sont déjà rétrécies par de plaques de cholestérol -résultant en partie de l’absence d’œstrogènes- ces plaques risquent de se fissurer et leurs fragments détachés seront emportés par le torrent circulatoire et iront boucher les vaisseaux plus étroits en aval.
Au total, alors que le bras œstrogènes seuls a des effets protecteurs très satisfaisants chez la femme sans utérus même sur la fréquence du cancer du sein, les épidémiologistes n’insistent pas sur l’intérêt de leur administration rapidement après la ménopause. Quant à ce qui concerne le bras administration combinée œstrogènes + progestatifs, ils n’en disent pas les effets équilibrés si le traitement est commencé tôt ! Et ils ne disent pas un mot de ce que la MPA n'était peut-être pas le meilleur progestatif à administrer.
Ainsi l’épidémiologie est indispensable aux progrès médicaux, mais si un essai est envisagé, surtout s’il est de grande envergure, il est indispensable qu’il soit réalisé sous le contrôle effectif de praticiens spécialistes des affections étudiées, car les épidémiologistes ne démordront jamais de leurs premières conclusions publiées. Ils sont sûrs de leurs calculs qui ne sont pas discutables, mais ils ne tiennent que rarement compte des conditions dans lesquelles ils ont obtenus les chiffres à partir desquels ils font leurs calculs.
Si les nouvelles sont mauvaises les medias, se feront un plaisir de les répercuter ou de les amplifier et les analyses ultérieures des résultats favorables qui seront très honnêtement rapportés n'annuleront jamais les premiers effets sur la population!
Quant à Tara Parker Pope, elle semble moins certaine de ce qu'elle avait publié quelques années plus tôt et redonne la parole en 2011 aux responsables de la WHI qui insistent sur ce fait majeur qu'a apporté leur étude : chaque femme est une entité différente des autres et fzchacune réagira à sa façon. Et elle continue en parlant des étonnants résultats favorables des œstrogènes seuls !
Pour les femmes et leurs médecins ils ont tout de même de quoi se rassurer une publication solide rassemblant 30 études et portant sur 120.000 années/femme, vient confirmer que pris entre 50 et soixante ans le THM n'a que des effets bénéfiques sur le cœur, les cancers et la mortalité globale (qui est diminuée de 40% par rapport à celles qui n'en reçoivent pas ). Or c'est bien entre ces deux âges que les hormones féminines sont le plus nécessairesau bien être des femmes ! (Salpeter SR ..J Gen Intern Med. 2004 Jul;19(7):791-804.)


EN CONCLUSION et EN PRATIQUE
Lors de leur dialogue prolongé et essentiel avant la prise de décision, le gynécologue doit expliquer à sa patiente qu’aujourd'hui, en 2015, si une femme est très perturbée par ses symptômes ménopausiques, elle peut sans crainte excessive recourir au THM.
Les modalités de ce traitement sont assez bien définies :
-Si elle n'a plus d'utérus elle prendra tous les jours ou 25 jours par mois une dose d'œstrogènes variable selon l'intensité de ses troubles.
-Si sa matrice est toujours en place ce sera le traitement combiné. Le schéma thérapeutique le plus souvent adopté est une administration séquentielle ( 12/14 j d'œstrogènes suivis de 12 à 14 jours d'œstrogènes + progestérone) avec une interruption de 5/6 jours entre les 25 et 31ème jour du mois qui permettra ou non la survenue de règles selon les femmes. La prise d'hormones œstrogènes +progestatifs peut aussi être continue (en particulier pour les migraineuses qui tolèrent mal les fluctuations de œstrogènes.
Chez certaines femmes souffrant de sécheresse vaginale ou de troubles urinaires l'administration hormonale la plus efficace sera locale, quotidienne ou non, associée ou non à un traitement hormonal classique. 
Cette administration sera pratiquement dépourvue de risques lorsque plusieurs conditions  sont réunies :
- si elle a 50 à 60 ans
- si elle ne souffre pas d’hypertension, d’obésité ou de diabète ou n’a pas d’antécédents familiaux de ces maladies,
-si elle reçoit les hormones dites naturelles (estradiol par voie cutanée et progestérone micronisée) et en se limitant aux doses les plus faibles qui la soulagent de ses troubles.
Et, pour finir, si elle l’interrompt dès que les troubles ont disparu.
-il est en outre préférable qu’elle accepte un léger risque de cancer du sein, c'est-à-dire qu’en se projetant dans le futur, elle pense qu’elle ne s’en voudra pas excessivement si au cours des années suivantes on diagnostiquait chez elles un cancer du sein.
Le principal responsable de la WHI lui même confirme en 2013 avec des restrictions plus strictes tout de même : d’après les données de la WHI l’utilisation du THM pendant moins de 5 ans est une option raisonnable pour le soulagement des symptômes vasomoteurs modérés à sévères. Malgré ce qu’il en paraît, ces conditions sont assez souvent réunies. Si cependant une femme ayant dépassé la soixantaine continue à être tourmentée par des bouffées de chaleur, elle peut faire part à son gynécologue de son désir de ne pas interrompre son THM et après un bilan soigneux, celui-ci pourra ne pas s’y opposer dans certains cas… et il pourrait même l’y encourager.
Restent à évoquer les nombreux médicament non hormonaux. S'ils avaient la même efficacité que les hormones sur les troubles de la ménopause, les médecin les auraient prescrits sans scrupules et les femmes les auraient pris sans crainte. Ce n'est malheureusement pas le cas. Mais chez certaines femmes par chance, ils parviennent à atténuer les troubles suffisamment pour qu’elles n'en demandent pas davantage
Aussi lorsque la patiente est très réservée ou que le médecin estime trop risquée l'administration d'œstrogènes il sera parfaitement légitime de tester leur activité.




F


7 LES FIBROMES

INTRODUCTION
Les fibromes sont des tumeurs bénignes, en forme de boules irrégulières de dimensions variables, qui se développent le plus souvent après 30 ans, sur l'utérus et le déforment. Ils s'observent chez environ 25% des femmes entre 40 et 50 ans, pourventage allant jusqu'à 50% des femmes âgées de plus de 50 ans non ménopausées.
Les fibromes provoquent des troubles très variés, fonction de la diversité de leurs caractéristiques :
- saignements survenant le plus volontiers au cours des règles ( on les dénomme ménorragies). C'est de loin le principal symptôme des fibromes avec pour conséquences une anémie par perte de fer et une grande fatigue !
- douleurs pelviennes soit continues soit brutales (en particulier en cours de grossesse par arrêt de la vascularisation : on parle alors de nécrose aigue du fibrome),
- douleurs lors des rapports,
- compression des organes voisins en particulier de la vessie, lorsque leur volume devient excessif,
- enfin infertilité. C'est un thème discuté, mais lorsque le bilan du couple ne démontre pas d'autre cause manifeste, l'indication d'une ablation des fibromes n'est pas déraisonnable.
Néanmoins, il est aussi très fréquent qu'ils ne provoquent aucun trouble, et il n'est pas alors justifié de leur opposer un quelconque traitement !

chaque fibromes est du à la prolifération bénigne d’une seule cellule sensible aux hormones sécrétées par les ovaires. Ils peuvent disparaître quasi totalement à la ménopause quoique ce ne soit pas la règle. Ils présentent parfois un caractère héréditaire, certaines familles étant particulièrement touchées dès le jeune age. De même les fibromes affectent particulièrement les femmes noires chez qui peuvent se développer avec une grande fréquence de sévères adhérences postopératoires.
Le nombre de nouveaux traitements des fibromes, apparus depuis 1960, est le meilleur témoin de l'amélioration du sort des femmes qui en souffrent. Toutefois les médecins sont très loin d'avoir trouvé un accord global sur la conduite à tenir face à un utérus fibromateux.

*****

Qu'est-ce exactement qu'un fibrome ?
Les muscles sont faits de faisceaux de fibres lisses enveloppés dans du tissu fibreux (lui même coomposé de fibres conjonctives) comme on le voit aisément en découpant un morceau de viande. Et c'est en général une prolifération combinée de fibres conjonctives et de fibres musculaires lisses qui forment les fibromes. D'où les dénominations multiples de myome ou de leiomyome ( prédominance des fibres musculaires ), fibromes (si ce sont des fibres conjonctives qui l'emportent).

L'HORMONO DEPENDANCE des FIBROMES
L'utérus peut être porteur d'un seul ou de plusieurs fibromes. Chacun évolue pour son propre compte. Ainsi à la ménopause tous les fibromes régressent. Mais certains fondent littéralement tandis que d'autres verront seulement leur volume se réduire et parfois très modérément. Il en sera de même évidemment après traitement suppresseur des sécrétions ovariennes.
Cette dépendance de la sécrétion des oestrogènes (auparavant appelés foliculine, et qui sont les hormones féminines les plus actives) est illustrée par la fréquente association d'un développement excessif de la muqueuse de l'endomètre qui est très sensible aux œstrogènes. Son épaisseur peut être doublée ou même triplée en échographie. L'association fibromes et hypertrophie endométriale est néanmoins chiffrée très diversement dans la littérature médicale au point de faire parfois douter de la fiabilité de ces explorations.

La variété des troubles présentés et des réactions aux traitements dépend aussi d'autres facteurs :
- a) Tout d'abord de L'AGE DE LA PATIENTE qui détermine la quantité d'œstrogènes sécrétés et la plus ou moins grande sensibilité de l'ovaire aux traitements de freinage. De façon générale, plus la femme est proche de la ménopause et plus ses ovaires seront faciles à freiner .
- b) Et également de la LOCALISATION DES FIBROMES qui peuvent se développer :
- dans la partie la plus externe du muscle. S’ils bombent à la superficie de l'utérus sous le péritoine ces fibromes sont dits : sous-séreux; Quand ils font saillie en battants de cloche en dehors de la masse utérine on les dit pédiculés. Ce sont les moins gênants
- au contraire au contact de la cavité qu’ils déforment c'est-à-dire sous l'endomètre, ce sont les fibromes sous-muqueux. Eux aussi parfois pédiculés, ils sont souvent la cause des saignements.
- en plein dans la paroi ce sont les fibromes interstitiels. il n'est pas rare qu'ils soient mixtes (interstitiel et sous-séreux) ;
- c) mais aussi de son état ou non de GROSSESSE:
On comprend que le choix et les effets des traitements dépendra de l'ensemble de ces caractéristiques ... mais aussi de la spécialisation du gynécologue et de son caractère plus ou moins porté vers les traitement récents !

LES TRAITEMENTS
Le progrès réel accomplis dans ce domaine tient à ce que les médecins ont acquis grâce surtout à l'échographie, une bien meilleure connaissance des particularités des fibromes et des mécanismes des troubles. De ce fait on a assisté à un extraordinaire élargissement de la palette des traitements. Ceux-ci visent à la suppression des symptômes au moindre coût en douleurs et frustrations, plutôt qu'à la simple suppression des fibromes ou de l'utérus. !
Il est donc devenu rare que deux praticiens proposent à la même malade un traitement identique. Il n'est pas illégitime pour une patiente dont le cas est compliqués ou si elle éprouve des réticences vis à vis du traitement proposé par un premier gynécologue, qu'elle demande un autre avis correspondant mieux à ses aspirations !
C'est par exemple le cas pour le traitement des hémorragies chez une femme porteuse d'un ou de plusieurs fibromes. Afin d'éviter les répétitions oiseuses, tous les moyens thérapeutiques utilisables seront d'abord décrits. En second lieu les choix selon les diverses présentations des fibromes seront détaillés .

LES MOYENS CHIRURGICAUX ET PHYSIQUES
On ne peut parler de traitement chirurgical des fibromes sans aborder longuement la question des conséquences de l'hystérectomie c'est à dire de L'ABLATION DE L'UTERUS.
Le principal problème qui se posait jadis presque toujours et se pose encore parfois aujourd'hui concerne la nécessité de retirer l’utérus. Elle est l'objet de dialogues prolongés, tant l'idée de perdre sa matrice est mal perçue par toutes les femmes. Le fait seulement d'évoquer l'éventualité d'une ablation de l'utérus peut être considéré par certaines patientes fragiles comme une véritable agression.
Les raisons pour lesquelles un médecin peut être amené à conseiller ce qui est quelquefois vu comme une grave mutilation sont de 2 ordres :
- ou bien cet utérus est cause de symptômes très pénibles à supporter (et dans ce cas la patiente ne discute que rarement cette indication) ou bien il risque de provoquer une complication mortelle;
- ou encore le médecin craint, en raison de spécificités constitutionnelles de la femme (nombreux cancers dans la famille par exemple ) que des lésions graves ou malignes ne se développent dans les années à venir sur et organe. Mais il ne s'agit alors que de prévisions qui sont toujours aléatoires.
A ce sujet et même s’il ne s’agit pas ici d’utérus, le professeur Pierre Aboulker, urologue célèbre, faisait à plusieurs reprise à ses élèves qui le connaissait portant fort bien, le récit de l'histoire de cette patiente, d'environ 45 ans, porteuse d'un kyste sur un ovaire. Au cours de l'opération alors qu'il retirait l'ovaire malade, il avait hésité sur l'éventualité d'enlever aussi l'autre ovaire qui paraissait strictement normal sous tous les aspects. Il s'était résolu à le laisser en place.
10 ans plus tard la femme mourait d'un cancer de cet ovaire et il regrettait amèrement sa décision passée.
Les réflexions sur l'hystérectomie préventive (pour fibromes ou toute autre raison) sont de même nature. Une patient de 56 ans avait été opérée à 25 ans d'un kyste de l'ovaire d'un type particulier mais bénin. 31 an plus tard un kyste est découvert sur l'ovaire restant. Il semble avoir, à l'échographie, les mêmes caractères que le premier kyste. Il est évidemment nécessaire de le retirer. Le gynécologue médical suggère alors à sa patiente de profiter de cette intervention pour faire retirer également l'utérus, car la nature, à peine douteuse cependant, de ce kyste pourrait faire craindre que sa matrice ne soit un jour elle aussi affectée d'une lésion qui ne serait pas nécessairement bénigne. Il n'insiste pas et laisse le chirurgien déjà choisi, donner son avis en toute ignorance de cette proposition. La patiente est très chagrinée : « mais mon utérus n'est cause d'aucun trouble et il est normal à l'échographie. Je ne comprends pas votre conseil ». Le chirurgien consulté fait pourtant la même proposition!
La femme ne comprend pas cet acharnement de ses médecins. Elle revient voir son gynécologue et lui dit à quel point elle est désemparée, alors que depuis des années elle lui a toujours fait confiance. Celui-ci qui en fait craint même que le kyste ne soit à la limite de la malignité, qui sait que les mots "cancer ou malignité" peuvent terroriser et qui ne veut donc pas les employer, est mal armé pour défendre son point de vue. Il se contente donc de lui répéter qu'il ne s'agit que d'un conseil et qu'il comprend très bien qu'elle recule à l'idée de perdre un organe sain, même s'il est clair qu'un utérus après la ménopaune sert à rien et ne peut qu’être source d’ennuis !
La patiente lui retéléphonera encore à 2 reprises pour redire ses tourments. En fin de compte elle acceptera le conseil et 6 mois plus tard, viendra dire à son médecin qu'elle ne regrette rien et qu'elle confirme tout ce qui lui avait été dit sur l'absence de tout effet néfaste sur sa sexualité.
Il faut en effet dire et répéter que le fait de ne plus avoir d'utérus ne modifie en rien le plaisir sexuel, sauf peut-être dans des cas exceptionnels ! chez l'immense majorité des femmes, que cette ablation soit complète (hystérectomie totale) ou partielle, avec conservation du col de l'utérus, elle n'a aucune conséquence défavorable sur la vie sexuelle du couple. Il n'en est pas de même si les ovaires sont retirés dans le même temps afin de supprimer le risque d'une cancérisation ultérieure de ces glandes laissées en place, mais c'est alors le déficit en hormones œstrogènes qui est la cause de la chute de la libido et de la sécheresse vaginale.
Ces informations fondamentales pour que le choix de la patiente soit bien fondé, ayant été données, on peut décrire les différentes formes d'interventions.
1) Les fibromes sont encore actuellement la principale cause des hystérectomies.
Naguère celles-ci se faisaient toujours à ventre ouvert. Aujourd'hui l'opération est réalisée le plus souvent par coelioscopie ou par voie vaginale c'est-à-dire sans cicatrice apparente La mortalité du geste est très faible et la durée d'hospitalisation réduite à quelques jours. Il n'est pas rare que l'on commence par un freinage ovarien de 3 mois pour diminuer un volume excessif de l'utérus fibromateux lorsque celui-ci est trop gros pour permettre une ablation par voie vaginale. Ce freinage peut aussi être réalisé pour corriger une anémie afin de rendre moins délicate l'intervention .
2) la myomectomie (ablation du - ou des - seuls fibromes). Elle est effectuée par voie coelioscopique ou à ventre ouvert et est privilégiée quand la femme tient absolument à conserver son utérus, qu'elle souhaite augmenter le nombre de ses enfants ou si son état de santé accroit les risques de complications de l'hystérectomie totale.
3) l'ablation de fibromes sous muqueux développés à l'intérieur de la cavité, par hystéroscopie (c'est à dire introduction d'une optique à travers le col de l'utérus et d'un système de rabotage du fibrome). L'ablation est habituellement complétée par une abrasion de la muqueuse pour réduire le risque de réapparition de saignements si la femme ne veut plus d'enfant. Lorsque ce geste est pratiqué par un expert les résultats aussi bien en termes de suppression de la fertilité que d'arrêt des hémorragies en sont spécialement bons.
4 ) l'embolisation c'est-à-dire l'injection de billes dans les artères utérines afin de diminuer ou supprimer l'arrivée de sang dans l'utérus. La méthode a sauvé de nombreuses vies, en cas d'hémorragies cataclysmiques mais elle est parfois cause de douleurs sévères dues à la nécrose du muscle et les jugements portés sur elle sont encore contrastés.
5) Les moyens physiques testés récemment
Le chauffage du fibromes suivi de sa fonte, par les ultrasons sous contrôle par imagerie par résonance magnétique ou échographie. La méthode exige beaucoup de temps et est actuellement couteuse. Elle est réservée à un nombre limité d'hôpitaux.

II LES MOYENS MEDICAUX
6) Les méthodes purement médicales sont essentiellement de nature hormonale. Pour certains gynécologues de tous pays ces moyens devraient être mis en oeuvre en premier : " Medical therapy should be tried as a first line of treatment for symptomatic myomas while surgical treatment should be reserved only for appropriate indications .
Les, progestatifs de synthèse ont été les premiers utilisés. D'abord les dérivés proches de la testostérone qui avaient des effets masculinisants gênants puis les molécules voisines de la progestérone et dépourvues de ces inconvénients, avec les mêmes résultats favorables sur les saignements dont, au minimum, ils réduisent l'intensité. Mais ils sont sans action sur le volume des fibromes.
b) les Analogues de la LHRH diminuent plus fortement la sécrétion d'œstrogènes. Ils ont le grand avantage de réduire franchement le volume des fibromes mais celui-ci augmente à nouveau dès que ce traitement est interrompu. Ils ont un autre inconvénient celui de provoquer des troubles de type ménopausique ( bouffés de chaleur, éventuellement perte osseuse) très gênants; ceux-ci sont cependant atténués et même souvent supprimés par l'addition de petites doses d'hormones sexuelles sans que l'on ait encore défini la dose ni le type de stéroïde les plus adéquats.
c) les inhibiteurs de l'aromatase ont été administrés plus tardivement. Ils provoquent également une réduction marquée de la quantité d'œstrogènes circulants. Ils ne semblent pas avoir convaincu les expérimentateurs qui les ont testés.
d) en revanche une des substances d'action hormonale appelées modulateurs spécifiques des récepteurs de la progestérone, s'est révélée dotée de multiples avantages lorsque pris quotidiennement à la dose de 5mg : l'Ulipristal interrompt dans les 7 jours les hémorragies, réduit le volume des fibromes et cette réduction dure plus longtemps qu'après analogues de la LHRH. Il provoque 4 fois moins de bouffées de chaleur que ces dernières molécules et n'a pas d'effets indésirables sur l'endomètre ! Il semble vraisemblable que ce soit la molécule qui prendra dans les années à venir la place prédominante aujourd'hui du bistouri !
Seule l'observation sur de longues périodes et de vastes population permettra de le savoir ! Il n'est pas en effet exclu que le fibrome subisse alors une transformation de sa consistance qui en rend l'ablation plus incertaine. ATTENTION LA NOTE ne veut pas s’inserer
( HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Donnez%20J%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=22296076" Donnez J et coll.;  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=PEARL%20II%20Study%20Group%255BCorporate%20Author%255D" PEARL II Study Group. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296076" N Engl J Med. 2012 Feb 2;366(5):421-32.)

QUELLES AFFECTIONS PEUVENT MIMER UN FIBROME ?
Les fibromes sont généralement de diagnostic très aisé. Cependant certaines de ces tumeurs bénignes sont parfois difficiles à différencier de nodules d'adénomyose ( voir page ) il n'est d'ailleurs pas rare que l'on trouve dans l'utérus les deux sortes de nodules. C'est la forme des vaisseaux qui les irriguent qui permet de les distinguer.
Il est par contre rare que la lésion maligne heureusement exceptionnelle, appelée sarcome bien plus vascularisée, soit confondue avec un fibrome.

LES INDICATIONS DE CES DIVERSES ARMES THERAPEUTIQUES
En 2014 une évidence ressort de la lecture des très nombreux articles consacrés au traitement des fibromes. Les méthodes récemment testées semblent très prometteuses, mais on manque de recul pour juger de leur efficacité à long terme. Leurs avantages par rapport aux méthodes conventionnelles ne sont pas encore clairement établis.
D'un autre côté des critères pour un choix valable des différentes méthodes commencent à ressortir. Les gynécologues canadiens les définissent d'une façon rationnelle : " la majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne demandent aucune investigation supplémentaire ni intervention. Pour les fibromes symptomatiques l'hystérectomie offre une solution définitive qui bénéficie d'un niveau élevé de satisfaction. Cependant ce n'est pas la solution préférée pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus. Il est donc nécessaire de peser soigneusement les bénéfices attendus des traitements alternatifs contre les risques possibles de ces méthodes thérapeutiques. Chez les femmes convenablement sélectionnées, le résultat du traitement choisi doit être une amélioration de la qualité de vie. Le coût du traitement pour la Sécurité Sociale et pour la femme doit être interprété dans le contexte du coût de la maladie si elle n'est pas traitée et de celui des traitements actuels et de leur répétition ! "
Ces choix vont nécessairement se modifier avec les résultats des nombreux essais en cours. »
En fait le premier traitement à appliquer sera toujours dépendant de l'ensemble des spécificités de la femme. On conservera ensuite ceux qui seront bénéfiques tant qu'ils seront actifs… Ce choix sera évidemment fonction du trouble qui incite la patiente à consulter.

1 Les Ménorragies classiques
Aujourd'hui les traitements médicaux sont multiples et il devient malaisé de choisir le meilleur. Les anti-hémorragiques (coagulants, anti-inflammatoires non-stéroïdiens, toniques veineux), continuent à être prescrits mais avec une efficacité limitée.
En revanche les médicaments qui agissent sur l'état hormonal ont des effets bien établis et continueront donc à être conseillés.
Mais dans le cas où le fibrome est intracavitaire vrai la résection à l'aide d'un hystéroscope semble le moyen le mieux adapté car elle reconstitue une anatomie normale qui est aussi la plus souhaitable en cas de grossesse ultérieure.
Il faut pendre garde à ce que cette résection ne crée pas une fragilisation de la paroi utérine par une réduction excessive de l'épaisseur de cette paroi (que l'on mesure en échographie entre la limite externe du fibrome et celle de l'utérus lui même).

2 Les complications par compression
Si la solution chirurgicale est aujourd'hui privilégiée, elle pourrait bien être détrônée par l'ulipristal. L'âge de la patiente est un des critères majeurs de la prise de décision.

3 Les douleurs pelviennes et lors des rapports
Il est logique d'initier le traitement par une administration d'une substance anti œstrogénique. La solution chirurgicale n'étant envisagée qu'en second lieu.

A l'évidence, le destin des patientes souffrant de pathologies provoquées par le développement d'un fibrome s'est transformé du tout au tout en un demi siècle. A l'évidence aussi le médecin a un rôle plus difficile à jouer. L'internet, dans ce cas peut-être plus qu'ailleurs, facilitera la sélection du traitement en apportant dans un délai très court, l'ensemble des informations décisives fournies par les résultats globaux des essais thérapeutiques bien conduits. Mais le dialogue échangé lors de la consultation sera toujours aussi irremplaçable : le médecin insistant sur les effets indésirables à éviter soigneusement et la patiente faisant son choix final en fonction du trouble qui la gêne le plus et de ses préférences intimes !

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8 L'ENDOMETRIOSE et L'ADENOMYOSE
Introduction
L’ENDOMETRIOSE, affection spécifiquement féminine, perturbe profondément la vie d’un
grand nombre de femmes entre 15 et 50 ans. Cette maladie énigmatique et d’évolution imprévisible provoque, essentiellement en période de règles, des douleurs surtout du bas-ventre, parfois insupportables et le plus souvent de longue durée ainsi qu' une diminution de la fertilité. Elle peut aussi se révéler par la découverte de kystes de l’un ou des deux ovaires cause ou non de douleurs. C’est une maladie tellement spéciale que beaucoup de médecins sont, disent-ils, " tombés amoureux" d'elle et de son double visage.
Les lésions, plates ou nodulaires, qui la constituent sont faites d’un tissu qui ressemble à l’endomètre, cette muqueuse dans laquelle l'embryon se niche. Et, comme ce tissu, elles ne se développent que lorsque les ovaires sécrètent leurs hormones féminines : c'est pourquoi elles s'éteignent à la ménopause. Elles peuvent donc aussi bien être retirées chirurgicalement que mises au repos par un freinage hormonal. Les chirurgiens gynécologues, en particulier français, ont joué un rôle que l'on peut qualifier de fondamental dans les progrès exceptionnels faits dans le traitement de cette affection depuis les années 50. Aujourd'hui les gynécologues médicaux et les endocrinologues d’une part, les chirurgiens de l’autre, débattent de la meilleure façon de la traiter. Récemment les spécialistes de la Fécondation in vitro se sont joints à la partie pour soigner les femmes infertiles.
Une vaste enquête internationale dirigée par le docteur Lone Hummelshoj portant sur plus de 5000 patientes, a montré l’importance de la bonne connaissance de cette maladie : lorsque les interventions avaient été effectuées par des chirurgiens hautement spécialisés, les résultats en avaient été excellents (80 % des femmes satisfaites) et nettement meilleurs que lorsque celles-ci avaient été exécutées par les chirurgiens n'ayant pas d'intérêt particulier pour cette affection (seulement 30%, résultats analogues à ceux des traitement hormonaux prescrits par des médecins non spécialisés). De plus, de graves complications pouvaient alors survenir.
L’interventions chirurgicale a le grand avantage de pouvoir guérir définitivement les femmes affectées. En revanche en cas d’échec et de récidive par exemple d’un kyste, (évolution moins rare qu'on ne le pensait) il n’y a, selon de très grands chirurgiens spécialistes européens aucun bénéfice à la ré-opération.
Le traitement médical bien conduit apaise lui aussi rapidement les douleurs, mais ses effets s’interrompent dès qu’il est suspendu. Il a donc l'inconvénient de devoir être très prolongé. Enfin la FIV obtient un taux de grossesse assez satisfaisant, variable selon les équipes.
Une conclusion à laquelle sont parvenus tous les grands centres : aucune décision ne doit être prise avant un bilan complet comprenant au moins une bonne échographie et une IRM pelvienne. Et chaque fois que possible c'est une équipe vraiment pluridisciplinaire qui doit décider du traitement à entreprendre avant tout geste surtout ceux dont les conséquences, si elles sont fâcheuses; pourraient être définitives !
Le tout dernier point concerne le côté psychologique de cette affection. De plus en plus nombreux sont les médecins connaissant bien cette affection qui font jouer dans la genèse de la maladie ou dans l’intensité des souffrances qu’elle occasionne, un rôle aux traumatismes émotionnels prolongés qui ont pu parsemer la vie de ces patientes !

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Entrons maintenant dans les détails car tous comptent :

Qu'est-ce que l'endométriose?
C'est la présence anormale, généralement dans le petit bassin mais en dehors de l’utérus, de nodules ou de plaques plus ou moins nombreux, disséminés, de taille variable, qui saignent à l’intérieur du ventre tous les mois lors des règles.
Ces lésions (appelées aussi implants) sont provoquées par le développement de cellules analogues à celles qui forment le tissu tapissant la cavité de l’utérus appelé endomètre, - ce tissu spongieux dans lequel se nide l’embryon quelques jours après la fécondation -. La plupart des gynécologues pense qu’elles résultent d’une «greffe» de cellules de l’endomètre qui lors des règles au lieu d'être expulsées, sont remontées par les trompes en une région où elles n’ont pas normalement à se trouver. Les cellules d’endomètre peuvent d’ailleurs en s'introduisant dans des vaisseaux, aller se loger très à distance de l’appareil génital, par exemple au niveau de la plèvre, de l’ombilic, du cerveau…
On réserve le nom d’endométriose (ou d’endométriose externe) à l’ensemble des implants développés en dehors de l’utérus. Ce sont les femmes jeunes de moins de 40 ans, en général sans enfant, qui sont affectées.
Mais lorsque les cellules ont pénétré dans la paroi musculaire de l’utérus lui-même, puis y ont poussé, on parle d’adénomyose qui affecte surtout les femmes en période préménopausique et à laquelle on attribue aujourd'hui bien plus de troubles qu’il y a une vingtaine d’années.
L’endométriose, maladie passionnante à la fois énigmatique et trompeuse n’est habituellement diagnostiquée qu’avec un retard moyen de 6 ans sur les premiers symptômes  et cela dans tous les pays du monde ! Elle est volontiers héréditaire.
L’endométriose provoque souvent :
- des douleurs pénibles du bassin essentiellement lors des règles mais aussi assez souvent permanentes,
- une diminution de la fertilité,
- le développement de kystes ovariens : les endométriomes uni- ou bilatéraux. Ceux-ci grossissent progressivement ou brutalement à l'occasion de saignements à l'intérieur de leur cavité concomitants des règles.

Quelle est la fréquence de cette maladie ?
L’endométriose affecterait entre 2 et 15 % des femmes en âge de se reproduire et 40 à 50 % des femmes infertiles. Et il est probable que 50 à 75% des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques en sont atteintes. Si ces éventails sont si larges c'est en raison du nombre impossible à préciser des femmes qui ne se plaignent de rien mais qui se révèlent porteuses de lésions, parfois assez avancées, d'endométriose à l'occasion d'une affection qui a obligé à ouvrir leur ventre ou d’une échographie incidente. Elles ne nécessitent alors aucun traitement; sauf en cas de désir d'enfant.
La médecine française a joué un très grand rôle dans l’amélioration de la vie des femmes atteintes. Les chirurgiens, Raoul Palmer qui, en mettant au point la cœlioscopie, a littéralement bouleversé l'exploration des maladies de la femme et d'autre part Maurice Bruhat et Hubert Manhes qui ont fait faire un pas de géant à la cœlio-chirurgie, permettant de soigner et de guérir une immense cohorte de femmes handicapées par l’évolution de cette affection et de bien d’autres (voir page Kachaner). Les progrès des Procréations Médicalement Assistées, des explorations radiologiques qui n’exigent pas d’anesthésie, et des traitements médicaux plus récents, ont également transformé la vie de très nombreuses patientes.
Le choix des thérapeutiques et l’ordre dans lequel elles doivent être appliquées représente désormais le grand défi du traitement de l’endométriose ! Et l’on comprendra aisément qu’ils varient considérablement selon les expériences et la compétence des médecins consultés.

Que deviennent les lésions d'endométriose si on ne les traite pas ?
A cette très importante question la réponse a été donnée par des essais en double aveugle comportant une cohorte soit non traitée soit traitée par un placebo. Il est évident que seules les femmes non handicapées par des douleurs trop intenses et qui prenaient le placebo ont poursuivi longtemps ces essais. Mais, grosso modo, les 3 éventualités ont été rencontrées avec à peu près la même fréquence : aggravation; régression et stabilité. L'évolution en est donc réellement imprévisible.

COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC D’UNE ENDOMETRIOSE ?
La meilleure façon de le faire est de toujours penser à cette étrange maladie devant des douleurs du petit bassin, surtout quand les douleurs ne surviennent que pendant les règles ou s’accroissent alors. Il est habituellement profitable que la patiente évoque cette possibilité avec son médecin, généraliste ou son gynécologue. Le Professeur Jacques Varangot avait écrit "en y pensant toujours, on la trouvait souvent". L’autre condition est celle d’une infertilité inexpliquée ou la découverte inopinée d’une tuméfaction ovarienne. Et la démarche la plus efficiente consiste à reprendre l'interrogatoire qui orientera l'examen.

I LES SYMPTOMES

Considérons cas par cas ceux à l’origine de la consultation.
1 les douleurs pelviennes provoquées par des lésions non kystiques
De natures très diverses elles sont le symptôme clef de l’endométriose. Avant tout, ce sont :
-des douleurs de règles rebelles aux traitements ordinaires. Cette dysménorrhée, selon le terme médical, ne commence typiquement qu’au 3ème jour des règles mais le plus souvent les douleurs surviennent dès leur début et même avant. Si elles avaient été calmées par la pilule, parfois durant plusieurs années, elles réapparaissent souvent de façon très évocatrice lors de son interruption ou 3 à 6 mois plus tard.
- des douleurs d’ovulation ou qui rendent très pénibles les relations sexuelles surtout dans certaines positions ( la dyspareunie).
- ou des douleurs de la vessie, du rectum, du colon. On doit penser que leur origine pourrait être endométriosique lorsqu’elles sont majorées lors des règles ou n’apparaissent qu’à cette période ou s’accompagnent, ce qui est assez rare, d’une émission de sang.
Il n'est pas exceptionnel que l'examen soit négatif chez les femmes se plaignant de troubles de ce type, parce que la maladie n'en est qu'à ses débuts. Certains médecins ont tendance à n'accorder aucune attention ou empathie à ces patientes, prétendant leurs douleurs « nomales » alors qu'elles sont bien porteuses d'une endométriose. Il est dans ces cas raisonnable de consulter un autre gynécologue !
Enfin, sur un fond de douleurs continues, chroniques, des paroxysmes peuvent survenir sans explication évidente quoiqu’ils soient parfois secondaires à une tension psychique accrue ou à une hémorragie à l’intérieur du ventre.
Il est curieux mais certain qu’une douleur atroce peut être révélatrice de lésions des plus modestes et qu’une endométriose très sévère peut être découverte par cœlioscopie chez une patiente qui ne s’était jamais plainte du moindre trouble fonctionnel et par exemple consultait pour stérilité.
En résumé, toute douleur tenace à localisation pelvienne doit faire penser aussi bien la femme que son médecin à cette affection, et en faire rechercher les signes ce qui permettra de mettre rapidement en œuvre un traitement adéquat. Le diagnostic est parfois simplifié par la survenue concomitante des règles de saignements dans les urines ou par l’anus ou même exceptionnellement dans les sécrétions bronchiques.
Mais les douleurs pelviennes ne sont pas obligatoirement d’origine endométriosique et la femme peut être déçue quand le gynécologue n’a trouvé à la cœlioscopie aucune lésion les expliquan, car elle craint alors d’être considérée comme une malade imaginaire, ce qui n’est jamais vrai parce que toute douleur même purement morale, n’est pas imaginaire !

2 les kystes ou endometriomes ovariens
Ils sont parfois reconnus parce que la femme souffre du bas-ventre, ou à l’occasion d’un examen gynécologique de routine mais ils sont de plus en plus souvent diagnostiqués à l’occasion d’une échographie pelvienne faite pour une raison quelconque.
Ils ne provoquent parfois aucun trouble, même lorsqu’ils sont assez volumineux. Le diagnostic de leur nature endométriosique est parfois immédiat en raison du caractère piqueté du contenu du kyste en échographie et ailleurs délicat exigeant la pratique d’une IRM.

3 l’hypofertilite
Les femmes atteintes d’endométriose ont souvent, mais non toujours des difficultés à mettre une grossesse en route. Parfois en effet la grossesse survient dès que la contraception est interrompue et quelquefois même elle s’annonce plus tôt que désirée!
Même si une endométriose est très rapidement reconnue la patiente (et son conjoint) doivent être explorés avec soin à la recherche d’une cause associée ou majeure d’infertilité avant toute tentative thérapeutique.
Les raisons encore mal connues de cette baisse de leur fertilité sont été énumérées dans des listes plus ou moins longues : trompes obturées par les lésions d’endométriose ou par des adhérences surtout après interventions répétées. sperme déficient ou perturbation de son pouvoir fécondant par le fluide péritonéal ou enfin insuffisance des sécrétions ovariennes.
Quelque soit le symptome la patiente est examinée avec soin.

II L’EXAMEN CLINIQUE.
Nous le décrirons ici en nous mettant à la place de la patiente.
Le simple toucher vaginal permet souvent le diagnostic à la condition que le médecin ai évoqué l’existence possible d’une endométriose. Car les nodules caractéristiques de cette affectiun se cachent le plus souvent derrière le col de l’utérus. Et si cette région a bien été examinée ils ne peuvent pas être méconnus car ils sont "exquisément" douloureux. Cependant tous les gynécologues ne pensent pas à pousser leurs doigts très haut dans la partie postérieure du pelvis. En d’autres termes si la femme ne sent pas le doigt passer en arrière du col, elle peut se dire que l’examen n’a pas été complet. En revanche si elle éprouve lors de l’exploration de ce que les médecins appellent le cul de sac postérieur du vagin une douleur si vive qu’elle ne peut s’empêcher de remonter sur la table d’examen pour s'éloigner du doigt explorateur. Alors elle peut se dire qu’elle souffre très probablement d'une endométriose.
Deux autres signes sont recherchés par le gynécologue : la rétroversion fixée de l'utérus qui se dirige vers le rectum et qu' il est impossible de ramener vers l'avant, et deuxièmement la fixation des ovaires – par des adhérences - contre l'utérus ou contre la paroi pelvienne. Ils ne sont pas mobilisables et sont plus ou moins augmentés de volume.
C'est alors qu'une série d'explorations objectives seront prescrits pour prouver le diagnostic.

III LES INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES
Leur objectif est la mise en évidence des lésions d'endométriose. Celles-ci peuvent être de 3 ordres : des plaques rouges, des nodules et des voiles d'adhérences. Et, à part on les a vus, les kystes ovariens endométriosiques.

1 l’échographie est devenue aujourd'hui le complément indispensable de l’examen clinique. Faite par un spécialiste compétent (ce qui ici encore est indispensable) elle met en évidence les lésions nodulaires profondes derrière ou devant l’utérus et reconnaît aisément les ovaires gonflés par un endométriome. Mais elle méconnaiy les lésions superficielles quelque soit leur age.
2 la biologie : le dosage du marqueur CA 125.
Un taux élevé n’est pas la preuve obligée de l’existence d’une endométriose. Mais une valeur normale dit que celle-ci n’est pas très évolutive ou qu’il n’y en a pas. Bien que les conclusions à tirer de son taux ne soient pas du tout formelles et malgré l'avis opposé insistant de grands chirurgiens de cette affection, son dosage est ttès utile.
3 la cœlioscopie
C’est l’étalon or du diagnostic de l’endométriose. Grâce à une optique introduite par l'ombilic dans la cavité abdominale, on peut voir sur la surface du péritoine, les plaques planes et rouge parce que parcourues de vaisseaux, des nodules plus ou moins rouges ou noircis de couleurs et d'âge différents et des voiles d'adhérences plus ou moins denses et serrées. Celles-ci sont une des caractéristiques de la maladie et en même temps une de ses complications sérieuses. Elles sont provoquées par le sang qui tous les mois se répand dans la cavité péritonéale sans pouvoir en sortir et qui se comporte comme de la colle. Les adhérences se créent soit spontanément, soit à la suite d'une intervenyion, entre les organes du petit bassin et il faut parfois les dissocier prudemment pour pouvoir examiner la totalité du pelvis. Enfin, les kystes ovariens endométriosiques sont généralement faciles à reconnaitre. La cœlioscopie a un autre avantage : elle permet d'emblée de traiter les lésions en les détruisant à l'aide de divers appareillages électriques.
La chirurgie percœlioscopique a cependant l’inconvénient de pouvoir provoquer des complications graves, heureusement très rares. Si la plupart des gynécologues considèrent qu’une cœlioscopie au moins est indispensable au diagnostic et que cet examen est utile au suivi de cette maladie, elle ne doit néanmoins être effectué qu'après mure réflexion (voir plus loin page 119).
4 L'hystérographie
Cette radiographie de l'utérus est un peu discréditée et n’est plus demandée pour établir un diagnostic d’endométriose. Mais la connaissance de certaines images caractéristiques décrites par René Musset et Albert Netter ( en pin parasol ou en baïonette) garde son intérêt. En fait aujourd'hui l’examen qui occupe une place essentielle parce qu’elle ne fait pas courir le danger d'un excès d'irradiations à la malade est l’IRM.
5 L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM).
Grâce au fer - métal magnétique - qui s'est accumulé dans les implants et dans les kystes ovariens, lors des saignements mensuels passés, l’IRM peut localiser avec précision, les lésions profondes et ovariennes, même celles difficilement visibles à la cœlioscopie car cachées derrière l’utérus comme derrière un voile par les adhérences du péritoine. Il est cependant indispensable que les clichés soient pris et lus par un radiologue connaissant bien cette maladie.
En échange l'inconvénient de l'IRM comme de l'échographie et de est qu'elle ne permet pas encore de déceler l'existence de lésions superficielles du péritoine. On annonce cependant que les appareils d'IRM de dernière génération seraient désormais à même de les visualiser.

Ainsi aujourd'hui le médecin qui cherche à prouver l’existence d’une endométriose parce que sa patiente lui a bien décrit ses troubles, dispose de multiples moyens! Il peut aussi connaître le degré d’extension des lésions par exemple au tube digestif par d'autres explorations (exemple l'échographie rectale).
Depuis peu, nombre de spécialistes internationaux considèrent que la démonstration rigoureuse en particulier par la cœlioscopie, - et à l’inverse des opinionss ayant régné pendant des années -, de l’existence d’une endométriose n’est pas indispensable pour initier une tentative de traitement hormonal dès lors qu’il n’y a aucun signe faisant craindre une maladie maligne. On peut donc en un premier temps rechercher le soulagement des douleurs par des médicaments de nature hormonale le plus souvent et ne faire l’ablation des lésions par cœlioscopie qu'en cas d’échec et si nécessaire après avoir testé plusieurs formes de traitements. Une précaution doit être prise auparavant : vérifier qu’un uretère n’est pas comprimé par les lésions ce qui pourrait conduire à la mort lente du rein.

II LES ENDOMETRIOMES OVARIENS

Ils sont parfois reconnus parce que la femme souffre du bas-ventre, mais ils sont de plus en plus souvent diagnostiqués à l’occasion d’une échographie pelvienne faite pour une raison quelconque.
Ils ne provoquent parfois aucun trouble, même lorsqu’ils sont vraiment volumineux.
Leur traitement a longtemps été uniquement chirurgical, mais aujourd’hui on a remarqué qu'ils récidivent souvent parfois du côté opposé et également que de les retirer n’améliorait pas les résultats de la FIV. Aussi, la conduite proposée par les médecins est-elle très variée, mais la ré-opération (certaines femmes ont été opérées jusqu'à 8 fois !) est de moins en moins souvent prônée. De très nombreux facteurs sont à prendre en compte qu’il serait trop long de décrire et il faut s’assurer par un dosage du marqueur CA 125, que l’endométriome ne cache pas (essentiellement après 40 ans) un cancer de l’ovaire. En tous cas la décision d’opérer ou seulement de surveiller leur évolution sous freinage hormonal ne peut être prise qu’après un long dialogue entre patiente et médecin.

IV LES TRAITEMENTS

En pratique
Et quelques soient les titres des médecins qui prétendent le contraire, il y a tout avantage, avant de décider lequel doit être choisi, de disposer du maximum d’informations sur le type de lésions, leur extension et leur localisation. C’est le moyen le plus adéquatd’éviter toutes maauvaiss surprises. Seule l’association échograpjie-IRM les procurent sans qu’une anesthésie soit nécessaire !

1 traitement de la forme douloureuse classique la plus fréquente
En fait c’est le grand problème posé par les douleurs obstinées et souvent insupportables.
Malades et médecins auront toujours à prendre en compte un caractère très particulier de l’endométriose : sa tendance à la récidive qui doit guider toute décision thérapeutique.

- Le traitement chirurgical
Il a l’immense avantage de guérir la maladie de manière définitive et souvent en une seule fois, à la condition qu’il soit réalisé après bilan complet et par un chirurgien expert. C’est le traitement clef de l’endométriose lorsqu’il est bien indiqué. Heureusement il y a en France de très grands chirurgiens de l’endométriose. Malgré cette extrême compétence, l’indication de l’intervention ne doit pas être portée par eux mais par une équipe pluridisciplinaire qui examinera le cas sous toutes ses faces. L’immense expérience acquise par ces grands spécialistes les pousserait en effet, à privilégier leurs propres méthodes alors qu"elle n'est pas nécessairement la meilleure. Cela n’empêche pas qu’il est souhaitable qu'ils soient encouragés à continuer à se détacher du lot et à briller au dessus des autres pour le plus grand bien de l’ensemble des malades ! Personne ne nie qu’il y a de grands stratèges qui ont changé le cours de la guerre : Rommel, Montgomery, Patton, Leclerc, Delattre de Tassigny. Pourquoi chercher à faire à tout prix rentrer dans le rang les meilleurs chirurgiens ?
Les gestes à accomplir seront différents selon que les implants sont superficiels péritonéaux (destruction facile) ou profonds exigeant une ablation complète et délicate avec le risque de léser les organes voisins et de créer des fistules. On doit aussi évoquer l'inévitable section de filets nerveux qui peut provoquer des troubles des fonctions urinaires ou rectales très prolongés voire définitifs
Quand la patiente est porteuse d’un kyste de l’ovaire, il faut rappeler que le risque - surtout lorsqu’il s’agit d’une deuxième intervention - est de réduire le stock des ovocytes et rendre inefficace même la FIV. Enfin il faut avoir à l’esprit que les récidives de la maladie surviendront d’autant plus souvent que la femme est plus jeune lors de l’intervention.

- Le traitement médical.
Il a l’inconvénient, à souligner, de devoir être très prolongé car il ne fait que suspendre l’évolution de la maladie. Mais existe-t-il un traitement hormonal qui échappe à cette loi ? Bien entendu il ne peut être prescrit à une femme qui a un désir immédiat de grossesse. Il a surtout l’immense avantage d’être réversible. S’il est inefficace on peut le modifier ou l’abandonner. Le principe est d’interrompre la sécrétion des hormones ovariennes, donc de suspendre les cycles menstruels, ce qui automatiquement supprime les douleurs de règles et parfois avec une stupéfiante rapidité! En 2 à 5 jours des douleurs ayant existé pendant des mois ou des années s’effacent. Il est particulièrement efficace, comme y a insisté à plusieurs reprises le professeur DK Tran de Nice, sur les lésions superficielles qui n’ayant pas de "corps " perdent leur vascularisation et cessent de sécréter des substances générant les douleurs.
3 médicaments ont ce pouvoir :
- Les agonistes de la GnRH : ils coupent la communication entre l’hypophyse et les ovaires et sont donc d’une exceptionnelle efficacité. Mais en un premier temps ils déclenchent une stimulation des sécrétions ovariennes qu’il est capital que le médecin prévienne par des mesures appropriées. Deuxième inconvénient ils provoquent souvent des troubles pénibles de type ménopausique. Ceux-ci sont néanmoins corrigibles par l’addition de faibles doses d’œstrogènes et/ou progestatifs. A la suite des auteurs américains on parle d’Add-Back therapy.
- les pilules combinées monophasiques prises sans interruption ou avec une interruption de 4 à 7 jours tous les 3 à 4 mois et qui sont souvent suffisantes.
- les progestatifs purs enfin qui cumulent les avantages d’un bon freinage ovarien – quand ils sont pris quotidiennement avec régularité - sans créer une carence majeure en œstrogènes. Ils exigent la mise en œuvre d’emblée d’un contrôle de l’alimentation et de l’activité physique car chez 10 à 20 % des femmes qui ne modifient pas leur régime, ils entraînent une prise de poids parfois rapide. La France a la chance de disposer de très bons progestatifs sans effets métaboliques indésirables.
Bien entendu ce traitement doit être surveillé. Mais la transformation de la vie de la patiente est telle qu’il y a toujours intérêt pour elle à penser à cette solution,
D'autres hormones, anti-hormones et modulateurs hormonaux sont en cours d'essai et applicables en cas d'inefficacité des 3 principaux médicaments. On doit encore attendre pour se faire une opinion valable à leur sujet

- L’association chirurgico-médicale est dans un très grand nombre de cas la meilleure solution. Il est désormais prouvé par une vaste étude italienne que de faire suivre l’intervention sur les endométriomes doloureux, par un freinage prolongé des ovaires retarde ou supprime les récidives

- La prise en compte de l’état psychique
. De nombreuses patientes ont rapporté à leurs gynécologues qu’elles avaient souffert durant leur enfance ou adolescence des chocs émotionnels prolongés, en particulier des situations d’abandon ou d’agressions sexuelles qui avaient été très difficiles à supporter. Or ces états psychologiques peuvent affecter les défenses immunitaires et de ce fait favoriser la survie des cellules endométriales puis leur greffe. Le recours à un "psy" en association avec les traitements somatiques est parfois très bénéfique à la condition que le médecin sache le proposer sans choquer sa patiente.

Un épisode surprenant concerne la question du psychisme dans l’endométriose ! Un très long article d’un psychanalyste avait paru dans une revue française de gynécologie bien diffusée. Il comparait le comportement des femmes souffrant d’endométriose à un syndrome post traumatique, ce qui n’avait rien de bien choquant. Une cohorte de femmes furieuses ont alors écrit au journal pour demander que cet article soit supprimé ( comme si cela pouvait se faire ) et le résumé de l’internet ( qui ne dépend en aucune façon de la revue ) effacé, sous le prétexte, totalement fallacieux, que cette comparaison insultante avait pour objectif de traiter les femmes endométriosiques de folles.
Cette affaire montre à quel point il faut manier avec des pincettes cette étiologie et toutes les questions psychologiques.

2 Le traitement des endométriomes
Il a longtemps été uniquement chirurgical, mais aujourd’hui on a remarqué qu'ils récidivent souvent parfois du côté opposé et également que de les retirer n’améliorait en aucune façon les résultats de la FIV. Pire il n’était pas rare qu’après l’opération le stock d’ovocytes soit rédiut. Aussi, la conduite proposée par les médecins est-elle très variée, mais la ré-opération (certaines femmes ont été opérées jusqu'à 8 fois !) est de moins en moins souvent prônée. De très nombreux facteurs sont à prendre en compte qu’il serait trop long de décrire et il faut s’assurer par des dosages hormonaux en particuliet de la AMH que le capital d’ovocytes ne soit pas deja abaissé et par celui du marqueur CA 125, que l’endométriome ne cache pas (essentiellement après 40 ans) un cancer de l’ovaire. En tous cas la décision d’opérer ou seulement de surveiller leur évolution sous freinage hormonal ne peut être prise qu’après un long dialogue entre patiente et médecin. Quand la patiente a décidé de recourir à une tehnique d’AMP, il semble préférable sauf cas exceptionnel de s’abstenir de tout geste sur les ovaires.

3 le traitement de l’hypofertilite
Si les trompes sont perméables, le traitement le plus fréquemment proposé aux couples sera en premier lieu la stimulation ovarienne associée à l’insémination avec le sperme du conjoint car cette méthode est susceptible de corriger à la fois les défauts de l’ascension spermatique et ceux des sécrétions d’hormones ovariennes et qu’elle est bien plus légère que la FIV(voir page 67 ) ou si ce sperme est très déficient directement à une FIV.
Eb cas d’échec, après bilan complet de fertilité, il faudra faire son choix entre la chirurgie de suppression des lésions ou la FIV.
L'aide medicale à la procreation (AMP) : la FIV est un moyen remarquablement efficace pour les couples souhaitant avoir un enfant. L'ICSI ( voir p XXX) est le seul traitement possible si le sperme est sévérement déficient. Le conseil que l’on doit donc désormais donner à ces couples est de consulter un centre d' AMP avant toute prise de décision chirurgicale, car la chirurgie et l'AMP ont chacune leurs avantages, leurs inconvénients et leurs indications préférentielles. Et de même que l'on doit analyser le sperme il faut connaître le nombre d'ovocytes présents dans les ovaires.
Les résultats du traitement chirurgical sont excellents (environ 50% de grossesses dites spontanés lorsqu'il a été pratiqué par un spécialiste de cette maladie). Etrangement, même les interventions pour des lésions rectales, coliques ou vésicales provoquent une amélioration de la fertilité ! Mais il ne faut pas trop attendre. Si le geste chirurgical n’a pas été suivi d'une grossesse dans les 12 à 18 mois au maximum, il est quasiment obligatoire de passer rapidement à la FIV si le couple a vraiment envie d'avoir un enfant.


V QUI DOIT DECIDER DES TRAITEMENTD ? QUAND LES METTRE EN ŒUVRE ? QUAND DOIT-ON LES ASSOCIER ?
Ce sont des questions fondamentales auxquelles on doit d’abord répondre par une affirmation : comme l’endométriose est une maladie "terriblement" polymorphe, chaque médecin proposera une méthode différente. Personne ne détient la "vraie meilleure solution". L’expérience de chacun lui dictera une forme de traitement. Les patientes ne s’étonneront donc pas de la diversité des proposions thérapeutiques. Et en dernier ressort désormais elles trancheront. Elles ne doivent donc jamais hésiter à poser des questions à propos des possibles conséquences à court et à long terme des traitements que les médecind leur conseillent.
La tendance qui se dessine partout dans le monde, est que la décision, dès le début du traitement, soit prise collégialement par un groupe de médecins de plusieurs spécialités (chirurgien, endocrinologue, psychologue).

Er pour finir une question mérite d’être considérée à part
La ménopause supprime-t-elle réellement tout risque de développement d’une endométriose ? Réponse : Non, pas absolument.
D’une part, parce que la ménopause n’est pas un passage brutal. Les règles peuvent avoir disparu mais les sécrétions ovariennes d’œstrogènes se poursuivent et sont susceptibles de provoquer une éclosion, en fait beaucoup plus souvent un réveil, de lésions ovariennes et des douleurs secondaires.
D’autre part, et surtout, parce qu’un traitement hormonal inadéquat peut réveiller ces lésions et provoquer une poussée dont le diagnostic est parfois très délicat parce qu’il n’est pas habituel d’évoquer cette affection après 50 ans. Il n'est donc pas inutile de garder en mémoire cette éventualité malgré sa grande rareté.

L’ADENOMYOSE 

A-t-on fait récemment des progrès dans la connaissance de cette maladie ? Certainement et du plus grand intérêt !
L’adénomyose telle qu’on en parlait jusqu’ici, se différencie de l’endométriose parce qu’elle affecte plutôt les femmes dans leur 5ème décennie et plutôt des femmes ayant eu des enfants ou subi des curetages qui ont pu altérer leur utérus. En réalité, grâce à l’échographie et à l’IRM, on a pu observer que l’adénomyose existe bien plus fréquente qu’on ne le pensait chez les jeunes femmes souffrant d’infertilité. Et surtout, on a remarqué que l’endométriose et l’adénomyose étaient associées avec une relative fréquence (environ 1/4 des cas). Ce qui a des répercussions sur le traitement des principaux troubles éprouvés et surtout en cas d’infertilité.
L’adénomyose provoque des sensations de lourdeur pelvienne ou de vraies douleurs, parfois très pénibles, prolongées ou seulement limitées à la période des règles. Le deuxième trouble dont souffrent les femmes, est l’existence d’hémorragies : soit règles prolongées et abondantes, soit saignements imprévisibles et de longue durée.
Ici, encore, si le toucher vaginal permet parfois de constater que l’utérus est gros et semble plutôt régulier, ce sont essentiellement l’échographie et l’IRM qui mettent en évidence les petites cryptes souvent branchées sur la cavité utérine (ce sont alors des diverticules) et qui donnent un aspect bigarré au muscle utérin.
Le traitement des hémorragies en cette période pré ménopausique est désormais réalisé principalement par les méthodes de destruction de l’endomètre. L’existence d’une adénomyose franche diminue les taux de succès de ces techniques. Les progestatifs en continu ont des résultats variables. Mais on a observé que des stérilets délivrant du lévonorgestrel au contact de l’endomètre utérin ont souvent des effets remarquables et prolongés tant sur les douleurs qure sur les hémorragies. D’autre part, certains recommandent, quand la femme désire une grossesse, de faire précéder la FIV d’une période de 2 à 3 mois, de mise au repos des ovaires le plus souvent à l’aide d’agonistes de la LH-RH, pour réduire les lésions et augmenter les chances d’une bonne nidation. Plus encore que l’endométriose, l’adénomyose exige une grande expertise des radiologues pour ne jamais la méconnaître

En résumé
L’endométriose est une maladie exigeante. Elle répond beaucoup plus volontiers aux médecins spécialistes qu’aux autres. En témoignent clairement les résultats impressionnants de la vaste enquête internationale de Lone Hummelshoj. La conclusion est donc simple à tirer : si l’on veut éviter des récidives et des désillusions, il est préférable, sauf urgence, de consulter dans des services hospitaliers ou des praticiens de ville spécialisés et de ne décider du traitement que l'on va suivre qu’après avoir rencontré deux et parfois même trois médecins dont la compétence est reconnue dans ce domaine. Il en va de même, sinon avec plus de difficultés encore pour l’adénomyose


XX LES LECONS DONNEES PAR L’ENDOMETRIOSE

Chaque médecin passionné par l’endométriose possède son capital d’histoires instructives qu’il a vécues et dont il pense qu’elles méritent d'être rapportées. Celles qui suivent, malgré leur ton un peu grinçant. ne sont guidées par aucun désir de critique, elles visent à faire réfléchir.
Peut-être d’ailleurs contrairement à ce que croit l’auteur, sont-elles seulement une illustration de plus du célèbre : ils voient la paille dans l’œil du voisin et ne voient pas la poutre qui est dans leur oeil !

HISTOIRES INSTRUCTIVES D' HUMAINS FACE A L’ENDOMETRIOSE

L'importance des investigations et les réticences à les mettre en œuvre
Comme on l’a vu, l'étude conduite par le dr Lone Hummelshoj a détaillé les effets des traitements chirurgicaux et médicaux, après avoir interrogé près de 5000 femmes. Les résultats que l’on peut trouver aisément sur l’Internet sont présentés sous forme de camembert. Ils montrent que les deux formes de thérapeutique médicale et chirurgicale se valent et que parfois la patiente se trouve dans un état pire qu’avant traitement !
Les lectrices et lecteurs savent bien que ce n’est pas pour médire des médecins que ce livre a été écrit, bien au contraire, mais pour chercher la voie des meilleures performances !
Parallèlement, pour que ne soit pas oublié le rôle potentiellement nocif de l’acte chirurgical le professeur Gérard Mage, homme savant, sage et réfléchi, successeur du grand professeur Maurice Bruhat (voir page xxx) et un de ses brillants collaborateurs, ont écrit un éditorial brulant : Chirurgiens, pitié pour les femmes souffrant d’endométriose. Ils adjuraient les chirurgiens qui se trouvaient, en cours d’intervention, face à une situation inextricable qui les dépassaient et où tout geste supplémentaire risquait de provoquer une catastrophe, d’interrompre leur intervention. Ils leur suggéraient de mettre leur patiente sous une thérapeutique médicale afin d'inactiver les lésions et éventuellement de la confier quelques semaines plus tard à un spécialiste aguerri. Mais ils ne leur proposaient pas de faire, avant de se lancer dans l’intervention, un bilan radiologique minutieux pour, au moins, connaître l’étendue des lésions, ce qui les aurait peut-être dissuadés de l'entreprendre
Cette attitude française a un double corollaire nord-américain !
La cœlioscopie, comme on l'a vu, donne une vision parfaite des lésions situées à l’intérieur de la cavité péritonéale, mais elle ne permet en aucune façon de voir celles qui sont au dessous du péritoine parce qu’elles sont recouvertes par la solide couche de ce tissu.
Ces lésions sont en revanche très bien visibles par l’échographie et l’IRM qui découpent virtuellement en rondelles le corps humain de haut en bas et d’avant en arrière. Les progrès de ces techniques dans la reconnaissance des lésions d’endométriose ont été lents, mais grâce à des pionniers obstinés comme René Barc en France en échographie, ces explorations sont devenues incontournables et objet d’une pléiade de publications internationales.
Incontournables oui mais pas pour tous !
Un congrès mondial sur l’endométriose a eu lieu à Montpellier en 2012. Un duo de très grands spécialistes américains a disserté pendant une heure sur la classification des lésions d'endométriose sans citer une seule fois ces 2 méthodes désormais essentielles d’exploration du corps humain. Une classification au dessus dette critique est très difficile à rédiger en raison de leur diversité 4 stades sont distingués depuis des années. On reconnait cependant que cette classification de l'American Society of Reproductive Medicine n'a aucune valeur pour aider aux choix thérapeutiques chez les femmes infertiles.
Cet évitement par les 2 conférenciers impliquait que personne au cours du congrès n'en parlerait dans les séances officielles parce que, par principe, les auditeurs présents dans la salle n’avaient droit à aucune question. Même si ces congrès internationaux ont été initiés en France par Maurice Bruhat, même lorsque l’organisateur local du congrès n’est pas citoyen des USA, à Montpellier c'était le professeur Bernard Hedon, très grand connaisseur de l'endométriose et de la Fécondation In Vitro, ce sont les gynécologues américains champions d l’organisatio parfaites, qui les gèrent
Surpris de ce manque, je suis allé parler à un des pontes américains de l’endométriose le professeur Adamson qui a fait des travaux d’un sérieux insurpassable sur ces lésions et qui, peut-on dire, sait tout sur cette affection :
- Ne vous êtes vous pas étonné de l’absence de toute référence à l’IRM pourtant seule capable de bien montrer les lésions cachées sous le péritoine ?
- l’IRM ? mais que vient-elle faire dans l’endométriose ? les ultra-sons oui éventuelle ment. J’ai d’ailleurs un de ces appareils dans mon cabinet et je m’en sers parfois ! Mais la résonance magnétique, vraiment je ne vois pas !
La signification de cette réponse n’est pas évidente. On peut en évoquer une et il y en a sûrement d’autres : « l’endométriose est notre pré carré à nous gynécologues. Ne laissons pas y pénétrer les radiologues ! Etrangement dans le pays du monde le plus en pointe en mati è de technologie et pays natal de grands médecins qui ont tant fait pour la connaissance et le traitement de l’endométriose, il n’y a pas de place pour les méthodes étrangères à la chirurgie quelque soit leur valeur informative !
Une digression est ici nécessaire. Cette réflexion n'est pas le témoin d’une quelconque croisade anti-chirurgicale ! Les chirurgiens sont indispensables à notre espèce. Ce sont les héros de notre temps comme l’a écrit Patrice Leconte (voir page 126). Ils sont en première ligne dans la majorité des urgences de santé. Le lecteur ne serait pas devant ces lignes écrites par un multi-opéré, s’ils n’exerçaient pas jour et nuit et avec des résultats souvent miraculeux ! Alors pourquoi ce comportement surprenant des gynécologues américains sinon parce que depuis la nuit des temps les animaux délimitent leur territoire et que ces réflexes ancestraux sont ineffaçables même dans les espèces les plus évoluées !
Dernière preuve de la nécessité pour les patientes de se prendre en charge même lorsqu'ils font confiance à leur médecin et de se tenir aussi informées que possible de toutes les offres thérapeutiques, l'histoire suivante.



Le registre des endométrioses d’Auvergne.
On a compris qu’une des meilleures équipes du monde en matière de chirurgie de l’endométriose est celle de Clermont Ferrand créée par Maurice Bruhat.
Cette équipe a voulu faire une comparaison solide des effets des traitements chirurgicaux et médicaux. Elle a établi un protocole très élaboré pour ce faire à partir du très complet registre des endométrioses d’Auvergne.
Et quelle comparaison a-t-elle fait ? Celle entre les résultats de la chirurgie exécutée par cette équipe exceptionnelle et consacrée et ceux du traitement médical hormonal décidé et conduit par les gynécologues de la région. C'est à dire des médecins n’ayant pour la plupart fait aucune étude complémentaire d’endocrinologie, et qui avaient seulement assisté à quelques cours lors de leurs années lointaines de faculté de médecine.
Détail piquant, un endocrinologue avait proposé de venir à Clermont ou ailleurs, à ses frais et au jour décidé par les initiateurs du protocole, rajeunir les connaissances sur les traitements hormonaux de l’endométriose des participants à l’essai. La réponse avait été géniale : « très bonne idée on vous avertira par téléphone ». Un coup qui n’est jamais parti !
Que croyez vous qu’il advint ? Evidemment la tortue gagna ! Non, en fait même si cette étude a commencé il y a quelques bonnes années, même si elle a bénéficié de solides appuis pécuniaires officiels, les résultats n'en ont pas encore été publiés tellement le nombre de données recueillies a été imposant et nécessiterait une vaste équipe - et encore pas mal d'argent - pour les analyser. Mais les deux branches de cette comparaison démontrent la partialité surprenante des gynécologues qui l'ont décidée. D'un côté les plus compétents, de l'autre les connaissances les plus insuffisantes, avec refus d'une amélioration secondaire. Il est difficile de montrer plus clairement le désir pour certains gynécologues spécialisés en chirurgie, de discréditer aussi fortement que possible le traitement hormonal de l'endométriose. Et pourtant eux aussi sont amoureux de cette maladie !

Deux vignettes, bien dénaturées pour des raisons de déontologie, sont rapportées ici pour finir et pour montrer qu'il est difficile de bien traiter une endométriose sans un minimum de compétences et d'intérêt dans le domaine de la psychologie

L’endometriose de Thérèse
Thérèse, accompagnée de sa mère, consulte pour une endométriose affreusement douloureuse car elle n'avait plus confiance dans ses médecins du sud-ouest. Elle souffre terriblement pendant ses règles mais, entre ses règles, ses douleurs sont loin de disparaitre, elles s'atténuent seulement. Elle a manqué ses classes un nombre incalculable de fois, au point que la directrice lui a annoncé qu’elle allait redoubler.
Elle passe des après-midi entières dans son lit et a déjà envoyé à la poubelle deux bouillottes à force de les triturer contre son ventre.
Aucun traitement hormonal ne l’a soulagée, tous ont même été très mal supportés : nausées sinon vomissements ou ballonnements et surtout migraines insupportables.
Le plus curieux est que les échographies et même un scanner abdominal puis une IRM pelvienne n’ont jamais montré d’anomalie. Devant cette inefficacité thérapeutique, malgré son jeune âge, son gynécologue et son médecin traitant ont décidé à juste titre, qu’une cœlioscopie était devenue indispensable. Celle-ci a montré des grains d’endométriose peu nombreux, disséminés dans le cul de sac de Douglass. Aucune adhérence, aucune anomalie ovarienne.
« Bien entendu », l’intervention a laissé des cicatrices et même si elles sont toute petites quoique encore foncées, au bas de son ventre, elle se plaint de ce qu’elles démangent et sont trop visibles. Et on ne peut lui donner tort !
Au cours de l’interrogatoire la mère précise qu’elle-même a subi une hystérectomie pour endométriose ainsi que sa propre mère pour la même maladie  !
La jeune fille plutôt souriante, raconte son histoire et prononce un prénom masculin. Elle avait dit auparavant qu'elle avait une grande sœur et un petit frère.
Ce prénom est-il celui de son petit frère, ? Non c’est celui du deuxième compagnon de sa mère qui a divorcé quand elle était très jeune en raison du comportement difficilement supportable de son mari.
Le nouveau compagnon est arrivé à la maison quand elle avait 8 ans et au début les choses se sont bien passées. Les premières règles qui ont commencé à 12 ans étaient seulement assez abondantes mais pas douloureuses. A partir de 13 ans les relations avec son « beau père » sont devenues exécrables. D’autant plus que celui-ci critiquait ses résultats scolaires insuffisants selon lui, qui pensait de son devoir de la stimuler pour son avenir. La mère en rajoutait toujours en répétant qu'elle n’était pas d’une intelligence exceptionnelle, mais que, elle au moins travaillait dur. Et le jeune fille se sentait agressée de tous côtés.
La seconde vignette a la même signification nous l'appellerons : l’endométriose ministérielle
Un chef de cabinet ministériel d'âge mûr avait rencontré dans son service une jeune femme charmante. Et leur petite aventure avait rapidement tourné au grand amour.
Ses enfants avaient déjà entamé une activité professionnelle à la hauteur de leurs grandes aptitudes intellectuelles, ses relations avec son épouse s'étaient distendues bien avant sa rencontre avec la jeune femme, il jeta donc son passé par la fenêtre, abandonna sa femme, et s'installa avec sa collaboratrice dans un studio.
Mais la demoiselle souffrait d'une endométriose caractéristique ! Elle avait été violée dans son adolescence, souffrait par épisodes du bas-ventre depuis des années et ses douleurs s'étaient sérieusement aggravées. Elle était malheureuse parce que ses collègues ménopausées du ministère n'approuvaient pas sa conduite et encore plus de ce qu'elle ne pouvait pas raconter sa nouvelle vie à ses parents qui habitaient en province. A tout bout de champ elle appelait dans son bureau son amant et supérieur hiérarchique pour se plaindre de ses douleurs insupportables, l'empêchant de travailler et suscitant chez lui une exaspération de plus en plus marquée. La liste des gynécologues consultés et des traitements mis en œuvre s'allongeait sans aucune amélioration. L'histoire aurait pu durer jusqu'à l'éclatement, heureusement le supérieur compris qu'elle ne lui disait pas j'ai mal mais je suis mal ! ce qu'un des gynécologue lui avait expliqué sans qu'il adhère pendant longtemps à cette explication pourtant évidente. Il trouva un appartement de qualité. Insista pour que sa compagne fasse venir ses parents et n'ait plus de secret pour eux et de jour en jour sans qu'intervienne le moindre psychologue les douleurs s'atténuèrent jusqu'à devenir tolérables. Et parallèlement l'entente revint dans leur couple.
Ainsi le facteur psychologique ne peut être facilement accepté même par la malade et son environnement, a fortiori bien des gynécologues ont-ils de grandes difficultés à admettre que des patientes ayant des lésions objectives et bien reconnues puissent être également dépendantes de leur état d'instabilité psychique !
Il n’est cependant pas impossible que les traumatismes émotionnels ne jouent un rôle dans la genèse même des lésions. Nous avons rencontré de nombreuses femmes chez qui cette hypothèse était vraisemblable. Un des grands spécialistes américains ( J ROCK l'avait déjà noté en 1993 (ROCK, J.A. Endometriosis and pelvic pain Fertility and Sterility, 60: 950-l ,1993)
. Une récente publication également dans une revue américaine écrit que 1/4 des patientes atteintes d'endométriose dans la population étudiée, avait souffert de traumatismes émotionnels graves et d'agressions sexuelles. ( HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=As-Sanie%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24412745" As-Sanie S,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Clevenger%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24412745" Clevenger LA,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Geisser%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24412745" Geisser ME,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Williams%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24412745" Williams DA,  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Roth%20RS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24412745" Roth RS History of abuse and its relationship to pain experience and depression in women with chronic pelvic pain.  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=as-sanie+%26+abuse+2014" \o "American journal of obstetrics and gynecology." Am J Obstet Gynecol. 2014 Apr;210(4):317))
Enfin pour notre part la moitié de nos patientes avaient souffert de traumatismes psychiques sérieux dont certains dans le domaine sexuel (Belaisch J, Allart JP. Endométriose et vécu de l’adolescence Gyn Obst Fert 2006, 24, 242-7







9 LES SYNECHIES DE L'UTERUS

L'étrange association d'un fonctionnement parfait des ovaires, d'un utérus apparemment normal et de règles qui ne veulent pas reprendre leur cours antérieur.

Les synéchies utérines sont des accolements unissant les parois antérieure et postérieure de la cavité utérine ou siégeant dans le canal étroit qui traverse le col et va jusqu'à l'isthme utérin. L'isthme, zone de transition entre la cavité de la matrice où l'embryon fait son nid et le col par où pénètrent les spermatozoïdes est le nom donné à ce rétrécissement causé par un anneau musculaire puissant. Il a l'importante chargé de retenir le fœtus dans la cavité tmais il semble aussi être doué de mystérieuses potentialités.
*****
C'est au milieu des années 60 que le monde de la gynécologie s'est subitement intéressé après un certain temps, à cet étrange syndrome alors qu'il avait été décrit depuis 1948 par un gynécologue israélien Joseph Asherman. Comme le veut l'habitude, on a retrouvé ensuite une publication plus ancienne et moins détaillée concernant cette forme d'interruption des règles. . En France les professeurs René Musset et Albert Netter de Paris, ont mis l'accent sur les synéchies de l'isthme.
On pourrait s'étonner de cette reconnaissance tardive dans le siècle d'un syndrome assez commun et dont la description n'a suscité aucune de ces controverses habituelles dans tous les secteurs de la médecine. Mais ce retard s'explique facilement car c'est une maladie gynécologique particulière en ce qu'elle ne "parle" pas.
La synéchie est donc très souvent découverte par hasard au cours d'un examen qui ne la recherchait pas. Ou bien en raison d'une non reprise de règles jusqu'ici normales ou de leur réduction franche d''abondance par exemple après un avortement spontané compliqué ou chez des femmes souffrant de fausses couches spontanées répétées ou enfin à l'occasion de bilan de fertilité car ces modifications de la cavité réduisent les possibilités de nidation.
Cependant lorsqu'on observe chez une femme qui ne se plaint d'aucun trouble sauf de la disparition de ses règles, que les ovaires fonctionnent normalement d'après la courbe de température et les autres signes d'ovulation , que l'utérus est perçu au toucher vaginal comme ayant des dimensions et une forme normales, il faut bien imaginer que c'est l'échelon le plus bas du mécanisme commandant les écoulements menstruels, l'endomètre tapissant l'intérieur de la cavité utérine, qui est pathologique et en rechercher les témoins et la ou les causes. C,'était naguère l'hystérographie qui en montrant des lacunes dans l'utérus rempli par le liquide opaque aux rayons X, faisait le diagnostic ! Une constatation avait alors été faite rapidement : la diversité extrême de ces lacunes, de leur siège, leur étendue et de leur retentissement sur les menstruations.
Aujourd'hui les hystérographies sont beaucoup plus rarement prescrites. Mais les conditions dans lesquelles surviennent les synéchies et la fréquence des hystéroscopies systématiques avant FIV, sont les principales raison de la découverte des synéchies qui sont devenues beaucoup moins fréquentes
Avant la loi Veil, les avortements étaient sévèrement réprimandés et les femmes pour qui la survenue d'une grossesse était un véritable drame, utilisaient toutes sortes d'objets piquants y compris une aiguille à tricoter, pour mettre fin à leur grossesse. Elles étaient alors hospitalisées et à l'aide d'une curette métallique, le chirurgien gynécologue retirait plus ou moins péniblement les restes ovulaires. L'important était d'éviter à tout prix la rétention de fragments du placenta pour réduire au minimum possible le risque d'hémorragie ou d'infection. La synéchie était plus fréquente lorsque le curettage avait été trop abrasif ou s'il avait été suivi d'une période consécutive de freinage hormonal des ovaires dans un but thérapeutique mais avec l'inconvénient d'empêcher la muqueuse de repousser. Les deux faces musculaires à vif se collaient alors littéralement l'une sur l'autre. Néanmoins même une césarienne bien faite ou un simple curettage biopsique se révélaient susceptibles de se compliquer d'une synéchie en particulier si une infection même à bas bruit était survenue.
La conclusion de sagesse était que dans toutes ces circonstances, au moindre doute (règles diminuées ou absentes ) et systématiquement après tout geste intra-utérin,pour d'autres gynécologues, il fallait penser à cette éventualité et explorer la cavité de la matrice; Eventuellement simplement par le balayage de la cavité avec une sonde de plastique ou de métal. L'hystéroscopie réalisée à l'aide d'un tube optique permettant, elle, non seulement la vision directe des accolements mais encore leur destruction.
L'avantage majeur de cette attitude, étant que si la synéchie était reconnue tôt, le traitement en serait facile et les conséquences fâcheuses nulles. A l'inverse plus la synéchie avait eu le temps de devenir fibreuse, plus elle était étendue, et moins il y avait de chances d'une récupération complète et plus le risque était grand que la femme ne puisse jamais avoir d'enfant sinon prématuré.
Le traitement est simple mais il exige souvent une grande expérience
l'écartement des parois par l'hystéroscope sous anesthésie générale est donc le moyen le plus approprié pour lever la synéchie faite de ponts fibreux. Seuls les gynécologues ultra-spécialisés sont à même d'accomplir cet acte, sans risquer de perforer la paroi de la matrice, alors que si celle-ci est très récente, le simple passage d'une sonde peut effondrer les accolements .
Se pose alors lorsque l'accolement était très fibreux la question du maintien de cette séparation des parois. Elle est résolue variablement selon les cas et les praticiens. Certains complètent la section des adhérences par la mise en place d'une lame de silastique ou d'un ballonnet dans la cavité pendant une dizaine de jours.
Lorsque la synéchie a été entièrement décollée et qu'elle était bien la cause de l'infertilité, la première grossesse se manifeste dans les deux à 6 mois démontrant la réalité de la perturbation de la fonction de l'endomètre évoquée auparavant..
Le progrès dans le traitement des synéchies et de ce fait dans la stérilité qu'elle engendrait a donc résulté d'une association de facteurs :
- la raréfaction des conditions de survenue avec la légalisation de l'IVG
- la diminution de leur nombre car la canule de Karman en crée bien moins
- Enfin leur reconnaissance très précoce empêche qu'elles aient la moindre conséquence pathologique !
A l'inverse les jeunes médecins méconnaissent quelquefois les synéchies parce que cette affection muette ne fait plus partie de leur qotidien. Et c'est encore la preuve que les patientes peuvent aider leurs médecins en leur décrivant aussi précisément que possible leurs parcours pathologiques !
LE CAS PARTICULIER DES SYNECHIES DE L'ISTHME
Elles sont souvent encore plus silencieuses que celle de la cavité. Aujourd'hui avec les inséminations artificielles et les replacements des embryons frais ou congelés, on en décèle peut-être un peu plus qu'auparavant de cette localisation. Lorsque l'utérus n'est pas fléchi excessivement sur lui même et que le cathéter contenant l'embryon ou les spermatozoïdes se refuse obstinément à pénétrer dans la cavité utérine et rebique systématiquement lorsqu'on le pousse trop énergiquement, il est logique d'évoquer alors qu'une synéchie à la hauteur du col est peut-être la cause de ce blocage. Et l'obligation est alors d'aller visionner ce canal
Une sur prenante mais potentiellement utile observation
L'absence totale de règles alors que la synéchie de l'isthme est partielle et peu étendue en hauteur, et que le sang des règles pourrait s'écouler sans difficulté, mais ne le fait pas, a donné à René Musset l'intuition que l'isthme jouait un rôle capital dans le déclenchement de la menstruation et dans les phénomènes d'implantation, ces deux fonctions essentielles de l'endomètre. Cette intuition a été renforcée par l'analyse détaillée des règles dans les anomalies congénitales de la partie basse de l'utérus : lorsque l'isthme existe la femme est réglée, dans le cas où il n'y a ni col ni isthme, elle ne l'est pas… du moins dans la majorité des cas qu'il a eu à traiter ! Et se montrait une fois de plus l'incroyable intrication de l'activité des organes des vivants














9 LES AVORTEMENTS VOLONTAIRES
(naguère appelés criminels)
Pour des raisons bien compréhensibles, mais de natures très différentes, il était radicalement interdit en France de procéder à un avortement. Une sage-femme l'avait payé de sa vie sous Pétain (1943) et de nombreux médecins avaient été définitivement interdits de pratiquer parce qu'ils avaient été convaincus d'avoir effectué cet acte hautement délictueux. Les raisons de ce couperet étaient d'une part bibliques : le fameux "croissez et multipliez" et d'autre part nationalistes : après que tant de jeunes hommes avaient été fauchés durant la guerre 1914/18 et celle de 1939/45, il semblait indispensable de repeupler la France. Toute naissance était donc bonne à prendre. La même interdiction valait pour la prise de parole ou les écrits sur la contraception en général.

*****

Une consultation professorale
Un épisode purement médical en était venu apporter une preuve démonstrative et bien attristante tant pour la médecine que pour l'humanité en général.
Le professeur agrégé Hamburger, accompagné d'un de ses assistants et d'un de ses jeunes externes, s'était rendu dans le service du professeur de cardiologie de l'époque (dont le nom sera tu par charité chrétienne) pour demander l'autorisation de faire pratiquer une interruption de grossesse chez une jeune fille enceinte alors qu'elle souffrait de coarctation. Cette anomalie congénitale de développement de l'aorte empêchait une bonne vascularisation, donc une bonne oxygénation des organes du petit bassin.
- "Comme vous le savez, cette malformation a des conséquences dramatiques en fin de grossesse. Dans un article américain récent c'est la mort qui a emporté dans la plupart des cas les jeunes femmes".
- Oui mais j'ai vu aussi des coarctations survivre à leur grossesse.
- Bien sûr, mais le risque est très grand, c'est ce qui était souligné dans cet article, alors que désormais une intervention permet de plus en plus souvent de rendre ces femmes normales et leur grossesse ultérieure éventuellement possible.
La conversation s'est poursuivie sur le même ton pendant un long moment. Et voyant que le maitre de cardiologie ne voulait pas céder, Jean Hamburger a déclaré (ou à peu près) : ainsi vous prendriez de gaité de cœur ce risque pour cette jeune femme. Et le professeur de répondre je le prendrai!
Dans ces conditions monsieur le professeur, je vous prierai de nous donner acte par écrit de notre demande.
C'est alors que le jeune externe a vu une pâleur de mort s'installer sur le visage du professeur.
Et reprenant tous les arguments qu'il avait donnés pour justifier son refus, les manipulant dans un sens opposé, il en arriva à donner son accord pour l'interruption de grossesse. Tant qu'il pouvait rendre ses croyances religieuses coupables de la possible mort de la jeune femme, il avait dit non et lorsqu'il avait compris que sa propre responsabilité était mise en jeu, il ne pouvait plus que faire machine arrière. Peut-on trouver une autre raison de l'absoudre de cette dérobade? Oui c'était la force extraordinaire de la conviction ambiante dans la Bonne Société Médicale Française. Convictions que partageaient entre autres les médecins d'Amérique du Nord et qui se manifesteront de façon répétitive au cours des années suivantes.

Une mort évitable
Un autre épisode bien plus dramatique, vient témoigner de l'importance des interrelations humaines dans les drames des avortements :
Dans un service de néphrologie arrive une jeune femme en anurie (elle n'urine plus depuis 3 jours) faisant suite à une septicémie à "perfringens " provoquéé par un avortement volontaire. Le clostridium perfringens étant un microbe particulièrement virulent. On sait désormais guérir cette maladie gravissime grâce aux antibiotiques et en faisant fonctionner pendant quelques jours un rein artificiel. Malheureusement dans ce service la seule personne capable de faire fonctionner cet appareil très compliqué; un des assistants, est en vacances de même que le chef de service. Dans un autre hôpital de la même ville -en fait probablement le seul autre pour toute la France- cette sorte d'appareil fonctionne efficacement. Mais les deux services se jalousent et leurs patrons sont à couteaux tirés. L' interne qui a reçu la malade ne peut accepter l'idée de la laisser mourir alors qu'un transfert pourrait la guérir. Il en parle au premier 'assistant du service qui lui répond : tu n'imagines bien sûr pas de l'envoyer dans l'autre hôpital , ce serait la catastrophe absolue et d'ailleurs la surveillante l'empêcherait. Donc laissons s'accomplir la tragédie. Subitement un policier apparaît dans le service et s'installe sur une chaise devant la porte de la chambre de la malade. Elle avait été dénoncée par une vieille voisine bigote comme ayant pratiqué un avortement. Et deux policiers monteront la garde pendant les 3 jours qui ont précédé sa mort alors qu'elle n'était pas capable de faire un pas hors de son lit. Façon intelligente d'utiliser l'argent public.
L'interne lui se désolait. On ne connaissait pas le lieu de vacances de l'assistant qui savait faire fonctionner le rein artificiel. Il imagina de demander à un collègue de chirurgie de ses amis de lui trouver une raison d'être transférée dans son service, mais la surveillante veillait. En fait cet interne n'était autre que l'auteur de ce livre et en écrivant ces lignes plus de 60 ans plus tard, il se désole de son peu d'imagination. Il aurait pu faire venir un interne du service "ennemi" qui aurait probablement été capable de mettre en marche le rein. Et personne n'y aurait trouvé à redire. Il aurait dû aller parler à la surveillante et en cas de réponse négative lui dire qu'elle serait responsable d'une mort inutile et éventuellement lui demander de signer qu'elle s'opposait à un transfert. Il aurait pu consulter un autre patron de l'hôpital et lui demander conseil. Mais il n'en a rien fait avec, en partie, la lamentable excuse que si cette jeune femme s'en sortait, elle serait l'objet des tracasseries incessantes d'une justice qu'il avait de bonnes raisons de savoir déchaînée. La jeune femme est donc morte, ceci se passait en 1957 et le plus grand silence se fit sur cette affreuse affaire dont plus personne ne parla dans le service, du moins en public. A cette époque il n'était pas rare que des femmes qui avaient voulu avorter et dont l'expulsion du fœtus mort ne s'était pas faite, étaient curetées à vif, souffrant, elles d'avoir fait confiance à leurs compagnons masculins qui souvent leur avaient affirmé qu'elles « ne risquaient rien! » Aujourd'hui plus rien ne se passerait de la même façon grâce aux progrès de la Société - les juges ne se fondant plus sur les mêmes critères - et à ceux de la médecine - les services capables de traiter les anuries existant désormais dans toutes les villes de France !
On pouvait alors observer qu'il existait une opposition formelle et insurmontable entre les personnes qui ne pouvaient pas imaginer que l'on puisse autoriser "l'assassinat" d'enfants innocents dont Dieu avait décidé la venue au monde et qui allaient témoigner sur la terre de son existence… et ceux qui souhaitaient éviter des vécus malheureux d'enfants non désirés. Ces dernières personnes responsables veulent préserver la vie de la femme en médicalisant l'avortement, sans nier son caractère désolant. Elles prennent en compte les risques de mort de la mère qui ne peut s'empêcher de tenter de chasser hors de son utérus l'embryon qui s'y est logé, parce qu’elle est affolée à l'idée de l'arrivée d'un enfant dans un environnement physique et psychique déjà suffisamment pénible à vivre. Elles savent que ces catastrophes sont quotidiennes dans le monde entier. S’ils sont médecins, ils ont traité les hémorragies et les infections gravissimes de ces jeunes femmes ou ils les ont vu mourir. Ils ont également vu les vies malheureuses des enfants non désirés et pensent de leur devoir d'intervenir.

Première période : les interdits formels
Mais le pouvoir est aux mains de ceux qui ne tolèrent pas l'idée de cet acte barbare qu'est la suppression d'un enfant à venir. Ils veulent les laisser vivre à tout prix ! Et certains font de leur mieux pour offrir aux futures mères désemparées des possibilités pratiques de surmonter les sérieuses difficultés qu'elles doivent affronter, en pensant qu'à l'extrême rigueur, elles pourront toujours abandonner leur enfant à un couple stérile.
Certaines femmes françaises pouvaient tout de même trouver une issue : aller en Hollande, en Suisse ou en Angleterre et si une commission jugeait qu’elles avaient de bonnes raisons de choisir l’avortement plutôt que l’évolution de leur grossesse, elles étaient soumises à une procédure acceptable d’interruption.
C'est alors que la transformation de la Société fera éclater les carcans qui existaient depuis 1810 au moins (Article 317 du code pénal : “Toute personne qui aide une femme à avorter ou toute femme qui avorte est punie de réclusion. Dans le cas d’un médecin ou autre officier de santé, la condamnation est les travaux forcés.”).
La balance Hommes / femmes se déséquilibre
Une donnée n'a pas encore été évoquée : toutes ces lois étaient d'origine masculine. Les femmes n'avaient aucun droit à la parole. Or le féminisme avait gagné du terrain. Et les femmes n'acceptaient plus des diktats séculaires. Un vent de révolte a soufflé alors, d'abord dans Paris, contre cette intransigeance masculine condamnant si souvent à mort des millions de femmes dans le monde comme en France. Ce qui s'est alors passé en France mérite une brève description.
Dès 1956 le docteur Marie Andrée Lagroua Weill-Hallé crée "la maternité heureuse" (et non la parentalité pour bien définir les apports de la contraception qu'elle défend courageusement).
En 1969, un groupe de médecins (dont deux des leaders ont été Raoul Palmer et Jean Dalsace, deux hommes exceptionnels, le premier ayant été blessé à vie parce qu'il n'avait pas été nommé chirurgien des hôpitaux de Paris en raison de son caractère imaginatif et des ses permanentes sorties des rails des dogmes de la chirurgie classique, le deuxième un résistant d’un courage stupéfiant) créent une association nationale pour l'étude de l'avortement (ANEA).
En 1970 la canule aspirative de Karman (avec des diamètres croissants) est inventée. Elle permet de pratiquer une aspiration de l'œuf et simplifie les conditions et les suites des avortements volontaires. Son usage se répand très rapidement dans le monde. Elle sera utilisée malgré les interdictions, par plusieurs médecins dont Joëlle Brunerie-Kauffmann. Le 5 avril 1971 parait dans le Nouvel Observateur "le Manifeste des 343 salopes" qui reconnaissent avoir subi un avortement volontaire sans que s'en suive une quelconque pénalisation.
En octobre 1972 les juges du tribunal de Bobigny convaincus par la fougue de l'avocate Gisèle Halimi ne peuvent rien faire d'autre que d'acquitter la jeune fille de 17 ans accusée d'avoir avorté.
En 1973, 330 médecins signent une déclaration. Ils prennent le risque, peu de temps auparavant gravissime, de déclarer qu'ils ont pratiqué des avortements alors que la sanction pouvait être l'anéantissement de toutes leurs années d'études de médecine !
Valery Giscard d’Estaing, Michel Poniatowski, Simone Veil
Les manifestations pour la légalisation de l’avortement se multiplient. Une grande partie de la population, hommes et femmes, politiques ou non, médecins ou profanes, devant les dégâts causés par les avortements sauvages dans les milieux défavorisés, jugent cette situation intolérable. Le Président Valery Giscard d’Estaing nomme Simone Veil ministre de la santé. Un autre ministre très influent Michel Poniatowski évoque avec elle le drame des avortements volontaires et Valery Giscard d'Estaing la charge de cette question insoluble.
Nul mieux que Jean d'Ormesson dans son discours de réception à l'Académie Française n'a décrit les violences qui se sont alors dressées sur son chemin. Cet écrivain exceptionnel avait compris les sentiments qui animaient une partie des opposants à la loi de dépénalisation de l'avortement : "Vous finissez par vous demander si les hommes ne sont pas, en fin de compte, plus hostiles à la contraception qu'à l'avortement. La contraception consacre la liberté des femmes et la maîtrise qu'elles ont de leur corps. Elle dépossède les hommes. L'avortement, en revanche, qui meurtrit les femmes, ne les soustrait pas à l'autorité des hommes. Une des clés de votre action, c'est que vous êtes du côté des femmes". Les débats seront houleux. Une minorité de l'opinion s'est déchaînée - et se déchaîne encore - contre vous....d'autres accusations vous touchaient peut-être plus cruellement. « Comment vous, vous disait-on, avec votre passé, avec ce que vous avez connu, pouvez-vous assumer ce rôle ? ». Le mot de génocide était parfois prononcé.
Et cependant le 28 novembre 1974 à 3h40 le projet est adopté par 284 députés contre 189. La suite des événements montre que personne ne s'estime définitivement vaincu. En 1982, l’IVG est remboursée par la sécurité sociale. En 1988, le RU 486 pilule anti-progestérone et qui permet l'avortement médicamenteux est autorisé. En juin 1991, Jean-Paul II compare le “cimetière” des avortements à celui des camps de concentration. Inversement en 1993, une loi condamnant les commandos anti-avortements à des amendes ou de la prison est votée. Enfin en 2000, le délai légal durant lequel l'IVG est autorisée passe de dix à douze semaines depuis les dernières règles et les mineures sont dispensées de l’autorisation parentale si la jeune fille est accompagnée.
On pourrait croire l'affaire tranchée. Elle l'est dans les lois mais pas dans les cœurs ! Car les choses ne sont pas aussi simples qu'on pourrait le croire.
En tant que gynécologue, j'ai toujours fait de mon mieux pour que les couples surpris par une conception non désirée, gardent cet enfant. J'en ai été parfois remercié même 20 ans plus tard par des parents que leur enfant avait comblés. Mais j'ai également pu voir à quel point conserver cet embryon était parfois rendu impossible en raison des conditions de vie très défavorables : logement étroit, revenus insuffisants pour permettre une vie décente. C'est à dire que la légalisation de l'IVG avait été la chance de ces femmes seules ou de ces couples défavorisés.

Une division inattendue
Cependant, il est apparu une autre dichotomie. Parmi les gens de très bonne volonté, se rencontrent deux catégories. Ceux qui pensent au bonheur individuel et ceux qui se soucient du sort de l'humanité.
Les premiers souhaitent que la maternité soit heureuse. Ils sont à fond en faveur de la contraception et acceptent les avortements comme un pis aller à éviter de toutes leurs forces. Marie Andrée Lagroua Weill-Hallé qu'on ne peut soupçonner de conservatisme écrit : Le "droit de la femme" à l'avortement est une expression qui ne consacre en réalité que son esclavage".
Les seconds pensent à l'avenir de l'humanité. Ils voient les milliards de bouches à nourrir. La démographie galopante, les autorités religieuses en concurrence les unes avec les autres, rester immobiles devant les drames et les guerres qui deviendront inévitables afin pour certains de récupérer un "espace vital". Pour eux, même si les IVG sont un pis aller, ils les voient comme le complément indispensable de la contraception en ce qu'elle ne pourra jamais être efficace à 100%. Et qu'il est absolument obligatoire de limiter la propagation exponentielle de l'espèce humaine.
En fait personne ne peut en douter, l'avortement, quelles que soient les conditions qui président à la décision de l'entreprendre est toujours un drame, et la meilleure façon de l'éviter sera le choix le mieux adapté d'une contraception efficace dans les conditions réelles de vie de la femme ou du couple.

LES MODALITES DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
L’IVG, même aujourd’hui, n’est pas un acte anodin. Médicalement et psychologiquement, l’interruption volontaire de la grossesse comporte des risques qui peuvent apparaitre rapidement ou  avec le temps. C’est pourquoi, selon la loi du 4 juillet 2001, un entretien psychosocial doit obligatoirement être proposé lors de la première consultation médicale pré-ivg.
Enfin, un délai de réflexion obligatoire de 7 jours avant la seconde consultation doit être rigoureusement respecté par le médecin afin que la femme puisse prendre une décision en toute connaissance et éviter une situation difficile à vivre par la suite si l'acte est fait dans la précipitation ou sous la pression d'un tiers.
L'IVG peut être instrumentale ou médicamenteuse.
Dans les deux cas des règles strictes encadrent sa réalisation

Comment se déroule une IVG instrumentale habituelle ?
Elle est actuellement permise en France jusqu'à 14 semaines. Et elle se déroulera d'autant plus facilement qu'eIle sera réalisée précocement. Il est donc sage de prendre une décision sans tarder mais sans se précipiter car ce geste peut avoir des implications psychiques sérieuses. Une première consultation médicale a pour objectif de connaitre l'âge de la grossesse par des dosages de hCG et une échographie. En outre elle permet durant les 7 premières semaines d'aménorrhée de faire son choix entre IVG médicamenteuse et instrumentale. Cette consultation peut avoir lieu dans une centre hospitalier ou une clinique ou chez un gynécologue de ville. Dans le 3ème cas elle sera éventuellement suivie par la prise de rendez vous dans le centre où l'IVG sera pratiquée.
Il est essentiel que la femme ait pu disposer d'une semaine de réflexion et que des preuves soient disponibles que ce délai a été respecté.

Le jour de l'IVG la femme aura déjà choisi le type d'anesthésie qu'elle préfère.
Elle doit prendre un comprimé de cytotèc la veille au soir. Si l'anesthésie est générale, elle doit s'abstenir de boire, manger et fumer à partir de minuit.
L'intervention s’effectue obligatoirement au bloc opératoire, localisation sécurisante . Elle a lieu le lendemain matin, et il n'ya pas de raisons de stresser,carles médecins sont génraeettrès expérimentés.
Comme le but est d'assurer la vacuité de l'utérus et donc l'introduction de la canule dans l'utérus sans le traumatiser, le premier geste effectué est la dilatation progressive de son verrou c'est à dire de l'isthme, En introduisant progressivement de bougies de diamètre croissant. Lorsque cette dilatation est suffisante, une canule de karman de dimension variable est introduite dans la matrice et aussitôt branchée sur un aspirateur qui, mis en action émet son bruit typique.
Le médecin gynécologue effectue alors des mouvements perçus par l'intéressée si elle est réveillée, de montée et descente de la canule qui est en même temps soumise à une rotation pour décoller tout reste ovulaire de la totalité de la paroi utérine. L'opération dure environ un quart d'heure quand aucune complication ne vient y faire obstacle.le produit d'aspirtion est examiné par le médecin pour qu'il s'assure que l-IVG a bien été réalisée. La femme quitte le centre plus ou moins tôt dans l'après midi selon le mode d'anesthésie.
La tolérance à ce processus dépend essentiellement des raisons pour lesquelles l'IVG a été décidée, les médecins n'ignorent pas que toute IVG ( ou presque) est vécue comme un drame par celle qui y a recours, même s'ils ne le montrent pas toujours.
Une visite de contrôle est conseillée 10 à 15 jours plus tard mais la femme doit savoir qu'au moindre sujet d'inquiétude elle doit téléphoner ou se rendre à la clinique.
Si l'intéressée n'avait aucune méthode contraceptive il lui est proposé d'en discuter et éventuellement une pilule lui est conseillée à prendre dès la première soirée.


L'IVG médicamenteuse
Elle a l'avantage de n'exiger aucune anesthésie ni geste chirurgical

Comment se déroule-t-elle ?
l’IVG médicamenteuse ne peut être proposée que jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (c'est à dire à partir du premier jour des dernières règles), donc à seulement 5 semaines de grossesse!
Elle met en œuvre 2 types de médicaments :
- d'abord un antiprogestérone qui supprimant le support hormonal de la grossesse, entraine la mort du fœtus. Il favorise l’ouverture du col de l'utérus. Des saignements plus ou moins importants peuvent alors survenir accompagnés de douleurs pelviennes. Cette antihormone est la mifégyne à la dose habituelle de 3 comprimés de 200 mg pris en une seule fois et en présence du médecin.
- un analogue d'une prostaglandine: soit un comprimé de misoprostol par voie orale, soit: un ovule de géméprost par voie vaginale, pris 36 à 48 heures plus tard, assure l'expulsion de l'embryon en provoquant de fortes contractions du muscle utérin.
Les douleurs, ressemblant à celles des règles, exigent souvent la prise d'antalgiques puissants. Les saignements, commencent habituellement dans les heures qui suivent annonçant l'expulsion de l'œuf.
Dans 60 % des cas, l’avortement se produit dans les 4 heures suivant la prise du misoprostol. Mais dans 40 % des cas, il n'aura lieu qu'après 24 à 72 heures. Il n'est malheureusement pas toujours facile de distinguer entre caillots sanguins et œuf. C'est la raison pour laquelle une visite de contrôle est toujours exigée.
Les saignements durent généralement une dizaine de jours.
La visite de contrôle
Elle doit intervenir entre le 14e et le 21e jour après la prise de la Mifégyne . Elle est absolument nécessaire pour vérifier que la grossesse est interrompue et s’assurer de l’absence de complication. Ce contrôle est réalisé par un examen clinique, souvent complété par une échographie ou un dosage de ßHCG. Si la grossesse ne s'est pas interrompue, il est impératif de recourir à la technique chirurgicale. Au cours de cette consultation il ne faut pas oublier de penser à la contraception qui évitera le renouvellement de l'IVG et de chercher celle qui est le mieux adaptée à sa situation. Et si la femme souhaite avoir un entretien avec un(e) psychologue, celui-ci ne sera pas difficile à organiser.
Bien que le taux global de succès de la méthode soit d’environ 95 %, il ne faut pas méconnaitre les évolutions chaotiques, les rétentions ovulaires, les jours d'incertitude sur l'évolution de la grossesse avec finalement la nécessité d'une aspiration ou d'un curettage. Cette vicissitude ne doit pas être cachée à la patient dès la première consultation.
































peuvent être éprouvés par la femme qui, en outre, déclare souvent ressentir quelques uns des classiques symptômes de la grossesse en particulier une franche tension mammaire ou à l'inverse n'en éprouver aucun.
Le texte poursuit : l'examen de l'abdomen et le toucher vaginal peuvent découvrir un signe très évocateur tel qu'une masse latéro-utérine sensible ou ne déceler aucune anomalie sinon parfois une masse pâteuse derrière l'utérus.
Au total le diagnostic de grossesse ectopique peut-être évident d'emblée ou au contraire source d'errements prolongés. Car mise à part la positivité des tests de grossesse, elle aussi parfois quoi très rarement, absente, il n'est fait aucune mention dans ce chapitre d'une quelconque exploration complémentaire susceptible de conforter le diagnostic. Pourtant, depuis au moins 1964, la cœlioscopie (voir glossaire) était déjà en France d'une grande aide à l'élucidation des maladies gynécologiques.
10 LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE

S'il y a un véritable drame gynécologique qui s'est transformé en une affection de gravité moyenne, facilement curable dans l’immense majorité des cas, c'est bien la grossesse extra utérine. Et ce miracle s'est accompli grâce aux progrès des explorations gynécologiques. La grossesse extra-utérine (GEU) était en effet la principale cause de mortalité maternelle et ce sont l'échographie pelvienne, surtout, et la cœlioscopie qui ont été à l'origine de cette évolution quasi magique.
Néanmoins la GEU reste redoutable encore aujourd'hui parce qu'elle se dissimule sous des tableaux très variés qui n'y font pas toujours penser. En outre la diversité de sa présentation qui dépend de sa localisation dans la trompe et de son degré de développement lorsqu'elle commence à se manifester, expliquent certaines difficultés du diagnostic. Cette variabilité des localisations explique aussi les possibles évolutions des GEU qui peuvent s’éteindre spontanément, rompre très tôt la paroi de la trompe ou même ne le faire qu’après 3 mois, provoquant alors une hémorragie cataclysmique ou enfin conduire à l'accumulation progressive de sang dans la partie la plus basse du petit bassin sans qu'il y ait jamais rupture de la trompe.

Avant et maintenant
En 1950, on ne disposait d'aucune exploration pour en faire le diagnostic avec certitude ; seuls l'interrogatoire, le toucher vaginal et les tests de grossesse servaient de guides. Le sens clinique dont certains médecins bénéficiaient naturellement, alors que d'autres en manquaient plus ou moins cruellement, jouait le premier rôle ainsi que la crainte de méconnaitre une affection dont le pronostic pouvait être d'une terrible gravité.
Actuellement ce risque est beaucoup moindre, car si on a évoqué le diagnostic de GEU, il est indispensable d’effectuer un test de grossesse. S'il est positif, le gynécologue demande immédiatement, ou pratique lui-même, une échographie pelvienne transvaginale - la sonde à ultrasons étant placée à l'intérieur du vagin est alors tout prêt des lésions - et si celle-ci montre que la cavité de l'utérus est vide, il cherche où l'œuf se cache ! La grossesse extra-utérine est alors généralement reconnue à son début, le traitement peut être conduit sans trop de difficultés et la malade rapidement guérie. L'essentiel donc est d'y penser

Qu'est-ce qu'une GEU ?
La dénomination préférée par les scientifiques serait grossesse ectopique. Ce qui signifie que l'embryon ne se développe pas, comme normalement, au sein de la cavité utérine mais en dehors d'elle. Cependant, en pratique l'immense majorité des GEU résulte de l'arrêt de l'œuf dans la trompe (tuba en latin) au cours de son voyage entre l'ovaire et l'utérus. C'est pour cela qu'elle est aussi appelée "Grossesse Tubaire".
Vraisemblablement, dans aucune des affections gynécologiques la technologie n' a rendu un aussi grand service aux femmes.
On peut le constater aisément en lisant le chapitre consacré aux GEU dans la huitième édition du traité de gynécologie américain le plus célèbre publié aux USA en 1970: Novak textbook of Gynecology. Il montre à quel point le gynécologue était démuni devant un tableau de grossesse incertaine ou anormale. On peut y lire à propos de la GEU : le premier symptôme noté par la patiente est probablement un retard de 7 à 14 jours dans l'apparition des règles suivi par des saignements légers mais parfois plus abondants. Dans d'autres cas c'est une absence de règles pouvant aller jusqu'à trois mois. La douleur est un symptôme fréquent et lorsque la rupture de la trompe dans laquelle l'embryon s'était nidé a lieu, cette douleur peut devenir brutalement sévère et syncopale fréquemment associée à une douleur de l'épaule droite.
En d'autres termes, toutes les sortes de troubles
Que doit-on retenir aujourd'hui ?
Que l'association d'un retard de règles et de saignements ou de douleurs pelviennes doit obligatoirement faire penser à la GEU et garder ce diagnostic à l'esprit, tant qu'il n'a pas été éliminé par un argument imparable. C'est à ce prix que l'on évitera de véritables catastrophes.
Deux anecdotes, quelque peu résumées, viendront ici démontrer les particularités de cette affection dont on a écrit qu'elle pouvait mimer un avortement ou une infection génitale et dont on voit aujourd'hui, avec les fécondations in vitro, qu'elle pouvait s'associer à une grossesse intra-utérine... compliquant sérieusement leur traitement.
La première particulièrement parlante se déroule en 1956. Deux internes de garde, un en chirurgie l'autre en médecine, dialoguaient tranquillement après la fin de leur fastueux repas ( les salles de garde à cette époque étaient bien plus riches que les cafétérias des hôpitaux d’aujourd’hui) lorsqu'un infirmier vint en courant demander l'interne en médecine pour une dame "vraiment pas bien" arrivée aux urgences dans un état de syncope prolongée. Pour continuer leur débat, l'interne en chirurgie accompagne au pas de gymnastique son collègue. Ils trouvent une femme pale comme la mort, respirant à peine et pendant que le médecin tentait vainement de prendre son pouls et sa pression artérielle, le chirurgien apprenait par le mari que, au cours d'un rapport sexuel la malade avait éprouvé un vive douleur dans le bas ventre et s'était évanouie. Il ajoutait qu’ elle avait remarqué un retard dans l’arrivée de ses règles.
C'est sûrement une GEU. Le chirurgien prend les choses en main, il demande au brancardier d'emmener immédiatement la femme en salle d'opération. Le médecin fait envoyer des flacons de sang et dans les 5 minutes la femme est sur la table. Le ventre est plein de sang, la trompe éclatée est retirée, le ventre refermé.
Le lendemain matin lors de la visite des salles de chirurgie, la mourante, opérée de la veille est souriante, le rouge aux lèvres bien dessiné, comme si elle n'avait jamais frôlé la mort de si près !
La seconde anecdote est d'une autre nature. Elle s’est passée en 1964. Une jeune femme de 27 ans avait fait deux fausses couches involontaires et consultait à l'hôpital un des plus grands gynéco-obstétriciens de l'époque. Elle saignait abondamment après un retard de règles Le professeur avait conclu qu'elle faisait une troisième fausse couche. Un curettage était donc entrepris.
Le curettage avait fait diminuer les saignements mais ils persistaient faiblement et une semaine plus tard la malade continuait à souffrir par épisodes. Elle était anxieuse et un peu agitée. Le professeur à nouveau consulté, avait conclu qu'elle exagérait ses symptômes et qu'il fallait simplement temporiser. Cependant quelque chose préoccupait l'interne : l'examen des fragments ramenés par le curettage ne mentionnait pas la présence de villosités placentaires c'est à dire de restes d'une grossesse arrêtée qui auraient du s'y trouver s'il s'était agi d'une fausse couche banale. Désireux de ne pas contredire son patron pour qui il éprouvait une très grande admiration, il attendit la sortie de la patiente et la rencontra dans le couloir. Si vos troubles persistent il n'est pas impossible qu'ils soient dus à une grossesse extra-utérine. Aujourd'hui (c’était il y a 40 ans) la seule façon qui permette le diagnostic sans exiger d'anesthésie est l'hystérographie qui montre le trajet des trompes. Celle-ci réalisée dès le lendemain montre une très belle image de ballonnement caractéristique d'un oeuf arrêté dans la trompe. La femme a été guérie par l'ablation de la trompe et a eu un an plus tard un enfant. En d'autres termes un des gynécologues les plus expérimentés de France, vénéré par des générations de jeunes gynécologues, avait méconnu une GEU qui ne se traduisait par aucun signe clinique caractéristique, montrant à quel point cette affection peut être trompeuse. Depuis pour montrer sa reconnaissance la patiente invite tous les ans dans un bon restaurant celui qui avait empêché une possible évolution dramatique de sa troisième grossesse !

Quand et comment doit-on ou peut-on penser à la possibilité d'une grossesse extra-utérine?
La première condition est de bien connaitre les antécédents de la patiente. Chaque fois que la femme déclare qu'elle a souffert d'une salpingite et même simplement qu'elle avait éprouvé durant les mois ou années précédents, des douleurs dans le bas-ventre et s'était plainte de pertes blanches inhabituelles et a fortiori si elle a subi une intervention pour déboucher ses trompes, on doit, si elle consulte pour des troubles des règles, évoquer ce diagnostic! De même si elle est porteuse d'un stérilet ou si sa contraception est assurée par la prise d'une pilule progestative pure.
La seconde est de chercher avec insistance à retrouver des symptômes de grossesse.
Le signes les plus évocateurs sont la tension des seins ou des nausées, ressenties par la femme et, pour le gynécologue, la couleur bleutée du col au speculum. Et s'il n'y a pas de sang dans le vagin l'absence de toute sécrétion dans le col de l'utérus. Tous signes de grossesse possible ou probable. Mais cette grossesse est anormale parce qu'elle est très douloureuse et qu'elle saigne, la couleur sépia des pertes étant très évocatrice.
Si l'examen décèle une masse sensible n'importe où dans le petit bassin, la poursuite des explorations est obligée. Sinon il faut au moins faire un dosage des hCG ( human Chorioinic Gonadotropins ), cette hormone que sécrète l'embryon. S’il est positif, une échographie pelvienne de qualité exclura la GEU ou la confirmera.
Aujourd'hui on va plus vite encore. Si une patiente décrit une situation de grossesse probable avec un signe anormal, elle est dès son arrivée aux urgences, soumise à un dosage des hCG et à une échographie systématique.
Néanmoins, les hésitations des médecins ne sont pas rares. D'une part l'évolution jour après jour des taux de hCG peut être d'une variabilité désorientante et source de grandes incertitudes, d'autre part les échographies d'interprétation délicate sont légion, exigeant donc souvent une grande compétence de l'examinateur.

Quelle conduite doit-on tenir ?
Le diagnostic de GEU ou de grossesse Intra-Utérine de pronostic incertain est posé. La conduite tenue par le gynécologue- dépendra de 2 facteurs essentiels
- 1) La GEU ne semble pas évolutive parce que le taux des hCG a cessé se s’élever et commencé à chuter.
La sagesse est alors de se contenter de vérifier qu’elle ne se développe tout de même pas en répétant les dosages et éventuellement par une échographie. Cette attitude n’est raisonnable que si on a la certitude que la patiente fera ses dosages tous les deux jours ou plus souvent et en rendra compte à son médecin, car certaines évolutions fâcheuses sinon dramatiques échappent à toute explication. Et parce qu'on sait que dans certaines situations la patiente ne pourra pas être suffisamment ponctuelle. Dans de tels cas le mieux est de pratiquer sans hésiter une cœlioscopie et de compléter ce geste en fonction des constatations opératoires.
- 2) Si la grossesse a des chances, même minimes, d’être intra utérine et susceptible d’évoluer, il faut aussi se contenter de la surveiller. C’est seulement lorsqu’on a vécu ces jours répétés d’incertitude, la femme anxieuse et harcelant les médecins dont elle ne comprend pas les atermoiements, que l’on prend conscience des inquiétudes que peut susciter une grossesse dont on ne parvient pas à définir les « vraies » caractéristiques ! La grossesse peut en effet, n’être en rien pathologique mais avoir seulement par exemple, débuté plus tard que le couple le croyait, ce qui explique que l'échographie ne montre pas de fœtus et ne corresponde pas à ce qu'on attendait.
Enfin si la grossesse est intra-utérine mais arrêtée, discuter avec le couple des avantages d'un curettage ou de l’abstention c'est à dire d'attendre que les contractions de l'utérus ne conduis à l'expulsion des restes embryonnaires. Désormais des algorithmes bien réfléchis permettent de répondre au mieux à cette double interrogation.

Est-il cependant possible d'empêcher l'évolution d'une GEU ?:
Rappelons d'abord que la simple surveillance n'est permise que si celle-ci peut être réellement exercée et si le taux bas de gonadotrophines et son absence d'élévation progressive suggèrent une mort progressive des tissus embryonnaires.
- Il existe en effet un traitement médical : il consiste en l'injection intramusculaire unique ou multiples de méthotrexate. Ce médicament peut aussi être injecté sous contrôle échographique directement dans la trompe pathologique. Cette forme de traitement n’est possible que pour les petites GEU non rompues et elle a l’avantage d’éviter la cœlioscopie, mais le traitement chirurgical a lui l’avantage de régler le problème au prix de 1 à 2 jours d’hospitalisation. Bien sur en cas d'hésitation avec une grossesse intra-utérine le méthotrexate est formellement interdit.
- le traitement chirurgical a deux modalités : soit l'ablation de la totalité de la trompe contenant l'œuf (salpingectomie), soit l'incision de la trompe (salpingostomie), l'aspiration des tissus embryonnaires suivie soit par la fermeture de l'incision soit en laissant à la nature le soin de cicatriser la plaie ouverte dans la trompe. Le plus souvent on le fait suivre par une injection de méthotrexate pour détruire les restes des tissus embryonnaires qui ont pu être laissés en place.
Comme on le voit les options sont nombreuses, le choix est difficile mais aujourd'hui les souhaits de la patiente sont considérés comme de première importance en particulier l'intensité de son désir de grossesse ultérieure et le niveau de ses potentialités à devenir mère (fonction de son âge et de l'état de sa trompe controlatérale) .
Ainsi la décision ne peut parfois être prise qu'après quelques jours de surveillance.









12 CONTRACEPTION, IVG ET MERES PORTEUSES

Comme on l'a vu (ou comme on le verra) deux camps se sont opposés et continuent à s'opposer au sujet de la vie des femmes et des apports des méthodes de contraception et de traitement de la stérilité :
- le premier camp réunit les personnes qui souhaitaient et veulent encore que la vie des femmes change et s'éloigne le plus vite possible de la forme d'esclavage et de risques pour leur santé que représentent les grossesses successives et rapprochées avec les exigences de l'alimentation, de l'habillement et de l'éducation de ces enfants. Ces personnes veulent faire en sorte qu'elles n'aient que des enfants désirés. Car la maternité, source des plus magnifiques bonheurs peut devenir un "poids" des plus pénibles à supporter lorsque les conditions ne sont pas réunies pour une naissance dans la joie.
Ce groupe d'humains considère aussi que tous les inconvénients (qui ne sont pas négligeables) des procréations médicalement assistées, nécessaires parfois pour que certains couples puissent avoir un enfant sont moindres que les bénéfices apportés par ces techniques. Ce sont les même personnes qui sont en faveur de la large utilisation des préservatifs lorsque c'est le meilleur moyen d'éviter la transmission du SIDA et des risques de cette maladies qui quoique très diminués n'en sont pas moins sévères.
- Dans l'autre camp se retrouvent tous ceux (de quelque religion que ce soit) qui considèrent que toute transformation est interdite qui irait contre les commandements de la Bible. Commandements résumés dans les trois phrases :
- tu accoucheras dans la douleur
- tu ne tueras pas
- croissez et multipliez
c'est-à-dire que toutes méthodes contraceptives ou bouleversant l'ordre naturel telle que la Fécondation in vitro et a fortiori les IVG sont un blasphème. On peut lire dans l'évangile de la vie de Jean-Paul II : "le service que nous sommes tous appelés à rendre à notre prochain est donc un service d'amour, pour que la vie du prochain soit toujours défendue et promue, mais surtout quand elle est la plus faible et la plus menacée". Si l'on ajoute que "les époux, en tant que parents, sont des coopérateurs de Dieu Créateur dans la conception et la génération d'un nouvel être humain … et que "dans la paternité et la maternité humaine Dieu lui-même est présent …" on comprend que l'IVG soit considérée comme un acte quasiment inimaginable. Cependant on peut remarquer qu'il est ici question d'époux et que la maternité n'est pas dissociée de la paternité. Le cas où le père "biologique" s'est enfui ou à disparu ) à un moment quelconque de la grossesse n'est pas mentionné dans le livre. Et ces éventualités sont loin d'être exceptionnelles, même s'ils n'est pas possible d'y faire référence.

Le Choix !
Est-il alors préférable de laisser un enfant naître avec un tel handicap et pour être abandonné à un couple qui n'a pas la chance de pouvoir donner la vie ? Chacun peut en décider selon sa conscience.
Dans ces deux camps il y a d’inquiétants "excités" qui malheureusement ignorent tout de la courtoisie et des règles de conduite envers leur prochain, mais l'immense majorité des autres est faite de personnes réfléchies qui cependant sont souvent un peu trop sûrs d'être sur le droit chemin ! Ils ne seront jamais capables de faire taire les fondamentalistes de leur bord et c'est une des lois naturelles des comportements humains que la victoire ( heureusement souvent temporaire ) des fanatiques sur les personnes de bon sens.

La double demeure de l'Homme
Un dicton assure : la demeure de l'homme c'est l'horizon.
L'horizon c'est à la fois la ligne qui sépare le ciel de la terre et celle qui s'éloigne sans cesse au fur et à mesure que l'on avance.
Cette demeure au figuré souligne que certains humains vont vivre surtout dans le ciel et aussi peu que possible sur la terre alors que d'autres ont une conception inverse de la vie. Tous pourtant mais plus ou moins, seront déchirés entre ces deux lieux de résidence et balanceront entre ces deux appels.
- Pour les "non à la pilule", toute contraception, sauf celles dites naturelles qu'ils acceptent - on ne sait trop pourquoi puisqu'elle découle de connaissances scientifiquement acquises - est rigoureusement interdite. Ils tolèrent volontiers l'idée de laisser un nombre immense de femmes épuisées par les travaux domestiques et les tâches obligées vécues par toutes les mères de famille. Et ils acceptent même la maladie et le risque de mort d'une certaine proportion d'entre elles qui tentent coûte que coûte d'interrompre une grossesse non désirée et qu’elles voient avec terreur se développer dans leur ventre. Une réflexion surprenante dont il a déjà été question a même été faite : certains hommes ne seraient pas gênés par l'autorisation de avortements dont les femmes sont les seules à souffrir alors qu'il s'opposent à toute contraception qui donne aux femmes un pouvoir sur leur corps !
- Pour les autres : ils ne voient pas d'inconvénients à donner aux femmes une liberté qui pourrait bouleverser l'ordre millénaires des choses et ils font preuve d’un désir d’égalité entre les sexes heureusement partagé aujourd'hui par une majorité de Français.

La Gestation Pour Autrui
Une question, celle des mères porteuses n’a pas trouvé de solution. Elle réunit dans le même camp des personnes qui n'ont pas du tout la même façon de penser les grands problèmes du pays. Par exemple les socialistes comme madame Sylviane Agacinski, qui reconnaît prendre bien plus en compte le scandale qu'est l'utilisation du corps humain à des fins pécuniaires que la souffrance des couples que le malheur a privé d'utérus et de l'autre côtés tous les intraitables fidèles de l’Eglise catholique pour qui l'humain n'a aucun droit à aller contre les décrets divins et enfin certains médecins porteurs des plus hautes valeurs de l'éthique comme l'était le professeur Jean Bernard.
S'y comptent aussi des médecins vivants qui sont peut-être encore plus rigidement déterminés à s’y opposer  parce que pour eux les liens qui se sont tissés entre la mère porteuse et l'enfant sont tellement fondamentaux que ce serait un crime de les briser. Ils ont pourtant eu de si nombreuses occasions de rencontrer des couples minés par leur stérilité inguérissable, qu’on ne les penserait pas susceptibles de s’agréger aux précédents !
Face à eux, une grande proportion des gynécologues qui ont été touchés par des couples stériles et ont également rencontré des femmes qui aiment être enceintes et ont plaisir à rendre service aux autres et pour qui être "porteuses" ne représenterait qu'un effort facile. Eux ne comprennent pas l’intensité des blocages des membres du camp précédent qui ne veulent même pas entendre parler de rares situations particulières dans lesquelles la gestation pour autrui pourrait être acceptée.
Et pourtant une incroyable injustice règne dans la façon dont on traite deux catégories de femmes.

Les gènes reçus à la conception
La première jeune femme a reçu un gène " méchant " qui la fait naitre sans ovaires. Très bien, n'ayez aucun souci lui dit-on, ons allons vous fournir un ovocyte étranger qui sera fécondé par le sperme de votre mari et vous garderez le bébé 9 mois dans votre utérus. Il sortira de votre ventre , il sera en tout point votre enfant !
L’autre a reçu un autre gène méchant ; elle n'aura pas d’utérus mais ses ovaires seront normaux. C’est comme ça, décrète-t-on, vous n’avez qu’à adopter. Et tant pis si vos ovocytes ne vous seront d'aucune utilité. Eventuellement si vous voulez que certains d'entre eux vivent et se développent, donnez les à d’autres femmes mais pas pour qu’ils vous reviennent sous forme d’enfant !
Cohérence ?
Bien entendu dans le cadre des mères porteuses des problèmes d’argent peuvent se poser, parfois très délicats. Il peut y avoir des personnes dissimulées qui jouent un rôle de proxénètes. Mais est-il toujours impossible de les dépister ? L’argument de la vente du corps humain ou de ses composants nous semble le plus discutable qui soit ! Tant de métiers sont des formes d'esclavages bien plus inacceptables que d’être une actrice volontaire -et qui en connait les dangers- de la Gestation Pour Autrui ! Si ce n'est pas leur muscle utérin au sens strict du mot qui est utilisé, leur épuisement du à un excès d'activité de leurs autres muscles est bien réel et le prix qu'elles reçoivent en récompense de leurs efforts bien moindre ! Et quant aux liens indissolubles qui se tissent entre une porteuse et l'enfant qui grandit dans son sein, personne ne nie son importance majeure, mais il y a bien des enfants qui naissent sous X parce que leur maman n'en veut pas. En outre dans le cas des mères porteuses la femme sait à l'avance qu'elle aura à s'en séparer !
Mais contre les croyances, même des personnes les plus intelligentes, il faut bien l'admettre aucune logique n'a la moindre chance de triompher. Peut-être d'ailleurs sommes-nous, nous-mêmes, dans l'erreur la plus profonde !

Cependant, la Bible nous offre de nombreux exemples de mères porteuses, dont nous, pouvons tirer de grandes leçons. C'est le cas en particulier des servantes des femmes de Jacob (sans compter le cas aux immenses conséquences de Sarah et d'Agar ) Bilha et Zilpa servantes respectivement de Rachel et de Léa qui toutes deux enfanteront 2 fils et en outre pour la servante de léa, une fille Dinah (péricope Vayetse Genèse 28, 10 - 32, 3 (précisément : 30 1-21).
Daniel Lermer, psychanalyste fait remarquer que bien qu'ayant mis au monde des hommes reconnus comme pères d'une tribu d'Israël, - ce qui est loin d'être négligeable- elles ne sont pas considérées comme des "mères" au même titre que Sarah, Rebecca , Léa et Rachel. C'est que, dit-il, la mère porteuse n'exprime aucun désir vis-à-vis du destin de l'enfant qu'elle porte. Et cette façon de différencier les liens qui unissent une mère et l'enfant qui se développe dans sa matrice, permet, peut-être, de comprendre que les mères porteuses ne sont pas des mères comme les autres. Et qu'elles peuvent mettre au monde un enfant qu'elles ne conserveront pas, sans en subir un profond traumatismes de séparation. L'enfant lui ne sera pas non plus un enfant comme les autres, mais il sera dans la même situation qu'un enfant né sous X ou abandonné pour être adopté, et probablement moins traumatisé que les deux précédents !
Les médecins qui refusent avec rigidité, le principe de la mère porteuse en raison du traumatisme de l'arrachement, seront peut-être moins sûrs de leur position après cette analyse.

La richesse de l'interprétation psychanalytique de la bible ne s'arrête pas là. La genèse fourmille de récits de la vie de femmes stériles qui finiront par enfanter.
L'histoire de Rebecca, femme d'Isaac et donc bru d'Abraham, devient, longtemps après la conception de ses jumeaux, très étrange sinon gravement critiquable. Celui de ses enfants qui avait été considéré comme l'ainé, Ésaü, avait droit à la grande bénédiction paternelle. Le frère cadet lui n'avait droit à rien de semblable. Et "Isaac préférait Ésaü tandis que Rebecca préférait Jacob" ! Elle a donc décidé de bouleverser l'ordre établi par le destin en favorisant (honteusement ?) son cadet.
Tout le monde a entendu parler du brouet de lentilles que Jacob vendit contre son droit d'ainesse à son frère Esaü , "mort d'épuisement" après une longue chasse et qui probablement en raison d'une hypoglycémie très sévère n'avait pas gardé toute sa tête. Ésaü avait accepté ce contrat de dupes. Mais le droit d'ainesse ne suffisait pas il fallait tout de même pour Jacob obtenir la bénédiction que Isaac réservait à son ainé Esaü.
Isaac, très vieux , entendait très mal, voyait plus mal encore mais il gardait le plaisir de manger. Comme il avait demandé à Esaü d'aller à la chasse pour lui faire un ragout, Rébecca suggéra à son cadet de profiter de la situation et de tromper son père en se faisant passer pour Esaü afin d'obtenir la fameuse bénédiction. Elle mit tout son art à faire croire à son mari que le fils qui était à son côtés était Ésaü. Elle prépara très vite un ragout et le fit présenter par Jacob à son père. Elle habilla Jacob des vêtements d'Esaü, et revêtit son cou et ses mains des peaux des chevreaux avec lesquels elle avait fait le ragout car Esaü était très velu. Isaac avait conservé toute sa tête et utilisa tout ce qui lui restait de sens et tous ses arguments de bon sens pour mettre en doute la substitution, mais tous ses arguments ayant été contrés, il accepta de donner la bénédiction. A sa rentrée de la chasse, Esaü compris qu'il avait été berné, et désolé, demanda à son père : que peux-tu me donner ? Et le père désolé lui aussi fit comprendre qu'il ne pouvait plus donner aucune bénédiction équivalente ! En fin de compte il en donna tout de même une.
Comment juger Rebecca ? Comment juger Jacob qui avait toute sa vie eu en point de mire de récupérer un droit d'ainesse ?
Il faut d'abord définir les deux jumeaux. Ésaü est décrit comme un homme rude, un homme de la terre, intéressé par son territoire, ses animaux et la chasse.
Jacob lui a très vite montré qu'il pense avant tout au ciel. Dès qu'il s'endort la tête sur une pierre, il rêve d'une échelle sur laquelle des anges montent et descendent . Il construit immédiatement en ce lieu où il a rêvé, un autel consacré à l'Eternel. Mais il n'en est pas moins un homme de la nature.
Et, (cela saute alors aux yeux des psychanalystes plus qu'à ceux des autres hommes ) il fallait que la grossesse de Rebecca soit gémellaire pour représenter l'humaine condition : d'un côté les individus attirés par la possession de la terre et de sa surface, de l'autre ceux connectés au ciel, les croyants ceux pour qui le spirituel ne peut être négligé, et même doit dominer, mais qui n'en sont pas moins à l'occasion, tentés par les biens terrestres et qui ne les obtiennent pas toujours par des moyens honnêtes. Ils existent encore quelques millénaires plus tard.
On comprend alors que Rebecca préfère Jacob même s'il n'est pas tout à fait pur et l favorise même au prix d'une forfaiture. Ainsi à l'inverse des mères porteuses Rebecca prend ses responsabilités et oriente le destin d'un de ses fils et donc d'une partie de l'humanité, dès le tout début d'une histoire qui passant par Juda, Booz et Jesse, conduira au messie, au christ selon les évangiles,.
Cette grossesse gémellaire montre à jamais les sources de l'ambivalence humaine et que l'homme ne pourra que choisir un camp sans se séparer entièrement de l'autre, son jumeau !











13 LA PILULE, SON HISTOIRE, SON AVENIR
Un aboutissement inespéré de la recherche scientifique et de la lutte des femmes pour les femmes !
Les médecins qui avant et juste après la seconde guerre mondiale, étaient presque tous des hommes, en France, et également partout dans le monde, n'avaient aucun désir d'aider au développement de la pilule contraceptive ni de toute autre méthode ayant les mêmes objectifs. En témoigne cet avertissement comminatoire du Conseil National de l'Ordre (24 janvier 1962) "le médecin n'a aucun rôle à jouer dans l'application des moyens anticonceptionnels !" Il réitère en novembre1965: "la contraception est un problème essentiellement non médical".
C'est dire que les recherches de moyens, hormonaux ou non, de réduire le nombre de naissances non souhaitées et d'améliorer la santé et le bien être des femmes ne s'est pas déroulée dans une atmosphère paisible et détendue.
On pouvait s'y attendre, mais c'est bien ce qui s'est passé, c'est en cherchant à guérir les femmes stériles que l'on a abouti à la création d'une pilule capable de supprimer l'ovulation et donc d'arrêter la cascade des grossesses non désirées sinon très redoutées.

Une découverte faite par petits pas en Europe puis aux USA.
L'histoire de la pilule remonte aux premiers temps de la biochimie des hormones sexuelles c'est à dire à l'année 1933. Elle commence avec la découverte d'une molécule dont la fonction est essentielle dans le domaine de la reproduction : la Progestérone.
Cette hormone clef permettant le développement de la grossesse a reçu le nom de progestérone à la suite de multiples discussions entre les quelques chimistes qui en avaient découvert en même temps la formule. La progestérone est sécrétée chez les mammifères par le corps jaune une formation arrondie qui se forme dans l'ovaire à partir du follicule qui en se rompant a libéré l'ovocyte. On doit aussi savoir que le follicule ovarien grandit en moyenne pendant les 14 jours qui suivent le début des règles. S'il n'y a pas fécondation, le corps jaune meurt après avoir synthétisé de la progestérone pendant environ 14 jours, ce qui provoque le déclenchement des règles. C'est pourquoi le cycle menstruel habituel dure 14 + 14 = 28 jours : une lunaison. Quand l'ovocyte est fécondé, c'est à dire quand une grossesse commence, le corps jaune vit pendant 3 mois, pour maintenir l'utérus en état de nourrir le fœtus. le placenta prend ensuite le relai jusqu'à l'accouchement. Ces notions sont indispensables à connaitre si l'on veut comprendre la suite de ce récit.

Une association très efficace :"recherche biochimique et industrie"
Il est probable que presque personne ne sait que c'est dans les laboratoires de la compagnie Eastman Kodak que l'histoire de la pilule a commencé. C'est en effet en ce lieu que l'isolation de la Progestérone a été réalisée pour le première fois. Cette histoire est si longue et si pleine de noms propres de grands savants que nous n'en garderons que 4 même si les autres sont aussi de très grands noms de l'hormonologie des stéroides (1). Voir Pharmacology of the contraceptive steroids J Goldzieher et K Fotherby ed Raven Press 1994 p 5-19
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Note 1) en un mot les stéroïdes sont des structures moléculaires faits de 3 cycles à 6 noyaux de carbone unis par des doubles liaisons + un cycle de 5 atomes. La connaissance de ces formules n'apporte rien à la compréhension des lignes qui suivent. Mais il est utile de savoir que le cholestérol, les hormones males, les œstrogènes, la cortisone et les molécules qui s'en rapprochent sont tous des stéroïdes.

Russel E. Marker un jeune chimiste d'une invraisemblable obstination (ses aventures aux USA et au Mexique, pourraient faire l'objet d'un long métrage passionnant) et doué pour la chimie organique comme Lindberg pour piloter un avion au dessus de l'Atlantique, a réussi le défi de fabriquer de la progestérone par un moyen si simple qu'il en a fait tomber le prix du gramme de 1000 dollars en 1945 à 80 $ en 1942 puis à 5 $ en 1945 ! Il n'a cessé de fonder des compagnies industrielles nord-américano-mexicaines sans lesquelles la pilule n'aurait jamais vu le jour. Il a bien mérité le titre de "père chimique de la pilule contraceptive".

Les pères de la pilule
Cependant la pilule n'est pas en manque de pères biochimistes. Les deux autres sont venus d'Europe. L'un était Carl Djerassi. Un autre phénomène dont la vie n'a cessé de rebondir. Biochimiste de génie, écrivain, romancier, auteur de pièces de théâtre, capable de se convertir en poète pour reconquérir sa femme, elle-même poétesse de très haute volée. C'est lui qui a découvert une molécule nouvelle qui allait être une "mère " pour la grande majorité des molécules entrant dans la composition des pilules de toutes générations, la norethistérone, substance encore prescrite de nos jours. Le second, Franck Benjamin Colton, semble avoir eu une vie plus tranquille bien qu'il n'ait pas cessé de synthétiser des molécules utilisées pour la fabrication de pilules contraceptives dont le noréthynodrel qui a servi à la fabrication de la toute première d'entre elles. Toutes ces substances ont été dénommées en français Progestatifs de synthèse en raison de leur parenté avec la progestérone.
La progestérone avait l'inconvénient de n'être active que si elle était injectée. Les biochimistes se sont acharnés à modifier la molécule jusqu'à ce qu'elle le devienne par voie orale.
Il y aurait une vingtaine de façons de raconter l'histoire de la pilule contraceptive et autant sinon plus de noms de biochimistes et de médecins de grande réputation à citer! Celle qui a été choisie ici néglige probablement quelques points importants mais se veut simple et facile à suivre.
On savait depuis longtemps que les femelles enceintes n'ovulaient pas et que c'était la progestérone sécrétée par le ou les corps jaunes de grossesse qui était la cause de ce blocage. Le biologiste américain Gregory Pincus (quatrième père) avait montré que l'administration quotidienne par injection, de 300 mg de progestérone pouvait inhiber l'ovulation chez la femme mais au prix d'un coût très élevé et d'effets indésirables fort déplaisants. C'est donc on va le voir, l'empilement de plusieurs coïncidences qui a abouti à la naissance de la pilule.

Les mères de la pilule
- La première aurait été la rencontre avec Pincus (au cours d'un diner ?) de Madame Margaret Sanger une femme aussi déterminée que Prométhée et qui avait accepté d'être embastillée à plusieurs reprises pour pouvoir continuer à manifester en faveur de la contraception. Elle était la 6ème enfant d'une famille de onze. Et elle avait attribué la mort prématurée de sa mère à ses nombreuses grossesses et à l'immense fatigue que ces enfants avaient obligatoirement provoquée. Sa vie toute entière a donc été dévolue à favoriser la création de cliniques de planning familial.
- La deuxième était la présence en 1953 aux côtés de Madame Sanger de Katherine McCormick biologiste devenue millionnaire à la mort de son mari héritier d'un empire industriel. Une femme exceptionnelle qui cumulait intelligence, fortune donc et orientation radicalement féministe, (elle a par exemple favorisé l'entrée en nombre des femmes au fameux MIT ( Massachussetts Institute of Technology) en faisant construire à proximité de l'institut, des logements sûrs pour les jeunes étudiantes. C'est donc elle qui a financé la quasi totalité des recherches de Pincus pour découvrir la pilule efficace qui "doit" tout à ces deux femmes !
- Enfin, la troisième coïncidence a été la découverte simultanée de 2 molécules voisines dont on vient de lire les noms : la norethistérone (dénommée également noréthindrone) et la norethynodrel. Ces deux molécules ont joué le premier rôle dans le développement de la contraception orale. Elles possédaient en effet des qualités essentielles :
- elles étaient actives par la bouche,
- Elles avaient un puissant pouvoir de freinage sur ce qu'on appelle les centres hypothalamo-hypophysaires qui tiennent les ovaires sous leur domination,
- et elles n'avaient pas d'effets nocifs sur l'endomètre, cette muqueuse qui tapisse la cavité utérine dans laquelle l'embryon fait son nid et qui est à la source de la plupart des saignements féminins, normaux ou pathologiques.

La contraception n'est pas un sujet noble
Lorsque ces molécules furent présentées dans un grand congrès américain, il avait été fortement insisté sur leur immense avantage de posséder les mêmes effets que la progestérone et d'être actives sans la nécessité de recourir à des injections répétées. On allait donc pouvoir favoriser le développement jusqu'à leur terme de grossesses désirées en empêchant l'expulsion prématurée du fœtus ! Objectif à la fois très souhaitable et valorisant.
Or à la fin de la présentation Robert Greenblatt, un grand endocrinologue américain, avait déclaré (mais en anglais évidemment ) face à l'assemblée : "gentlemen nous tenons là le parfait contraceptif hormonal !"
Cela ne faisait pas du tout l'affaire du présentateur. A la fin de la séance quelqu'un était venu lui demander s'il voulait bien que l'on ne fasse pas mention de son intervention dans les célèbres comptes-rendus du congrès. Pour le convaincre le présentateur avait argué que ces molécules étaient d'essence noble permettant la naissance d'enfants désirés et que d'évoquer un effet contraceptif éventuel les aurait fortement dépréciées compte tenu de l'atmosphère ambiante. Et Greenblatt m'avait dit (au cours d'une interview pour la revue Gyn-Obs destinée à faire connaitre la vie bien remplie de cet homme qui avait fait partie des héros de la guerre du Pacifique) avoir regretté toute sa vie d'avoir accédé à la demande ! Une demande paradigmatique de l'opprobre pesant sur tous les aspects de la contraception qui continuerait à se manifester avec obstination pendant des années encore.
Comme chacun sait il y a toujours différentes versions du même fait et selon d'autres chercheurs, le présentateur et toute l'équipe de la firme pharmaceutique qu'il représentait avaient évidemment pensé eux aussi dès le début à la possibilité de cette utilisation contraceptive, mais ils s'étaient bien gardés d'évoquer cette éventualité.

L'effet virilisant des nouvelles molécules
Cependant, incités par les biochimistes, les gynécologues des USA se sont mis à prescrire à des femmes enceintes, à des doses calculées approximativement -et vraisemblablement trop fortes- la norlutin, nom commercial donné à la norethisterone qu'ils croyaient être une vraie progestérone active par voie orale. Ce qu'ils faisaient depuis des années avec la progestérone injectable. Or la norethistérone avait été synthétisée à partir de la testostérone, la puissante hormone male. Et l'on a alors observé avec quelques craintes que lorsque les enfants qui naissaient étaient des filles, elles étaient souvent plus ou moins "virilisées". Souvent mais non constamment - ce qui est à souligner, parce qu'il fallait aussi que la nouvelle née ne bénéficie pas d'un équipement normal de dégradation des hormones stéroïdiennes pour que cette virilisation ait lieu. Les fillettes pouvaient simplement présenter un accolement serré des grandes lèvres relativement faciles à séparer ou une occlusion complète de la vulve qui ressemblait alors à des bourses. L'explication a été trouvée dès que plusieurs cas analogues ont été rencontrés et la norlutin rapidement interdite chez les femmes gestantes. Plus tard ces filles sont redevenues des femmes à part entière comme on peut le voir dans l'addition en fin de la traduction française du livre : les maladies endocriniennes de l'enfance et de l'adolescence de Lawson Wilkins parue en 1959 aux Editions Maloine. Peut-être cependant selon quelques observateurs, certaines avaient-elles tendance à préférer les jeux de garçons aux poupées !
Les molécules de cette famille gardaient cependant leur grand intérêt. Aussi, du désir de maintenir grâce à elles des grossesses menacées, est-on passé à celui d'empêcher la survenue de celles qui n'étaient pas désirées !

Et nous revenons en à l'histoire de la pilule contraceptive.
Lorsque nos deux grandes dames proposèrent à Pincus de mettre au point une contraception hormonale, il avait donc toutes les raisons, les connaissances et les armes en mains (et un collaborateur d'une très grande compétence et inventivité le dr Chang) pour accepter le challenge qui lui était offert.
Mais outre les difficultés intrinsèques de l'entreprise, quatre grandes formations s'opposaient à ses objectifs :
les médecins conservateurs
l'Eglise
et la Food and Drug Administration (FDA) qui ne voyait pas d'un bon œil les nouvelles responsabilités qui allaient peser sur leurs épaules.
Et enfin les laboratoires pharmaceutiques qui, étrangement, n'étaient absolument pas favorables à la contraception.
De ce fait il n'a pas été possible de tester aux Etats Unis la nouvelle pilule et c'est à Puerto Rico que le premier grand essai de la première pilule fut entrepris. Auparavant des essais de moindre envergure avaient été réalisés sous l'égide de médecins courageux aux convictions bien arrêtées. Celso-Ramon Garcia en particulier qui avait collaboré avec Pincus. Mais ce sont John Rock, gynécologue catholique convaincu mais qui avait toute sa vie pu observer les difficultés auxquelles les femmes étaient confrontées, et madame Edris Rice Wray médecin très impliquée dans la planification familiale, qui supervisèrent les essais commencés en 1956. Essais facilités par le grand nombre de centres de planning dans cette île. La pilule était à base de norethynodrel et s'appelait Enovid.
Durant ces premiers essais on s'est assez rapidement aperçu que le norethynodrel était contaminé par un œstrogène que l'on a retiré de l'Enovid. Mais lorsqu'on a utilisé cette molécule purifiée ne contenant qu'un progestatif, les femmes se sont plaintes de nombreux saignements et parfois les ovulations réapparaissaient. On a alors intentionnellement ajouté une petite quantité de cet œstrogène, le mestranol et les hémorragies ont disparu. La pilule combinée, telle qu'on la connaît aujourd'hui est alors née.
Cependant la pilule assez fortement dosée n'était pas toujours bien tolérée. Nausées et vomissement n'étaient pas rares. Ils n'étaient toutefois pas toujours dus à ces molécules. Et une très intelligente étude a été alors mise en train. Il s'agissait de comparer les effets de la vraie pilule à ceux d'un placebo. Mais le placebo n'aurait pas freiné l'ovulation et des grossesses non désirées seraient survenues. Sur une suggestion de Pincus, l'étude a donc été conduite chez des femmes qui ne parvenaient pas à garder leurs grossesses et faisaient des fausses couches alors qu'elles désiraient devenir mères. On a pu alors observer que les nausées étaient également fréquentes avec le placebo !
Bien d'autres accidents de ce type ont parsemé ce long trajet et ont été décrits dans différents ouvrages.
Au début les interdits, dans le domaine jugé peu estimable de la contraception par nombre de personnes, ont freiné le développement de la pilule. Elle n'était donc autorisée que si elle était prescrite pour traiter les troubles des règles. Mais en Mai 1960, la FDA a élargi l'autorisation de vente pour inclure la prescription de l'Enovid dans un but contraceptif. Et les laboratoires Searle qui ont commercialisé la première pilule le 23 juin 1960 n'ont pas perdu d'argent dans l'aventure. Le prix de leurs action s'est au contraire rapidement et régulièrement élevé!
Dans ce long voyage qui a abouti à une transformé radicale (quoiqu'encore très imparfaite) de la condition féminine, chacun a joué son rôle :
- Les biologistes en étudiant la nature des interrelations hormonales qui conduisent à l'ovulation, et en cherchant les moyens de l'empêcher,
- les médecins en s'opposant farouchement à la pilule contraceptive pour les uns et en la favorisant avec ténacité pour les autres,
- l'Eglise en faisant du mieux qu'elle pouvait pour torpiller toutes méthodes de contraception et spécialement l'issue de la pilule et en interdisant leur emploi , une fois qu'elles étaient sur le marché !
Et surtout les hommes c'est à dire le sexe masculin, pour ne pas laisser les femmes profiter de l'ensemble de ces découvertes qui les libéraient en partie de leur joug.
Mais un pas immense avait été franchi qui susciterait dans le monde entier des débats passionnés, souvent d'ailleurs fort peu scientifiques.
Les mêmes médecins qui s'opposeront plus tard à la libération de l'avortement et à la fécondation in vitro et à tout progrès qui n'a pas été annoncé dans la bible, se déchaineront et annonceront les pires catastrophes aux femmes qui la prendraient.
Ils auront en partie raison et on observera une augmentation de fréquence d'accidents, parfois même quoique exceptionnellement mortels, phlébites et embolies pulmonaires ainsi que infarctus du myocarde. Mais ces accidents seront toujours proportionnellement plus rares que ceux dus à une grossesse normale. Pour ceux qui préfèrent ls chiffres , voici les plus volontiers admis: par an
- pour les femmes sans pilule : 4 phlébites et embolies pour 10.000
- Pour celles qui la prennent: 6 à 12 /10.000
- Chez les femmes enceintes : 29/10.000
La mortalité étant de 1 %

Et surtout on a rapidement observé que la cigarette, l'obésité et les antécédents familiaux de phlébite, -l'association plus de 40ans et tabac étant la pire- étaient des facteurs favorisants au même titre que l'alitement même pas très prolongé ou les voyages en avion lorsque la femme ne quittait pas son siège au cours de longs vols. Les médecins ont pris en compte dans leurs prescriptions ces conditions et ils se sont efforcés -pas toujours cependant avec assez de rigueur- de choisir d'autres méthodes de contraception ou de donner les bons conseils d'utilisation de la contraception orale à leurs patientes.
Les chercheurs des firmes pharmaceutiques pour leur part s'efforceront alors de trouver des molécules de progestatifs provoquant moins d'effets indésirables avec un parcours en montagnes russes de mieux et de pires qui n'est pas encore achevé et qui fait encore la une des revues féminines et médicales. Des générations de pilules naitront, généralement mieux supportées que les précédentes car ayant moins d'effets secondaires. Elles seront "créditées" de provoquer moins d'accidents artériels mais en revanche davantage d'accidents veineux (phlébite et embolies) , un fait discuté pour des raisons très complexes et difficiles à expliquer, par d'excellents statisticiens -en particulier le professeur Farmer de grande Bretagne -. Cependant une vase étude parue en 2014 a montré que si la pilule contenait moins de 30 microgrammes d'éthinyl estradiol, elle était la moins dangereuse quelque soit le progestatif contenu, le levonorgestrel état cependant celui qui qui générait le risque le plus faible. ( HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=de%20Bastos%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24590565" de Bastos M et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis  HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=pill+%26+emboly+cochrane+2014" \o "The Cochrane database of systematic reviews." Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 3;3:CD010813.
Les avantages de la pilule
En échange on trouvera des bénéfices non négligeables à la prise prolongée de pilules tels que la diminution des gravissimes cancers de l'ovaire et du point de vue esthétique une amélioration majeure de l'acné. Et notion de la plus extrême importance: la mortalité chez les femmes ayant pris la pilule, quelqu'en ait été la durée, n'est pas plus grande que celle des femmes n'y ayant jamais eu recours.

Les contre-indication de la pilule
Elles sont désormais bien connues de même que les critères de surveillance, le lecteur n'aura aucun mal à les trouver. Les publications de l'INPES lisibles aisément sur l'Internet sont particulièrement à recommander sur ces points.
Cette histoire est évidemment incomplète car on peut écrire des livres entiers sur ce sujet. Mais on doit au moins rapporter un progrès récent Les œstrogènes sont réputés pour avoir un effet d'activation de la coagulation sanguine et l'éthinyl estradiol qui est un des composants de toutes les pilules dites de premières générations est un très puissant œstrogène. La molécule d'estradiol pur est moins susceptible de réaliser une coagulation dangereuse et des nouvelles formules de pilules à l'estradiol sont désormais sur le marché en France. On attend donc les résultats des essais effectués avec ces pilules les plus récentes.
Mais pour la conclure du point de vue de Sirius, la pilule a permis, pour la première fois dans l'histoire de l'humanité, de suspendre, sans entrainer la mort, une des fonctions vitales présente chez tout être vivant, celle de la reproduction, a déclaré le professeur Georges David.
On comprend qu'elle ait révolutionné la vie des femmes qui ont pu alors choisir la date du début des grossesses qu'elles souhaitaient. En outre, il est un fait fort intéressant à remarquer : elle a été plus ou moins rapidement diffusée et utilisée selon les cultures. La France est un des pays où elle a été acceptée tardivement en 1967, grâce aux efforts généreux d'un homme d'un courage exceptionnel, de la même trempe que les pionnier et pionnières de la contraception, et qui avait su par son audace dans la résistance, gagner l'estime du général de Gaulle : Lucien Neuwirth. Puis elle a été très largement plébiscitée par les françaises tandis que le monde anglo-saxon dont elle provenait, s'est montré plus réticent.
Deux réflexions fondamentales pour finir :
Les papes n'ont pas voulu de la pilule, c'était dans leur rôle et personne n'a le droit de leur adresser la moindre critique. Il est probable que ce n'est pas seulement parce qu'ils ne veulent pas entendre parler de contraception : le célibat des prêtres en est la preuve, de même que la continence qu'ils demandent aux fidèles, d'observer, mais tl n'est pas exclu que ce soit parce qu'elle implique un moyen qui n'est pas naturel et qui permet à l'acte charnel d'apporter un plaisir sans crainte des suites parfois si lourdes à vivre et auxquelles on oublie si souvent de penser dans les moments d'excitation génésique !
Et d'autre part il faut bien le reconnaitre, la contraception en général n'a pas que des conséquences favorables, comme le pensent de très nombreuses femmes. La devise un enfant si je veux et quand je veux est fallacieuse. Comme l'écrivaient Daniel Schwartz et Marie Jeanne Mayau la contraception est nuisible si elle est trop prolongée. Car la fertilité de la femme décline avec l'âge. Il faut en moyenne pour concevoir, deux fois plus de cycles à une femme de 35 ans qu'à celle qui en a 25 ! et le nombre de femmes qui n'auront jamais d'enfant " biologique" augmente avec la durée d'utilisation d'une méthode contraceptive. Une infertilité que même les moyens les plus modernes de PMA ne peuvent guérir parce que leurs ovaires se sont vidés de leurs ovocytes. Ce qui conduit à recourir à des ovocytes de donneuses.
D'où le nouveau débat sur l'utilité" de la conservation dite sociétale, des ovocytes qui seraient prélevés vers 25-30 ans chez les femmes seules qui veulent privilégier leur carrière sur leur vie de mère. Conservation faite dans l'espoir, aujourd'hui encore assez mince, d'une fécondation de l'un de ces ovocytes quand la femme aura trouvé un partenaire idéal. Pratique que certains médecins aux convictions fortement démocratiques refusent car elle conduirait à une médecine à 2 vitesses !
Condamnation bien dogmatique ! et selon le dr Joelle Belaisch Allart qui s'est particulièrement impliquée dans ce débat, plutôt regrettable et peu justifiée.



















STERILETS ou DISPOSITIFS INTRA-UTERINS

Un très grand progrès pour la contraception de longue durée : l'addition en1962 de cuivre à la matrice plastique des stérilets. On pouvait enfin ne plus compter sur la pression exercée par le Dispositif Intra-Utérin ( DIU ) sur les parois de la cavité de la matrice pour assurer une bonne efficacité contraceptive. Les stérilets devenaient parfaitement supportables et indolores. En contre partie de cette avancées, le grand drame mondial du "Dalkon Shield" lancé en 1971. Enfin nouvelle grande idée , la diffusion par un DIU de lévonorgestrel, progestatif très puissant. Celui-ci a été appelé Mirena, et mis sur le marché en 1990. Il a montré des effets bénéfiques non contraceptifs fort intéressants.
Une vraie saga que cette histoire des DIU !

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STERILETS ou DISPOSITIFS INTRA-UTERINS

Un des plus grands progrès pour la contraception de longue durée a été en1962, l'addition de cuivre à la matrice plastique des stérilets. On pouvait enfin ne plus compter sur la pression exercée par le Dispositif Intra-utérin ( DIU ) sur les parois de la cavité utérine pour assurer une bonne efficacité contraceptive. Les stérilets devenaient parfaitement supportables et indolores. En contre partie de cette avancée l'épisode du "Dalkon Shield" lancé en 1971, a éclaté comme un des grands drames mondiaux de la contraception. Enfin, nouvelle grande idée, la diffusion par un DIU de lévonorgestrel, progestatif très puissant, s'est répandue comme une trainée de poudre. Celui-ci a été appelé Mirena, et mis sur le marché en 1990. Il a en outre montré des effets non contraceptifs bénéfiques fort intéressants.
Comme on le verra, cette histoire des DIU a été une vraie saga !

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Aujourd'hui la contraception intra-utérine est la méthode la plus utilisée dans le monde, en raison des grands avantages des dispositifs Intra-utérins ( DIU ) communément appelés stérilets,:
- ils n'exigent aucune attention de la part des porteuses et leur action est indépendante de l'acte sexuel.
- ils ont une très longue durée d'action : dix ans pour certains
- ils sont généralement bien tolères et de très grande efficacité qui va de moins de une à trois grossesses pour 100 femmes sexuellement actives /an.
- ils réduisent la fréquence des grossesses normales, intra-utérines (GIU) comme celle de grossesses extra-utérines (GEU). Mais la proportion des GEU par rapport aux grossesses normales s'accroit , par un effet propre aux stérilets sur la traversée de la trompe par l'embryon ! Aussi toute grossesse survenant chez une femme porteuse d'un stérilet doit faire évoquer et rechercher une GEU !

En échange de ces bénéfices les stérilets ont fait courir aux femmes et a l'industrie pharmaceutique des risques importants ( voir l'encadré Dalkon Shield ). De ce fait la fabrication des DIU a failli être définitivement interrompue sans la ténacité et la justesse de vue d'un des grands -aux deux sens du terme - capitaines français de l'industrie pharmaceutique mondiale.
Les responsables de la santé : Autorités Sanitaires et médecins rencontrent donc parfois de grandes difficultés pour gérer ce sujet d'une extrême sensibilité.

ENCADRE 1
Le Dalkon Shield
Le "Dalkon Shield" était un stérilet en forme de bouclier, développé par la Dalkon Corporation et mis sur le marché, d'abord au USA en 1971, par la compagnie AR ROBINS.
2 millions 800.000 femmes en ont été porteuses aux USA ( au pic de son utilisation). Les plus grands gynécologues américains l'ont prescrit et défendu avec conviction. Ces femmes ont souvent souffert d'infections pelviennes, de grossesses extra-utérines et quelques rares parmi elles qui ont été enceintes malgré la présence du stérilet , ont été victimes d'avortements infectieux.
On considère très généralement que c'est le caractère torsadé car multifilamenteux du fil attaché au stérilet descendant jusque dans le vagin qui a permis à des bactéries vaginales de remonter dans la cavité utérine et de provoquer une endométrite. Celle-ci servait ensuite de point de départ pour une pénétration ultérieure des germes vers les trompes et le pelvis.
Il y a eu plus de 300.000 poursuites judiciaires et l'affaire s'est terminée par un accord. La somme la plus importante de 2.2 millions de dollars a été attribuée à une jeune femme dont l'enfant conçu malgré le dalkon shield, était sévèrement malformé. Selon certaines sources, un arrangement de 2,5 milliards de dollars a terminé l'affaire.
Il semble que nombre de verrous de sécurité ont été négligés par des responsables de cette corporation qui n'ont pas hésité, entre autre, à écrire que des accidents infectieux avaient pu être provoqués par une insertion sans précautions d'asepsie (" sepsis may result from unclean technique").
Ainsi il semble que l'on puisse conclure à la nécessité, si l'on veut protéger les patients, d'encadrer davantage certaines pratiques de l'industrie ou plus précisément certains responsables trop attirés par le gain. Et pourtant la Food and Drug Administration qui a enjoint à Robins d'interrompre la vente du Dalkon Shield, n'est pas réputée pour sa mollesse ou son laisser-aller ! On doit tout de même ajouter que ces décisions ont bien été déjà prises et que dans l'état actuel, l'affaire ne se serait pas passée de la même façon. Enfin, que l'histoire du Dalkon Shield a jeté sur cette compagnie une marque d'infamie qui a peu de chances de s'éteindre et qui aide les compagnies pharmaceutiques honnêtes quoique obligées d'avoir des bilans financiers toujours positifs, a se maintenir derrière de solides garde-fous.
Les questions
La plus posée :
La pose d'un stérilet est-elle douloureuse ?
La réponse la plus honnête : cela dépend de très nombreux facteurs! De la forme de l'utérus, de l'angulation corps /col, du degré de spasmes de l'isthme utérin, de l'habileté du médecin et de la pusillanimité de la femme. Le tout aboutit à une réponse en forme de courbe de Gauss : pas du tout douloureuse à extrêmement douloureuse ( ce qui est relativement très rare ! )
Les compagnies pharmaceutiques font de grands efforts pour développer des systèmes d'insertion du stérilet d'utilisation de plus en plus simples.

On parle d'expulsion et de perforation ?
Les contractions utérines peuvent aboutir à l'expulsion du stérilet surtout durant les jour suivant l'insertion et la première année ( environ de 0.5 à 7 expulsions pour 100 années/femmes.
La perforation est la conséquence exceptionnelle d'une pression trop forte exercée par le gynécologue sur l'inserteur chargé du stérilet, lorsqu'il " refuse de pénétrer dans la cavité". Elle survient surtout lorsqu'il existe une déviation ou une distorsion de l'utérus et si le gynécologue ne s'est pas assez informé sur la forme de l'utérus et de son isthme. La décision à prendre alors sur le sort du stérilet se fonde sur plusieurs facteurs impossibles à résumer mais qu'il faut analyser un à un. L'inconvénient de laisser flotter le stérilet parmi les anses intestinales tient aux adhérences sévères qu'il peut générer.

Quand peut-on les poser dans le cycle ?
- n'importe quand si l'on est sur que la femme n'est pas enceinte. D'où le choix habituel des jours suivant le début des règles

Comment le stérilet empêche-t-il la conception ?
- probablement en empêchant spermatozoïde et ovocyte de se réunir ou en créant une inflammation non microbienne de l'endomètre. Les discussions pour affirmer qu'il est ou n'est pas abortif sont basées sur des arguments tellement virtuels : les gamètes ont-ils fusionné pendant quelques secondes ou heures ou non? qu'on peut les considérer comme strictement théoriques.

Peut-on poser un stérilet immédiatement après un avortement spontané ou une IVG ?
-oui si le médecin qui doit placer le DIU est expérimenté.

Comment se surveiller quand on est porteuse d'un stérilet ?
-une visite 3 à 6 semaines après l'insertion suffit. Mais la femme doit être avertie qu'elle peut consulter à n'importe quel moment si elle a été inquiétée par la survenue d'un symptôme insolite.

Enfin la patiente ayant bénéficié d'une insertion doit savoir qu'elle doit prendre les précautions classiques pour éviter une contamination par une maladie sexuellement transmissible.

Une avancée dans les poses de stérilets a été faite grâce aux échographes de 3ème générations. Comme ceux-ci procurent des informations précises sur les dimensions et formes de la cavité utérine, on peut choisir un stérilet de dimensions réduites (exemple les "short" pour les cavités de profondeur réduite). De plus des inserteurs plus faciles à manier sont apparus sur le marché.
Les autres très importantes questions concernant les stérilets sont de nature très différente.
Quelles différences séparent les deux familles de stérilets ?
1) les stérilets au cuivre
Ils ont l'avantage de ne pas avoir d'effet hormonal, d'avoir une très longue durée d'action (10 ans pour ceux qui ont une surface de 300 millimètres carrés de fil de cuivre ) et d'être très efficaces :
Mais avec le temps ils provoquent, seulement chez certaines femmes, une augmentation de l'abondance des règles et des douleurs menstruelles parfois pénibles au point d'obliger à les retirer. Ils ne sont donc pas conseillés chez celles dont les règles sont même modestement trop abondantes ou douloureuses.
Une intolérance au cuivre a été observée dans des cas exceptionnels ms bien documentés avec prurit et mal être. Il peut être utile de les évoquer quand la patiente s'en plaint sans les comprendre!

2) les stérilets aux hormones
En 1976, l'idée, parfaite du point de vue physiologique, de faire diffuser de la progestérone par un cylindre de plastique dans la cavité utérine prend corps. Cette hormone devrait :
- assécher la glaire donc empêcher la montée des spermatozoïdes
- désynchroniser l'endomètre donc empêcher la nidation.
Malheureusement au bout de quelque mois on doit déchanter, ce stérilet appelé progestasert est peu efficace, de nombreuses grossesses sont observées et plus inquiétant le nombre des grossesses extra-utérines s'accroit.
En réalité ce sont deux effets physiologiques de la progestérone qui se manifestent : si l'endomètre n'est pas perturbé pendant la première phase du cycle, elle va au contraire accroitre la fertilité (si les spermatozoïdes sont puissants).
Et comme elle ferme les sphincters de l'utérus elle arrête l'œuf dans l'une des trompes et c'est la grossesse extra-utérine !
L'idée était donc mauvaise ! Cet essai est abandonné et il va empêcher tout progrès dans cette direction pendant plusieurs années !
Ce n'est donc qu'en 1997 que la progestérone sera remplacée par du lévonorgestrel puissant progestatif, avec des effets positifs multiple.
L'efficacité en est excellent : 0.2 grossesse100 femmes /an et moins de une sur 5 ans, due à une réduction progressive de l'épaisseur de l'endomètre. En même temps, effet des plus appréciés, les règles deviennent de moins en moins abondantes et cessent d'être douloureuses surtout lorsque ces deux complications sont provoquées par une adénomyose. Ainsi outre leur activité contraceptive majeure, les stérilets hormonaux se révèlent un excellent traitement des hémorragies utérines et des douleurs pelviennes liées à l'adénomyose ou purement cycliques.
Inconvénients : il arrive, rarement, qu'une acné de l'adolescence réapparaisse ou encore plus rarement qu'une prise de poids indésirable se manifeste progressivement ; nausées, tension mammaire, céphalées, douleurs dorsales et pertes vaginales peuvent être plus fréquentes après qu'avant insertion. Les effets sur le risque de cancer du sein ou de minorer l'activité des thérapeutiques anticancéreuses sont discutés mais ne semblent pas majeurs.
3) Comment choisir entre ces deux sortes de stérilets ?
La décision ne peut être prise que par la patiente après qu'elle a été informée de façon approfondie par son gynécologue. Accessoirement le prix, bas pour les DIU au cuivre et élevé pour celui hormonal, peut entrer en ligne de compte si la femme n'envisage pas une longue utilisation de ce stérilet.
Première information les contre-indications spécifiques à chaque forme :
- pour le DIU au cuivre ce sont avant tout la trop grande abondance des règles et les douleurs spontanées qui vont de pair. Les maladies de la coagulation sanguine et surtout les infections et risques d'infection génitales. Les affections cardiaques : altérations des valvules aortiques et mitrales sont également des contre-indications.
- pour le DIU d'action hormonale
Outre les inconvénients signalés plus haut, les troubles des règles - saignottements ou irrégularités - ou leur possible disparition complète , lorsque la patiente annonce qu'elle ne les apprécierait pas.
Les antécédents personnels et familiaux et ses projets à court et long terme, aideront aussi dans le choix entre les deux types. De ce fait une longue rencontre avec son gynécologue qui lui permette de poser toutes les questions qui la tourmentent est plus qu'utile, indispensable. Sans quoi les risques d'un retrait plus ou moins rapide après la pose deviendraient bien trop élevés ! Sur ce point elle peut prendre en compte le très bon taux de continuation des DIU hormonaux de 86 % à un an.
L'âge est un facteur important du choix : les femmes jeunes privilégiant la pilule puis passant au stérilet.
ENCADRE 2
le stérilet chez la nullipare !
Une campagne étrange a pris un nouveau départ pour considérer que les gynécologues sont trop réticents à l'idée d'insérer un stérilet chez les jeunes femmes n'ayant pas eu d'enfant et qu'ils leur font ainsi courir un risque sérieux de grossesse non désirée. Cette campagne est supportée par des autorités de santé et quelques journalistes motivées par leur féminisme. Celles-ci n'ont jamais vu dans leurs cabinet se tordre durablement de douleurs du bas ventre une femme sans enfant qui avait réussi à convaincre son gynécologue de placer un stérilet dans leur utérus. On a compris depuis quelques années les raisons de ces douleurs intenses. Il est fréquent, lorsqu'aucune grossesse n'a permis l'agrandissement de la cavité utérine, que le fond de l'utérus soit resté très étroit et que la distance qui sépare les orifices de deux trompes soit plus faible que la longueur de la branche horizontale du stérilet. Les extrémités de cette branche s'enfoncent alors dans le muscle de chaque coté et provoquent des douleurs parfois difficiles à endurer. D'où les réserves de nombreux médecins qui n'ont pas vocation à faire souffrir leurs patientes. Une solution non encore parfaitement évaluée, mais tout à fait logique, consiste à étudier la forme et les dimensions de la cavité utérine au moyen des récents échographes de 3ème génération et d'accepter la pose si celles-ci l'autorisent.
Stérilets et infections génitales
L'introduction d'un objet dans la cavité pelvienne a de tout temps fait craindre de faciliter la remontée de germes dans la cavité utérine et de provoquer une pelvi péritonite. On s'est rapidement aperçu que ce risque - voir l'encadré Dalkon shield - était réel, mais que l'infection se manifestait essentiellement dans les jours et semaines suivant l'insertion et essentiellement quand la jeune femme était porteuse de germes pathogènes surtout de chlamydiae.
Désormais et a fortiori dans certaines populations à risque, il est de règle de faire des prélèvements vaginaux ou de donner des antibiotiques à titre prophylactique avant l'insertion. Ce qui a réduit considérablement la fréquence de ces infections. En revanche lorsque le couple mène une vie monogame stricte ces formes d'infections ne sont pratiquement jamais apparues.

UNE AUTRE METHODE DE CONTRACEPTION INTRA - UTERINE
Le Système ESSURE
Il n'est plus désormais possible de parler de contraception intra-utérine sans évoquer cette méthode même si elle n'est pas réversible c'est à dire qu'elle ne mérite pas le qualificatif de contraceptif. C'est l'introduction par hystéroscopie d'une sorte de spirale dans les orifices utérins de deux trompes pour les obturer. Cependant elle est d'emploi relativement facile et son développement mondial est de très grande rapidité justifiant que le système soit cité.






































Chercher le nombre, même approximatif, de cas de cancers et de morts en France dus au DES

15 LE D.E.S.
Un essai médical catastrophique
Un sujet "électrique" parce que les complications liées à la prise de ce produit ont été graves prolongées et très lourdes à supporter pour celles qui en ont souffert et leurs familles. Et qu'il n'est pas impossible qu'elles aient des conséquences à plus long terme encore qu'on ne le pensait. Mais également parce qu'un désir de compensation financière des malheurs, parfois immenses, des familles a joué un grand rôle dans la communication à propos de cette molécule.
Un petit nombre d’années après son invention en 1948 puis son introduction sur le marché américain, la communication en France sur l'intérêt du Distilbène avait dépassé le cercle de la gynécologie au point qu'un brillant neurologue avait évoqué avec enthousiasme ses effets bénéfiques probables devant un groupe d'internes de son hôpital, pour la plupart non gynécologues, qui l'avaient écouté avec une grande attention. Il avait insisté sur cette substance, qui avait pour particularité de stimuler la synthèse des gonadotrophines hypophysaires qui elles-mêmes accroissaient la sécrétion de progestérone, hormone essentielle pour le développement du fœtus. C'est dire à quel point l'intérêt des médecins de toutes catégories avait été éveillé !
Les gynécologues du monde entier se sont alors précipités sur ce médicament intelligent pour traiter les avortements spontanés et (surtout ceux à répétition). Toutes les fois qu'une grossesse était très désirée ou que la patiente racontait une histoire de gestation qui avait évolué défavorablement, elle avait automatiquement droit à son ordonnance de Distilbène.
Cependant un article signé par Dieckmann et coll. paraissait en 1953 dans une des grandes revues d'obstétrique américaines rapportant les résultats très décevants d’une étude d'un sérieux exceptionnel et qui ne démontrait en aucune façon une supériorité du Distilbène dans le traitement de ces grossesses par rapport aux femmes témoins qui n'en avaient surement pas pris. Mais à l'époque en France la diffusion de ces revues était assez confidentielle. Et de toutes façons aux USA il n’avait pas changé grand chose aux prescriptions des gynécologues !
Environ 20 ans plus tard, en 1970, sous la signature de Al. Herbst et Re. Scully, paraît l'effrayante nouvelle : dans une région bien délimitée des USA (Boston et ses environs), ils ont observé une augmentation de fréquence d'un cancer très rare et gravissime chez la jeune femme, le cancer à cellules claires du col de l'utérus et du vagin chez les jeunes femmes dont la mère avait absorbé du distilbène.
Les réactions des gynécologues français divergent alors manifestement. Lors des journées de gynécologie endocrinologique organisées par le professeur Albert Netter, au cours d'une table ronde sur les avortements spontanés, la question de la poursuite de la prescription du distilbène chez la femme enceinte lorsque la grossesse est menacée est alors posée.
Pour les obstétriciens il faut attendre pour juger ; mais les excellents résultats qu'ils pensent avoir obtenus avec le distilbène, les poussent à ne pas abandonner cette molécule sur cette seule publication. Tandis que les gynécologues médicaux considèrent qu'il n'est pas à ce point démontré que le distilbène empêche les avortements pour se permettre de négliger une information de cette gravité. Et ils déclarent ne plus en prescrire jusqu'à plus ample informé.
C'était donc vers 1972. Les médecins se fondaient bien plus alors sur leurs observations personnelles que sur les vastes statistiques épidémiologiques réunissant un nombre impressionnant de cas, qui venaient des Etats-Unis. Le choix entre les deux continue à faire débat, mais il a évolué actuellement dans le sens inverse : les statistiques ont toujours raison ! au moins pour une très grande partie de la profession médicale. Et peut-être une fois encore par manque de réflexion approfondie!
Et alors qu'un gynécologue concluait à la fin d'un exposé sur le DES prononcé à la Société de Gyneco-Obstétrique " je regrette de l'avoir prescrit"! Le président de la Société lui répondait : Non, nous n'avons rien à regretter !
Contrairement à ce qu'on pourrait penser, la diffusion des connaissances quotidiennement acquises a été et continue d'être difficile : un des plus grands gynécologues obstétriciens parisiens, à la fois très brillant et sans prétention, connu pour ses connaissances encyclopédiques, avait admis en 1979, qu'il n'avait pas reconnu comme étant une déformation utérine liée au DES pris par la mère de la patiente, un utérus petit, en forme de T, rétréci en son milieu et aux trompes graciles, parce qu'il n'en avait jamais vu auparavant et que son attention n'avait jamais été particulièrement arrêtée par ce sujet. Et que dire alors du gynécologue "normal" épuisé par les accouchements nocturnes et qui ne disposait que de sources d'informations réduites.
Un médecin philosophe de très grand talent, le professeur Henri Atlan qui s'est penché sur cette question a écrit à propos de l’article de Dieckmann "…mais le résultat de ces études, associé au fait que le traitement au distilbène n'avait pas fait la preuve de son efficacité…aurait du conduire les médecins à l'abandonner " et il poursuit mais c'était un moyen d'action disponible qui avait sa place dans les théories explicatives de l'époque!
Il oublie de dire qu'il n'y avait eu à l'époque qu'une seule étude (celle de Dieckmann) et que celle-ci ne mentionnait aucun effet indésirable. En outre la valeur statistique de cette étude, malgré sa qualité scientifique admirable, était mise en doute par les grands gynécologues américains. S'il fallait interrompre la vente de tout médicament qui n'a pas fait la preuve de son efficacité absolue sur la parution d'un seul article, où en serait aujourd'hui l'industrie pharmaceutique qui a pourtant mis à la disposition des humains des drogues et hormones ayant rendu des services inestimables dans le domaine de la qualité et de la durée de la vie ?
Les gynécologues auraient-ils du arrêter très vite de faire cette prescription ? c'est à dire avaient-ils en main toutes les cartes pour décider valablement l'arrêt d'une thérapeutique qui semblait être efficace dans un très grand nombre de cas, même si la fin heureuse de nombreuses grossesses n'était pas nécessairement due au distilbène ? C'est toute la question. Même Dieckmann qui avait entrepris sa grande étude, au dessus de toute critique, sur une très vaste population de femmes de Chicago n'avait pas conclu de façon formelle à la nécessité de cette interruption. Et pourtant son article s'achevait sur des phrases sans ambigüité : "l'administration de diethyl stilboestrol…n'a pas réduit l'incidence des avortements, de la prématurité ou de la post maturité. Les enfants prématurés après DES n'étaient pas plus matures pour leur âge gestationnel que les enfants du groupe témoin de mères ayant reçu un placebo. La mortalité périnatale était la même ainsi que la fréquence des toxémies gravidiques".
De plus, tout de suite après sa présentation à la société gynécologique américaine en juin 1953 George van SMITH, promoteur du traitement par le DES lui avait répliqué qu'il comprenait parfaitement bien ces résultats décevants. Ils étaient dus à l'hétérogénéité de la population traitée par Dieckmann. Le nombre de femmes traitées dans chaque groupe était très insuffisant pour qu'ils puissent avoir un valeur statistique quelconque, s'il n'avait traité que des femmes à l'occasion de leur première grossesse, il aurait trouvé les mêmes effets bénéfiques que son équipe avait observés !
Les confrères présents étaient ainsi libres de conclure comme ils en avaient envie !
On a donc beaucoup parlé d'une grande erreur médicale. La journaliste et médecin C Escoffier Lambiotte avait même choisi pour titre d'un article paru en très bonne place dans Le Monde, le 16 février 1983 "Une monumentale erreur médicale ; les enfants du distilbène". Peut-être aurait-elle du écrire : un essai médical catastrophique , ce qui aurait moins fait vendre le quotidien, mais aurait été plus exact, nous le verrons plus bas. Cela n'en a pas moins été une monumentale erreur médicale, mais elle était absolument imprévisible !
Pour en juger objectivement et n'adopter ni le point de vue des patientes malheureuses, ni celui des laboratoires pharmaceutiques ni celui des médecins, revenons à la chronologie des faits. ils font bien voir que ce n'est que progressivement que les effets catastrophiques du DES se sont révélés.
- En 1970 l'augmentation de fréquence des cancers à cellules claires du vagin et du col de l’utérus est observée (on peut ici préciser que en France 85% des jeunes femmes atteintes ont survécu -au prix d'interventions mutilantes).
- En 1977 Kaufman décrit les altérations très caractéristiques de la forme de la cavité du corps de l'utérus visibles sur les clichés d'hystérographie.
- En 1978 pour la première fois mais surtout en 1980 la grande fréquence des avortements spontanés, conséquences des altérations de la forme de l'utérus est constatée. Et les prématurés sont plus nombreux.
- Enfin on peut prendre en compte le fait qu'en 1983, dans un rapport très circonstancié de l'INSERM sur les effets du distilbène , un effet possible mais non démontré sur la fertilité des filles du DES était évoqué mais considéré comme non prouvé. Les termes exacts utilisés dans leur résumé par les auteurs du rapport sont les suivants "des altérations morphologiques du tractus génital ont été décrites, leurs conséquences sur la fertilité et le déroulement de la gestation ne sont pas évidentes"
Dans le texte de leur rapport ils citaient le travail de Brackhill et Berendes paru en 1978 dans le Lancet (17, 2 :520) évoquant l'augmentation significative des avortements spontanés du 2ème trimestre, des accouchements prématurés et des morts néo-natales c'est à dire après la décision en France d'arrêt des ventes chez la femme enceinte. (Spira A.et coll. Recommandations de la Commission Nationale de Pharmacovigilance et de l'Inserm à propos de l'exposition intra-utérine au DES.Contracept Fert Sex 1984; 12 :190-2.)
C'est dire combien les jugements rigoureux sur les médicament nouveaux sont difficiles à porter !
Les effets du DES sont un sujet considéré comme de la plus grande importance et avec un très grand sérieux par les médecins. Les enfants des femmes qui avaient ingéré du DES ont été surveillés et suivis, sans interruption, en particulier ceux de la cohorte de Chicago qui était à la base de la publication de Dieckmann. Cette cohorte permettait, en effet de comparer le sort des enfants de femmes qui avaient ans aucun doute pris du DES et de celles qui n'en avaient sûrement pas pris car elles avaient servi de témoins dont on avait surveillé par des dosages dans les urines qu'elles ne contenaient jamais de distilbène.
Enfin, il faut rappeler qu'il n'existait aucun traitement prouvé pour améliorer le sort de ces femmes désespérées par leurs fausses couches ou par les évolutions dramatiques de leurs grossesses ! Puisque les études statistiques convaincantes sont si difficiles à mettre en œuvre il était raisonnable sinon impératif, de continuer cette surveillance.
En revanche il n’est pas illégitime de penser qu’une interruption des ventes de ces produits aux femmes enceintes avant 1977, aurait été souhaitable ! Cela aurait cependant été une décision non étayée par les connaissances de l'époque. Car ce n'est qu'à cette date que les anomalies de formes de l'utérus, annonciatrices de complications obstétricales quasiment inévitables ont été connues du monde médical.
Sont intervenues alors les associations de patientes qui se sont créées dans tous les pays. Et c'est clairement grâce à elles que les connaissances acquises se sont diffusées dans tous les milieux. En outre elles ont agi intelligemment et utilement sur les pouvoirs institutionnels pour réduire les effets néfastes du DES obtenant, par exemple, que les filles DES enceintes aient le droit de cesser très tôt leur activité professionnelles afin de réduire les risques d'accouchement prématurés. Et en France c'est l'organisation DES France qui s'est engagée à fond dans ce combat.
De leur côté les médecins ont constaté qu'assez souvent le col de l'utérus DES était insuffisamment musclé et qu'un cerclage ( voir page xxx) permettait souvent d'aider la grossesse à aller plus près du terme.
D'autres gynécologues spécialistes de l'hystéroscopie ( voir page xxx) ont tenté de corriger les anomalies de forme de la cavité utérine. Ils sont parfois parvenus à des résultats très bénéfiques. Mais pas toujours car ils ont parfois au contraire, provoqué des complications en réduisant de façon trop importante l'épaisseur de la paroi de l'utérus ! Pour décider de cette intervention une mûre réflexion est donc également nécessaire.
Au bout du compte on doit s’interroger : cette terriblement sombre et si regrettable histoire du distilbène, jonchée de morts de jeunes femmes et de désillusions affreusement pénibles de futures mères qui ne parvenaient pas à le devenir, mérite-t-elle ce torrent de critiques qui a coulé pendant des années sur les gynécologues de l'époque ? Etait-ce vraiment une "monumentale" erreur médicale ?
Certes on n'en peut douter au regard des conséquences catastrophiques pour la vie de certaines des femmes qui y ont été exposées. Et on comprend que celles qui ont souffert dans leur chair (et celle de leurs enfants) pensent en effet que ce désastre aurait dû être évité. Mais ne doit-on pas le considérer comme une étape inévitable dans l'évolution de toute démarche thérapeutique nouvelle qui est faite de pas en avant et parfois de reculs spectaculaires ? Nous nous garderons de conclure. Et de toutes façons il est évident ques personnes quin t souffert ausssi profondément de cette synthèse du distilbène ne pourront jamais et on les comprend parfaitement, porter un regard objectif sur cette longue affaire !
Tout récemment un article paraissait dans La Recherche « Le Distilbène en France : un scandale au long cours » écrit au vitriol par deux auteurs très titrés qui n’ont vraisemblablement jamais péché et pour qui apparemment tout est scandale, est venu montrer que l’opinion anti-laboratoires sinon anti-médecins perdure et que désormais il ne devrait plus être permis de progresser dans l’invention de nouveaux médicaments puisqu’il n’est pas humainement possible d’affirmer que l’on ne fera aucune erreur. Souhaitons que tous deux prennent un jour conscience qu’ils avaient l'insolence et l'innocence de la jeunesse,

Il est certain en revanche que la diffusion de ce médicament aurait pu être interrompue plus tôt qu'elle ne l'a été, une fois que la relation « exposition au DES et cancers du col avait été solidement établie quelques années après 1971. Mais là encore Herbst et collaborateurs n'ont, après 1970 et 1971, écrit un article de confirmation qu'en 1975 (NEJM :292 : 334-9)

Quelques développements de cette histoire encore en évolution
Un cas entre de nombreux autres et qui s'est bien terminé, comme pour un très grand nombre de filles du DES, montrera à quel point la ténacité devant l'adversité de certaines patientes a été grande avant qu'elles ne reçoivent leur juste récompense.
Madame CKA a 25 ans quand elle arrête toute contraception, 3 ans plus tard elle consulte en hôpital un professeur assez connu qui l'écoute attentivement. Elle lui déclare que sa mère a pris en 1971 du distilbène pendant sa grossesse. Il ne l'examine pas, demande un examen de sperme du mari et lui prescrit si celui-ci s'avère correct, de prendre du Clomid pour 3 cycles. Il ne demande aucune exploration pour vérifier si elle a répondu à ce traitement par une ovulation normale et de bons corps jaunes.
Après ces 3 mois, assez déçue de sa première consultation elle change de gynécologue.
Le nouveau lui prescrit un traitement de stimulation ovarienne suivie d'insémination avec le sperme de son mari, méthode qui a l'avantage de surveiller la réponse ovarienne, de juger de la qualité du sperme préparé et de rapprocher les spermatozoïdes de l'ovocyte si celui-ci a bien été pondu. Grâce à la surveillance échographique on peut en effet savoir avec peu de risques de se tromper, qu’il a bien quitté son follicule.
Petit miracle madame CKA est enceinte dès la première fois… Mais elle et son médecin déchantent bientôt : l'échographie est révélatrice d'une anomalie sévère. C'est une grossesse molaire, c'est à dire sans embryon. Il faut se résoudre à un curetage et surveiller qu'aucune complication ne surviendra durant les mois qui suivent.
Deuxième insémination, nouvelle grossesse, mais le fœtus ne se développe pas et s'expulse. Troisième grossesse spontanée. Troisième interruption.
La batterie d'exploration mise en œuvre ne révèle rien d'anormal comme très souvent dans les fausses couches répétées, sauf une cavité utérine étriquée.
La quatrième grossesse débute dans un état d'inquiétude généralisée. L'échographiste annonce que le pouls fœtal est plus lent que la normale. Mais le garçon s'accroche et il naît à peine avant terme alors que la taille très réduite de l'utérus de sa mère, résultant de l'imprégnation par le distilbène, faisait craindre un accouchement prématuré.
10 mois plus tard la cinquième grossesse commence et s'achève sans complication 4 jours après le terme calculé. C'est le grand bonheur car c'est une fille et parce que les parents n'avaient pas voulu que le sexe de l'enfant leur soit révélé. De nombreuses observations de patientes sont de même type. Cependant quelques femmes heureusement relativement peu nombreuses ont eu le malheur de ne jamais avoir d'enfant ou pire ont souffert de cancer du col ou du vagin.

Et les garçons qui avaient été imprégnés ?
Leur histoire a fait écrire beaucoup moins d'articles que pour les filles. Il est certain que nombre d'entre eux ont présenté des anomalies de leur appareil génital : des testicules imparfaitement descendus, parfois un peu petits, des canaux de l'épididyme atypiques souvent kystiques et des imperfections mineures…mais ces garçons ont commencé à faire l'amour au même âge que leurs amis, ne sont pas devenus plus souvent homosexuels, leur premier enfant est né en moyenne au même âge que ceux du groupe témoin de Dieckmann. Il y a peut-être eu moins de spermatozoïdes dans leur sperme mais cela n'a eu aucune conséquence défavorable sur leur fécondité.

Les questions judiciaires et indemnitaires appartiennent à un autre registre qui ne sera pas évoqué ici. Mais on comprend, en connaissant toute l'histoire, que les juges puissent avoir des cheveux blancs à se faire s'ils veulent juger en toute sérénité d'une question aussi complexe.
Ce qui a motivé certains dirigeants de l'industrie pharmaceutique à différer l'interdiction de ce médicament chez la femme enceinte reste mystérieux. Mais il est très probable que ce ne sont pas uniquement des considérations financières qui sont en cause. D'ailleurs les dates d'interdiction du DES ont été très différentes selon les pays. Interdiction chez les femmes enceintes dès  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/1971" \o "1971" 1971 aux  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89tats-Unis" \o "États-Unis" États-Unis, en 1975 pour la  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Belgique" \o "Belgique" Belgique, en 1976 le  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Canada" \o "Canada" Canada, en 1977 la  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/France" \o "France" France, l' HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Allemagne" \o "Allemagne" Allemagne, l' HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Autriche" \o "Autriche" Autriche et les  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Pays-Bas" \o "Pays-Bas" Pays-Bas, en 1978 l' HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Australie" \o "Australie" Australie, en 1981 l' HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Italie" \o "Italie" Italie et en 1983 la  HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Hongrie" \o "Hongrie" Hongrie.
On peut penser que la rigueur de la justice américaine et la pugnacité des avocats nord américains ont été pour beaucoup dans la précocité de la décision prise aux Etats-Unis et que de leur côté les avocats français n’avaient pas encore imité leurs confrères d’outre-Atlantique.
Il est probable également que les gynécologues de notre pays, ignorant comme ceux du monde entier les conséquences néfastes sur la fertilité des femmes et les accidents de reproduction induits par le Distilbène reçu in utero, et n’ayant encore que très peu d’informations sur les cancers de la jeune fille, n’ont pas suffisamment prévenu nos autorités sanitaires et les laboratoires pharmaceutiques. Mais il faut pour juger se remettre dans les conditions de communication de l’époque, sans quoi on a toutes facilités pour critiquer sans risques.
On peut aussi en déduire que les magistrats ont de bonnes raisons de s’intéresser au monde de la santé car ils peuvent rendre de grands services à leurs concitoyens à condition indispensable qu’ils sachent ne pas aller trop loin !

Derniers développements
Il reste à évoquer deux questions
- la première est celle des maladies psychiques qui auraient pu être en lien avec la prise in utero de DES. Dans la plupart des clientèles de gynécologues, il n'a pas été observé un plus grand nombre de pathologies de ce type (on peut rappeler ici que le cancer de l'utérus en relation avec l'imprégnation du fœtus féminin par le DES n'a été observé que chez 0,14 à 1,4 pour mille filles ! or ce calcul incertain se rapporte à une anomalie objective et facilement contrôlable : un cancer ! Combien de difficultés sont à prévoir pour établir qu'il y a de façon significative, davantage de maladies du psychisme aux limites plus ou moins floues dans la population DES que dans celle des témoins ! C'est cette constatation qui a fait abandonner de bonnes équipes voulant éclaircir ce point, un point qui hante, on les comprend, certaines familles frappées !
- la seconde est terriblement délicate : c'est celle des enfants des enfants qui ont été eux-mêmes imprégnés par le DES.
Elle occupe de grands esprits. Sur la base de travaux animaux, effectués généralement avec des doses bien plus élevées de DES que celles qu'ont reçues les femmes, certains chercheurs d'excellente réputation ont observé à la troisième génération des anomalies non différentes de celles observées à la génération précédente. L'histoire s'arrêtera-t-elle un jour ?
Mais quel est l'accident sérieux affectant un humain dont on est certain qu'il ne va pas se répercuter sur sa descendance? Ne serait-ce que parce que l'équilibre familial en a été perturbé. Vladimir Jankélévitch a écrit dans l’Irréversible et la nostalgie « Celui qui a été ne peut plus désormais ne pas avoir été ; désormais ce fait mystérieux et profondément obscur d’avoir vécu est son viatique pour l'éternité. » Cette conclusion est probablement vraie aussi pour tout ce qui est arrivé d'important à "celui qui a été ".
En tout cas il est désormais impossible de ne pas évoquer cette possibilité paralysante d'une longue transmission à travers le temps des effets inattendus de tout nouveau médicament même quand il a été démontré qu'il pourrait rendre d'immenses services à l'humanité !

l'industrie Pharmaceutique est au cœur de l'histoire du DES
Pouvons-nous nous permettre d'écrire quelques réflexions naïves sur cet empire ?
L'industrie pharmaceutique exige une double implication
- d'une part trouver, développer et mettre à la disposition des patients des produits nouveaux capables d'améliorer la santé des personnes les recevant
- d'autre part informer correctement sur leur utilité, les rendre disponibles à l’hôpital puis en pharmacies et les vendre parce qu’ils doivent être rentables si les firmes veulent survivre et continuer à rendre service !
La première nécessite des connaissances scientifiques immenses, des dons - nous l’avons vu pour la pilule -, de l'imagination, de la réflexion, de l'obstination et de l'argent (de plus en plus d'argent !)
La seconde met en œuvre des qualités voisines ou analogues, mais comme l'objectif en paraît, bien à tort, moins noble, elle est souvent l'objet d'attaques et de critiques sévères et la plupart du temps injustifiées quoique parfois absolument indispensables.
Les critiques et les attaques en justice doivent certainement continuer à être exprimées et ne doivent en aucun cas être écartées d'un revers de main. Mais, bien que ces mauvaises nouvelles "soient des nouvelles" qui font vendre, elles ne devraient pas être surexploitées, au moins par les journaux et revues qui se sentent liées par des règles d'éthique. Reconnaissons le, ce comportement regrettable n’est pas fréquent ! On doit aussi tenir compte de cette vérité simple, mais aux conséquences fâcheuses : les effets indésirables sont le plus souvent immédiatement dépistés tandis que les effets bénéfiques surviennent après des années et se délayent avec le temps qui passe sauf s'ils sont si évidents que le succès des molécules ne peut être méconnu. Pour conclure il suffit de voir à quel point la vie des humains a changé grâce - au moins en partie - aux médicaments que cette industrie leur a apportés. Et, en tout cas, les vieux en sont bien persuadés qui doivent leur survie à cette myriade de médicaments qu’ils avalent tous les jours avec respect ! c'est là un aspect de la question que ne devraient pas oublier les grands "critiqueurs".

Accessoirement il n'est pas inutile de rappeler ici un épisode de la vie du neurologue passionné par les effets bénéfiques du distilbène dont il a été question au début de ce chapitre. C'est l'histoire de la femme d'un ministre de culte, épileptique et qu'il avait mise sous un nouveau médicament anticonvulsivant. Elle avait téléphoné à son gynécologue pour lui dire qu'elle ne supportait pas ce nouveau médicament. Et celui-ci lui avait conseillé de le faire savoir au neurologue, certain qu'il modifierait son traitement. Ce ne fut pas le cas, le neurologue a expliqué au gynécologue qu'il avait bien fait comprendre à leur patiente commune que le traitement qu'il lui avait prescrit était le bon et qu'il fallait qu'elle le poursuive. Deux jours plus tard il apprenait que celle-ci s'était suicidée et il en avait été bouleversé. Ce médecin faisait partie des humains sûrs de ce qu'ils ont appris, mais dans ce cas il n'avait pas pris en compte la diversité des réactions humaines. Un terrible enseignement. "Ce que vous faites pour nous, sans nous, vous le faites contre nous!"



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DEUXIEME PARTIE

Essayer de ne garder que du pratique avec le moins d’essai possible !

Les lecteurs et surtout lectrices attendent ici avant tout de trouver des moyens pratiques, réalisables aussi rapidement que possible pour que leurs relations plus ou moins altérées avec leurs médecins redeviennent satisfaisantes. Et c’est en effet un des objectifs de ce livre annoncé dans le sous-titre. Ils seront décrits après une brève analyse des grandes causes de cette rupture.
Cette démarche est-elle vraiment utile ?
La recherche d’une solution pour resserrer des liens naguère solides, et aujourd'hui perdus, apparemment dans le monde entier, - difficulté d'écoute et de dialogue entre médecins et malades : les s’impose-t-elle ?
Parmi les immenses problèmes que la France et le monde entier affrontent aujourd'hui, les relations malades-médecins méritent –elles tant d'attention?
Pourquoi pas ? Restaurer une ambiance agréable de confiance entre les malades et leurs médecins est un objectif ambitieux et plaisant qui mérite des efforts prolongés de tous, pourvu que cette négociation ait pour but qu'en fin de compte, chacun se sente gagnant ! mais cet objectif n’est atteignable qu’au prix d’une exigence d’impartialité aussi rigoureuse que possible.
La réalité de ce désamour, qui est loin d’être constant selon des déclarations de patients des deux sexes, est confirmée par de très nombreux témoignages ! C’est pourquoi nous n’avons pas hésité à proposer des solutions même lorsqu’elles pourraient paraître illusoires, sans nous leurrer sur leur faisabilité à court terme ! Voici les arguments destinés à défendre les points de vue uns et des autres. Ils ne sont pas sans intérêt. Et il n’est pas inutile de rappeler que cette dégradation s’est également observée dans beaucoup d’autres professions : avocats, magistrats, banquiers, et surtout, sans aucune raison logique, des professeurs tant des écoles ( nos instituteurs et institutrices naguère admirés) que des collèges et lycées pour des raisons qui tiennent simplement à la nature humaine !
La cause la plus probable de ce différent entre médecins et patients sur la manière dont devrait se dérouler de la meilleure consultation tient en pratique en ce que les malades se croient suffisamment informés pour avoir un dialogue intelligent sur la gestion de leur traitement, tandis que les médecins pensent l’inverse. Ceux-ci pensent à la difficulté et à la longueur de leurs études médicales et ne peuvent imaginer que quelques émissions de télévision et lectures d’article de vulgarisation dans des revues féminines le plus souvent, pourraient suffire à les remplacer ! et nombre d’entre eux considèrènt que ces discussions ne sont pas tout-à-fait de mise au moment où malades et médecins ont les possibilités et le bonheur de voir guérir tant de maladies gravissimes. Mais c’est bien à eux d’en convaincre leurs patients avec le maximum de diplomatie.
En réalité la grande majorité des malades veulent seulement être certains que le médecin leur a prescrit un traitement bien adapté à leur propre cas. Alors qu’ils savent bien que les priorités des médecins ne sont plus tout-à-fait les mêmes et que les transformations des conditions de l’activité médicale s'inscrivent dans un contexte général d'accélération de l’activité des hommes dans le monde. Et de répondre à cette requête,, en pratique, ne devrait pas être si difficile ni exiger beaucoup de temps de la part des médecins !

Le divorce médecins-malades a de grandes chances d’être une conséquence inattendue des progrès techniques et des examens complémentaires si bénéfiques, décrits dans la première partie du livre.
Comme ils ne possédaient qu’une panoplie thérapeutique réduite, la principale fonction du praticien avant les médecins avant la deuxième guerre mondiale était alors de donner un nom à la maladie, de rassurer ses patients et de leur donner de l’espoir. Les malades -surtout les femmes- leur en étaient très reconnaissants. Et voilà que des méthodes d'explorations complémentaires du corps humain, résultant des progrès des sciences apportés par la guerre, font leur apparition et parallèlement sont mis sur le marché des médicaments efficaces issus de la recherche pharmaceutique. Ces investigations donnent des résultats « exceptionnellement intéressants », ne permettant le plus souvent ni doute ni discussion ! La médecine en est bouleversée ! Les médecins croient alors comme l’a admirablement vu le professeur Kachaner (voir p 127), que la cause est entendue. La science, la vraie, règne désormais sur leur profession. Ils disposent de vrais outils thérapeutiques, ils n’ont plus qu’à les prescrire. Ils abandonnent donc leur fonction de donneurs d’espoir - qui était aussi importante que celle de donneur de sang ou de prescripteurs de chimiothérapie-. Pire, certains n'hésitent pas à asséner à leurs patients sidérés et en état de choc, les résultats de leurs statistiques nouvellement établies même lorsque celles-ci sont épouvantables, même si elles révèlent une très forte mortalité ! Pourquoi ce désir de vérité parti des USA ?
L’humain malade qui a besoin de croire à un avenir heureux n'en n'est pas du tout satisfait. Il est au contraire accablé. Il a d’autant plus besoin d'espoir que le ciel n’est plus aussi solidement amarré au-dessus de sa tête. Les humains ont désormais plus de difficultés à croire en Dieu avec la même « certitude séculaire » que par le passé !
La boulimie des examens a été illustrée définitivement par cette anecdote racontée par le professeur Georges David à un groupe de médecins attentifs à ce qu'il disait. Dans un ensemble d’hôpitaux américains des listes de dosages biologiques complexes ont été pré-rédigées, officiellement pour faciliter leurs prescription mais en fait avec l'objectif précis d'étudier les comportements des médecins vis-à-vis des investigations de biochimie. Ces listes ont été remises aux médecins-résidents responsables des malades hospitalisés à qui ils rendent des visites quotidiennes. Des dosages inexistants avaient été introduits dans ces listes. Un grand nombre de ces dosages fictifs avaient été très souvent cochés par ces étudiants en fin d’études de médecine et donc expérimentés, alors qu’ils auraient du savoir qu’ils n’existaient pas, ou au minimum demander quelle information elle procurait. Evidemment les résultats n’en ont pas été donnés par les labos de biologie. Et morale attendue, les résultats de ces dosages n’ont jamais été demandés aux biologistes de ces hôpitaux par ceux qui les avaient prescrits sans hésiter en les cochant !

On peut donc penser qu’un des bons moyens pour les médecins –parmi beaucoup d’autres cependant - pour recoller la brisure médecins-malades est vraisemblablement de tout faire pour redonner confiance et espoir en l’avenir à leurs patients. Et de limiter la trop grand place accordée à la médecine de l’objectif et des chiffres, car elle méconnaît les immenses besoins de l’âme des malades et a permis la prolifération des médecines miracles et lds gourous en ces temps où la science a pourtant démontré sa fiabilité. En revanche elle possède le très grand avantage d’éviter à bien des malades des errements thérapeutiques inacceptables.
Voici une de ces situations qui montre clairement que la relation soignant-patient n'entre pas dans la catégorie du "tout noir ou tout blanc" et que les patients se rebiffent contre l’hégémonie médicale.
le cas L S. C’est une illustration des difficultés du médecin quand il cherche à satisfaire les désirs de son patient et en même temps de le traiter au mieux. Mr. LS: raconte sa propre histoire avec verve et une belle gestuelle
Il a souffert dans son enfance d'une forme grave d'ectopie des testicules ce qui explique que l'on n'ait trouvé aucun spermatozoïde dans son éjaculat, examiné parce qu'il consultait pour infertilité de son couple. Un des deux testicules est resté à l'intérieur de la cavité abdominale. Le risque de sa cancérisation, il le reconnait, est indéniable quoique diversement apprécié. Il justifie pleinement selon le dogme médical en vigueur, son ablation préventive. Mais il n'est pas certain qu'on trouve aisément ce testicule intra-abdominal lors de l'opération. Le médecin auquel il s'était confié avait donc suggéré de retirer ce testicule caché, l'autre pouvant être surveillé puisqu'il était descendu dans la bourse.
Mr. L avait refusé tout net. Il pense que c'est grâce à ses deux testicules et qu'il peut mener une vie sexuelle épanouie. Et que les deux glandes concourent à la sécrétion de sa testostérone qui est à un taux normal. Le professeur le comprend mais ajoute en fin de consultation :"si votre ventre vous fait mal, si vous y sentez une boule, si vous avez l'impression que votre santé se dégrade, venez vite vous faire examiner".
Il a répondu : "alors maintenant chaque fois que je vais avoir mal au ventre, chaque fois que j'aurais une petite indigestion, je vais devoir trembler et courir à l'hôpital! Je ne veux pas être castré et je ne vais suivre aucun de vos conseils".
Le professeur sûr de ses conseils et tout surpris de sa réaction, a adhéré après réflexion à sa réponse de alors que ce qu'il lui avait conseillé à son patient était tout simplement une proposition de sagesse. Aurait-il dû cependant, proposer d'une façon plus enrobée cette surveillance, elle aussi tout à fait raisonnable ? Il n'est pas facile de répondre à cette question. Et cette incertitude est peut-être propre à la profession médicale ou aux questions de santé en général.

Ce chemin inverse proposé ici en faveur du bien-être des patients et qui va de la science à l'empathie, ne sera pas aisé à emprunter en raison de l’inertie habituelle dans tous les domaines des comportements et des réflexes des êtres vivants même les plus évolués. Il ne serait pourtant pas très difficile à mettre en œuvre puisque de très nombreux médecins le font aujourd'hui sans s'y croire obligés


Les progrès scientifiques ont poursuivi leur course ! et outre cette floraison d’explorations jamais atteinte jusque-là, la pratique de la médecine a été profondément bouleversée par quatre facteurs majeurs :
le développement de l’Internet,
la féminisation de la profession,
une place progressivement plus notable de l’institution judiciaire
enfin l’implication majeure des hommes et femmes politiques, en raison des conséquences économiques de plus en plus grandes des décisions prises dans le domaine de la santé

L’INTERNET
Chacun et chacune se sont fait uneidée persnnelle de ce que l’Internet a apporté dans sa vie Et la grande smajorté de profanes a été autudidcet ce qui signnifie ques les connaissances générales sont très diverses. En fin de compte pour les patientes le bénéfice diff§re beaucoup
Par contre pour les médecins ils ne peuvent plus s’en passer !

LA FEMINISATION DE LA MEDECINE
C’est une transformation majeure et qui n’a chappé à personne. Environ 50% des médecins en Ftance sont actuellent des femmes et la proportion est en hausse ! et cela d’autant lus que les hommes quittent cette profession qui ne leur apporte plus la gloire et l’aisance comme dans le passé
Une enquête très solide réalisée en 2005 par l'Union Régionale de la Médecine Libérale de Rhône Alpes intitulée : 3 études sur la féminisation de la profession médicale procure des précisions d’une richesse exceptionnelles sur les conséquences de cztte évokutionet en particuliersur les très sérieux risques de pénurie de médecins surtout en régions rurales.
Cette féminisation touche, mais de manière non homogène, tous les secteurs de l'activité médicale. Elle est plus forte, comme on pouvait s'y attendre, en exercice salarié (40% en milieu hospitalier, 66% en exercice salarié non hospitalier et moins forte en libéral (29%). Alors qu'en 1970 la proportion d'inscriptions féminines en médecine était de 38%, elle est passée à 53% en 1990.

DEUX IMPORTANTES INFLUENCES EXTRAMEDICALES
jouent un rôle important dans la relation M-M et pourraient jouer un rôle plis important encore !

l’institution judiciaire
Une des sources de tiraillements entre malades et médecins était la nécessité pour les mlds en cas de persistance d’un handicap après un geste médical, même une simple injection à un prématuré à qui l’hpoital aurait sauvé la vie de porter plainte afin que lpatient ounourisson handicapé soit dédomagé par la cie d’Assurance de l’hopital
Et les médecins hospitaliers qui avaient tout fait pour sauver l’enfant en étaient ulcérés.. Aujourd'hui une innovation essentielle a été apporté par la loi Kouchner la création d’un fond d’état sur l’ALEA THÉRPEUTQUE qui permet sans incriminer personne de dédommager ces cas, ce qui soulage grandemebt les médecins

Les hommes politiques
Ont le grand désir de laisser une trace dans l'histoire de leur pays en mettant en action les idées force qu’ils se sont forgées dès les débuts de leur carrière. Idéées qui s’opposent s’ils sont de droite ou de gauche. Dans le premier cas ils pensent le plus souvent aux générations futures, dans le deuxième au bonheur présent de leurs concitoyens
Pendant des décennies, les hommes politiques se sont tenus à l'écart de la médecine et du dialogue médecin-malade. Aujourd'hui, ils pensent qu’ils ne peuvent plus rester dans la neutralité principalement parce que les incidences économiques des activités médicales sont de plus en plus grandes à l'échelle du pays et également par idéalisme ce qui pour les ..
responsables socialistes a des répercussions électoralistes favorables.
Ce qui les pousse à se heurter aux médecins qui s’opposent avec la plus grande énergie à ce qu’ils considèrent comme des brimades et à des charges supplémentaires qui leur sont imposées.
Dans ce domaine les hommes politiques peuvent améliorer grandement la relation M-M en disant simplement qu’ils considèrent que les médecins sont d’une grande utilité et indispensables pour toute la population des Français et qu’ils ont une grande estime pour eux !
-
On peut ici rappeler que William BEVERIDGE responsable de la création du National Health Service britannique, et dont l'expérience dans ce domaine est insurpassable, interrogé sur les modifications qu'il aurait apportées à son projet s'il avait pu en faire, avait répondu (ce ne sont bien entendu pas ses propres paroles) : j'aurai fait payer une petite somme pour chaque consultation. C'est-à-dire qu’il pensait indispensable de responsabiliser, même avec une très petite somme à payer les patients 
 Mais en même temps, de faire en sorte que la personne qui souffre d'un trouble de santé, sévère ou non, puisse consulter sans être limité par des difficultés pécuniaires récentes est un objectif tout-à-fait noble et défendable.


FIN DES CORRECTIONS FINALES FAITES VENDREDI 10 AVRIL MATIN



L’INTERNET ET SES AMBIVALENCES
S’il y a une nouveauté absolue qui a révolutionné dans le bon sens plus souvent que le mauvais, la pratique médicale, c’est bien l’invention et l’usage de l’Internet. Personne n'en doute!
Qui aujourd'hui n'utilise pas l'Internet ? Sur une série continue de 300 malades consultant en gynécologie aucune n'a déclaré ne pas avoir une adresse mail !
Cette invention a transformé la nature des relations malade-médecin, nous y reviendrons longuement. Mais pour les médecins eux-mêmes qui disposent désormais de médicaments très sinon trop puissants, elle les aide à éviter des erreurs graves et rend donc des services inestimables à leurs patientes.
Grâce à quelques logiciels très bien conçus, le médecin peut trouver la dose efficace et celle à ne pas dépasser pour tous les médicaments et ils peuvent en vérifier les bonnes indications. Un des problèmes les plus difficiles désormais dans la prescription est celui des dangers que peut faire surgir l’association de 2 médicaments incompatibles. Or il n’est pas possible de retenir toutes les combinaisons interdites. De ce fait lorsqu’un médicament est nouvellement sur le marché, le médecin craint de le prescrire si d’autres drogues très actives sont déjà prises et sont nécessaires à leur patient. Grâce à ces logiciels il peut en quelques clicks savoir immédiatement si le nouveau médicament qu'il voudrait prescrire est sans risques pour son patient.
Enfin d’immenses bibliothèques de données en anglais et en français, lui rendent accessibles les travaux publiés les plus récents effectués dans le monde entier et il peut traiter ses patients selon les données acquises les plus modernes de la science. Tout en ayant les moyens de prendre aussi en compte les opinions contradictoires.
. Le médecin peut aussi faire connaître sa spécialisation, ses thèmes d'intérêt et ses observations privilégiées, tant à ses collègues qu’à ses patients. Il peut diffuser des connaissances nouvelles dont il a récemment entendu parler et qui pourraient être utiles à certaines patientes souffrant de maladies spécifiques… avec un petit risque, s’il dépasse les limites, de se faire radier de l’ordre des médecins !
Enfin les miracles de la télémédecine ont permis de sauver la vie de personnes atteintes de maladies aigues dans des coins reculés de la planète. On voit déjà apparaître des extensions à peine imaginables de chirurgie à distance à l’aide de robots dotés d’aptitudes extraordinaires, dessinés par des chirurgiens futuristes, auxquels ni Léonard de Vinci ni Jules Vernes n’ont jamais pensé.
En même temps les femmes ont, elles aussi, bénéficié considérablement des potentialités de l’Internet.
Si elles se pensent atteintes d’une affection précise, si leur médecin leur a dit qu’elles en souffraient, ou si elles ont ressenti une douleur localisée, elles peuvent s’informer sur l’évolution ou sur les diagnostics possibles, lire la totalité des données concernant cette ou ces maladies et en savoir sur les maladies rarissimes plus que le médecin qu’elles vont consulter.
Elles peuvent alors avoir un dialogue constructif avec leur praticien qui sera parfois heureux de ne pas avoir à donner des explications oiseuses et qui font perdre un temps précieux. Il redressera quelques idées fausses ou au contraire apprendra par elles quels nouveaux examens sont à demander ou quelles nouvelles méthodes de traitement sont en expérimentation actuellement. Et chacun y trouvera son avantage !
Le tableau n’est évidemment pas toujours aussi radieux. Certaines patientes ont été si perturbées par ce qu’elles ont lu, qu’elles n’acceptent pas les conseils de bons sens qu’elles reçoivent. D’autres, à la vérité peu nombreuses, ne cherchent qu’à mettre leur médecin en état d’infériorité et parviennent à créer un inutile conflit. En réalité tout le monde a raison. Et l’origine du conflit est à trouver dans les sources de ces articles. Elles sont doubles et opposées.
- Ces articles sont pour la grande majorité d’entre eux écrits par des professeurs, chefs de services hospitaliers ou par leurs chefs de cliniques, jeunes et férus de lectures d’articles originaux. Or ces hospitaliers voient essentiellement les formes les plus graves des maladies, celles qui exigent une hospitalisation. Ce qui les motive c’est de décrire les moutons à 5 pattes qu’ils ont su diagnostiquer. Ces cas rarissimes sont aussi souvent gravissimes. Heureusement les médecins de ville ne rencontrent que les formes les plus banales et les plus fréquentes. Compte tenu de la réputation des grands patrons, certaines malades croient raisonnable d’accepter davantage ce qu’elles ont lu plutôt que ce que leur dit un médecin lambda même si elles lui avaient accordé une grande confiance depuis des années… mais en l’occurrence ce choix de l'écrit est erroné!
- D'autre part, les informations santé sur l'Internet ne sont pas toujours fiables. Par exemple le Wikipedia en langue anglaise a rapporté un article publié dans le journal de l'Association Médicale d'Ostéopathie en mai 2014, donnant les résultats d'une étude réalisée sous l'égide de l'Université Cambell aux USA selon laquelle 90% des pages santé contiendraient des inexactitudes. Il est donc sage de toujours rester sur ses gardes lors des lectures sur l'Internet.
Bien des patientes l’ont compris mais comme elles le disent très bien à leur médecin : je sais que je n’avais pas raison de le faire mais je n’ai pas pu résister et j’ai été dans l’Internet . J’en suis sortie terrorisée ! Heureusement que j’ai pu vous consulter tout de suite et vous m’avez rassurée.
En fin l'explosion des FORUMS a mis fin au "terrible" isolement des malades.
Cette utilisation inattendue de l’Internet s'étend irrésistiblement. Elle a donné à des personnes qui ne se connaissent pas, la possibilité de discuter de leur cas, de faire part de leur expérience des bienfaits qui ont suivi la prise de tel médicament ou au contraire des méfaits plus ou moins effrayants d’un autre. Les participantes peuvent se rassurer ou se faire peur et souvent des médecins interviennent pour suggérer la bonne solution à leurs problème de santé. Les discussions dans les forums peuvent donc avoir des conséquences très bénéfiques, surtout sur le moral des malades. Toute médaille ayant son revers, si les discutantes ne prennent pas en compte les différences qui séparent deux formes, apparemment très proches d'une maladie, des catastrophes provoquées par l'automédication peuvent survenir, certes rares mais bien regrettables parce qu'évitables
En fait le principal danger de la consultation de l’internet par les profanes non mathématiciennes est leur absence de connaissances en matière de statistiques. Dès qu’elles lisent qu'une complication peut survenir dans telle maladie, elles s’en croient atteintes sans tenir compte du fait qu’elle n’a été observée qu’une fois sur 10 ou 100.000 personnes et lorsqu’elles lisent que tel médicament a provoqué une quelconque paralysie même si celle-ci n’a été que rarissimemment rencontrée, elles décident qu’elles ne pourront pas le prendre alors qu'il avait pourtant été prescrit par un spécialiste compétent !
Comme la langue d’Esope l’Internet peut donc se révéler être la meilleure et parfois la pire des choses. Mais si l'on a une dose moyenne de bon sens, il peut rendre de grands services.
 
LA FEMINISATION DE LA MEDECINE
C'est une constatation évolutive et passionnante, parallèle et fille de la révolution féministe !
Les femmes sont devenues amiral, pompier, pilotent des avions supersoniques, dirigent des conseils d'administration. Et dans le cadre de la médecine, elles n'ont plus hésité à se lancer même dans l'urologie manipulant pénis et prostates c'est-à-dire dans le pré carré de leurs homologues masculins ! Elles ont gagné la bataille de la contraception malgré l'opposition farouche de certains médecins machistes qui craignaient pour la suprématie masculine. Elles ont triomphé (peut-être temporairement ) sur le champ de l'avortement volontaire malgré les insultes d'hommes (médecins compris) qui ne paraissaient éprouver aucun scrupule à laisser mourir de septicémies et d'autres gravissimes complications, les femmes contraintes par leur conscience de mère d'interrompre une grossesse qui ne pouvait qu'engendrer du malheur pour leur enfant comme pour elles-mêmes.
Après 2000 ans d'hégémonie masculine, elles l'ont emporté sur l'Eglise dont, au moins en France, nombre d’entre elles ont déserté les lieux de culte au même titre que les hommes,. Elles continuent néanmoins plus que leurs contemporains du sexe fort à obéir à ses règles imprescriptibles quand celles-ci sont acceptables pour un humain vivant au 21ème siècle. Et même s'il n'y a pas encore de femmes prêtres, elles assument un grand nombre de fonctions naguère dévolues au seul sexe masculin. Elles ont suivi le conseil de Jean Paul II "N'ayez pas peur "! qui a joué un siabgrand rôle dans l'écroulement du régime soviétique.
C'est donc d'une indéniable banalité que d'écrire que les femmes comptent aujourd'hui infiniment plus que par le passé, au moins dans la sphère publique et dans les pays développés puisqu’elles ont pu accéder aux plus hautes fonctions y compris celles de premier ministre.
Cette féminisation de la médecine a été démontrée en 2005 dans une solide enquête de l'Union Régionale de la Médecine Libérale de Rhône Alpes intitulée : 3 études sur la féminisation de la profession médicale. Cette féminisation touche, mais de manière non homogène, tous les secteurs de l'activité médicale. Elle est plus forte, comme on pouvait s'y attendre, en exercice salarié (40% en milieu hospitalier, 66% en exercice salarié non hospitalier et moins forte en libéral (29%). Alors qu'en 1970 la proportion d'inscriptions féminines en médecine était de 38%, elle est passée à 53% en 1990. On prévoit que les femmes représenteront 50% sinon davantage, des médecins en exercice en 2020. Donnée quelque peu surprenante, mais significative, c'est également une désaffection des garçons pour les études médicales qui augmente cette proportion féminine croissante. Les hommes en effet, ont tendance à quitter dès qu’ils le peuvent, les professions moins en vue parce qu’elles ne leur apportent plus la gloire ou les avantages pécuniaires qu’ils en espéraient tirer.
 
Quelles sont et surtout seront les conséquences de cette féminisation ?
Tout d'abord, certainement un effet bénéfique. Les femmes vont humaniser la relation médecins–malades. Elles font preuve de bien plus de compréhension et de douceur que leurs collègues masculins, quoique ce ne soit malheureusement pas toujours le cas !
Certains prévoient aussi une diminution du nombre des effets secondaires graves des médicaments parce que plus consciencieuses que les hommes, les femmes éviteront les prescriptions à risque. Elles pourraient en outre dans leur ensemble mieux connaitre les maladies rares.

Le risque peu douteux d'une diminution du nombre des médecins en activité
Etant donné qu'elles expriment clairement que leurs activités familiales et principalement l'éducation de leurs enfants seront privilégiées par rapport à celles professionnelles, un manque de médecins en activité est à prévoir. Il faut cependant noter que, aujourd'hui, les hommes comme les femmes pensent que, s'ils ont des arbitrages à faire, ils privilégieront plutôt leur vie privée que leur activité professionnelle, témoignant ainsi de l'évolution de la Société. Cependant cette position est deux fois plus souvent exprimée par les étudiantes en médecine.
Autre annonce de ce probable déficit, les femmes ont une activité à temps partiel bien plus fréquente que les hommes : 38% contre 6 % !
Enfin les femmes interrompent plus souvent que les hommes leur activité professionnelle pour une longue période (par exemple 3 mois ). Et elles donnent moins de consultations par semaine : 83 contre 101 et de visites à domicile. La disproportion est encore plus marquée dans la prise des gardes!

L'affaiblissement du corps médical
D'autres sociologues annoncent un affaiblissement du corps médical sur deux tableaux : d'une part parce que les femmes sont moins portées à la polémique et défendraient avec moins d’âpreté leur corporation, d'autre part en raison d'une moindre participation à la formation médicale continue en médecine générale, différence qui n’a cependant pas du tout été observée chez les spécialistes.
Mais surtout le nombre de médecins actifs pourrait diminuer pour plusieurs autres raisons :
- la proportion de femmes ayant terminé leurs études de médecine et n'exerçant pas est bien plus élevée que celui des hommes décidant de ne pas pratiquer.
- les femmes choisissent essentiellement un exercice en ville et zones périurbaines. Le déficit en milieu rural ne peut donc que s'accroître.
Etant donné que les femmes médecins sont surchargées de travail -activités familiales (enfants et vieux parents) auxquelles elles ne peuvent échapper + activités médicales- et qu'elles ont souvent le sentiment que dans ce tiraillement entre famille et profession elles ont perdu sur les deux tableaux, on ne peut s'attendre à ce que cette situation puisse s’améliorer radicalement durant les proches années à venir. On peut néanmoins espérer que si on voyait se développer la tendance actuelle des hommes à accepter plus volontiers d'accomplir les travaux domestiques habituellement exercés par les femmes, l'activité des médecins de sexe féminin pourrait elle aussi subir un accroissement difficile à imaginer aujourd'hui !
Il est pourtant utile d'ajouter que malgré toutes ces conquêtes féminines il persiste un domaine où les progrès n'ont été que très lents si tant est qu'il y en ait eu. C'est celui des violences conjugales. Et les médecins des deux sexes devraient rester vigilants pour ne pas méconnaitre ces situations en connaissant la perversité des hommes qui savent battre leur femme en des zones du corps généralement cachées et les difficulté des femmes à révéler leur situation.

 Deux autres protagonistes se sont désormais introduits dans cette polyphonie évolutive : l’institution judiciaire et les hommes politiques



DEUX IMPORTANTES INFLUENCES EXTRAMEDICALES
joué un rôle important dans la relation M-M et pourraient jouer un rôle plis important encore : l institution judiciaire et les hommes politiques, députés inclus.

L’INSTITUTION JUDICIAIRE
Une des sources de tiraillements entre malade et médecins était la nécessité pour les mlds en cas de persistance d’un handicap après un geste médical, même une simple injection à un prématuré à qui l’hpoital aurait sauvé la vie de porter plainte afin que lpatient ounourisson handicapé soit dédomagé par la cie d’Assurance de l’hopital
Et les médecins hospitaliers qui avaient tout fait pour sauver l’enfant, en étaient ulcérés.. Aujourd'hui une innovation essentielle a été apportée par la loi Kouchner : la création d’un fond d’état sur l’ALEA THÉRPEUTQUE qui permet sans incriminer personne de dédommager ces cas, ce qui soulage grandement les médecins


LES HOMMES POLITIQUES
Ont le grand désir de laisser une trace dans l'histoire de leur pays en mettant en action les idées force qu’ils se sont forgées dès les débuts de leur carrière. Idéées qui s’opposent s’ils sont de droite ou de gauche. Dans le premier cas ils pensent le plus souvent aux générations futures, dans le deuxième au bonheur présent de leurs concitoyens
Pendant des décennies, les hommes politiques se sont tenus à l'écart de la médecine et du dialogue médecin-malade. Aujourd'hui, ils pensent qu’ils ne peuvent plus rester dans la neutralité principalement parce que les incidences économiques des activités médicales sont de plus en plus grandes à l'échelle du pays et également par idéalisme ce qui pour les ..
responsables socialistes a des répercussions électoralistes favorables.
Ce qui les pousse à se heurter aux médecins qui s’opposent avec la plus grande énergie à ce qu’ils considèrent comme des brimades et à des charges supplémentaires qui leur sont imposées.
Dans ce domaine les hommes politiques peuvent améliorer grandement la relation M-M en disant simplement qu’ils considèrent que les médecins sont d’une grande utilité et indispensables pour toute la population des Français et qu’ils ont une grande estime pour eux !
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On peut ici rappeler que William BEVERIDGE responsable de la création du National Health Service britannique, et dont l'expérience dans ce domaine est insurpassable, interrogé sur les modifications qu'il aurait apportées à son projet s'il avait pu en faire, avait répondu (ce ne sont bien entendu pas ses propres paroles) : j'aurai fait payer une petite somme pour chaque consultation. C'est-à-dire qu’il pensait indispensable de responsabiliser, même avec une très petite somme à payer les patients 
 Mais en même temps, de faire en sorte que la personne qui souffre d'un trouble de santé, sévère ou non, puisse consulter sans être limité par des difficultés pécuniaires récentes est une Rtrès bonne chose. Et si un responsable politique vise par pur idéalisme à atteindre un pareil objectif on ne peut le lui reprocher!

Ebfin reste l’immense pomme de discorde DE LA REGULATION DES HONORAIRES MEDICAUX que NOUS N’ABORDERONS PAS ICI CAR TROP COMPLEXE ET OBJET DE VERITABLES CONFLITS SINON COMBATS


LES EFFORTS QUI ABOUTIRONT S’ILS SONT MENES AVEC CONSTANCE ET DÉTERMINATION A UN RAPPROCHEMENT M-M

Une longue liste des nombreux sujets de plus ou moins grande importance mais dont la résolution aideraiT certainement à rapprocher MetM est ici proposéé pour répondre de la façon la plus pratique possible aux objectifs de la deuxième partie du livre. Certaines ne pourront être réalisées qu’à long terme et d’autres demanderont de réels efforts pour que les point de vue se rapprochent

1 les femmes sont conscientes qu’elles ont désormais pris une place dans la Société –au moins occidentale et qu’elles ne la perdront plus. Elles aimeraient que les hommes leur expriment plus franchement et plus souvent leur adhésion à cette idée ! Tandis que les hommes se partagent entre satisfaits ou contraire déçus de leur situation ! Un pas en avant serait très bienvenu de la part de tous les patients qui n’en seraient pa empêchés par leur caractère ou les déceptions qu’ils ont acumulées au cours des consultations récentes



L’initiative de la MACSF La Mutuelle d'Assurance du Corps Sanitaire Français (MACSF) a créé en 2003 une fondation d'entreprise ayant pour objectif d'améliorer la relation de communication patient-soignant. Elle témoigne ainsi que "la confiance aveugle des patients en leur professionnels de santé" qui avait été observée lors d'une enquête en 2001, avait cédé le pas à un ressenti tout différent de difficultés de compréhension mutuelle. Et elle proposait de mettre à "la disposition de ses sociétaires un véritable soutien à des démarches d'amélioration de la relation patient soignant". C'est-à-dire poursuive le même objectif que ce livre !

Afin d aider les médecins à ce qu’ils éprouvent un sentiment d’estime de soi favorable à toute négotiation, rien n’aurait autant d’effet que l a démonstration par ses patients qu’ils econnaissent sa compétence  !
En revanche le besoin exprimé avec tant d’intensité et si souvent par les malades que le médecin leur accorde davantage de temps et, avec moins d’intensité, d’être examiné, mérite d’être pris en très grande considération par les médecins malgré la difficulté manifeste de répondre à ces exigences


- Bien des patientes trouveraient merveilleux de retrouver l‘empathie qui se dégageait lors des consultation du passé. Malheureusement avec les choix de favoriser fortement l’entrée en étude de médecins en France d’étudiants « forts en sciences mathématiques et physiques, unetelle évolution est peu probable
C’est donc à la source qu’il faut remonter :
Dans le cursus des études médicales, selon Gérard Lévy ex-doyen de la faculté de médecine de Caen, qui sait ce dont il parle, aucun cours de philosophie ou de psychologie sur la rencontre avec l'autre n'est prévu et cela dans aucune des Facultés françaises ! Etait-ce simplement pour faciliter le travail de correction des examens de fin d'année ?
En Australie en revanche, une année précède les études de médecine. Elle est consacrée à l'étude des sciences humaines, à la philosophie et à la psychologie et prépare donc les étudiants à cette relation entre humains qui est un des fondements de la médecine même si celle-ci doit passer par l'intermédiaire de relais scientifiques. Les étudiants prennent cette année préparatoire très au sérieux car s'ils n'obtiennent pas la moyenne ils ne sont pas autorisés à poursuivre en médecine !
Le contraste est donc saisissant. Avec pour corollaire qu’ il n’est pas facile de savoir qui est responsable des programmes des études médicales. Médecins et patients qui pourraient aider à modifier en profondeur cette situation sont en première ligne pour agir pour le bien de tous !


Bien que de nombreux Français souhaitent que chacun reçoive une part égale durant sa vie, ce qu’exprime le terme égalité de la devise Liberté, Egalité, Fraternité, cela ne sera jamais en pratique possible. En revanche l’égalité de droit à la naissance telle qu’elle est énoncée dans la déclaration des droits de l’homme et du citoyen rédigée en 1789, l’est tout-à-fait !. et en pratique elle est appliquée en France avec ka réserve que Françaus et media sont très réservés sr l’idée d’accepter l’xistence d’une élite médicale !
en témoigne ce dialogue avec une journaliste d’un grand hebdomadaire de gauche français.


Lors d’une conversation avec une journaliste d’un hebdomadaire de grande qualité, un médecin avait posé la question classique : êtes vous pour que les médecins qui ont beaucoup travaillé pour acquérir des connaissances et des titres, chef de clinique par exemple, aient droit à des honoraires plus élevés que les autres médecins ? La réponse a été d’une surprenante vivacité :
- pas du tout ! un médecin est un médecin.
- mais les uns ont étudié davantage. Ils ont tenu à en savoir le plus possible Ils sauront mieux faire des diagnostics difficiles !
- C’est ce qu’on attend d’eux.
- Mais vous acceptez que parmi les journalistes il y en ait qui sont supérieurs aux autres et qui sont mieux payés.
- Cette comparaison n’a pas de sens.
-Vous verriez Zidane qui a fait aimer, c’est le mot juste, la France dans l’univers entier, ne pas être honoré et ne pas gagner davantage d’argent que n’importe quel joueur de première division ?
- C’est une question de loisir pas de santé !
- Mais justement cette précieuse santé, mieux vaut qu’il y ait des personnes pour vous aider à la garder par une connaissance approfondie de ses mystères ! Pour vous donc l'étudiant en médecine qui a été parmi les premiers du concours annuel unique parce qu’il a travaillé sérieusement toute l'année pour connaitre mieux les maladies qui affecteront ses futurs patients ne devra pas être reconnu comme davantage susceptible de guérir plus efficacement des malades affecté par des maladies graves ou rares  que celui qui aura survolé l'étude de ces maladies en jouant au rugby ou en passant son temps à lire les philosophes grecs et qui aura été parmi les plus mal notés de ce concours
- certainement ! Il a été reçu il a le même titre de médecin il n'y a pas de raison de créer une différence.
Il est parfaitement vrai qu'un étudiant peut avoir une très mauvaise note à un concours parce qu'il était malade ce jour là ou qu'il a été trop stressé ou que par malchance il n'avait pas revu récemment les questions qui étaient posées. Et même si aucune de ces causes n'est à retenir le mauvais étudiant peut se révéler un médecin chaleureux, plein de bienveillance et d'humanité et adoré de ses patients , mais il ne pourra jamais porter le diagnostic d'une maladie qu'il n'a jamais connue.
Voilà ! la santé est un lieu protégé où l’argent ne doit pas entrer. Le médecin est un médecin, on ne doit pas sortir de cette (contre)vérité !
En résumé
Il est donc tout à fait clair que la majorité des Français considère que leur besoin d’égalité l’emporte sur les besoins des patients atteints de maladies graves ou rares. Tant pis pour les médecins qui veulent sortir du rang ou c’est à leurs dépens. Et cette majorité estime acceptable que les progrès ne viennent plus désormais que des USA ou de tout autre pays. Conception nouvelle de la gloire de la France et de ses citoyens.
On imagine cependant difficilement que si ceux qui la composent avaient à choisir un chirurgien pédiatrique pour corriger la malformation cardiaque congénitale de leur fils ou petite fille nouveau-nés, ils pointeraient au hasard un doigt indifférent sur une liste alphabétique pour désigner celui qui l’opérera !
On les verrait plutôt s’informer sur celui qui a eu les meilleurs résultats au cours des précédentes interventions ( et il y a bien des chances – mais non absolues !) qu’ils tomberaient alors sur un de ceux qui aurait cherché à être le meilleur et poursuivi un entraînement et des études théoriques rebutantes !)
Une excellente page à lire « les véritables héros de notre temps, ce sont eux ! » est publiée dans l’hebdomadaire Match du 31 juillet 2014 sous la signature du réalisateur Patrick Leconte. Les lecteurs qui ne craignent pas les émotions pourront s’y reporter.
Pour finir avec cette si délicate question de la place des élites : si l’objectif des responsables de notre pays (hommes politiques, Journalistes, Intellectuels) est une égalisation aussi radicale que possible des vies de tous les citoyens, les médecins ont pour devoir de montrer avec force les incsnvénients de cette façon de voir les choses
Si à l’inverse ils acceptent qu’il existe des différences, que certains ont la chance d’être plus beaux, plus motivés ou plus intelligents, que ces qualités ne peuvent avoir que des retombées bénéfiques sur l’ensemble de la population, et qu’il est regrettable de les brider, alors les médecins auront des raisons de vouloir en faire toujours plus pour leurs patients en améliorant sans cessse leurs connaissances ! Et il faut aussi que les responsables de la formationset des ies informations données à la population soient conscients que ce qu’elles diffusent est nécessairement fondé sur l'utilité commune. »

DERNIERES CORRECTIONS DE FINISSAGE A PARTIR D’ICI





CONCLUSIONS

C'est un sentiment d'étonnement que l'on éprouve lorsque en se retournant on voit l'immensité des progrès qui ont été accomplis en médecine depuis la seconde guerre mondiale. Le nombre des maladies dont le pronostic s'est radicalement transformé est impressionnant. Mais en même temps les conditions de l'activité médicale ont été bouleversées.
Le premier et le plus manifeste d'entre ces progrès a été la conquête du monde de la médecine par les femmes ! Probablement plus complète que dans toutes les autres professions. Il y a  60 ans on rencontrait à peine une ou deux femmes dans les salles de garde et elles devaient faire preuve d'esprit d'à propos et parfois même de courage, pour supporter les multiples agressions verbales que des internes males mal embouchés et dépourvus de tout sens de l'humour leur faisaient subir. On peut rappeler que c'est le 31 juillet 1885 que les femmes ont été autorisées à passer le concours de l'internat de Paris et qu'il y avait eu une violente campagne de presse et une quasi émeute le jour du premier concours permis aux femmes !
Le deuxième s'inscrit dans le contexte général de la vaste diffusion de la technologie dans les activités humaines. En médecine, ces avancées ont permis des guérisons auxquelles personne ne croyait, de maladies gravissimes et toujours mortelles. En même temps la médecine perdait une part de son humanité du passé ! La nouvelle médecine s'est moins préoccupée des blessures de l'âme et l'on a assisté à une sorte de scission entre d'un côté les médecins scientifiques qui ne veulent laisser persister aucun "flou" dans leurs connaissances et qui témoignent d'une véritable passion pour les statistiques et de l'autre ceux qui ont à cœur de rassurer leurs patientes et patients et de laisser vivre en eux la fleur de l'espoir même lorsque la situation est très grave.
Dans la deuxième partie de ce livre, l'accent a été mis sur le tournant thérapeutique et sur les reproches faits par les patientes aux médecins concernant les effets regrettables qui ont accompagné la montée en puissance des explorations complémentaires filles des avancées technologiques. Les réponses données point par point par les médecins à ces reproches ont suivi.
On peut ici rappeler le conseil de David Servan Schreiber: si une personne souffre d'une maladie chronique, elle a avantage à opter pour la médecine chinoise et orientale. Mais si c'est d'une défaillance brutale d'organe (un infarctus du myocarde par exemple) il n'y a aucun doute qu'il lui faut choisir la médecine de l'occident qui lui donne bien plus de chances de conserver la vie. Il est donc clair que les deux pratiques doivent être enseignée et mises en œuvre. Elles reprennent le grand débat corps-âme : doit on les séparer ou ne jamais les désunir?
Une opposition quelque peu surprenante peut être faite à propos d'Orient et d'Occident. Les jeunes étudiants en médecine des deux sexes (mais cela est vrai aussi pour de nombreuses professions) insistent sur leur décision de favoriser leur environnement familial au détriment de leurs activités sociales et professionnelles. Ils tiennent à ce cocon dans lequel ils vivent bien. En même temps on observe que lorsqu'ils doivent choisir un stage hors de leurs Facultés ils partent le plus loin possible : au Sri Lanka, à Singapour, à Tokyo ou même simplement au Canada plutôt que dans une grande ou petite ville française! Comme si la mondialisation étant désormais un fait définitif, il fallait voir ce qui se passe ailleurs. En particulier comment dans le reste du monde on traite cette grave question de la place à accorder au psychique et comment on a intégré l'invasion de la médecine par les explorations complémentaires.
Les lecteurs ont pu aussi s'étonner d'une autre contradiction très tranchée. Le choix de la ligne thérapeutique face à un cancer du sein ou à une endométriose par exemple, doit impérativement être fait après une concertation pluridisciplinaire. Dans les affections de ce type, l'éventail des traitements est si vaste que ce choix est délicat et que chaque médecin, gynécologue, radiothérapeute, endocrinologue, chirurgien, est tenté de s'orienter vers le traitement qu'il connait le mieux c'est-à-dire celui qu'il applique lui même dans le cadre de sa spécialité. En revanche l'ensemble d'une équipe sera plus objectif et c'est le traitement qui convient le mieux à la patiente qui sera alors privilégié. Et pourtant, contrairement à cette forme moderne de médecine, la nécessité du colloque singulier mis à l'honneur bien avant la dernière guerre par Georges Duhamel, médecin et écrivain célèbre parce qu'excellent observateur de son temps et à la fois visionnaire. Ce colloque singulier est de très loin plus adapté aux confidences et à une meilleure compréhension des troubles ressentis par les malades.
Comme pour les médecines d'Occident et d'Orient, on ne peut échapper à une double vision. Chacune des deux est non seulement valable mais encore indispensable. Et aucune ne doit prendre tout à fait le pas sur l'autre. Ni le corps ni l'esprit ! Cette dualité implique au moins en gynécologie, que la patiente dispose toujours - c'est un impératif- d'assez de temps pour décrire comme elle en a le désir, les raisons pour lesquelles elle consulte.
Ce livre écrit pour montrer aux femmes qu'elles peuvent conserver leur confiance envers les gynécologues et les médecins en général même si leur pratique s'est évidemment modifiée d'une façon qui ne les satisfait pas tout à fait, s'achève sur un conseil sans prétention adressé aussi bien à leurs gynécologues qu'à elles-mêmes : il n'y a rien à perdre à s'efforcer d'accepter avec une bienveillance de départ les points de vue de l'autre. Une bienveillance d'autant plus difficile néanmoins qu'elle doit être tous azimuts et durer au moins quelques minutes si l'on veut qu'elle serve à quelque chose!
En effet la seule façon de faire renaitre une relation satisfaisante entre malades et médecins est que les deux acceptent les contrastes et les contraintes et même les vraies oppositions dans le domaine de la pratique médicale. Comme le disait Niels BOHR prix Nobel et fait exceptionnel, père d'un prix Nobel, qui retrouvait une formule de Blaise Pascal: l'opposé d'une affirmation correcte est une affirmation fausse. Mais l'opposé d'une vérité profonde peut bien être une autre vérité profonde ! ('the opposite of a correct statement is a false statement. But the opposite of a profound truth may well be another profound truth.”)
Et si leur nature les y autorise, qu'ils cherchent, tous deux, avec l'intention de la trouver, un accord qui permettra ce pas en avant vers le soulagement ou la guérison de la maladie.

Et pour revenir à une vérité que les innombrables publications sur lesquelles ce livre a été construit ont permis de mettre au premier plan : chaque femme est différente des autres. On ne peut la soigner comme si elles étaient toutes identiques. Des différences très subtiles de constitution enzymatique et de défenses immunologiques font que l'une sera protégée contre l'action masculinisante de certains progestatifs, la fille de l'autre contre les méfaits du distilbène, tandis que la troisième pourra développer un cancer du sein après avoir reçu des œstrogènes même à faible dose, sans compter les effets d'importance si variée de leur état psychique.
C'est un des défis du 3ème millénaire que de pouvoir intégrer toutes les données concernant cette immense diversité. Mais certaines armes sont déjà inventées, par exemple les puces à ADN grâce auxquelles on connait quelque unes des particularités génétiques des malades. D'autres s'y ajouteront et l'obstination des chercheurs pour les mettre en action viendra toujours les stimuler comme elle l'a toujours fait depuis l'invention du feu par les humains !



GLOSSAIRE
AMENORRHEE : absence totale de règles.
CAVITE UTERINE : C'est une cavité étroite bordée par la muqueuse utérine et entourée par le muscle de l'utérus. L'embryon s'y développe.
CORPS JAUNE : après l'ovulation le follicule qui est rempli de liquide se transforme en une autre glande, solide, le corps jaune qui sécrète une hormone indispensable au développement de l'embryon, la progestérone.
EMBRYON : début de la vie. Cellule qui se forme après la fécondation par l'union d'un spermatozoïde et du noyau de l'ovocyte.
ENDOMETRE : revêtement interne de la cavité utérine. Normalme,t en période post-ovulatoire son épaisseur est de plus de 6 millimètres.
FOLLICULE : visqueux sécrété par les glandes du col de l'utérus qui permet aux spermatozoïdes de gagner la cavité utérine à partir du canal vaginal, où ils ont été déposés.
HYSTEROGRAPHIE : examen radiographique de utérus et des trompes après injection d'un liquide opaque aux rayons X. Il permet surtout de connaitre le degré de perméabilité des trompes. Il n'est pas ou peu douloureux s'il est pratiqué avec douceur.
HYSTEROSCOPIE : c'est la visualisation de l'intérieur de la cavité de l'utérus après introduction d'un tube optique fin ou souple à travers le col de l(utérus.
LH : Hormone sécrétée par l'hypophyse, sous l'incitation de l'hypothalamus , partie la plus basse du cerveau, qui domine cette glande chef de l'orchestre endocrinien. Lorsque le follicule ovarien est mur, elle provoque sa rupture et la formation puis le maintien du corps jaune.
LHRH : ( LH Releasing Hormone) encore appelée GnRH Gonadotropins Releasing Hormone) , hormone sécrétée par l'hypothalamus ( qui est un tissu neuro-endocrinien) . C'est elle qui commande la libération des hormones FSH et LH qui gèrent le fonctionnement des ovaires.
OESTROGENES : hormones sécrétées par le follicule ovarien principalement pendant la première partie du cycle et qui préparent l'organisme à la rencontre sexuelle et la réception des spermatozoïdes en même temps qu'elles interviennent dans d'autres multiples fonctions importantes.
TEST POST COITAL ou TEST DE HUHNER ouTPC : examen sous microscope de la glaire cervicale 6 à 20 heures après un rapport sexuel en phase préovulatoire. Il permet de juger de la qualité de la glaire, de la nature de l'ascension spermatique et souvent de la qualité des spermatozoïdes .
ZONE PELLUCIDE : enveloppe protectrice qui entoure l'ovocyte et ne permet qu'aux spermatozoïdes de l'espèce de le pénétrer. Puis elle continue à protéger l'embryon pendant ses premiers jours.
FIN DU LIVRE

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 René Frydman et Jacques Testart à l'hôpital Antoine Béclère, Jean Cohen et Michèle Plachot à Sèvres, Jacques Salat Baroux et Jacqueline Mandelbaum à Tenon et Philippe Poitout (qui mal soutenu dans son service n'a pas poursuivi l'aventure) à l'hôtel-Dieu,
 Ce sont des équipes danoises et suédoises (Lenz et Lauritenz et d'autre part Wikland et Hamberger) qui en 1982 ont pensé à cette sorte de ponction.
 P. Donini, Bruno Lunenfeld, Carl Gemzell, et tant d’autres dont le nom n'est pas oublié,
 Lunenfeld en Israel et le professeur Jayle en France avaient même décrit le profil endocrinien de ces femmes
 Voir pour tous les détails Dr J Belaisch-Allart et Michelle Plachot : les bébés de l'espoir Ed ESKA 2001 PARIS
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 Il existe différents types de cancers du sein, les adénocarcinomes étant les plus courants (95 %). Les cancers du sein se développent toujours à partir des canaux (cancers canalaires et lobulaires ces derniers tirant leur nom de leur ressemblance avec les lobules -qui sécrètent le lait après l'accouchement. Ils sont dits « in situ » lorsque les cellules cancéreuses sont confinées aux canaux et « infiltrants » lorsque les cellules cancéreuses ont envahi les tissus qui les entourent. Dans ce dernier cas, les cellules malignes se propagent éventuellement dans les ganglions situés sous les bras (ganglions axillaires) et dans l'organisme. Le cancer du sein peut survenir aussi chez l'homme, il est sévère, mais il est rare, environ 200 fois moins fréquent que chez la femme.
 Wall Street Journal articles : Special Report: Personal Health, The Case for Hormone Therapy
 suissa annexes
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 Seracchioli R,er al.. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Seracchioli R, Mabrouk M, Frascà C, Manuzzi L, Savelli L, Venturoli S. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2009)

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 Mage G., Canis M. Chirurgiens : pitié pour les patientes atteintes d’endométriose !  HYPERLINK "javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Gynecol%20Obstet%20Fertil.');" Gynecol Obstet Fertil.2006 ;34 :1-2
 BARC RM. - Echographie de l’endométriose In Endométriose ( coord : J Belaisch ) 2ème ed Masson, 2003, 135-52
 Karman Harvey était un étudiant en psychologie lorsqu'il a inventé sa canule. Il était très désintéressé mais il prenait des risques pour lui même (il a été en prison pendant 2 ans et demi pour avoir pratiqué des avortements illegaux, mais aussi pour les femmes qui voulaient avorter tard dans leur grossesse. Malcom Pott, spécialiste mondialement reconnu de l'ivg a écrit qu'il avait transformé dans le monde entier la pratique de l'IVG en la simplifiant.
 Avant l’élection de François Mitterrand, les patients payaient 5% du total de leurs ordonnances. Ils hésitaient alors à prendre a totalité des médicaments prescrits par leurs médecins. Pendant sa présidence, les 5% ont été abolis. les patients ont recommencé à emporter tous les médicaments inscrits sur leur ordonnance avec pour corollaire qu'ils se sont mis à rapporter à leurs pharmaciens les boîtes inutilisées et toujours bien closes des médicaments dont ils ont pensé en fin de compte qu'ils ne leur feraient pas de bien. Tous les pharmaciens interrogés ont dit la même chose à ce propos. Les responsables qui ont supprimé l’obligation de payer 5% en sont-ils satisfaits ou le regrettent-ils ? peu de personnes doivent le savoir.

 Avant l’élection de François Mitterrand, les patients payaient 5% du total de leurs ordonnances. Ils hésitaient alors à prendre a totalité des médicaments prescrits par leurs médecins. Pendant sa présidence, les 5% ont été abolis. les patients ont recommencé à emporter tous les médicaments inscrits sur leur ordonnance avec pour corollaire qu'ils se sont mis à rapporter à leurs pharmaciens les boîtes inutilisées et toujours bien closes des médicaments dont ils ont pensé en fin de compte qu'ils ne leur feraient pas de bien. Tous les pharmaciens interrogés ont dit la même chose à ce propos. Les responsables qui ont supprimé l’obligation de payer 5% en sont-ils satisfaits ou le regrettent-ils ? peu de personnes doivent le savoir.










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