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Sémiologie Pédiatrique - Free

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Sémiologie Pédiatrique




Coordinateur

Patrick PLADYS


Rédacteurs :

Dr Isabelle GRANIER
Pr Michel ROUSSEY
Pr Patrick PLADYS
Dr Estelle MARCOUX
Dr Alain DABADIE
Dr Marc DE KERDANET
Dr Camille ARBERET
Dr Céline CHAPPE
Dr Véronique DESPERT
Pr Odile KREMP
Dr Sandra MERCIER





Plan



Objectifs

Mortalité et morbidité en France et dans le monde

Entretien pédiatrique

Examen clinique du nouveau-né 

Sémiologie en génétique

Appréciation de la situation sanitaire et sociale (Carnet de santé..)

Evaluation nutritionnelle et croissance

Allaitement maternel, allaitement artificiel et diversification

Appréciation des développement psycho-moteur et sensoriel

Adolescence

Puberté

Sémiologie radiologique pédiatrique 

Examens biologiques pédiatriques

Sémiologie d’appareil
Objectifs généraux
Savoir reconnaître ce qui relève de l’examen clinique normal
Savoir apprécier une situation pédiatrique dans sa globalité

Objectifs de l’entretien pédiatrique
Savoir réaliser un entretien pédiatrique et conduire un examen clinique
Savoir communiquer avec les enfants et les familles
Savoir réaliser une observation médicale pédiatrique

Objectifs de l’examen clinique du nouveau-né 
Savoir décrire l’examen néonatal normal
Connaître les principales malformations et anomalies à dépister à la naissance

Objectifs de l’appréciation de la situation sanitaire et sociale (Carnet de santé..)
Introduire la PMI
Dépistage de l’autisme et de l’hyperactivité avec déficit de l’attention
Examen de la dentition - Depistage des caries

Objectifs Evaluation nutritionnelle et croissance
Savoir interpréter des courbes de croissance

Objectifs Allaitement maternel, allaitement artificiel et diversification

Objectifs de l’appréciation des développement psycho-moteur et sensoriel
Savoir décrire les principales acquisitions au cours des deux premières années de vie
Connaître les méthodes et les moyens du dépistage des déficits sensoriels
Examen de l'audition
Examen de l'oeil et de la vision

Objectifs Adolescence

Objectifs Puberté

Objectifs sémiologie radiologique pédiatrique
Savoir analyser une radiographie pulmonaire de face
Connaître les particularités des radiographies osseuses en pédiatrie

Objectifs examens biologiques pédiatriques
Décrire l’hémogramme normal

Objectifs sémiologie d’appareil
Signes de déshydratation
Tolérance de la fièvre
Signes d’insuffisance cardiaque
Examen ORL pédiatrique
Rhumatologie infantile
Mortalité et morbidité en France et dans le monde

Odile Kremp *, Michel Roussey **

* Faculté libre de Médecine de Lille
**Département de Médecine de l’Enfant et de l’Adolescent - CHU de Rennes - Université de Rennes 1



Les taux de mortalité et de morbidité constituent d’excellents indicateurs de l’état de santé d’une population. Il est relativement aisé d’obtenir les statistiques de mortalité, notamment en France avec les données des certificats de décès analysés par le CepiDC (Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès) de l’Inserm selon les règles de la classification internationale des maladies. Les statistiques de morbidité sont plus imprécises, les sources étant fragmentaires et dispersées : Insee, Assurance maladie, Ministère de la Santé, Irdes, INPES.


Mortalité

La mortalité des enfants se concentre principalement sur la première année de vie. Il s’agit de la mortalité infantile, qui constitue un bon indice du niveau de santé d’un pays. Son taux est calculé par le nombre de morts au cours de la première année de vie rapporté à 1000 enfants nés vivants. Très élevé dans les pays sous-équipés (150-300 pour mille), il s’est fortement abaissé dans les pays occidentaux (moins de 5 pour mille).
L’évolution du taux de mortalité infantile est connue en France depuis longtemps grâce aux statistiques tirés des registres paroissiaux et surtout depuis 1800 des registres d’Etat Civil et exploitées par l’Insee. Les données sur les décès et leurs causes sont publiées annuellement par l’Iinserm.
La mortalité infantile en France est depuis plusieurs années proche de 4 pour 1000. La moitié des décès a lieu pendant la première semaine de vie ; il existe une surmortalité masculine de 30 %. En dehors des décès liés aux problèmes périnatals et aux malformations, la mort subite du nourrisson représente près de 10 % des causes

Lorsque le taux de la mortalité infantile est bas, il est intéressant d’en étudier les composantes. La mortalité infantile se différencie en effet :
en mortalité néonatale de 0 à 27 jours
et mortalité post-néonatale de 28 à 365 jours.
Cette distinction repose sur les causes différentes de ces deux types de mortalité.

La mortalité post-néonatale est due principalement aux maladies infectieuses et à la malnutrition, elles-mêmes liées à la pauvreté et à l’ignorance. Ces causes, dites « exogènes », restent majoritaires dans les pays sous-équipés mais, bien connues, elles peuvent être efficacement combattues par une meilleure hygiène de vie, l’éducation sanitaire, les vaccinations, les antibiotiques, les lois sociales. L’importante baisse de la mortalité infantile dans la première moitié du XXème siècle est due avant tout à la baisse de la mortalité post-néonatale et dans les pays industrialisés, c’est la mort subite du nourrisson qui représente maintenant la première cause de cette mortalité. Mais même dans cette étiologie, les progrès ont été importants depuis 15 ans avec un nombre passant en France de 1405 en 1989 à 259 en 2003.

La mortalité néonatale, au contraire, relève surtout de causes dites « endogènes », dont les principales sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement. Cette mortalité concerne les décès des enfants nés vivants et morts entre 0 et 27 jours révolus. Elle est elle-même subdivisée en mortalité néonatale précoce entre 0 et 6 jours révolus et mortalité néonatale tardive entre 7 et 27 jours révolus. La grande majorité des morts se produit pendant les premiers jours de la vie, bien que les progrès réalisés en néonatologie maintiennent en survie un certain nombre d’enfants, cette survie pouvant même se prolonger plusieurs mois.

Les causes de la mortalité néonatale précoce étant souvent les mêmes que celles entraînant la mort in utero au cours du dernier trimestre de la grossesse (mortalité fœtale tardive ou mortinatalité), il est commode de regrouper les deux et d’étudier la mortalité périnatale en les rapportant au nombre de naissances totales. Ceci évite les erreurs d’appréciation sur la vitalité de l’enfant à la naissance (faux mort-nés) et se justifie par le fait que les causes de mort sont souvent les mêmes.
On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. On entend par mort-né tout enfant n’ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande de prendre en compte tous les fœtus ou enfants pesant au moins 500 grammes à la naissance et/ou mesurant au moins 25 cm et/ou d’âge gestationnel ( 22 semaines d’aménorrhée.

Un certificat de décès spécifique à la période néonatale a été mis en place depuis 1998 ; il comporte des items sur l’état de l’enfant à la naissance, les caractéristiques de l’accouchement et des données démographiques sur les parents. Il permet de préciser les causes fœtales (ou néonatales) et obstétricales (ou maternelles) déterminantes du décès.


Schéma des différentes périodes de la grossesse et de la première année


GROSSESSE NAISSANCE 1ère ANNEE 1 AN1er trimestre
Embryon2ème trimestre
Fœtus3ème trimestre
Fœtus0 6j7j 27j28j 365jAvortementMortalité fœtale tardiveMortalité néonataleMortalité post-néonataleprécocetardiveMortalité périnatale  Mortalité infantileMortalité fœto-infantile

La mortalité périnatale était en 1970 de 23,4 ‰, mais grâce aux mesures prises par le gouvernement, en particulier le Programme Finalisé Périnatalité, cette mortalité est tombée à 12,9 ‰ en 1980, en dessous de 7 ‰ en 1998 ; ensuite le taux a stagné, notamment en raison de la mortalité néonatale qui ne baissait plus. Cela a conduit à de nouvelles mesures gouvernementales en faveur de la périnatalité. Le taux est remonté de manière technique depuis 2002 où la France a complètement appliqué les recommandations de l’OMS.


Evolution des composantes de la mortalité infantile en France métropolitaine
(Taux pour 1000 naissances)

Taux de mortalité annéeNéo-natale précoce = enfants décédés à moins de 7 joursNéo-natale = enfants décédés à moins de 28 joursPost-néo-natale = enfants décédés à plus de 28 jours et moins d'un anInfantile = enfants décédés à moins d'un anPéri-natale = enfants décédés à moins de 7 jours ou sans vie (mort-nés)Foeto- infantile = enfants décédés à moins d'un an ou sans vie (mort-nés)Taux de
morti-natalité
= enfants
sans vie (mort-nés)Pour 1000 enfants nés vivantsPour 1000 enfants nés vivants ou sans vie1900150.01920100.0195025.426.652.2196014.417.69.025.631.316.9197010.212.65.518.223.413.319804.45.84.310.012.918.58.619902.53.63.87.38.313.25.919952.22.92.04.97.410.15.3200022.81.64.46.69.04.620012.12.91.64.56.99.34.820021.82.71.44.1*10.012.2*8.220031.82.61.44.010.712.98.920041.82.61.33.910.913.09.120052,33.520062,31,33,610,89,3Champ : France métropolitaine
(p) Résultats provisoires
*Augmentation « technique » (cf texte)

La mortalité chez les enfants de 1 à 4 ans est de 0,3 ‰ et continue à diminuer lentement (source CepiDC 2004). Cette mortalité est due essentiellement aux accidents (30 %). Ce sont maintenant les tumeurs malignes et leucémies (18 %) qui arrivent au deuxième plan, avant les anomalies congénitales et anomalies chromosomiques (11,5 %). La mortalité par infections pulmonaires et générales a considérablement régressé, bien que ces maladies soient encore fréquentes.

La mortalité chez les enfants de 5 à 14 ans est la plus faible de toutes les classes d’âge avec des variations faibles dans le temps ; elle est de 0,1 ‰. Ce sont les accidents qui constituent le tiers des décès ; la deuxième cause est représentée par les tumeurs et les leucémies (25 %)

La mortalité chez les jeunes de 15 à 24 ans s’élève de nouveau, atteignant 0,7 ‰ pour les garçons et 0,25 ‰ pour les filles ; les morts violentes représentent 65 % de la mortalité avec 36 % d’accidents de transport et 16 % de suicides ; les tumeurs ne représentent plus que 10 % des décès.

Malgré une amélioration certaine, la France reste mal placée dans les pays européens, en particulier en raison des accidents domestiques et de la circulation.

Morbidité en France


On sait que la fréquence d'une maladie se juge par son incidence (nombre de nouveaux cas pendant une période donnée) et sa prévalence (nombre de cas existant à une date ou pendant une période donnée). Il est assez difficile de connaître avec précision la morbidité d'un pays car les renseignements fournis par les hôpitaux, les consultations, les médecins privés traduisent des activités particulières qui ne peuvent être rapportées à l'ensemble de la population. Pour les enfants les plus jeunes, l’exploitation des trois certificats de santé obligatoires (8ème jour, 9ème et 24ème mois), et pour les enfants de 3 et 6 ans, les visites médicales à l’école apportent de nombreuses données de morbidité. Pour les grands enfants et les adolescents qui sont peu consommateurs de soins, des enquêtes sont réalisées en milieu scolaire par les médecins de l’Education Nationale. Les enquêtes « Baromètre santé jeunes », réalisées par l’Institut National de Promotion et d’Education pour la Santé (INPES) donnent des indications sur les comportements qui détermineront l’état de santé à l’âge adulte : habitudes alimentaires, consommation d’alcool, de tabac, de drogues illicites, comportements de protection lors des relations sexuelles, violence, activités sportives…
L’analyse des données d’hospitalisation à partir des données du PMSI (Programme de Médicalisation du système d’Information : codage des résumés de sortie d’hospitalisation), permet de connaître les principales causes d’hospitalisation en fonction de l’âge
L’exploitation des données de la Sécurité Sociale permet de connaître les causes d’admissions en Affection de Longue Durée (ALD).
Depuis une dizaine d’années, les rapports successifs « La Santé en France », établis par le Haut Comité de Santé Publique ont permis d’éclairer plus précisément la morbidité de certaines catégories

A la naissance

La prématurité (naissance avant 37 semaines d’âge gestationnel) demeure une grande cause d’handicaps chez l’enfant ; son taux est passé de 8,2 % en 1972 à 4,8 % en 1989, mais il réaugmente depuis : 5,4 % en 1995 et 7,2 % en 2003 dont 1,1 % de moins de 33 semaines ; néanmoins grâce aux progrès de la néonatologie, la survie des prématurissimes (moins de 30 semaines d’âge gestationnel) s’est considérablement améliorée sans que cela entraîne une augmentation du nombre d’enfants gravement handicapés. L’enquête Epipage (étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels) a été lancée en 1997 et est destinée à suivre de 0 à 5 ans les grands prématurés de 22 à 32 semaines d’âge gestationnel ou un poids de naissance inférieur à 1500 g. L’augmentation des grossesses multiples (2,5 % en 1995, 3,1 % en 2003), due essentiellement à l’évolution des traitements de la stérilité, explique en partie l’augmentation du taux des grands prématurés. De plus, les progrès obstétrico-pédiatriques conduisent à prendre en charge à la naissance des enfants de plus en plus prématurés, voire à provoquer des naissances prématurées s’il y a un risque pour la mère ou pour l’enfant de laisser la grossesse se poursuive. 54,2 % des enfants nés avant 35 semaines et 59,6 % des enfants de moins de 2000 grammes sont nés après décision d’arrêter la grossesse par une césarienne ou un déclenchement du travail.
Les naissances hors mariage, même si elles sont fréquentes (46 % en 2005), restent un facteur de risque en particulier pour les femmes seules avec leurs enfants, qui sont souvent en difficultés sociales.
D’autres indicateurs de morbidité sont utilisés en périnatalogie :
- le taux de césariennes (19,6 % en 2003),
- le poids de naissance (8 % pour les moins de 2500 g en 2003),
- le taux de transfert des nouveau-nés (7,9 % en 2003),
- le taux de malformations, estimé à près de 3 % des naissances avec des gravités variables.

L’allaitement au sein a augmenté de manière importante au cours des 10 dernières années : la proportion d’enfants nourris entièrement au sein est passée de 40,5 % en 1995 à 45,0 % en 1998 et 56,5 % en 2003.

Chez l'enfant de 0 à 14 ans :

Les maladies nutritionnelles, de carence, ont pratiquement disparu, même le rachitisme. Elles sont maintenant d'un type opposé : l'obésité par surcharge calorique qui ne cesse d’augmenter (5 % en 1980, 16 % actuellement dont 25 % chez les enfants défavorisés). Afin de combattre l'obésité, un premier plan national nutrition santé (PNNS) a été lancé en 2001. Il avait des objectifs nutritionnels (augmentation de la consommation de fruits, de légumes, de calcium, de glucides, diminution des apports en graisse et en alcool), et encourageait à une augmentation de l'activité physique, pour interrompre  l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez les enfants (IMC>25 kg/m2). Le deuxième plan a été lancé pour 2006-2010 et détaille des actions plus ciblées de prévention, notamment pour les enfants et les adolescents, à travers une prise en charge en réseau  (parents, écoles, éducateurs, associations sportives)

Les maladies infectieuses bactériennes sont bien maîtrisées par les progrès de l'hygiène, l'élévation du niveau de vie, les vaccinations, les antibiotiques. Il reste essentiellement les maladies virales, encore que nous puissions vacciner contre beaucoup d’entre elles (rougeole, oreillons, rubéole, hépatites B et A, varicelle, rotavirus).

L'accent doit être mis sur d'autres troubles, essentiellement sur le dépistage des infirmités et inadaptations et, naturellement, leur correction dans la mesure du possible.
Les définitions doivent être claires : une lésion organique peut donner une infirmité et cette infirmité entraîner un handicap, c'estàdire une mauvaise insertion familiale, scolaire et sociale.
Il faut différencier :
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h les infirmités motrices : l'infirme moteur cérébral a théoriquement une intelligence normale ou subnormale ; en fait une paralysie importante entrave généralement le développement mental et on parle alors d'IMOC
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h les infirmités sensorielles (auditives et visuelles) qui gênent la relation de l'enfant et de son entourage,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h les déficiences mentales
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h et enfin, les inadaptations : sous ce vocable, on regroupe les différents troubles du comportement liés le plus souvent aux problèmes sociaux et familiaux.
Il faut savoir que, bien souvent, plusieurs infirmités peuvent être associées et s'accompagner d'une inadaptation sociale.

Les données épidémiologiques sur ces troubles sont difficiles à interpréter étant donné la diversité des méthodes employées, la variabilité des critères retenus, les différences entre les groupes étudiés. L’Inserm et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont édité plusieurs expertises collectives et des recommandations pour le dépistage, le diagnostic et la prise en charge des troubles du développement de l’enfant. (disponibles sur leur site internet respectif). L’accent est en effet mis sur un dépistage intensifié et précoce des troubles sensoriels et des troubles du comportement (autisme, hyperactivité…) pour améliorer la prise en charge.
Par exemple,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h 1 pour 1000 à 1 pour 2000 des enfants sont sourds profonds,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h 5 % sont hypoacousiques et risquent, de ce fait, de présenter des troubles du langage.
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h 10 à 15 % ont des anomalies de la vision,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h 3 à 4 % ont un strabisme,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 9 \h 0,15 % présentent une infirmité motrice cérébrale.

Ceci donne les dimensions d'une activité pédiatrique nouvelle à la fois curative et préventive.
En pratique quotidienne, la plupart des pathologies sont bénignes avec 0,9 affections déclarées en moyenne par enfant : 22 % des enfants ont des maladies de l’appareil respiratoire, 20 % des pathologies dentaires et 17 % des problèmes ophtalmologiques. Les enfants ont en moyenne 6,4 consultations de ville par an dont 40 % pour des pathologies respiratoires, 10 % pour les examens systématiques et 6 % pour les vaccinations. Les pathologies des enfants de moins de 2 ans sont dominées par les affections des voies respiratoires supérieures (en grande majorité des rhinopharyngites) qui concernent 8,1 % des enfants un jour donné, et l’eczéma qui touche 6,6 % d’entre eux. L’asthme touche 6 % des enfants, les allergies et rhinites allergiques respectivement 3,7 % et 2,4 %.
La période de 0 à 1 an est celle où les enfants sont le plus hospitalisés pour des affections périnatales (30 %) et des affections respiratoires (15 % dont les bronchites et les bronchiolites aiguës). De 1 à 14 ans, les enfants sont hospitalisés pour des affections respiratoires aiguës et chroniques (20 %), des accidents (traumatismes, intoxications 10 %), des pathologies digestives (vomissements, diarrhées 10 %).

Les difficultés scolaires, les retards dans la scolarisation constituent une cause importante de consultation). Ces difficultés peuvent être dues à une infirmité, mais relèvent beaucoup plus souvent d'une inadaptation familiale et sociale.

Pour le grand enfant et l'adolescent :

La croissance s'est accélérée au cours des derniers siècles et se termine à 17 ou 18 ans. La longueur de la période de l'adolescence s'est ainsi accrue avec, d'un côté l'apparition plus précoce de la puberté et de la maturité (trois ans d'avance en un siècle) et, de l'autre, l'allongement des études entraînant un retard de l'insertion dans la vie productive.
La majorité des adolescents va bien. L’adolescence n’est pas une maladie, et c’est la période de la vie où on est le moins malade. Mais beaucoup de jeunes ressentent un mal-être, qui les amène à consulter pour les motifs les plus variés. Les motifs de consultation sont alors souvent d’apparence banale, il convient que les professionnels soient conscients de l’importance du “ décodage “ , du repérage à travers une rencontre de difficultés associées ou sous-jacentes. Avec l’adolescence apparaissent certaines particularités :
- fréquence des intrications somatique-psychique, des pathologies dites “fonctionnelles“, encore appelées “symptômes-flous “, douleurs variées, états de fatigue, malaises..
- fréquence croissante des troubles du comportement, témoins d’une souffrance psychique ;
- fréquence des tentatives de suicide, dépressions, troubles des conduites alimentaires, problèmes liés à la sexualité, usages de toxiques, violences subies, crises médico-sociales complexes ;
- augmentation du nombre d’adolescents atteints de maladies chroniques.
Malgré un accès plus facile à la contraception qui se traduit par une diminution du nombre de naissances chez les adolescentes, le taux d’avortements reste stable.




Des phénomènes sociaux peuvent interférer à tous les âges :

L’alcoolisme pendant la grossesse est vraisemblablement une des premières causes de retard mental dans certaines régions.
L’importance de la prévalence du saturnisme est reconnue depuis une quinzaine d’années et le saturnisme infantile est à déclaration obligatoire depuis 1998. Les principaux facteurs de risque sont l’habitat ancien et la précarité.
On voit émerger une nouvelle morbidité, liée à la vulnérabilité :
- certains enfants sont en situation de risques de maltraitance active ou par manque d’éducation : en 2005, 97 000 enfants sont en situation de danger dont 20 000 sont maltraités selon les données annuelles de l’Observatoire décentralisé de l’action sociale (ODAS). Une fois sur deux, le principal facteur de risque est la carence éducative des parents.
- Certains, plus ou moins abandonnés, doivent être entretenus complètement ou partiellement par la collectivité. En 2003, 120 000 enfants sont confiés à l'Aide Sociale à l'Enfance, dont 22 000 sont placés en dehors de leur famille par mesure judiciaire.
- D’autres sont en situation de grande précarité. Le taux de pauvreté des enfants en France en 2005 est de 27,7 %. Après transferts sociaux (prestations familiales, allocations logement, parent isolé, RMI) il n’est plus que de 7,5 %.

Ce panorama de la pathologie de l'enfant, à la fois médicale et sociale, permet d’insister sur la prévention et la pédiatrie préventive. La surveillance de la croissance somatique et du développement psychomoteur, intellectuel et mental est bien développée en France. Elle fait l'objet de 20 examens obligatoires et gratuits au cours des six premières années.
Il est donc nécessaire que les étudiants en médecine connaissent parfaitement les étapes de ce développement, soient familiarisés avec les méthodes simples d'examens, connaissent les facteurs jouant sur ce développement : alimentaires, sociaux, affectifs, etc...
Dans cette optique de prévention, signalons le dépistage de plusieurs maladies héréditaires et/ou congénitales telles que l’hyperphénylalaninémie, l'hypothyroïdie, l’hyperplasie congénitale des surrénales, la mucoviscidose chez tous les nouveau-nés en France et de la drépanocytose pour les populations à risque, de même que le développement des méthodes de dépistage prénatal pendant la grossesse. Ces maladies font partie des maladies rares car elles ont une prévalence inférieure à 1 pour 2000. On dénombre près de 7000 maladies rares qui touchent environ 3 millions de français.

Au total, on retiendra pour la morbidité entraînant un recours aux soins qu’avant 5 ans, cinq pathologies dominent : les maladies respiratoires (4 sur 10), puis les maladies de la peau, les infections, les pathologies ORL et de l’appareil digestif. La fièvre est le symptôme le plus fréquent chez l’enfant, conduisant à des consultations pour des urgences ressenties, particulièrement nombreuses chez le jeune enfant. Après 5 ans, près de la moitié des recours sont motivés par un problème respiratoire ou dentaire, les infections et les accidents venant ensuite.

La santé de l'enfant concerne un vaste domaine ou à côté du médecin interviennent d'autres personnels et les familles.
Les soins aux enfants représentent 20 à 40 % de l'activité du médecin généraliste.







La santé des enfants dans le monde

Sur une population mondiale de 6 milliards et demi, 29 % sont âgés de moins de 15 ans.

Santé des enfants de moins de 5 ans

Les progrès spectaculaires observés dans la réduction de la mortalité chez les moins de cinq ans au cours des dernières décennies devraient se poursuivre selon les projections de l’OMS. En 1997, environ 10 millions d'enfants de ce groupe sont morts, contre 21 millions en 1955.
Le taux de mortalité infantile était de 148 en 1955, de 59 en 1995, de 51 en 2005 et devrait être de 29 en 2025 selon les projections. S’il est très faible en Finlande et au Japon (3 pour mille en 2005), il reste supérieur à 150 pour 1000 dans plusieurs pays africains et certains pays asiatiques.
Le taux de mortalité des moins de 5 ans pour 1 000 naissances vivantes est un des indicateurs les plus importants de l’état de bien être des enfants : 46 pays dans le monde ont un taux supérieur à 100 pour mille dont 39 pays africains, 24 autres pays ont un taux compris entre 50 et 100 pour 1000. Il est de 6 pour 1000 dans les pays industrialisés, 83 dans les pays en développement, 153 dans les pays les moins avancés.
On comptera encore 5 millions de décès chez les enfants de moins de 5 ans en 2025 ; 97 % d'entre eux se produiront dans les pays en développement et la plupart auront pour cause des maladies infectieuses, comme la pneumonie ou la diarrhée, associées à la malnutrition. La probabilité de mourir avant l’âge de 5 ans est 10 fois plus élevée en Afrique qu’en Europe.

Chaque année 24 millions de nourrissons naissent encore avec une insuffisance pondérale. Le risque de mort précoce est plus grand pour eux. Dans les pays sous-équipés, 32 % des moins de 5 ans en 2005 (soit 178 millions d'enfants) présentaient une insuffisance pondérale. Si celle-ci est sévère, le taux de mortalité est cinq fois plus élevé que pour les enfants de poids normal. Environ 50 % des décès chez les moins de 5 ans sont associés à la malnutrition. 5,6 millions d’enfants meurent annuellement de malnutrition.
On pourrait éviter chaque année au moins deux millions de morts chez les enfants de moins de 5 ans à l'aide des vaccins existants. La plupart des autres décès sont évitables par d'autres moyens. A noter que le VIH/sida est la cause de 6,8 % des décès des enfants de moins de 5 ans en Afrique et de 0,2 % dans la région européenne de l’OMS (50 pays).

Santé des enfants d'âge scolaire et des adolescents

La propagation continuelle du VIH/sida fera courir aux enfants l'un des plus grands risques du 21ème siècle. En 2005, on estime que 2 300 000 enfants de moins de 15 ans sont porteurs du VIH et que 15 200 000 sont orphelins à cause du SIDA. Cette maladie pourrait remettre en question certains des principaux progrès observés en santé infantile au cours des 50 dernières années.
Pour beaucoup, le passage de l'enfance à l'âge adulte sera marqué dans les prochaines années par des "étapes" qui leur feront courir un danger mortel : violence, délinquance, drogue, alcool, accidents de la circulation, risques liés à la vie sexuelle (VIH et autres maladies sexuellement transmissibles). Ceux qui grandiront dans les zones urbaines démunies seront probablement les plus exposés.
Le nombre des jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans passera de 251 millions en 1995 à 307 millions en 2025. En 1995, ce groupe de femmes a donné naissance à 17 millions d'enfants. A cause de la croissance démographique, ce chiffre ne devrait pas beaucoup diminuer : on s'attend à ce qu'il soit de 16 millions en 2025. La grossesse et l'accouchement chez les adolescentes exposent aussi bien les mères que les enfants à des risques plus élevés.
Enfin dans de nombreux pays, les enfants sont partie prenante et /ou victimes des guerres. L’Unicef estime que dans les dix dernières années 20 millions d’enfants ont du quitter leurs maisons en raison des conflits, et vivent comme réfugiés dans les pays voisins. Pendant la même période, deux millions sont morts de ces conflits, 6 millions ont été gravement blessés ou handicapés de manière irréversible, 1 million ont été séparés de leur famille ou sont devenus orphelins. De 8000 à 10 000 enfants sont tués ou blessés en sautant sur des mines chaque année. On estime aussi que 300 000 enfants soldats (filles et garçons de moins de 18 ans) sont impliqués dans plus de 30 conflits.




Entretien et examen pédiatrique

Patrick Pladys



L’anamnèse pédiatrique

Une anamnèse est une enquête qui est la base principale du diagnostic médical (complétée par l’examen clinique et les examens complémentaires)
permet souvent  à elle seule d’atteindre un diagnostic
sinon oriente l’examen clinique et les examens complémentaires
permet d’éviter des agressions techniques inutiles ou superflues

Elle doit être conduite de façon réfléchie et patiente en respectant et en appliquant les techniques de l'entretien médical :
Elle doit transmettre un sentiment de  confiance (nécessite une confiance en soi du médecin)
Se présenter
Quelles sont les inquiétudes de la mère ? Chronologiquement il est souhaitable d’identifier le motif de consultation dès le début de l’entretien.
Apporter une écoute attentive et empathique en faisant préciser, en reformulant et en s’assurant que l’on a compris
L’écoute est complétée par des questions
questions directes (Où ? Quand ? Comment ? Combien ?)
questions ouvertes
silences
Il faut bien contextualiser la plainte
Il faut bien qualifier les éléments anormaux et leurs retentissements
Il faut observer, écouter, évaluer, interroger et comprendre les familles

L’examen clinique pédiatrique

Il contribue à vérifier et à apporte des arguments supplémentaires aux hypothèses diagnostiques faites d’après l’anamnèse et l’observation. L’examen clinique d’un enfant doit toujours être complet, orienté en fonction de l’âge et mener en écoutant les parents.

Il est souhaitable
D’appeler l'enfant par son prénom et de s’adresser régulièrement à lui.
D’identifier les accompagnants (père, amie, grand mère...)
De vérifier si le patient a un dossier archivé
De bien faire préciser la plainte : ancienneté, fréquence, durée, intensité, retentissement sur activité et sommeil, caractère permanent ou intermittent, circonstances favorisantes, essais thérapeutiques et leur efficacité.

L’observation :
Ecouter et regarder sont les deux premières étapes fondamentales de toute consultation ; elles apportent l’essentiel des informations
L’idéal est de commencer à observer le petit enfant sur les genoux de sa mère, ce qui le rassure, et permet d’observer comment elle le tient.
Apprécie couleur, respiration, tonus général.

L’examen clinique
Les nourrissons de moins de 1 an sont en général assez faciles à rassurer, certains enfants entre 1 et 3 ans sont anxieux et peuvent être difficile à approcher; il faut savoir prendre son temps.
Il est souvent utile d’ausculter une première fois le cœur d’un enfant à travers ses vêtements quand il est encore calme.
On demande à la mère de déshabiller progressivement et totalement l’enfant, ce qui permettra de le peser, de le mesurer et prendre son.
Le poids, la taille et le périmètre crânien sont reportés sur le carnet de santé (permettant l’évaluation de la croissance).
garder l’abaisse langue et l’otoscope pour la fin

Très tôt, il faut être respectueux de la pudeur de l’enfant, et en approchant de l’adolescence, lui demander s’il souhaite que ses parents assistent à l’examen.

Quelques aspects généraux de la relation avec le patient pédiatrique et sa famille
(d’après E Sokal, pédiatrie, UCL Saint Luc Bruxelles,  HYPERLINK "http://www.icampus.ucl.ac.be" http://www.icampus.ucl.ac.be)
La relation avec le patient pédiatrique est triangulaire : le médecin, l’enfant, le ou les parents. L'histoire et le vécu du patient sont rapportés par une tierce personne qui les interprètent.
Anxiété : La maladie de l’enfant est anxiogène, elle entraîne  un sentiment d’impuissance, de détresse.
Désir de soins protection : La maman  - les parents -  peuvent   être partagés entre le désir de soigner leur enfant et celui de le “ protéger ” contre l’agression médicale. Les examens complémentaires doivent être bien expliqués (indication, déroulement).
Culpabilité : La mère peut éprouver un sentiment de culpabilité par rapport à la maladie  de l’enfant. Le médecin aura des difficultés à déculpabiliser, et ne le remarque pas toujours. Le sentiment de culpabilité porte sur tout et rien: transmettre une maladie infectieuse, avoir consulté trop tard, ne pas avoir remarqué un signe, un symptôme que le médecine évoque.
Contacts avec l’enfant : Il faut mettre l’enfant en confiance - Ne pas l’ignorer  mais ne pas non plus s’imposer à lui. La mère participe à l’anxiété de son enfant : celui ci  rassuré, la mère le sera à son tour. Si jeune soit l'enfant, il faut lui expliquer ce dont il est question.
Garder le contact physique de l’enfant avec les parents : Il est important de   laisser  toujours l’enfant  au contact direct de  sa maman  / son papa.
Il faut s’adresser aux parents en adultes. Les parents doivent sentir que le problème est bien pris en charge. 
Langage compréhensible pour l’enfant : mal au ventre plutôt que douleur abdominale, mal de tête plutôt que céphalées, aspect bleuâtre plutôt que cyanose…
Ecoute – ouverture d’esprit: Les mères ont souvent raison. Ne pas ignorer les plaintes qui ne correspondent pas à nos propres repères.

Le recueil d’observation médicale pédiatrique

Il sert de document de base justifiant l’émission des hypothèses diagnostiques, la prescription des examens complémentaires et la mise en œuvre d’attitude thérapeutique. Il contribue ensuite à l’établissement d’un pronostic. C’est un document utilisé en médico-légal.

Il est organisé en chapitres systématisés et comprend

Le motif d'hospitalisation

L’histoire récente de la maladie

Les antécédents personnels (carnet de santé)

Grossesse
Accouchement
Antécédents périnataux
Poids, taille, périmètre crânien à la naissance
Cri immédiat, score d’APGAR
Séjour en maternité -néonatologie.
Ictère, photothérapie.
expulsion du méconium Coloration des selles.
Poids à la sortie de maternité : normalement, après une perte de poids initiale, l’enfant regagne son poids de naissance au 5ème-7ème jour.
Alimentation :
lait maternel, lait adapté, diversification
Age d’introduction du gluten.
Liens entre symptômes et aliments .
Histoire médicale & chirurgicale : maladies, interventions chirurgicales, traitements actuels
Vaccinations
Allergies : croûte de lait, diarrhée, eczéma, bronchites spastiques, asthme, rhinites, allergies médicamenteuses …
Croissance et développement : poids et taille, courbes de croissance, développement psychomoteur (test de Denver…).

Les antécédents familiaux (arbre généalogique)

Origine ethnique
Consanguinité des parents
Etat de santé parents, grand parents, causes de décès
Fratrie

L’environnement familial et social (situation familiale, ethnie, professions des parents,…)

L’état actuel du patient

Etat général
Revue des systèmes (exploration sémiologique appareil par appareil : cardio, pneumo,…)
S’il y a lieu analyse au lit du malade des éléments de la pancarte: température, tension artérielle, taille, poids, pouls, traitements, bandelette urinaire,…

L’examen clinique

Le regroupement syndromique précède les hypothèses diagnostiques, les examens complémentaires, l’évaluation pronostics et la mise en œuvre d’attitude thérapeutique.






Paramètres physiologiques chez l’enfant (moyenne ± 2 DS)Fréquence
CardiaqueFréquence
RespiratoirePression Artérielle
en mm Hg/mn/mnPA SystoliquePA Diastolique1 mois-6mois130 ± 4530 ± 1585 ± 3045 ± 301 an – 2 ans110 ± 4025 ± 10100 ± 2565 ± 252 ans- 4 ans105 ± 3525 ± 10100 ± 2065 ± 204 ans – 10 ans95 ± 3525 ± 10110 ± 1560 ± 1010 ans – 14 ans85 ± 3020 ± 5115 ± 1560 ± 10


Examen clinique du nouveau-né

Patrick Pladys




Objectifs

L’objectif de l’examen néonatal systématique est la recherche d’informations sur le nouveau-né et sa mère afin de contribuer aux diagnostics précoces (malformations, pathologies). Les autres missions de cet examen sont d’évaluer les interrelations mère enfant, d’initier le carnet de santé et de donner des conseils de santé publique (diététique, prévention de la mort subite, hygiène, vaccination, suivi médical). En cas de pathologie identifiée il contribuera également à préciser le diagnostic et le pronostic et à orienter le suivi.

Conditions d’examen néonatal

Cet examen est réalisé au minimum
A la naissance (sage-femme ou médecin) où sont surtout vérifiés les aspects externes et l’absence de malformation. L’évaluation neuromusculaire difficile pendant les premières 24h sera refaite un peu à distance de la naissance.
Et avant la sortie de la maternité ou est effectuée une évaluation complète permettant d’établir le certificat de santé obligatoire dit du « huitième jour »
L’observation est fondamentale
Observation du nouveau-né : coloration, respiration, tonus, éveil, interactions avec l’entourage.
Observation de la mère (pendant le déshabillage de l’enfant et en cas de besoin pendant l’allaitement ou l’alimentation): interrelations mère-enfant.
L’examen clinique
Doit se faire au calme en présence de la mère (et du père)
Doit être systématisé et rapide pour ne pas refroidir ou fatiguer le nouveau-né
Il faut disposer de mesures exactes de poids, taille et périmètre crânien (PC = 33-38 cm à terme) qui doivent être évaluées en centiles (courbes ou analyses multivariées).
Pour manipuler l’enfant il faut contenir ses zones d’instabilité (bas du dos et base de la nuque)
L’examen de l’œil et de la vision se fera en lumière tamisée (pour éviter l’éblouissement)
La palpation des pouls fémoraux, la palpation abdominale et l’auscultation  sont à réaliser en début d’examen car difficiles chez un enfant qui pleure.

Anamnèse

ATCD familiaux : maladies héréditaire (hémophylie, polykystose rénale….), malformations, déficit sensoriel…

ATCD maternels : age (35 ans), groupe sanguin, transfusions, pathologie maternelle (diabète, HTA, maladie autoimmune, infectieuse, psychiatrique, troubles auditifs, troubles de la réfraction occulaire…), condition socio-économique, tabac, alcool, addiction, prise médicamenteuse, vaccinations…

ATCD obstétricaux : malformation utérine, grossesse et accouchements antérieurs, devenir néonatal (ictère, apnées, malformations…)

Grossesse : suivi, datation de la grossesse, pathologie, hospitalisation, médicaments (lithium, magnésium, bêta bloquants..), recherche d’agglutinines irrégulières, prélèvement vaginal, échographies (quantité de liquide, malformations, Doppler…), amniocentèse.

Accouchement : présentation, voie (basse ou césarienne), anesthésie, durée de la rupture de la poche des eaux (>12h ?, >18h ?), liquide amniotique (teinté, méconial, hydramnios, oligoamnios), fièvre maternelle (début ou fin de travail ?), antibiotiques, déroulement du travail (durée, dystocie dynamique ou mécanique), rythme cardiaque fœtal, manœuvre d’extraction (siège, forceps, ventouse..), placenta et annexes (hématome rétro-placentaire, procidence du cordon…), corticothérapie en cas d’accouchement prématuré ?

Naissance : adaptation à la vie extrautérine (score d’Apgar), réanimation à la naissance, mensuration (poids, taille, PC), terme de naissance.


















Le sore d’Apgar (Aspect = couleur, Pouls = fréquence cardiaque, Grimace = réactivité, Aspect = tonus, Respiration), se mesure à 1 et 5 minutes (répété à 10 minutes si le score reste inférieur ou égal à 6 à 5 minutes).

Début du séjour : courbe de poids, miction, émission du méconium et transit, alimentation et tétées, comportement, ictère, interrelations parents-enfant, dépistages systématiques (phényl-cétonurie, hypothyroïdie, mucoviscidose, hyperplasie congénitale des surrénales et drépanocytose si les deux parents sont originaires de zone à risque), dépistage auditif.

Inspection

Inspection générale

Semble t’il malade ?
As t’il une activité normale ?
Cri normal ?
Aspect douloureux ? (pleurs, anomalies du tonus, du comportement, scores…)
Anomalie de la mobilité spontanée ? (hypotonie, paralysie faciale ou de plexus brachial..)

Peau et muqueuses

Coloration : rose, érythrose (polyglobulie: Ht>65%), pâleur (anémie ?), ictère (bilirubinémie libre et conjuguée), cyanose (périphérique touchant les extrémités et la zone péribuccale ou centrale généralisée)dont il faut préciser la réponse à l’O2 (cyanose réfractaire à l’oxygène ?), couleur du cordon (jaune évoque liquide méconial ou hémolyse intra-utérine)

Anomalies « physiologique » bénignes
Vernix caseosa : enduit blanc recouvrant la peau à la naissance (d’autant plus que prématuré)
Lanugo : fine pilosité sur les épaules et le dos
Taches mongoloïdes: large taches pigmentées bleutées en région lombo-sacrée et fessières chez les enfants de couleur
Milium : papules blanches en tête d’épingle surtout sur nez, joues pendant quelques semaines)
Kystes sébacés
Les pétéchies de la face et du scalp après voie basse en présentation céphalique ou du périné en présentation du siège
Miliaire sudorale: obstruction des canaux sudoraux donnant de petites vésicules en tête d’épingle prédominant sur la partie antérieure du scalp et disparaissant en moins d’1 semaine
Pustulose néonatale transitoire: petites vésicules (< 5mm) contenant des globules blancs sans germes souvent présentes dès la naissance sur le torse et les fesses et pouvant laisser des croutelles après perforation.
Perles palatines
Angiome capillaire: paupières supérieures, région frontale médiane sus nasale, nuque et région sacrée.
Mamelons surnuméraires
Bulle de succion: effet de la succion du nouveau-né sur sa peau (main).
Erythème dit « toxique »: très fréquent, maculo erythèmateuses avec présences de papules en têtes d’épingle à contenu jaunâtre prédominant sur le tronc de localisation variables d’un jour à l’autre et disparaissant en quelques jours.
Présence de dent vestigiale (1/2000 naissance)

Anomalies pathologiques
Angiomes plans ou tubéreux
Tâches café au lait (font suspecter une neurofibromatose si elles sont nombreuses et de grande taille)
Noevi : imposent un suivi si larges et /ou nombreux
Œdème traumatique, pétéchies, ecchymoses.

Extrémité céphalique

Crâne
Forme
Fontannelles (trop large, > 3 cm : en cas d’hypothyroïdie, d’hydrocéphalie, de carence en vitamine D ou de maladie osseuse)
Sutures : mobilité, bourrelet (traduisant une soudure des sutures ou craniosténose : 1/2000 naissances), chevauchement (le chevauchement des sutures disparaît spontanément en 4-5 jours)

D’après M Fuloria et S Kreiter, Am Fam Physician 2002

















Fracture (chevauchement, enfoncement)
Bosse séro-sanguine et hématome sous galéal chevauchant les sutures (secondaire à la présentation ou à l’utilisation d’une ventouse), céphalhématome (sous périosté ne chevauchant pas les sutures), œdème céphalique



















Yeux : on peut faire ouvrir les yeux d’un nouveau-né en effectuant des mouvements alternatifs doux de flexion-extension de la tête.
En spontané le regard d’un nouveau-né ne doit pas être fixe
Une impression de strabisme est souvent retrouvée chez le nouveau-né du fait d’un repli épicanthal important et d’une occulomotricité immature (une bonne coordination des mouvements occulaires doit être acquise entre 3 et 6 mois, la persistance d’un strabisme au-delà de cet age nécessite une évaluation)
Orientation des fentes palpébrales, écart interorbitaire (normal < 11mm)
Taille du globe occulaire (micro ou macrophtalmie)
Reflet pupillaire blanc (leucocorie) impose une consultation ophtalmologique rapide : anomalie du cristalin (cataracte : 0.4% des nouveau-nés), du vitré ou de la rétine
Suivi oculaire et occulo-céphalogyre : utilisation d’une cible (image en cercles concentriques noirs et blancs dite aussi « œil de bœuf ») placée à environ 30cm des yeux après avoir immobilisé l’enfant dans un lange. Les nouveau-nés n’ont pas encore une très bonne acuité visuelle (optimisation en 2-3 ans) et accommodent mal les distances avec un punctum remotum aux alentours de 30 cm. Ils ne perçoivent que les contrastes importants et perçoivent mieux les horizontales que les verticales. Ils ont peu de vision périphérique. L’étude du suivi occulaire teste aussi l’attention et la réactivité à l’environnement.
Réflexe d’attraction à la lumière douce : le nouveau-né maintenu est mobilisé dans l’espace, son regard est normalement attiré par une source de lumière douce (comme la lumière du jour dans une pièce)
anomalies iriennes
Colobome (fente sur l’iris ou absence totale ou partielle d’un tissu occulaire)
Aniridie (absence d’iris)
Hétérochromie
Nystagmus ou mouvement erratique des globes occulaires sont souvent associés à des déficits visuels. Il faut vérifier la taille pupillaire et la réactivité à la lumière (Réflexe photomoteur) .
L’œdème palpébral et les conjonctivites sont fréquents (souvent à germe banal elles sont parfois dus à gonocoque, chlamidiae ou herpes virus)
L’ hémorragie sous conjonctivale après voie basse est fréquente et en règle non pathologique.

Oreilles
Implantation (basse si en dessous du niveau du cantus externe de l’œil), position, aspect du cartilage
Existence d’un petit appendice prétragien (fibrochondrome): dépistage auditif
Fistule borgne: bénigne
L’examen de l’audition peut se compléter surtout en cas d’antécédents familiaux ou de facteurs de risque par une étude des potentiels évoqués auditifs ou des oto-émissions acoustiques (dépistage auditif)

Bouche
Recherche fente ou pertuis du palais (bien examiner en avant du palais)
Frein de langue court
Macroglossie (grosse langue)
Micrognathie (petit menton)

Nez
Perméabilité des choanes (obstruction alternative des narines : miroir, fil de coton, auscultation) : dans l’atrèsie des choanes la cyanose disparaît classiquement aux cris. En cas de doute il faut passer une petite sonde pour vérifier la perméabilité.
Le nouveau-né a une respiration nasale quasi exclusive jusque l’âge de 4 mois.

Face
Recherche de paralysie faciale (souvent après forceps avec compression du nerf facial) : œil restant ouvert du côté paralysé, attraction de la bouche vers le côté sain avec aggravation de cette attraction lors des cris

Cou
Torticolis congénital (étudier en faisant tourner la tête)
Palpation pour rechercher hématome du sterno-cléïdo-mastoïdien ou un hygroma kystique
Goître ou autre masse cervicale (vasculaire, tératomes..)
Fracture clavicule (fréquent chez les macrosomes, diagnostic clinique sur craquement ou irrégularité de contour)
Fistule cervicale
Excès de peau en cervical (évoque chez les filles un syndrome de Turner surtout si il est associé à un lymphoedème)

Examen cardio-vasculaire (la radiographie pulmonaire est d’indication facile)

Coloration
Temps recoloration cutané (< 3-4 sec)
Auscultation cardiaque (souffle : cf Q. souffle systolique)
rythme régulier ? (extrasystoles possibles: transitoire)
évaluer FC (90-160 bpm)
Souffle (canal artériel, malformation cardiaque, souffles fonctionnels)
Palpation des pouls périphériques à la recherche notamment de signes de coarctation de l’Aorte ou d’interruption de l’arche aortique (abolition ou diminution nette des pouls fémoraux++/ pouls radiaux et huméraux) : si doute prendre pression artérielle aux 4 membres (différece significative si supérieure à 30mmHg entre membres supérieurs et inférieurs).
Recherche d’hépatomégalie, d’oedèmes pouvant être le reflet d’une insuffisance cardiaque
Auscultation de la fontanelle antérieure (malformation artério-veineuse cérébrale)
Insuffisance cardiaque : hépatomégalie, cardiomégalie radiologique, polypnée, pâleur, cyanose, galop, difficultés d’alimentation,
Diminution de perfusion périphérique : extrémités froides, cyanose des extrémités, marbrures, allongement du temps de recoloration cutané. Peut traduire une vaso-constriction périphérique et/ou un bas débit cardiaque.

Examen respiratoire

Morphologie et ampliation thoracique (pectus carinatum et pectus excavatum sont en règle sans conséquences), écartement des mamelons (sd de Turner et de Noonan)
Coloration (paleur, erythrose, cyanose)
Bruits respiratoires anormaux (stridor inspiratoire, grunting, geignement expiratoire)
Rythme respiratoire (irrégulier, apnées, respiration périodique). En période néonatale précoce il est normal d’observer quelques irrégularités respiratoires et quelques apnées.
FR (30-60/min)
>60 : polypnée, tachypnée
P97)  Obésité Ex2 : un adolescent de 1m60 pèse 75 kg :  BMI= 29,2  = obésité  sévère Ex3 : Une anorexique pèse 24 kg pour une taille de 1m40 :  BMI= 24/ 1,32 = 12,2 : dénutrition sévère (BMI 50 mg (rapport entre 5 et 15
LCP (long chain polyunsaturated acid) (20-22 atomes C) : < 2% lipides pour les n-6 ; < 1% pour ARA ; < 1% des pour les n-3
- Glucides : 9 à 14 g
Autorisés : lactose, maltose, saccharose, glucose, malto-dextrines, sirop de glucose, amidon précuit et amidon gélatinisé naturellement exempts de gluten.
Lactose > 4,5 g Saccharose < 20 % et uniquement dans les hydrolysats
Précuit et/ou gélatinisé : maximum 2g/100 ml et 30% des glucides
- Fructo-oligosaccharides et galacto-oligosaccharides : < 0,8 g/100ml et rapport 10/90
- Minéraux:
- Na : 20 à 60 mg - Ca : 50 à 140 mg - P : 25 à 90 mg
- Des recommandations sont données pour toutes les vitamines et tous les oligoéléments.
- Fer : 0,3 à 1,3 mg - Vit D : 1 à 2,5 ug
- Nucléotides : < 5 mg/100 Cal

I 2- COMPOSITION REGLEMENTAIRE DES PRÉPARATIONS DE SUITE

Les «  préparations de suite » : denrées alimentaires destinées à l’alimentation particulière des nourrissons lorsqu’une alimentation complémentaire appropriée est introduite et constituant le principal élément liquide d’une alimentation progressivement diversifiée.

- Apport calorique : 60 à 70 Cal/100ml
- Composition pour 100 Cal :
- Protéines : A base de protéines de lait de vache (PLV) : 1,8 à 3,5 g
A base de d’hydrolysat de protéines : 2,25 à 3,5 g
A base de protéines de soja : 2,25 à 3,5 g
La taurine : en cas d’ajout : < 12 mg/100 Cal
- Lipides : 4,4 à 6 g
Acide linoléique : 300 à 1200mg et acide alpha linolénique : > 50 mg (rapport entre 5 et 15
LCP (20-22 atomes C) : < 2% lipides pour les n-6 ; < 1% pour ARA ; < 1% des pour les n-3
EPA < DHA ; DHA < AGPLC n-6
- Glucides : 9 à 14 g pas d’ingrédients contenant du gluten ; saccharose, fructose, miel ensemble ou isolément < 20% des glucides
- Fructo-oligosaccharides et galacto-oligosaccharides : < 0,8 g/100ml et rapport 10/90
- Minéraux:
- Na : 20 à 60 mg - Ca/Ph : entre 1 et 2
- Des recommandations sont données pour toutes les vitamines et tous les oligoéléments.
- Fer : 0,6 à 2 mg - Vit D : 1 à 3 ug
- Nucléotides : < 5 mg/100 Cal



I.3 - Des allégations particulières sont définies (décret du 11.04.2008):

Allégations nutritionnelles :
Lactose uniquement : seul glucide présent
Sans lactose : la teneur en lactose n’excède pas 10 mg/100 cal
LCP ajoutés ou allégation nutritionnelle équivalente concernant l’ajout de DHA : DHA < 0,2% des lipides
Allégations concernant l’ajout d’ingrédients facultatifs (taurine, FOS/GOS, nucléotides : conforme aux conditions

Allégations de santé :
Réduction du risque d’allergie aux protéines de lait. (allégation faisant référence à une propriété allergénique ou antigénique réduites) :
a : Données objectives vérifiées scientifiquement.
b : Quantités de protéines imunoréactives < 1 % des substances azotées.
c : Essais cliniques démontrant que la préparation est tolérée par plus de 90% des nourrissons souffrant d’hypersensibilté aux protéines à la base de l’hydrolysat.
d : Pas de provocation de sensibilisation chez des animaux testés avec protéines intactes.

Enfin la réglementation définit :
Une liste de pesticides ne pouvant être utilisés pour la production agricole destinée à la fabrication des PPN et des PDS
Des teneurs maximales en résidus des pesticides présent dans les préparations


Il existe actuellement sur le marché Français plus de 150 PPN et PDS autorisées et il est impossible de les classer sans une étude analytique de leur composition.

II ETUDE ANALYTIQUE DE LA COMPOSITION D'UNE PPN OU PDS

Quels sont les éléments (nutriments) à considérer ? :
· 1/Les protéines
· 2/Les sucres
· 3/Les graisses
· 4/Les minéraux, vitamines, oligoéléments
· 5/Les éléments ajoutés

II.1 - Les protéines : c'est l'élément le plus déterminant puisque se pose le problème de l'allergie éventuelle aux protéines constituant la préparation (lait de vache ou soja)
Les impératifs :
Couvrir les besoins (quantité totale, teneur en AAE). La teneur est donc réglementée.
Qualitatifs: avoir une bonne digestibilité (teneur en caséine), avoir une faible allergénicité
L'analyse de la composition en protéines
Quelle origine ? : sont autorisées les protéines de lait de vache ou de soja
Pour les PPN à base de PLV 
Quelle teneur ? : variable selon qu'il s'agit d'une PPN, d'une PDS, d'une préparation pour prématuré
Quel rapport caséine/protéines solubles dans les PPN ?
Les protéines sont elles hydrolysées ?
Dans les formules hydrolysées quel est le degré de l'hydrolyse ? :
- une hydrolyse partielle est retrouvée dans les formules dites hypoallergéniques à visée préventives ( formules HA)
- une hydrolyse poussée est retrouvée dans les substituts hydrolysés du lait.
Une préparation peut ne contenir que des acides aminés libres sans aucune séquence peptidique

II.2 - Les glucides :
Les impératifs :
Couvrir les besoins (quantité totale). La teneur est donc réglementée.
Qualitatifs: avoir une bonne digestibilité (présence et teneur en lactose ou en sucres complexes), avoir une effet épaississant (amidons gélifiants ou fibres)
L'analyse de la composition : Sont Autorisés: lactose, maltose, saccharose, glucose, malto-dextrines, sirop de glucose, amidon précuit et amidon gélatinisé naturellement exempts de gluten.
Types de sucres Sucrage mixte: lactose + autre sucre
Lactose seul
Sans lactose
Présence éventuelle de sucre épaississants: Cf

II.3 - Les lipides
Les impératifs :
Couvrir les besoins (quantité totale, teneur en AGE). La teneur est donc réglementée.
Qualitatifs: avoir une bonne digestibilité (origine des graisses, structure des triglycérides, teneur en TCM)
L'analyse de la composition en graisses
Quelle est leur origine ? : graisses végétales (presqu’eclusivement).
Quelle est le structure des TG : Présence et % de TCM
En dehors des AGE (présence obligatoire et réglementée) : quelle est la teneur en LCP (DHA) ?

II.4 - Minéraux, vitamines, oligoéléments
La teneur en sels minéraux, vitamines et oligoéléments est réglementée et les différences entre les préparations sont peu significatives.
L'enrichissement en vitamine D est obligatoire en France avec des taux moyens de 40 à 45 UI/100ml. Cette supplémentaton n'est cependant pas suffisante pour couvrir la totalité des besoins et ne permet pas de supprimer la prescription médicamenteuse.
Les formules pour prématurés sont adaptées pour mieux couvrir les besoins en vitamine E et K

II. 5 - Les éléments ajoutés (pouvant avoir un effet fonctionnel et non uniquement nutritionnel)
Les sucres épaississants :
Ils sont ajoutés pour leur effet bénéfique sur le reflux gastro-oesophagien
Il peut s'agir : d'amidon à effet gélifiant (riz, maïs, pomme de terre) digestible et faisant partie de l'apport calorique
ou de fibres non digestibles (caroube) et sans apport calorique.
Les nucléotides :
Précurseurs des acides nucléiques, ils ont 3 origines: Synthèse de novo, dégradation des acides nucléiques et apport alimentaire. Par analogie à leur présence dans le lait de femme, ils peuvent être rajoutées dans les préparations pour leur rôle immunologique en particulier.
Les probiotiques :
Par définition, il s'agit de bactéries ou levures vivantes qui, ingérées seules ou ajoutées à un aliment, améliorent l'équilibre de la flore autochtone intestinale. Leurs mécanismes d'action: Acidification colique par stimulation de la croissance des bactéries à activité lactasique, antagonisme direct sur les agents pathogènes, stimulation du système immunitaire muqueux et systémique. Il s'agit en règle générale de bifidobactéries. Elles sont ajoutées dans les préparations pour s'implanter dans la flore intestinale du nourrisson et pourraient apporter un effet bénéfique sur les troubles fonctionnels mais les données scientifiques sont limitées.
Les prébiotiques (FOS/GOS) :
Il s'agit par définition de substrats sélectifs pour une ou un nombre limité d'espèces bactériennes stimulant leur croissance ou agissant sur leur métabolisme dans un sens bénéfique. Ils sont ajoutés aux préparations par analogie aux oligosaccharides du lait maternel mais leur composition est beaucoup moins variée et il s'agit en général d'oligosaccharides d'origine végétale. Ils ont un effet bifidogène, une action immunitaire et métabolique mais là encore les données scientifiques sur leur effet clinique manquent.


III GUIDE DE PRESCRIPTION DES LAITS ARTIFICIELS

III 1 : NOURRISSON SAIN

De 0 à 4-6 mois : prescription d'une PPN
Parmi les PPN à base de PLV on peut choisir
Pour les protéines :
·ð la teneur globale (risque ultérieur de surpoids, toutefois non formellement établi à cet age)
·ð la teneur en caséine
Pour les sucres : la teneur en lactose et en dextrine ou amidon (effet sur la satiété ?)
La place des PPN à base de soja en première intention a peu d'arguments (pas de risque allergique moindre démontré).
La prescription d'une PPN s'accompagne d'une prescription de vitamine D et selon l'eau de reconstitution des biberons d'une prescription de fluor.

De 4-6 mois jusqu'à 12 mois : prescription d'une PDS
Elles sont accompagnées de la diversification.
Le taux de protéines est plus élevé (2,5 à 3 g/100ml) et le rapport caséine sur protéines solubles est celui du lait de vache (80/20).
Le sucrage est toujours mixte: lactose (70 %) + Dextrine maltose (30 %) ou plus rarement un autre sucre (saccharose).
La couverture des besoins quotidiens par rapport au lait de vache ne concerne pas que le fer.
Ceci est illustré dans le tableau comparatif suivant pour un apport de 500 ml à 9 mois.

Couverture des besoins Protéines Fer Ca Vit A Vit E Ac linoléique
Préparation de suite 90% 70% 90% 55% 90% 50%
Lait de vache 110% 4% 100% 25% 5% 10%

La prescription d'une PDS s'accompagne d'une prescription de vitamine D et selon l'eau de reconstitution des biberons d'une prescription de fluor

De 1 à 3 ans : Prescription d'une préparation pour enfant en bas âge « de croissance »
Destinés aux enfants de 1 à 3 ans, elles ont pour objet d'apporter un lait de vache enrichi en Fer, Vitamines, Acide linoléique, sans pour autant remplir les critères des laits de suite.
L'inconvénient principal de ces préparations est leur coût et l'ajout de vanilline.
Elles ne peuvent se substituer aux PDS entre 4 et 12 mois.

Dans la prévention de l'allergie :
En l'absence d'allaitement maternel et en cas d'antécédents familiaux au premier degré
De 0 à 6 mois voire plus et avec limitation de la diversification : Prescription (à objectif préventif) d'une préparation partiellement hydrolysée de protéines (de lait ou de soja) : préparations dites hypoallergéniques ( HA).
Une confusion peut exister dans l'appellation HA du fait de l'absence de règlement précis quant à leur composition. Ces aliments ont pour but théorique de réduire le risque d'allergie alimentaire par une hydrolyse partielle (enzymatique et/ou thermique) de leur fraction protéique. L'hydrolyse de ces protéines aboutit à des peptides de taille certes inférieure aux protéines natives du lait de vache mais de taille non négligeable (jusqu'à 5000 dalton voire plus). Les modifications ne portent que sur les protéines, la composition en glucides et en lipides est proche des PPN et PDS standards (sucrage mixte notamment). Leur rôle préventif reste en cours d'évaluation en particulier pour la prévention de l'eczéma, de l'asthme ou des allergies respiratoires. Ils ne doivent en tout cas jamais être utilisés dans les intolérances avérées aux protéines du lait de vache.
Il n’existe pas d’arguments légitimes pour utiliser les formules à base de soja dans la prévention de l’allergie.

Rappelons que si les PLV et les protéines de soja sont autorisées pour servir de base la fabrication des PPN et PDS, leur composition est bien plus élaborée. Il en résulte que :
I Les laits « animaux » (vache, chèvre, brebis, jument, etc) sont totalement inadaptés
2 Les "laits de soja" commercialisés en magasins diététiques n'ont pas une composition conforme aux préparations pour nourrissons, notamment en acide linoléique, en calcium, etc.
3 Les laits dits « végétaux » à base d’amande, châtaigne, etc sont également impropres

III. 2 SITUATIONS PATHOLOGIQUES

Dans les troubles fonctionnels digestifs
Constipation : on peut privilégier une formule riche en lactose et limitée en caséine : formules dites « transit » sans réglementation de leur composition
Coliques, ballonnement : on peut à l'inverse privilégier une formule limitée en lactose et enrichie en probiotiques ou prebiotiques pour leur action sur la flore intestinale. L'acidification par ferments lactiques et l'adjonction de bifidobactéries ont pour but de favoriser la digestion de la caséine et d'améliorer la tolérance au lactose.
La réelle efficacité de ces préparations dans les troubles fonctionnels digestifs restent à démonter.

Dans le reflux gastro-oesophagien : Prescription de laits épaissis
Associée au fractionnement des repas, l'épaississement de l'alimentation est la prescription de première intention dans le traitement du RGO. L'ESPGAN recommande l'épaississement par fibres de caroube (fibres non digestibles). L'autre modalité est l'épaississement par amidon gélifiant (riz, maïs, pomme de terre). Les formules épaissies peuvent être à base de PLV ou de soja. Certaines sont associées à des pre ou des prébiotiques.

Chez les prématurés et nouveau-nés hypotrophiques : prescription de préparation pour prématurés
Elles ne répondent pas à une allégation réglementaire spécifique.
Leurs caractéristiques sont destinées à mieux couvrir les besoins et prendre en compte l'immaturité digestive de ces situations :
Teneur en protéines plus élevée que les PPN (2 g/100 ml) avec une rapport caséine/protéines solubles modifié (30/70 ou 40/60).
Sucrage mixte Lactose + Dextrine.
Enrichissement en triglycérides à chaîne moyenne (20 à 40 % des lipides)
Enrichissement en acide linoléique, en acide linolénique et également en LCP (séries n-3 et n-6 )
Teneur en électrolytes adaptée à l'immaturité rénale. Teneur plus élevée en vitamines E et K
Il est fondamental de se rappeler que ces formules ne sont pas des hydrolysats de protéines, lesquels sont par ailleurs souvent prescrits dans ces situations de prématurité.

Dans l'intolérance au lactose ( après gastroentérite aigue ?) : prescription de lait « sans lactose »
Cette appellation est souvent comprise comme limitée aux PPN et PDS à base de PLV : Diargal (Gallia), HN25 (Milupa), Olac (Mead Johnson), Modilac sans lactose (Modilac), etc. Les glucides sont de la dextrine maltose, du saccharose, des oses simples. En fait les préparations à base de soja sont également sans lactose de même que les substituts hydrolysés de lait (cf)
En pratique, c'est plutôt l'indication d'exclusion du lactose qui est limitée.
L'intolérance totale au lactose dans le cadre de la galactosémie congénitale (maladie métabolique) et du déficit enzymatique en lactase sont des maladies génétiques rarissimes.
Il s'agit plutôt de la prise en compte du déficit en lactase post-entéritique. En pratique, même si l'activité lactase diminue au décours d'une diarrhée aigue, l'exclusion complète est rarement nécessaire en dehors des diarrhées prolongées précoces (avant 3 mois)
Les formules à base de protéines de soja sont parfois utilisées dans ce contexte pour leur double intérêt d'être sans lactose et sans PLV.
En pratique il n'est pas démontré que ces formules apportent un bénéfice par rapport à la réintroduction du lait habituel de l'enfant et dans les formes graves on préfère l'exclusion de protéines natives quelqu'elles soient ( cf).

Dans l'allergie aux protéines de lait de vache : exclusion des PLV et prescription d'un substitut hydrolysé de protéines de lait ( ou de soja)
Il s'agit de préparations destinées à l'alimentation d'enfants en situation pathologique et de prescription médicale. Ils présentent les caractéristiques suivantes :
·ð Protéines hydrolysées en très petits peptides (moins de 3500 Dalton) garantissant une réelle hypoallergénicité. Les différences entre eux résident surtout dans l'origine et la nature des protéines hydrolysées:
Caséine : Galliagene (Gallia), Nutramigen et Pregestimil (Mead Johnson).
Protéines du lactosérum : Alfare (Nestlé), Peptijunior (Nutricia).
Protéines de soja et collagène de boeuf : Pregomine (Milupa).
On note également une différence dans le degré de l'hydrolyse protéique. La majorité des protéines est constituée d'acides aminés libres ou de petits peptides de 2 à 5-6 acides aminés de moins de 1500 daltons une fraction plus faible mais non négligeable peut cependant atteindre dans certains produits, une taille maximale de peptides dans le "produit final" de 2000 à 3000 voire 5000 Dalton. Il faut d'ailleurs noter que le profil peptidique de ces hydrolysats n'est donné qu'avec réticence par les fabricants et qu'il ne figure pas sur les fiches "notices", alors que la taille des peptides résiduels est un élément important dans l'évaluation du risque allergénique.
·ð Absence de lactose ou simple traces : Glucides composés exclusivement de polymers.
·ð Enrichissement en TCM.
Ces préparations sont utilisées dans les allergies aux PLV avérées et par extension dans la réalimentation des diarrhées aigues sévères des nourrissons de moins de trois mois pour la prévention du risque double d'intolérance au lactose et d'allergie post-entéritique.
Les laits HA n'ont aucune place dans cette indication
Dans l'allergie aux PLV, les préparations à base de soja peuvent être utilisées mais après avoir bien évalué le risque d'allergie croisée (3-5% dans l'allergie immédiate, mais 30-50 % dans les allergies avec entéropathie).

Dans les allergies persistantes sous hydrolysats de protéines : prescription d'une solution d'acides aminés (une seule préparation sur le marché : Neocate)
Il s'agit de situations exceptionnelles (1 à 5 % des cas d'allergies aux PLV)

IV - L'ALLAITEMENT ARTIFICIEL EXCLUSIF EN PRATIQUE
(jusqu’à 4-6 mois)
En général : une mesurette de préparation dans 30 ml.
1ère semaine : 6 ou 7 biberons, Augmenter de 10 ml/jour. 6 à 7 x 10 J1, 6 à 7 x 60 à J7.
2ème semaine : 6 x 80 (ou 7 x 70 ml). 3ème semaine : 6 x 90 (ou 7 x 80 ml)
4ème semaine : 6 x 100 (ou 7 x 90 ml)
2ème mois : 6 x 110 ml.
3ème mois : 6 x 120 ml
4ème mois : 5 x 150 ml
Schématiquement, on augmente de 10 ml chaque biberon : Tous les jours la première semaine, les 2è, 3è et 4è semaines, les 2è, 3è, 4è mois.
On prescrit vitamine D (400 à 800 UI) et Fluor (1/4 mg).

CONCLUSION
Il peut être difficile de se retrouver dans le foisonnement de produits dont la diversité de composition, de présentation, et le manque de clarté réglementaire rendent délicate la bonne connaissance et la bonne prescription. Il est tout à fait illusoire de vouloir connaître parfaitement et dans le détail la composition de tous ces produits (plus de 160 préparations) qui, au demeurant, change régulièrement. L'essentiel est de bien connaître les différentes caractéristiques de composition et de savoir quelle est la composition que l'on souhaite voir figurer dans le produit prescrit.



LA DIVERSIFICATION

La diversification est l'introduction progressive à partir de 4 à 6 mois des aliments autres que le lait pour habituer l'enfant à une alimentation proche de l'adulte (évolution vers l’omnivorisme).
La diversification comporte différentes notions :
L’introduction de nouveaux aliments étape par étape, ce qui signifie âge par âge selon la maturité digestive et métabolique de l’enfant mais également suivant son développement psycho-moteur.
Le sevrage progressif de l’allaitement. Le lait qu’il soit maternel ou artificiel va progressivement représenter une part plus faible de l’apport calorique mais il n’y a pas de sevrage complet en produits laitiers si on veut couvrir correctement les besoins (en particulier en calcium) de l’enfant
La diversification est aussi l’apprentissage du goût mais également de tout ce qui fait la diversité de l’alimentation (odeurs, texture, chaleur, etc).

I - LES DIFFERENTES CATEGORIES D'ALIMENTS
Un aliment est une substance naturelle consommée en l'état ou après transformation.
Un nutriment est une substance chimique (glucide, lipide, protide).
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Il est habituel de classer les aliments en cinq groupes aux caractéristiques différentes pour analyser plus facilement le régime alimentaire et s’assurer de son équilibre.
I.1 Le lait et les produits laitiers
Caractéristiques :
Riche en protéines à haute valeur biologique, en vitamines A et D. C'est d'autre part la principale source de calcium de l'organisme. La valeur calorique dépend de la teneur en graisses : lait entier, demi-écrémé, écrémé, fromages maigres ou gras.
Au moment de la diversification il importe de poursuivre un apport de lait : lait maternel ou préparation de suite adaptée aux besoins de l’enfant

I2 Oeuf - poisson - viande
Il s'agit de la principale source de protéines (20 % de leur poids en moyenne). Les protéines d'origine animale sont riches en acides aminés (AA) essentiels. On note par ailleurs la richesse en vitamines du groupe B (B1 B12 en particulier) et en fer
La valeur calorique dépend de la teneur en lipides.Dans la viande du même animal la teneur en lipides peut varier de 1 à 5 en fonction de son site dans le corps et du mode de préparation culinaire. Pour mémoire, la teneur en lipides est de 4 % dans la viande de cheval, 10 % dans la viande de bœuf, 15% dans la viande de mouton, 30 % dans la charcuterie, 5 % dans le poisson maigre et 12 % dans le poisson gras
La digestibilité est fonction de la richesse en fibres et en tissu conjonctif et du mode de cuisson.

I.3 Les légumes et les fruits (frais)
Ils ne comportent pratiquement pas de protéines et peu de lipides (sauf les olives, avocats et fruits oléagineux). Ils comportent des glucides dont la majorité sont des glucides non assimilables (cellulose, hémicellulose, pectines, lignines).
Leur valeur énergétique dépend de la teneur en glucides assimilables : 20 % pour les bananes, 10 % pour fruits, carottes, navets, 5 % pour légumes verts.
Ils sont par ailleurs marqués par la richesse en eau, en oligoéléments, en vitamine C, en potassium (à l'état frais) et en magnésium.
La digestibilité est variable en fonction de la teneur en fibres.
La cuisson est nécessaire pour la plupart des légumes verts. Elle permet un éclatement de la cellulose et de l'amidon et améliore la digestibilité. Elle dénature cependant la vitamine C et l'eau de cuisson emporte souvent les oligoéléments et les sels minéraux (d'où l'intérêt de la cuisson à la vapeur). Par ailleurs la vitamine C est une vitamine également sensible à la lumière et à l’oxygène, ce qui souligne la nécessité de consommer rapidement ces aliments frais.

I.4 Les céréales et dérivés + féculents, pomme de terre
Elles contiennent 10 % de protéines dont le facteur limitant est le plus souvent la lysine.
Il s'agit d'aliments à vocation énergétique du fait de leur richesse en glucides (70 %) sous forme d'amidon. Ils sont dépourvus de graisses
La digestibilité dépend de leur richesse en fibres (son).
Ils sont par ailleurs marqués par la pauvreté en eau et la richesse en vitamines (B1, B2, PP)
Les légumes secs
Ils contiennent 25 % de protéines mais avec un facteur limitant, souvent méthionine.
La valeur calorique est élevée du fait de la richesse en glucides (50 %).
La digestibilité est faible du fait de la richesse en fibres.

I.5 Les graisses et les corps gras (beurre, huiles, margarines)
Produits transformés par une séparation des lipides du reste des composants d'un aliment.
L'apport énergétique est élevé : 9 Cal/g pour l'huile, 8 Cal/g pour le beurre, 4 Cal/g pour la crème fraîche.
Ils représentent un apport exclusif de lipides avec AG saturés (beurre) ou insaturés (huiles de tournesol, maïs, soja, pépin de raisin ou graisses de poisson).
Ils sont riches en vitamines liposolubles notamment A D et E.

On ajoute à ces 5 catégories :
Les sucres et sucreries (sous entendu saccharose) qui ne doit pas dépasser 5 à 10 % de l’AET
Les boissons (eau et sodas riches en sucre dit « caché »)
Le sel et les condiments



II - CONDUITE PRATIQUE DE LA DIVERSIFICATION

L'alimentation est bien équilibrée lorsqu'elle comporte un ou plusieurs éléments de chacune de ces 5 catégories d'aliments. Sans aller jusqu'à une rigueur pour équilibrer chaque repas, il faut tout au moins essayer d'obtenir un tel équilibre sur les différents repas de la journée. Ceci est valable chez l'adulte mais également chez l'enfant dès lors qu'il est diversifié.

II.1 Les farines
Il s'est longtemps agi du premier aliment introduit dans la diversification mais l'utilisation de farine dans les biberons n'a rien "d'obligatoire". Il s'agit de farines dont les origines sont des céréales, des légumineuses, des tubercules.
Modalités d'apport :
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 12 \h après 4 voire 6 mois,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 12 \h sans gluten jusqu'à 6 mois,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 12 \h en petite quantité dans le biberon (2 à 3 mesures), puis sous forme de bouillie à 6 mois.
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 12 \h sans saler, ni sucrer,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 12 \h utiliser les farines précuites, diastasées,
SYMBOL 45 \f "Symbol" \s 12 \h reconstituer les farines "lactées" dans de l'eau et non du lait.

II.2 Les fruits et les légumes
En dehors des qualités nutritionnelles de ce groupe d'aliments (cf) ils ont comme intérêt leur grande diversité de goût et de texture.

AGEQUANTITETEXTURE5 - 6 moisqq c à cCompote7 - 8 mois50 – 100 gCompote Fruit mixé9 - 12 mois150 gCoupé fin> 12 mois100 g x 2Coupé ou à croquer
II.3 Les viandes - poissons, oeufs
Ils sont inutiles avant 6-7 mois.
50 g de poisson = 50 g de viande = 1 oeuf sur le plan de l'apport protidique.
Quantités journalières et texture de la viande et ses équivalents :

AGEQUANTITETEXTURE7 mois10 g Viande blancheMixée8 mois15 g ViandesMixée, moulinée9 mois20 g Viandes
Poisson et Œuf en l’absence de risque atopiqueHachée> 12 mois30-50 VPOCoupée fin
II.4 Le lait et les fromages

1 - Le lait-
Seul les PDS permettent de couvrir les besoins sans excès ni carence (fer, acide linoléique) notamment jusqu’à un an.
Après un an :
- La présentation la plus pratique et la plus sûre est le lait UHT.
- Le lait ne doit pas être donné cru mais au moins pasteurisé (bouilli 10 minutes).
- Le lait demi-écrémé n'a pas de justification particulière chez l'enfant.
- Le lait «  de croissance » après un an a l’avantage d’être enrichi (en fer, vitamines, AGE) mais est onéreux
2 - Les fromages
- Yaourts et petits suisses : 6 mois. - Fromages fermentés : 1 an.
- Tenir compte de la teneur en graisses très variable :
. fromages maigres 20 à 30 % : Petit suisse
. fromages gras 40 % : Munster
. fromages extragras 45 % : Gruyère - Cantal
. fromages double crème à-60 % : Bleus


I. 5 Les graisses
Le beurre peut être introduit en petite quantité (1 noisette) dans la purée de légumes à 8 - 9 mois. Il peut être remplacé par de l'huile (tournesol) pour sa richesse en AG insaturés.
II.6 Les sucres simples
Il s'agit du saccharose plus le miel et les dérivés (confitures). Du fait de leur goût sucrant et du risque cariogène, il ne faut les apporter qu'en petites quantités. L'apport glucidique doit en effet être essentiellement représenté par les sucres l'absorption lente.
II.7 Les boissons
En dehors du lait l'enfant doit boire :
- de l'eau (eaux minérales naturelles offrant toutes garanties)
- éventuellement des jus de fruits frais (rapidement bu après leur préparation) en évitant les jus de fruits resucrés.

Erreurs diététiques au cours de la diversification
et leurs conséquences possibles à long terme
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Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant.
Aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrôles sphinctériens, psychomotricité, langage, intelligence)
L’installation précoce de la relation mère-enfant et son importance
Troubles de l’apprentissage


Isabelle GRANIER, Michel ROUSSEY

Introduction

Pouvoir affirmer, lors des visites systématiques de la première enfance, qu'un enfant se développe normalement est d'une grande importance. Le retard des acquisitions psychomotrices est le handicap le moins bien reconnu par les médecins. Il ne pourra être mis en évidence que si le médecin a acquis, pour chaque âge, des repères précis de développement normal. Le but de ces examens est double : le plus souvent, il permet de rassurer les parents sur le développement neurologique de leur enfant ; parfois, il met en évidence un décalage des acquisitions psychomotrices, associé ou non à des signes neurologiques. Le dépistage d'anomalies du développement cérébral tôt dans la vie de l'enfant, permet une prise en charge précoce de l'enfant et sa famille.


Le développement psychomoteur normal de l’enfant

L’enfant de moins de 3 ans

L'évaluation du développement demande une coopération parfaite de l'enfant. Il faut donc le laisser en sécurité, dans les bras de sa mère, et commencer l'examen par des jeux en réservant l'examen neurologique plus formel et l'examen général à une phase ultérieure de la consultation. Il faut mener l’interrogatoire tel que décrit précédemment en s'aidant du carnet de santé, les principales étapes du développement sont repérées dans le temps. Elles sont résumées dans le tableau I. On utilisera les tests permettant d’évaluer le développement comme ceux de Brunet-Lézine, la version française du test de Denver ou le test de Bayley qui permettent de mieux apprécier les variations individuelles qui existent normalement. Les principales acquisitions de l'enfant y sont classées en quatre rubriques : motricité globale, motricité fine, langage et contact social. La motricité volontaire remplace progressivement la motricité réflexe permettant une coordination de plus en plus fine des mouvements. Les réflexes archaïques sont surtout intéressants pour évaluer le niveau de maturation d’un prématuré ; ils disparaissent normalement entre 1 et 5 mois. Certains repères chronologiques sont importants à retenir ; on les retrouve notés dans les principaux examens du carnet de santé (4ème, 9ème et 24ème mois notamment).

L'affectivité, définie par le domaine des sentiments dans la relation à soi et aux autres, a été particulièrement étudiée par les psychanalystes. Plusieurs stades ont été définis en fonction de la zone "érogène" prédominante et la fonction physiologique associée.
Entre 0 et 18 mois, c'est le stade oral. Le plaisir est lié à l'alimentation et à ce qui l'accompagne, les conflits s'expriment autour de la nourriture engloutie, refusée...
Entre 18 mois et 3 ans, c'est le stade anal qui symbolise la période d'éducation sphinctérienne avec ses plaisirs (celui de retenir ou d'expulser, d'être propre ou sale) et ses conflits avec l'entourage. Cette période est aussi celle de l'opposition de l'enfant face aux interdictions parentales qu'il découvre. Elle se traduit par le "non", les colères parfois impressionnantes (se roule à terre, spasme du sanglot...).


Enfant de 3 à 6 ans

C'est l'âge du dépistage des retards mentaux modérés et des troubles de la personnalité. Il est important de les repérer tôt dans la vie de l'enfant afin de conseiller les parents pour le début de la scolarité de l'enfant. Une intégration en maternelle est souvent possible. Par contre, il faut évaluer les capacités de l'enfant à entrer en primaire, parfois avec une aide adaptée, afin d'éviter les situations d'échecs, préjudiciables au développement de l'enfant.

Les dates à retenir :

- Graphisme : l’enfant réalise un rond vers 3 ans, une croix vers 3 ans 1/2, un carré sur démonstration vers 4 ans, un triangle vers 5 ans, un losange vers 6 an. Le dessin du bonhomme est également très utile : bonhomme têtard vers 3 ans 1/2-4 ans, bonhomme à 5 parties distinctes vers 4 ans-4 ans 1/2, puis s'enrichit de détails. Le profil apparaît vers 6 ans. La latéralisation s'acquiert entre 3 ans 1/2 et 4 ans 1/2 pour la main et le pied.

- Langage : le langage devient riche et informatif à partir de 3 ans 1/2, la sériation chronologique et en taille commence à être maîtrisée entre 4 et 5 ans.

- Autonomie : l'enfant de déshabille vers 3 ans, s'habille seul vers 4 ans 1/2-5 ans, y compris les boutons. Le nœud de lacets est acquis vers 6-7 ans.

- Affectivité-Intelligence : à 3 ans ½, l’enfant connaît 3 couleurs, sait dire son nom et son prénom. C'est l'âge de la pensée pré-opératoire, caractérisée par :
La curiosité, l'âge du Pourquoi ? qui traduit plus une recherche de règles et d'affirmations que d'explications. Tout à une raison d'être, même artificielle, le hasard n'existe pas (finalisme)
La pensée magique et l'animisme : chaque chose est vivante et douée d'intention bonne ou mauvaise. Parallèlement, se développe le sens moral par intériorisation des interdits parentaux , apparition du "surmoi".
L'intuition : "c'est comme ça",
L'égocentrisme : l'enfant n'est pas ouvert à la pensée des autres, les règles générales ne sont que les siennes propres.

Sur le plan affectif, c'est la période du complexe d'Oedipe. La découverte de la différence des sexes permet à l'enfant de se définir comme être sexué. Le plaisir est associé à la stimulation de la zone sexuelle (masturbation), le conflit existe avec le parent du même sexe qu'il perçoit comme un rival dans l'amour pour le parent de sexe opposé. Le conflit oedipien engendre "l'angoisse de castration" : l'enfant imagine que la fille a été privée de pénis par punition venant du père, d'où le nom de stade phallique donné à cette période.

Enfant de 6 à 10 ans

L'évaluation de l'enfant plus âgé est plus difficile et requiert souvent la réalisation de tests standardisés qui ne peuvent être pratiqués que par des examinateurs entraînés. L'enfant est maintenant capable de raisonnements logiques, il s'ouvre à l'extérieur : c'est l'âge de raison. Sur le plan affectif, les conflits antérieurs s'apaisent : c'est la phase de latence. Une évaluation est facilitée par l’étude des réalisations scolaires.

L’adolescence

Ce processus de passage de l'enfance à l'âge adulte prend souvent l'aspect d'une crise aiguë, difficile mais maturante. Les transformations corporelles dotent l'adolescent d'un corps adulte, sexuellement compétent, d'où le nom de stade génital donné à cette période. La dissociation entre la maturité physiologique d'adulte et le statut social intermédiaire (il n'est plus un enfant mais pas encore un adulte) entraîne une réactivation de tous les conflits antérieurs et une fragilité à la dépression.
Le jeune doit définir une nouvelle relation à soi-même (narcissisme) pour apprivoiser ce corps transformé, une nouvelle relation aux autres :
- quitter le milieu familial réactive les angoisses d'abandon et les attitudes d'opposition aux parents. L'identification à un personnage extra-familial comme un chanteur à la mode prend le relais de l'identification parentale.
- s'intégrer à la société ce qui passe souvent par l'intégration à un groupe de pairs (phénomène de bandes) pour s'autonomiser et se différencier du modèle social adulte, assumer son état d'homme ou de femme sexuellement mature en découvrant les émois amoureux.
Le mode de raisonnement évolue, il devient hypothético-déductif, capable de considérer le réel comme une facette du possible. L'adolescent recherche les règles universelles, est attiré par les théories (parfois éloignées de la réalité), est capable de réintroduire les sentiments dans la pensée (d'où les passions irraisonnées aussi intenses que fugaces). La logique ne s'applique pas seulement aux faits concrets mais aussi aux idées, aux notions abstraites (philosophie, éthique...). C'est la période des opérations formelles. Ce changement s'opère habituellement en classe de 4ème au moment de la notion mathématique de variable et d'équations avec inconnues.

Installation de la relation précoce mère-enfant et son importance

Définitions

Interaction mère nourrisson : ensemble des phénomènes dynamiques par lesquels mère et bébé entrent en communication (verbale et non verbale), dès la naissance et s’adaptent réciproquement. Il s’agit d’un processus bidirectionnel, où le bébé est un partenaire actif, qui montre des compétences précoces sensorielles (visuelles, auditives, olfactives…), sociales et motrices. Ainsi, la rencontre des regards entre la mère et son bébé, regards partagés, constitue une des modalités importantes dans le développement des interactions précoces. La reconnaissance par la mère des compétences de son bébé influence son comportement (renforce empathie et souplesse dans l’adaptation) et la confiance dans ses capacités maternelles. La relation précoce mère-enfant peut être considérée comme le prototype des modalités relationnelles ultérieures ; sa qualité est déterminante pour le développement des différents aspects de la vie psychique de l’enfant.
Un autre partenaire de l’interaction est le père, qui intervient de façon directe auprès du bébé et indirecte dans la place qu’il tient auprès de la mère.

Notion d’attachement

Concept théorique développé par Bowlby, à partir des travaux éthologiques de Harlow sur les singes Rhésus, qui décrit un besoin d’attachement à la mère, primaire, qui se développe à partir de comportements innés (pleurs, succion, agrippement…), visant à maintenir proximité physique et accessibilité à la mère, face aux contraintes de l’environnement. La réponse adéquate de l’entourage à ce besoin suscite le développement d’un sentiment de sécurité, base nécessaire au développement du sentiment de conscience de soi, à l’ouverture aux autres et à l’exploration du monde extérieur ; parallèlement l’autonomisation progressive du nourrisson se fait grâce aux acquisitions que permet la maturation neurologique (marche, langage..). Dans le processus de séparation-individuation, il est nécessaire de « bien s’attacher pour bien se détacher ».

Différents niveaux d’interaction mère-nourrisson

Interactions comportementales

C’est la façon dont le comportement de la mère et du nourrisson s’agencent l’un par rapport à l’autre.

Corporelles : façon dont l’enfant est porté (holding) et comment il y répond (dialogue tonique, détente, raidissement, confort ou non).

Visuelles : mode privilégié de communication (tétée), la qualité du regard mutuel (évitement, recherche active) suscite des émotions intenses chez les deux partenaires

Vocales : pleurs, cris et vocalisations du bébé interpellent la mère dont les paroles varient dans leur rythme, prosodie et intonation selon la situation.

Interactions affectives

C’est l’influence réciproque de la vie émotionnelle du bébé et de sa mère (expression, partage d’affect).

Notion d’accordage affectif : plus que l’harmonie générale affective, c’est aussi la traduction par la mère des états affectifs qu’elle perçoit chez son bébé, selon la même ou une autre modalité sensorielle (ex. voix accompagnant un geste). Il permettrait au bébé d’apprendre que ses expériences affectives internes sont partageables.

Imaginaires et fantasmatiques 

C’est l’influence des fantasmes inconscients parentaux sur la constitution du psychisme de l’enfant.

Troubles des interactions

Si le processus de régulation mutuelle se déroule généralement sans problème de façon spontanée et intuitive, il reste fragile ; des troubles peuvent survenir source de retards d’acquisition dans différents domaines du développement, de troubles fonctionnels psychosomatiques ou de dépression du bébé voire, à plus long terme, de distorsion ou de failles dans l’organisation de la personnalité.

Certains facteurs favorisant les troubles des interactions précoces peuvent être cités :
chez le bébé : état somatique, malformation, prématurité, hospitalisation néonatale…
chez la mère : disponibilité affective (conditions matérielles, réseau relationnel, pathologie psychiatrique), histoire personnelle traumatique, relation à ses propres parents …

On distingue classiquement dans les troubles des interactions les aspects quantitatifs (par excès de stimulations par rapport aux besoins du bébé, ou par défaut, comme dans la dépression maternelle) et qualitatifs (relation chaotique, discordance, manque de réciprocité..)

Le sommeil

Aspect normal

La durée du sommeil et son organisation évoluent avec l’âge. De 17 h par jour environ chez le nourrisson, la durée diminue progressivement (13 h par jour entre 1 et 4 ans, 9 h entre 10 et 17 ans) avec de grandes variations individuelles. Le sommeil paradoxal constitue 50 % du temps de sommeil au début puis son pourcentage diminue pour atteindre à 10 ans celui de l’âge adulte. Les cycles veille-sommeil sont réglés par les tétées chez le nouveau-né, indifféremment du jour et de la nuit, puis la différenciation jour-nuit est généralement établie à l’âge de 4 mois ; le besoin de sieste est encore présent vers 3-5ans.

Chez le nourrisson : Insomnie précoce

Fréquente durant le premier semestre, caractérisée par des réveils fréquents et un temps de sommeil trop court pour l’âge.

Aspects cliniques

En dehors d’une indisposition passagère bénigne et/ou réactionnelle à un événement particulier (insomnie commune), on retient :
Insomnie agitée : pleurs, cris, agitation motrice parfois accompagnée de balancements rythmiques ou de chocs contre les parois du lit.
Insomnie calme : nourrisson restant longtemps éveillé, immobile, sans se manifester ni jouer. Elle doit attirer l’attention car peut être un signe précoce de pathologies graves du développement (autisme, psychoses infantiles)

Facteurs étiologiques

Pathologie somatique intercurrente (douleur, infection…)
Facteurs environnementaux défavorables (erreurs diététiques, lieu bruyant, horaires irréguliers, rigidité éducative…)
Difficultés relationnelles entourage-bébé (excès de stimulation, forte anxiété parentale, discontinuité affective, dépression maternelle, conflit familial…)

Traitement

Conseils éducatifs, dédramatisation de la situation peuvent suffire à faire disparaître le trouble. S’il persiste, une consultation pédopsychiatrique est indiquée (évaluation de la relation mère-bébé). Eviter la prescription d’un traitement sédatif symptomatique en première intention.

Chez l’enfant

Aspects cliniques

Difficultés d’endormissement

Banales dans le développement normal de l’enfant, c’est leur caractère durable qui est pathologique. On distingue :
Refus, opposition au coucher : fréquent entre 2 et 4 ans, associé ou non à d’autres comportements d’opposition aux parents.
Phobie du coucher en lien avec une angoisse de séparation (manifestations anxieuses avec demandes de réassurance multiples)

Troubles du cours du sommeil (parasomnies)

Cauchemar : survenant en deuxième moitié de nuit, typiquement entre 5 et 8 ans, il provoque un réveil brutal avec cris, pleurs. Enfant souvent capable de raconter son rêve (d’angoisse) et sensible à la réassurance parentale.

Terreurs nocturnes : surviennent en début de nuit, souvent entre 2 et 5 ans. L’enfant, hurlant assis dans son lit et les yeux grands ouverts, semble se débattre contre des images qui le terrorisent (signes d’accompagnement végétatifs intenses : sueur, tachycardie…). Il ne reconnaît pas ses proches qui ne peuvent le calmer. Reprise du sommeil après quelques minutes ; amnésie totale de l’épisode.

Somnambulisme : survenant en première partie de nuit, plus fréquent chez le garçon entre 5 et 12 ans, il se caractérise par une activité motrice inconsciente : simples gestes automatiques ou accès de déambulation, avec amnésie de l’épisode. Il n’y a aucun risque à réveiller l’enfant, certains comportements pouvant être dangereux. Le trouble disparaît spontanément à la puberté.

Bénignes dans la plupart des cas passagers, sous-tendues par une dimension anxieuse qui peut être en lien avec un événement de vie ou une étape développementale, les parasomnies prennent un caractère anormal quand elles se répètent fréquemment.

Traitement 

L’évaluation pédopsychiatrique du contexte psychoaffectif individuel et familial peut s’avérer nécessaire. Recours aux psychotropes exceptionnel, réservé à des troubles intenses avec mauvaise tolérance parentale pour rompre un cercle vicieux.

Troubles de l’alimentation

L’alimentation répond à des besoins physiologiques mais est aussi le support de la relation précoce mère-enfant. Les troubles de l’alimentation peuvent aller de simples régurgitations à des troubles plus sévères développés ci-dessous. Ces troubles, quelle que soit leur gravité, suscitent souvent une forte angoisse maternelle, importante à prendre en considération pour éviter le mise en place d’un cercle vicieux d’interactions pathologiques. Dans tous les cas, il faut éliminer une pathologie organique, apprécier le retentissement somatique des troubles et la qualité des interactions.

Anorexie du nourrisson

Anorexie du 2ème semestre (d’opposition) 

C’est la plus fréquente, assimilée à une conduite de refus alimentaire, elle semble en lien avec une inadéquation de l’accordage mère-enfant ou à des manifestations d’opposition face à des modifications de l’environnement (sevrage, mise en nourrice…). Classiquement nourrisson vif et gai dont la croissance staturo-pondérale est conservée. Chaque repas est une corvée pouvant générer des comportements parentaux inadaptés (chantage, forcing…)
Deux évolutions sont alors possibles :

- Formes simples : dédramatisation, réassurance des parents et conseils éducatifs (souplesse) suffisent à une amélioration symptomatique.

- Formes complexes, persistantes : prise en charge pédopsychiatrique (thérapie mère-bébé)

Anorexie précoce sévère

Elle survient dès le premier semestre, elle est plus rare, souvent grave (avec perte de poids) et associée à des signes de dépression (indifférence, passivité…) dans un contexte de privation affective : séparation, dépression maternelle. Elle peut aussi être un des premiers signes d’autisme ou de psychose précoce. Une prise en charge thérapeutique spécialisée multifocale (pédiatrique et pédopsychiatrique) est nécessaire.

Vomissements psychogène

Ils surviennent au second semestre dans le même contexte (trouble relationnel, réaction à des changements) que l’anorexie avec laquelle existent des liens étroits (l'enfant se laissant nourrir passivement puis vomissant). Une organicité médicale ou chirurgicale doit être éliminée et le risque de déshydratation évalué.

Mérycisme

Il se définit comme une régurgitation provoquée du bol alimentaire puis une rumination de celui-ci, c'est un symptôme rare, plus fréquent chez le garçon au second semestre. L’appétit est conservé mais il existe souvent une perte de poids. Il survient quand l'enfant est (ou se croit) seul, en état de retrait, et a pu être assimilé à un comportement auto-érotique ou d'autostimulation. Formes sévères dans des contextes de dépression, carence affective, psychose ou retard mental.

Pica

C’est un trouble rare, c’est l'ingestion de substances non comestibles après l'âge de 1 an (avant, exploration souvent « orale » du monde des objets). Il survient lors de troubles psychiques graves (carences affectives profondes, psychoses…) et peut entraîner des complications digestives.

Contrôle sphinctérien

Développement normal

L’acquisition de la propreté sphinctérienne dépend de la maturation du système nerveux permettant le contrôle sphinctérien, de la maturation affective de l’enfant, des relations parents-enfant. Les troubles sphinctériens sont alors des symptômes, à réintégrer dans la dynamique psychique de l’enfant et de sa famille (développement psychoaffectif, enjeux relationnels). L’âge d’acquisition moyen de la propreté se fait vers 18 mois pour le contrôle des selles la nuit, 2 ans pour les selles et les urines de jour, et 3-4 ans pour les urines la nuit.

Enurésie

Elle se définit comme une miction active, normale et complète mais involontaire, inconsciente, au-delà de 4 ans, elle est assez fréquente (10% des enfants) et touche davantage les garçons (étiologie multifactorielle : facteurs psychologiques prévalents, prédisposition familiale, dysfonctionnement vésical…).

Aspects cliniques.

L’interrogatoire précise :

type d’énurésie et circonstances de survenue : plus souvent nocturne que diurne, primaire (sans période de continence urinaire) que secondaire (événement déclenchant souvent retrouvé : séparation, conflit familial, naissance d’un puîné…) ;
mode d’éducation sphinctérienne ;
position de l’enfant face à son trouble : indifférence, déni, gestion ou non des draps, recherche de bénéfices secondaires (régression) ;
réactions familiales : interactions anxieuses, attitude punitive ou complaisante, port de couches…
existence de troubles associés (anxiété, inhibition, opposition, encoprésie, troubles du développement etc.)
Evolution toujours favorable mais en un temps variable.

Diagnostic différentiel.

L’énurésie doit être distinguée des incontinences de cause organique (parfois au moyen d’examens complémentaires simples) : diabète, affections neurologiques, épilepsie nocturne, malformation ou infection urinaire…

Traitement.

Variable selon le contexte psychologique, il est symptomatique au-delà de 5 ans. Il importe de débuter par des mesures générales : rappel des mesures hygiéno-diététiques (restriction hydrique le soir, supprimer les couches…), dédramatisation, information de l’enfant sur la physiologie et le caractère bénin du trouble, responsabilisation de l’enfant, autonomisation dans sa gestion pratique… Si cela est insuffisant, les mesures thérapeutiques sont fonction des options étiologiques :

comportementales : calendrier à gommettes, conditionnement (« pipi-stop » : avertisseur sonore réagissant à l’humidité).
psychothérapiques de soutien ou d’inspiration analytique, notamment lorsque le symptôme s’inscrit dans un contexte névrotique.
médicamenteuses, en deuxième intention : divers sont utilisés, aucun n’est dénué d’effets secondaires (analogue de l’hormone antidiurétique : desmopressine ; anticholinergique ; exceptionnellement antidépresseur : imipramine)

Encoprésie

Moins fréquente, plus complexe que l’énurésie, elle prédomine chez le garçon, c’est une défécation involontaire ou délibérée dans la culotte, répétée, chez un enfant de plus de 3 ans.

Aspects cliniques

Le plus souvent diurne et secondaire, entre 5 et 8 ans. On distingue des formes d’encoprésie sans ou avec rétention et constipation (émission de selles par regorgement). L’interrogatoire recherche : expériences précoces liées à la défécation (relation parentale dans l’apprentissage, constipation avec fissures anales…), réactions de l’enfant et de sa famille, retentissement social et scolaire, ancienneté du trouble, conflit familial.
Les troubles psychiques sont souvent plus marqués que dans l’énurésie. L’évolution est variable en fonction du contexte psychopathologique auquel le symptôme encoprésie peut être rattaché : trouble névrotique (avec rétention et mécanismes de type obsessionnel), dépression ou affects dépressifs presque systématiquement retrouvés, carence affective et éducative, psychose infantile, retard mental.

Diagnostic différentiel

Elle doit être distinguée des incontinences du sphincter anal (maladie de Hirschprung, syndromes neurologiques…) L’examen pédiatrique évalue la part de la constipation, l’existence de fécalome…Les examens complémentaires ne sont pas systématiques (éviter la fixation au symptôme).

Traitement

Il est plus difficile que l’énurésie (symptôme plus résistant), il relève le plus souvent d’une prise en charge pédopsychiatrique (psychothérapie, entretiens familiaux). Les manœuvres centrées sur le sphincter anal renforçant érotisme et aspect somatique sont à éviter.



Troubles psychomoteurs


Retard psychomoteur

Trois questions essentielles doivent être analysées devant la constatation d'un retard psycho-moteur.

Le retard est-il certain ?

Soit le retard est majeur, et il est aisé de l'affirmer. Soit le retard est modéré ou l'enfant très jeune. Il est alors nécessaire de revoir l'enfant un à deux mois plus tard avant de conclure qu'il existe un retard psycho-moteur. Après ce deuxième examen, le retard de l'enfant sera abordé et analysé avec ses parents.

Le retard est-il homogène ?

Le plus souvent, l'enfant présente un retard homogène, dans toutes les rubriques du test de développement : motricité globale, motricité fine, langage, contact social. Parfois, il existe un retard hétérogène. L'enfant échoue exclusivement à certaines épreuves du test, par exemple :
Un retard moteur isolé évoque une pathologie musculaire, du nerf périphérique, ou de la corne antérieure.
Un retard isolé de langage doit faire rechercher une surdité.
Une grande dispersion dans les acquis de l'enfant, souvent associée à des difficultés comportementales évoque un trouble de la personnalité.
Une mauvaise manipulation des objets, parfois associée à des mouvements anormaux des yeux doit faire rechercher un trouble grave de la vision.

Le retard est-il nouveau ?

La réponse à cette question est difficile mais fondamentale car elle va guider le choix des examens complémentaires. Il faut pour y répondre un interrogatoire très précis des parents, en s'aidant des repères de développement notés sur le carnet de santé.

Orientation étiologique

Un retard psychomoteur ancien avec des acquisitions lentes, régulières évoque une pathologie cérébrale fixée.

C’est le tableau le plus souvent rencontré. L'interrogatoire recherche une pathologie de la grossesse (HTA, prise de toxiques, infection), une hypotrophie avec microcéphalie présentes dès la naissance, une méningite ou méningo-encéphalite, un traumatisme crânien … dans les premiers mois ou années de vie. L'enfant présente habituellement un examen neurologique anormal dès la naissance ou dans les premiers mois de vie. Ensuite, les acquisitions sont régulières mais lentes avec un décalage par rapport à la normale qui, souvent, paraît s'accentuer dans le temps. En effet, il est plus aisé de repérer un déficit moteur ou un éveil insuffisant chez un enfant que chez un nourrisson de quelques mois. Le bilan étiologique doit rechercher : fœtopathie virale (CMV, rubéole, VIH) ou parasitaire (toxoplasmose), malformation cérébrale, ischémie/hémorragies péri-natales.

Un retard psychomoteur acquis évoque une pathologie neurologique évolutive.

On retrouve alors la notion d'intervalle libre, période initiale de durée variable (quelques heures à plusieurs années), pendant lequel le développement psychomoteur de l'enfant est normal. Lorsque le retard psychomoteur apparaît, il faut rechercher des signes neurologiques et généraux associés : épilepsie notamment de type myoclonique, ataxie, hypertonie périphérique, signes cutanés (taches achromiques, taches café au lait …), dysmorphie faciale, viscéromégalie, réactions anormales au bruit, mouvements oculaires anormaux et quelque soit le tableau clinique, des antécédents familiaux identiques.
Le bilan étiologique est effectué en milieu hospitalier. Il recherche une maladie métabolique et/ou dégénérative du système nerveux central par (1) des dosages biologiques sanguins, urinaires et du liquide céphalo-rachidien, (2) des études électrophysiologiques (vitesses de conduction nerveuses, potentiels évoqués), (3) études morphologiques (examen de l'œil, radiographies du squelette, scanner crânien, IRM cérébrale), (4) des biopsies (nerf, muscle, peau, conjonctive…). Un prélèvement sanguin pour extraction de l'ADN est souvent fait dans les maladies neurologiques, notamment lorsqu'il existe des antécédents familiaux. Une étude en biologie moléculaire peut aider à la réalisation d'un diagnostic anténatal lorsque la maladie est localisée sur le génome.
Au terme de ce bilan, on peut soit porter un diagnostic précis et débuter une prise en charge adaptée, soit n'avoir aucune étiologie. Dans ce dernier cas, il faut savoir répéter les examens complémentaires dans le temps lorsqu'on est en présence d'une pathologie neurologique évolutive.

Pièges rencontrés

Il n'est pas toujours facile de distinguer une pathologie neurologique évolutive d'une pathologie neurologique fixée. Par exemple, une encéphalopathie fixée peut se compliquer d'une épilepsie et s'aggraver secondairement. Certaines pathologies évolutives ont un intervalle libre extrêmement bref, difficile à repérer. D'autres ont une période initiale non rigoureusement normale avant de développer le tableau clinique de la maladie.
Troubles sensoriels : malvoyance, surdité.
Troubles du comportement, troubles de l'organisation de la personnalité : les intrications avec le retard psychomoteur sont fréquentes.
Causes extra-neurologiques : hypothyroïdie, maladie cœliaque, carence affective précoce.


Hyperactivité / Instabilité psychomotrice

Fréquent motif de consultation, ce syndrome touche 5 % des enfants d’âge scolaire avec une nette prédominance masculine. Il est à distinguer d’une certaine turbulence développementale (vers 2-3 ans) et dépend de la tolérance de l’entourage.


Aspects cliniques

3 types de symptômes diversement associés : hyperactivité (hypermotricité désordonnée et permanente), impulsivité et troubles de l'attention (distractibilité)

symptômes associés fréquents : angoisse, conduites d'opposition, labilité émotionnelle…

conséquences familiales et scolaires : troubles des apprentissages, échec scolaire, rejet des pairs, cercle vicieux d'interactions pathologiques avec intolérance et épuisement de l'entourage.

Le diagnostic est clinique, basé sur l'entretien avec l'enfant et sa famille. L'évaluation peut être complétée par des échelles objectivant l'instabilité (Echelle de Conners) et par des bilans : psychomoteur, psychologique (efficience intellectuelle, troubles de la personnalité).

Hypothèses étiologiques. Il existe des divergences conceptuelles :

Hypothèses anglosaxones organicistes déterminant un syndrome spécifique (trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité) avec une étiopathogénie propre (susceptibilité génétique, lésions cérébrales minimes, hypothèse d'un dysfonctionnement dopaminergique amélioré par les amphétamines).

Hypothèses psychologiques : hyperactivité-symptôme pouvant entrer dans des cadres psychopathologiques différents : réactionnelle à des événements de vie, modalité défensive contre la dépression et l'angoisse dans les troubles de l'attachement précoce, ou encore dans des cas de psychoses.

Traitement

Approche multifocale recommandée : aide pédagogique, entretien voire thérapie familiale, thérapies corporelles (relaxation, psychomotrice), psychothérapiques (individuelle ou de groupe), comportementale, médicamenteuse (au-delà de 6 ans, prescription de méthylphénidate Ritaline®) par une équipe spécialisée. La prescription médicamenteuse n’est jamais anodine, que ce soit pour l’enfant ou sa famille, et les symptômes doivent être au préalable replacés dans leur contexte psycho-socio-environnemental.

Dyspraxies 

Caractérisées par des troubles de l'organisation du schéma corporel et de la représentation spatio-temporelle sans atteinte organique objectivable, elles s'expriment par une impossibilité ou une grande maladresse dans la réalisation de séquences de gestes, des activités graphiques…et peuvent se compliquer de troubles des apprentissages avec échec scolaire. Le contexte psychologique est variable : immaturité, anxiété, inhibition ou troubles graves de la personnalité. La prise en charge comprend une thérapie psychomotrice associée à un soutien pédagogique et psychologique.

Tics

Ce sont des mouvements involontaires, irrépressibles, récurrents, non rythmiques touchant un ou plusieurs groupes musculaires, ils peuvent être transitoires ou chroniques. Ils disparaissent pendant le sommeil et sont augmentés lors de stress. La réaction de l'entourage est importante dans la fixation du symptôme. Les tics peuvent être réactionnels à une situation traumatique, associés à des traits obsessionnels ou encore à des troubles psychotiques. La maladie de Gilles de la Tourette associe de multiples tics moteurs chroniques à des tics vocaux (grognements, jurons)

Traitement: thérapie psychomotrice avec relaxation, psychothérapie, indication médicamenteuse (neuroleptique) réservée à des formes très sévères.


Troubles du développement du langage

Tout trouble du langage nécessite d'avoir éliminé une atteinte sensorielle (surdité notamment), une pathologie neurologique ou des organes phonatoires, d'avoir évalué le développement psychoaffectif de l'enfant (éliminer un retard mental global, une psychose) et le contexte familial (carence de stimulation éducative)

Langage oral

Troubles de l’articulation

Ce sont des troubles bénins si isolés, pouvant disparaître spontanément, ils sont définis comme une incapacité à prononcer correctement un phonème. Les plus fréquents sont le sigmatisme interdental (zozotement) ou latéral (schlintement). Le traitement repose sur une rééducation orthophonique (soutien psychothérapeutique si troubles relationnels mineurs associés)

Retard de parole

Persistance au-delà de 4 ans des altérations phonétiques et phonologiques observées normalement vers 3 ans (confusion, simplification, persistance du parler bébé), il est souvent associé à des signes d'immaturité affective, plus ou moins entretenus par le mode relationnel familial. L'évolution est souvent favorable avec un travail de guidance parentale et l'encouragement de la socialisation (scolarisation). Si les troubles persistent au-delà de 4-5 ans, une rééducation orthophonique est indiquée.

Retard de langage

Ce sont les atteintes des composantes syntaxique et linguistique du langage (construction, organisation). Les troubles prédominent sur l'expression (pronostic plus réservé si des troubles de la compréhension sont associés). Certains facteurs étiologiques ont été décrits : prédisposition familiale, prématurité, carence socioculturelle, facteurs psychoaffectifs.
La rééducation orthophonique est indiquée, associée à psychothérapie si les troubles psychoaffectifs prédominent.

Dysphasies

Ce sont les troubles de l'acquisition de la structure du langage sans substrat organique décelable ni retard mental ni pathologie psychotique, il associe des troubles de l'expression et de la compréhension persistant au-delà de 6 ans. Elle constitue la forme la plus sévère des troubles du langage d'étiologie discutée. La prise en charge repose sur une thérapie orthophonique soutenue. L'évolution est variable, certains enfants restant sévèrement handicapés (troubles persistants de la symbolisation), une scolarisation adaptée est souvent nécessaire.

Mutisme

C’est la suspension ou disparition de la parole chez un enfant l'ayant acquis antérieurement. Il peut être total (d'apparition brutale après un traumatisme, le plus souvent transitoire, ou dans des troubles psychotiques) ou sélectif (par exemple extra-familial, souvent associé à d'autres symptômes d'opposition ou d'inhibition). Une prise en charge pédopsychiatrique est indiquée.

Bégaiement

C’est un trouble du débit élocutoire perturbant la fluence verbale qui apparaît entre 3 et 5 ans (ou plus tard après un choc émotionnel), le plus souvent chez le garçon. Il peut être tonique (blocage et impossibilité d'émettre un son), clonique (répétition involontaire et explosive d'une syllabe) ou mixte, parfois associé à des manifestations neurovégétatives ou des tics. On note l'existence d'antécédents familiaux mais aussi introversion, anxiété, agressivité et impulsivité. Le retentissement sur les relations de l'enfant et sa scolarité peut nécessiter une thérapie orthophonique entre 5 et 7 ans, associé à un travail psychologique.

Langage écrit : dyslexie (souvent associée à une dysorthographie)

Déficit sévère et durable (au-delà de 7 ans) dans l'apprentissage de la lecture chez un enfant d'intelligence normale, normalement scolarisé et sans déficit sensoriel, la dyslexie se caractérise par la difficulté (ou impossibilité) à établir un lien entre le signe écrit et le son qu'il symbolise. Des stratégies compensatoires peuvent masquer un temps les difficultés.
Sont parfois associés des troubles de la latéralisation et de l'orientation temporo-spatiale (d'où l'importance de les prendre en charge avant l'entrée en CP)
Le risque de retentissement sur la scolarité est important.
Les facteurs étiologiques sont discutés : prédisposition familiale, trouble de la latéralisation cérébrale, trouble psychogène…
La dyslexie nécessite une rééducation orthophonique soutenue, parfois une scolarisation adaptée.

Troubles affectant globalement le développement

Trouble du développement de l’intelligence : retard mental

La prévalence est de 1% avec une prédominance de garçons.

Aspects cliniques

Le retard mental est défini par un fonctionnement intellectuel général significativement inférieur à la moyenne, avec altération ou déficit du fonctionnement adaptatif (autonomie, communication…) débutant avant 18 ans. L'évaluation de l'intelligence se fait par des tests psychométriques qui déterminent le quotient intellectuel (QI). (QI à 100+/- 15 = intelligence normale ; QI à 75-80 : intelligence limite)
Différents degrés de gravité de retard mental sont décrits :
Léger (50 ou = à 20°
Pour la tibio-tarsienne (ou tibio-talienne) : la flexion dorsale et l’extension (flexion plantaire) sont à 20-30°. L’équin est mesuré par l’angle du pied avec la verticale.
Pour la sous-astragalienne : rechercher des mouvements de latéralité (articulation souvent touchée dans les arthrites juvéniles)
Pour la médiotarsienne (Chopart, Lisfranc) : mesurer la capacité de l’avant pied à aller en suppination et en pronation.
3. Sémiologie tendineuse
3.1 Signes fonctionnels
-ð douleur d'installation progressive, -ð augmentée par la mise en jeu des muscles concernés, -ð calmées par le repos puis permanentes.
3.2 Examen physique
la douleur est réveillée par : -ð la palpation du tendon notamment au niveau des insertions tendineuses, -ð la mise en tension passive du tendon, -ð la contraction contre résistance du muscle qui reproduit la douleur.
4. Sémiologie musculaire
- Douleur :
crampes
myalgies : douleurs souvent mal localisées, souvent insomniantes
- Amyotrophie : fonte musculaire, évaluée comparativement à l'autre côté. - Déficit musculaire
5. Sémiologie rachidienne
5.1 Syndrome douloureux
5.1.1 Définitions
-ð cervicalgie : douleur localisée au rachis cervical. -ð névralgie cervico-brachiale : douleur par atteinte d'une racine cervicale appartenant au plexus brachial. -ð dorsalgie : douleur localisée au rachis dorsal -ð lombalgie : douleur localisée au rachis lombaire. -ð sciatique : douleur provenant du rachis lombaire irradiant au membre inférieur selon le trajet L5 ou S1. -ð cruralgie : douleur provenant du rachis lombaire irradiant au membre selon le trajet des racines L3 ou L4.
5.1.2 Interrogatoire
Il précise les caractères : type et modalités d apparition de la douleur, son siège, ses irradiations éventuelles, son horaire, sa sensibilté ou non aux antalgiques habituels, les facteurs déclenchants tels que la toux.
5.1.3 Examen clinique
L’examen clinique étudie la statique rachidienne dans les 3 plans de l’espace et en dynamique, la souplesse rachidienne. La raideur ségmentaire ou globale étant pathologique surtout s’il s’agit d’un enfant jeune.

- mobilité rachidienne lombaire :
en flexion : chez les grands enfants et les adolescents, on peut utiliser le test de Schöber pour apprécier la mobilité élective du segment lo+-45;LMP     " 0 c d y z { ˜ ™ ± ² ³ ´ ù û øìàØøÍźͺÍøدب¤œ¨•¤‰„„ws„w„nfs„w„häh4-`5 h4-`5h£Nhäh£N5 h’Q5 h£N5hÅjˆh£N5CJ aJ h˯hÀâhÀâCJ$aJ$hè(Œ hè(Œhè(Œh)TÕh£NCJaJhè(Œhè(ŒCJaJhè(ŒCJaJhè(Œh£NCJaJh£NCJ$aJ$h)TÕh}sÉ5CJ8aJ8h)TÕh£N5CJ8aJ8h)TÕCJ$aJ$$,-LMas…˜©½Ðáö  ÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷ïïïïïïïïïïï$a$gdè(Œ$a$gd£N?¥

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