NOTION DE BASE EN IMAGERIE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR
12h TD). 3. Psychologie. Clinique et. Psycho-pathologie 1. (24h CM). 3 ..... Partie
« Sciences humaines » : Outre la sémiologie, certaines sciences dites ...... des
applications pratiques sous forme d'exercices à préparer et corrigés en cours.
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ENTIONNELLE
A) Rappel sur la formation de limage
Limage radiologique est dite une image de « SOMMATION » = image en deux dimensions de la SOMME des différences dabsorptions entre les tissus.
Les contrastes naturels sont au nombre de quatre : air, graisse, tissus mous (ou densités liquidiennes), squelette ou densité calcique.
Cette image de sommation est la juxtaposition de ces différences de densités qui vont du noir au blanc. Ces différences de densités sont séparées par des interfaces ou « lignes radiologiques ». Ces lignes radiologiques ne concernent que les interfaces entre deux densités différentes qui sont abordés tangentiellement par le rayon X.
Cette notion de « LIGNES RADIOLOGIQUES » introduit la nécessité dincidences multiples pour pouvoir aborder de façon tangentielle les différentes interfaces normaux et pathologiques. Ceci est particulièrement valable pour lexploration du squelette et en particulier la visualisation des fractures.
En radiologie conventionnelle de lappareil locomoteur, deux incidences orthogonales sont souvent suffisantes (face et profil). Parfois, en raison de lanatomie, il faut avoir recours à des incidences plus complexes permettant une visualisation tangentielle de certaines composantes essentielles de los ou dune articulation (par exemple cliché de hanche en faux profil).
La radiologie conventionnelle, outre linconvénient dêtre en 2D, a aussi le défaut de reposer sur des contrastes insuffisants, en particulier au niveau des tissus mous. Il a donc été proposé dans certains cas dutiliser des produits de contraste artificiels. Au niveau de lappareil locomoteur, lutilisation principale dun produit de contraste est linjection dune substance à base diode dans la cavité articulaire. Cest lARTHROGRAPHIE qui permet daméliorer la visualisation de lintérieur de la cavité articulaire, ainsi que les ligaments et, les cartilages.
Toutefois, cette technique voit son utilisation se retreindre au profit de technique dimagerie en coupes comme lIRM.
B) Technique de lecture des clichés :
- Appréciation qualitative.
Il faut apprécier les qualités « photographiques » du cliché : netteté de limage, qualité de lexposition (surexposition, sous-exposition), finesse de la visualisation de la trame osseuse.
Il faut déterminer si les incidences réalisées sont adaptées : position debout ou couchée, pertinence des incidences réalisées, visualisation des articulations sus et sous jacentes, clichés comparatifs avec lautre coté si nécessaire.
- Analyse des clichés.
Elle repose sur une bonne connaissance de lanatomie normale. Elle se fait un négatoscope suffisamment puissant ou de plus en plus sur écran électronique en cas dimagerie numérique. Elle doit comporter trois étapes :
* une analyse morphologique de la pièce osseuse concernée avec en particulier les contours sur les différentes incidences, létat des interlignes et des surfaces articulaires, la morphologie générale de los et son orientation dans lespace. Cette analyse doit également concerner les parties molles avoisinantes.
* une analyse de la statique : ceci concerne principalement les clichés réalisés au niveau des membres inférieurs et au niveau du rachis qui sont généralement, et si possible, réalisés en position verticale.
* une analyse de la structure osseuse : il sagit dessayer de déterminer la minéralisation de los : densité, épaisseur de la trame osseuse. Il sagit dune analyse subjective.
- Images élémentaires :
( Les limites de la normale : certaines images doivent être connues pour être différenciées des lésions pathologiques, en particulier dans un contexte traumatique :
* empreinte vasculaire
* vaisseaux nourriciers
* os accessoires ou sésamoïdes
* cartilages épiphysaires chez lenfant et ladolescent.
( Les fractures : lanalyse doit porter sur
* le siège : diaphysaire, épiphysaire (articulaire), métaphysaire (enfant)
* le trajet du trait : on distingue les fractures
( transversales,
( obliques,
( spiroïdes,
( comminutives (comportant plusieurs fragments)
( impactées (« motte de beurre = enfant)
( partielles (fractures en bois vert = enfant)
( intra articulaires
* le déplacement : il est important de déterminer pour la correction thérapeutique :
( labsence de déplacement
( la translation ou décalage
( langulation des fragments
( la rotation axiale
- Les autres lésions traumatiques : luxations.
Il faut déterminer le type de luxation et sa topographie dans lespace ainsi que rechercher des lésions associées (fractures).
- La pathologie rhumatismale
Les principales atteintes articulaires sont dégénératives (arthrose) ou inflammatoire (arthrite). On peut les différencier en fonction de la ou des articulations concernées ainsi que la sémiologie radiologique.
* Le diagnostic radiologique darthrose repose sur lassociation, en proportion variable :
- dun pincement articulaire localisé, plus ou moins important touchant surtout les zones de pression.
- dune ostéophytose à la limite de los et de la surface articulaire.
- dune densification sous chondrale plus ou moins géodique.
* Le diagnostic radiologique dun rhumatisme inflammatoire est variable selon le type de larticulation concernée et le type de la pathologie inflammatoire. Latteinte peu être uni ou pluri-articulaire. Les signes radiologiques principaux sont :
- une déminéralisation de lensemble de larticulation prédominant au début dans la région sous chondrale.
- un pincement articulaire diffus et irrégulier avec des érosions osseuses sous chondrales multiples en particulier aux zones dinsertion de la synoviale. Au stade ultime, linterligne a tendance à disparaître.
- une déformation de larticulation avec subluxation et désaxation.
* Dautres pathologies articulaires rhumatismales peuvent être décelées par des clichés standards et se traduire par des calcifications péri-articulaires tendineuses (tendinopathie de lépaule) ou intra articulaire (chondro-calcinose).
- Pathologie tumorale du squelette :
Le squelette est le siège de proliférations malignes soit primitives, soit secondaires. Le squelette est un des sites métastatiques les plus fréquents et les métastases osseuses représentent 98 % des tumeurs malignes osseuses.
Schématiquement, les lésions osseuses tumorales sont caractérisées par la présence dune atteinte destructrice, lytique ou condensante ou associant les deux. Laspect radiologique de la lésion peut orienter parfois sur la nature bénigne ou maligne mais le plus souvent, en dehors de la situation où un cancer primitif est connu ou mis en évidence par lenquête étiologique, il faudra pour préciser le diagnostic aller jusquà la biopsie osseuse généralement guidée sous contrôle radiologique.
Dans certains cas, les tumeurs osseuses secondaires sont mises en évidences lors dune scintigraphie osseuse qui est plus sensible dans le cadre du bilan dextension dun cancer primitif.
II LARTHROGRAPHIE
Cest un examen radiologique complémentaire qui permet la visualisation de la cavité articulaire après injection intra articulaire dun produit de contraste radio opaque. Les principales applications sont le genou, lépaule, le poignet.
Aujourdhui, elle est plus rarement réalisée de façon isolée, mais plutôt pratiquée comme le premier temps dun arthroscanner, dune arthro IRM ou bien pour réaliser un geste thérapeutique (infiltration intra articulaire, distension capsulaire).
III LECHOGRAPHIE
Elle est largement utilisée dans lexploration de lappareil locomoteur, en particulier pour lexploration des parties molles superficielles : muscles, tendons, ligaments. Elle est très utilise en pathologie sportive pour mettre en évidence des lésions musculo-tendineuses et préciser leur importance. Elle est également utile pour guider une ponction diagnostique ou thérapeutique.
CONCLUSION :
La radiologie conventionnelle est souvent suffisante pour porter un diagnostic en particulier en traumatologie et en pathologie articulaire. Dans lhypothèse de lésions traumatiques complexes, dans le cas de lésions non spécifiques ne permettant pas de porter un diagnostic étiologique, dans les cas de discordance radio-clinique, des examens de deuxième intention sont particulièrement utile en particulier le scanner en pathologie traumatique et lIRM en pathologie rhumatismale et musculo-ligamentaire.
Dans ces cas complexes, la stratégie doit répondre à une approche multidisciplinaire associant la radiologie aux spécialistes cliniciens de lappareil locomoteur.
LEGENDES
Cliché n°1
Radiographie du pied après un traumatisme direct sur le gros orteil.
Ces clichés illustrent lintérêt de modifier lincidence afin de mieux visualiser un trait de fracture.
Les deux clichés en haut et à gauche ne montrent pas de trait de fracture.
Les deux clichés en bas et en droit montrent un trait linéaire de la base de P1 intéressant linterligne articulaire.
Cliché n°2
Fracture de lextrémité supérieure du tibia interessant linterligne articulaire du plateau tibial interne.
Cliché n°3
A Traitement orthopédique dune fracture comminutive du tiers moyen de la diaphyse fémorale avec fragment intermédiaire.
B Traitement chirurgical par enclouage centro-médullaire.
Cliché n°4
Cliché du bassin dun adolescent de 17 ans montrant une luxation de la tête fémorale gauche qui est située en dehors de la cavité cotyloïdienne.
Limage en demi-cercle blanc correspondant à un protège-gonades.
Cliché n°5
Arthrose du genou.
A, B montrent les deux genoux de face en position debout. Il existe une ostéophytose.
C montre un cliché debout en flexion à 30° qui montre un amincissement de linterligne fémoro-tibial externe gauche dans la zone de pression maximale avec densification du plateau tibial externe.
Cliché n°6
Radiographie des articulations sacro-iliaques montrant un aspect flou et irrégulier des interlignes sacro-iliaques dans le cadre dune pelvispondylite rhumatismale.
Cliché n°7
Radiographie de lépaule gauche montrant une calcification inter acromio-humérale correspondant à une calcification du tendon du muscle supra épineux dans le cadre dune tendinopathie calcifiante (ex péri-arthrite scapulo-humérale).
Cliché n°8
Ossification « en feu dherbes » des parties molles en regard de la diaphyse fémorale correspondant à un ostéosarcome.
Cliché n°9
Echographie de la cuisse montrant laspect fasciculé des muscles de la loge antérieure formant le muscle quadriceps (1 et 4) en avant de la diaphyse fémorale (5).
