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 DOCPROPERTY "_Série" \* MERGEFORMAT Série 06
 TOC \t "BIB,1,FA,1,TS,8,TP,1,T1,1,T2,2,T3,3" Qualité des soins dans le secteur sanitaire  PAGEREF _Toc184189429 \h 254
I bibliographie  PAGEREF _Toc184189430 \h 254
Introduction  PAGEREF _Toc184189431 \h 255
I. La démarche qualité DANS LE SECTEUR SANITAIRE  PAGEREF _Toc184189432 \h 256
A. Définitions  PAGEREF _Toc184189433 \h 256
1. La démarche qualité : définition générale  PAGEREF _Toc184189434 \h 256
2. L’hôpital et la qualité : le contexte  PAGEREF _Toc184189435 \h 256
3. La qualité des soins  PAGEREF _Toc184189436 \h 259
B. Les facteurs de réussite d’une démarche de qualité  PAGEREF _Toc184189437 \h 263
La démarche qualité à l’épreuve de la réalité  PAGEREF _Toc184189438 \h 263
II. LE cadre législatif de la démarche qualité  PAGEREF _Toc184189439 \h 268
A. La procédure de certification  PAGEREF _Toc184189440 \h 271
1. Définition officielle de la HAS  PAGEREF _Toc184189441 \h 271
2. Fondements et principes selon le manuel d’accréditation de la HAS  PAGEREF _Toc184189442 \h 272
3. Comment se déroule la procédure de certification ?  PAGEREF _Toc184189443 \h 274
4. V1et V2 et version 2010 : quelles évolutions ?  PAGEREF _Toc184189444 \h 276
5. Un exemple de démarche qualité dans le cadre d’une procédure de certification  PAGEREF _Toc184189445 \h 277
B. Deux axes centraux dans la démarche de qualité  PAGEREF _Toc184189446 \h 280
1. La gestion des risques  PAGEREF _Toc184189447 \h 280
2. L’analyse des pratiques professionnelles  PAGEREF _Toc184189448 \h 285
C. Les perspectives  PAGEREF _Toc184189449 \h 292
Conclusion  PAGEREF _Toc184189450 \h 293
E corrigé des exercices d’entraînement  PAGEREF _Toc184189451 \h 297

Qualité des soins dans le secteur sanitaire
I bibliographie
Ouvrages
– GRIMALDI André
Réinventer l’hôpital public, éd. Textuel, 2005.
L’hôpital malade de la rentabilité, Réinventer l’hôpital public, éd. Fayard.
– MESNARDS Paul-Hubert des, Réussir l’analyse des besoins, éditions d’Organisation, 2007.
– MICHEL Michel et THIRION Jean-François, Faire face à la violence dans les institutions de santé, éd. Lamarre, « Gestion des risques et de la qualité », 2004.
– MONCET Marie-Claude, L’évaluation des pratiques professionnelles : une qualité des soins à construire ensemble, éditions Lamarre, 2011.
– SFEZ Michel et TRIADOU Patrick, Qualité et gestion des risques en établissement de santé, éd. Lamarre, « Gestion des risques et de la qualité », 2005.
Revues
« Qualité et performances sont indéfectiblement liées », Revue hospitalière de France, février 2010.
« Qualité et performance hospitalière : atouts de la chirurgie ambulatoire », Revue hospitalière de France, septembre 2009.
« Du rapport Larcher à la loi HPST. La réforme de la gouvernance ? », Gestions hospitalières, janvier 2010.
« Les avancées de la certification et de l’accréditation », Décision santé, n° 236, juin-juillet 2007, p. 18 à 19.
Lettre HAS, numéro spécial, décembre 2008-janvier 2009, « Ensemble, améliorons la qualité en santé », Projet 2009-2011.
« Évaluation des pratiques (EPP), sensibilisation de la direction et de la CME », Gestion hospitalière, mars 2007, p. 200 à 208.
« Où en est-on de la certification et l’EPP en établissement de santé ? », Soins cadres, n° 60, novembre 2006, p. 10 à 17.
« Qualité et performance hospitalière, Les enjeux. Qualité partagée et accréditation des formations », Revue hospitalière de France, n° 517, juillet-août 2007, p. 29 à 32.
« Quand l’hôpital fait violence », Emmanuelle Debelleix, L’infirmière magazine, n° 249, mai 2009.
Documents non publiés
HAS, Le guide « Préparer et conduire votre démarche de certification 2010 », février 2010.
HAS, Manuel de certification des établissements de santé V2010, juin 2009.
Mémoire ENSP, Marie-Christine DORE, La démarche de qualité : un enjeu pour les instituts de formation en soins infirmiers, 2005.
Ministère de la Santé et de la Solidarité, Usagers, vos droits. Charte de la personne hospitalisée.
Législation
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Introduction
La qualité est un thème à l’ordre du jour : qualité des produits et des services, qualité de l’air ou de l’eau, qualité de l’environnement, qualité de la vie… Les médias en parlent, la publicité la met en vedette, les entreprises lui consacrent des budgets colossaux, des soins attentifs…
Les services publics et les administrations en sont venus, eux aussi, à viser la « qualité totale ». Les années 1980 développent, au plan mondial, un mouvement lancé depuis plusieurs décennies, qui tend à insuffler dans toutes les activités de production ou de service, des comportements et des méthodes propres à obtenir et garantir la qualité de manière régulière.
Cette évolution a de nombreux effets bénéfiques. Elle suscite cependant des questions et des réactions.
La qualité promise n’est pas toujours au rendez-vous. Parfois le contraste, voire la contradiction, entre le discours, les moyens et le service réel irrite ou prête à sourire.
Le sens et l’intérêt de certaines démarches axées sur la qualité ne sont pas toujours bien compris.
De fait il faut, sous l’écume des discours, des slogans et des « phénomènes de mode », percevoir les nécessités concrètes et découvrir les balises des progrès réels et /ou à réaliser.
Un peu d’histoire…
Née récemment dans l’industrie, la démarche de qualité est devenue un mode de management inévitable et performant.
Le concept qualité est apparu avec le développement de la production industrielle de masse, au cours des années 1920. Ce travail de type taylorien est fondé sur une parcellisation des tâches de production en opérations simplifiées à l’extrême. L’objectif est la productivité mais sous contrôle. En effet, un service indépendant intervient au terme des étapes jugées déterminantes pour vérifier la conformité du produit fabriqué : est-ce le début des normes de qualité ? Rappelons seulement que, dans ce contexte de productivisme quantitatif, jusqu’au milieu des années 1960, les mises au rebut pour imperfection étaient nombreuses.
L’utilisation des cartes de contrôle va permettre l’amélioration du produit et l’intégration de la qualité le plus en amont possible de la production. Au-delà du seul contrôle, on crée une norme de fabrication à respecter. En 1926, l’Association française de normalisation (Afnor) fut créée, ainsi que la Fédération internationale des associations de normalisation (ISA), ancêtre de l’ISO. Notons que, pour des raisons purement militaires, l’industrie d’armement américaine avait contribué au développement d’une forme de qualité par l’utilisation d’abaques statistiques appelés « Military Standards » encore utilisés de nos jours.
Au lendemain de la guerre, Deming démontra que l’obtention de la qualité est dépendante de l’implication de tous les acteurs de l’entreprise : les clients, les fournisseurs, les actionnaires et les salariés. Il avance que l’opérateur (ouvrier) de la chaîne n’intervient que pour 6 % dans la qualité finale alors que le système organisationnel y contribue à hauteur de 94 %.
Il faut donc passer par une réforme globale de système, incluant processus et management. Deming est envoyé au Japon, pays dévasté par la guerre, pour proposer ses théories que les industriels adoptent aussitôt. Dix ans plus tard, les produits japonais commencent à déferler sur l’Amérique : ils sont moins chers que les produits américains ; sont-ils de meilleure qualité ?
Il faudra attendre 1980 pour que ces théories traversent l’océan. Les premières normes officielles d’assurance qualité datent de 1959 et viennent de l’armée américaine (MIL-Q-9858). En 1962, Karou Ishikawa (1915-1989) édite un manuel sur la maîtrise de la qualité. Il travaille sur les méthodes de résolutions de problèmes et, plus particulièrement, sur l’outil qualité qu’est le diagramme cause-effet appelé diagramme d’Ishikawa.
En 1979, l’ISO lance une étude de normes internationales d’assurance de la qualité, connue sous le nom de normes ISO 9000 (version 1987, 1994 et revue en 2000).
La qualité est passée, au cours du xxe siècle, d’un simple contrôle a posteriori au management de l’entreprise par la qualité : la démarche qualité.
La démarche qualité est donc un concept issu de l’industrie, dont l’objectif premier est la réduction des coûts, l’amélioration de l’efficience, donc des gains de productivité, dans le cadre d’un marché mondialisé. La qualité est aujourd’hui l’un des facteurs concurrentiels dans la production de biens de consommation.
La notion a pénétré progressivement, dans les années 80, et surtout 90, le domaine des services, puis le domaine sanitaire et social, sous l’influence conjuguée d’une volonté de maîtrise financière accrue de la part des pouvoirs publics, de l’affirmation du modèle entrepreneurial, des injonctions européennes (libéralisation des services…) et également de la pression des usagers, dans un contexte de montée en puissance du modèle libéral.
L’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière, précisée par le décret n° 97-311 du 7 avril 1997, officialise la démarche de qualité dans le système de santé français.
I. La démarche qualité DANS LE SECTEUR SANITAIRE
A. Définitions
1. La démarche qualité : définition générale
En règle générale, on appelle politique-qualité les orientations et objectifs généraux de qualité exprimés par la direction et et formalisés dans un document écrit. La « politique-qualité » définit ainsi les orientations et les enjeux poursuivis en termes de satisfaction des patients.
Le terme « démarche-qualité », quant à lui, désigne l’approche et l’organisation opérationnelles permettant d’atteindre les objectifs fixés par la politique-qualité.
Les démarches de qualité ont comme but l’amélioration continue des résultats par une utilisation plus efficace des moyens humains et matériels et une amélioration des processus. Elles permettent de faire progresser les équipes autour d’objectifs communs et de créer « l’esprit qualité ». Elles motivent et responsabilisent tous les acteurs.
La qualité est un outil de management des ressources humaines :
— la mise à plat des activités, l’identification des compétences et la répartition transversale des responsabilités reconnaissent à chacun sa valeur et sa place dans le processus (= niveau collectif) ;
— ces éléments sont utilisés pour mettre en place des objectifs personnels opérationnels au cours de l’entretien professionnel (= niveau individuel).

K Exercice 1 : intégrer la démarche qualité dans son contexte général

Insérer article :  HYPERLINK "http://www.inpes.sante.fr/SLH/pdf/sante-homme-415.pdf" http://www.inpes.sante.fr/SLH/pdf/sante-homme-415.pdf « Démarche qualité des associations en promotion de la santé », pages 44 et 45


 SHAPE \* MERGEFORMAT 

 SHAPE \* MERGEFORMAT 
Publication INPES, La Santé de L’homme, N°415, septembre/octobre 2011 Texte pages 44 et 45

Questions
Quels sont les éléments constitutifs de toute démarche qualité présents dans l’expérience présentée dans cet article ?
Les outils sont importants dans la mise en œuvre d’une démarche qualité. Quels sont les enjeux d’un guide tel que celui proposé dans cet article ?

2. L’hôpital et la qualité : le contexte
L’élaboration d’une définition opérationnelle de la qualité à l’hôpital est rendue difficile par la nature hétérogène de la prise en charge. Elle mobilise, certes, des activités non soignantes (administratives, logistiques et sociales) auxquelles, pour certaines, peuvent s’appliquer les préceptes de la qualité « industrielle ». En revanche, les activités soignantes, qui sont la mission et le cœur même de l’hôpital, réclament, compte tenu de leur singularité, une approche spécifique de la qualité.
Dans le domaine sanitaire, la notion de qualité des soins offerts à la population a une acuité particulière, et ce pour plusieurs raisons :
— de la qualité et de la sécurité des soins dépendent la santé et la vie même des patients. C’est dire si le soin n’est pas un banal « bien de consommation » de la sphère marchande ; 
— les connaissances médicales de la population ont augmenté grâce à l’élévation du niveau général, à l’information sur la santé diffusée par les pouvoirs publics (campagnes de prévention…), les médias et Internet ;
— un nouveau rapport à la santé se fait jour, se manifestant par une exigence des meilleurs soins et une aspiration fondamentale à l’équité. Marc Blondel (ancien dirigeant de FO) l’avait résumé à sa façon : « J’accepte de gagner moins que le baron Seillière, mais pas d’être moins bien soigné que lui. » ;
— de ce fait, les usagers sortent (encore timidement) d’une position passive pour exprimer des demandes mais aussi leur désaccord, leur mécontentement ou leur volonté d’obtenir réparation en cas de préjudice. Les médias se font volontiers l’écho des préoccupations individuelles et collectives, et dénoncent à leur manière les lacunes, les dysfonctionnements, voire les erreurs ou les fautes imputables aux structures et professionnels ;
— les moyens dévolus à ce secteur et les coûts supportés par la collectivité progressent inéluctablement, ce qui donne lieu depuis deux décennies à des débats publics et à des arbitrages politiques dont l’ambition se limite souvent à une maîtrise comptable des dépenses dites de santé.
Afin de mieux situer la problématique mais aussi les enjeux de la démarche qualité dans le secteur sanitaire, il apparaît indispensable de procéder à un examen détaillé du contexte hospitalier :
— Le 1er constat est celui d’une médecine de plus en plus performante et audacieuse, efficace dans la « réparation » du corps ou la « modification » de celui-ci, au détriment quelquefois du « faire des soins », du « prendre soin » de la personne malade. Il ne s’agit pas d’opposer la technicité à une démarche fondamentalement soignante, mais bien de chercher à relier l’une à l’autre pour un plus grand respect de la personne et pour une plus grande efficacité. Des soins de qualité exigent, selon les textes réglementaires, « une prise en charge globale de la personne ».
— Le 2e constat est relatif à l’organisation des structures de soins. Celles-ci sont largement dominées par les tâches à effectuer, les actes techniques. La diminution de la durée moyenne des séjours (DMS), pour partie imposée par le mode de financement (T2A), l’augmentation de la rotation des malades et, donc, l’intensification de la charge de travail des soignants accentuent cette évolution de la profession infirmière. En abordant la pratique soignante uniquement en termes de tâche à effectuer, d’actes techniques, on la dévalorise car on ne retient que la seule partie visible plus ou moins compliquée, mais aisément maîtrisable par un apprentissage approprié. Or, le « prendre soin » d’une personne dans la situation particulière de vie qui est la sienne, c’est-à-dire dans la singularité de son existence, ne se limite pas à une mesure de tâches à effectuer : la spécificité infirmière se définit dans l’articulation entre la dimension technique et la dimension relationnelle du soin.
— Ceci débouche sur un 3e constat, paradoxal, d’une population qui, tout en faisant largement confiance à la médecine scientifique, déplore de plus en plus un manque d’attention particulière, d’écoute et d’humanité reflétant une forme de déshumanisation de la personne qui tend à disparaître derrière la maladie à traiter, le « cas ».
— Le 4e constat est celui de l’appauvrissement des représentations de la santé. Essentiellement assimilée à la non-maladie, la santé peut sembler inaccessible à ceux dont le corps est atteint durablement par la maladie ou une infirmité. Cette représentation réductrice peut priver la population d’une démarche plus ambitieuse, quoique complexe, mais plus propice au déploiement de moyens pour la prise en charge de la santé de chacun.
— Le 5e constat concerne les mesures de prévention et d’éducation à la santé. La place centrale accordée à la maladie explique (pour certains) la faiblesse des moyens préventifs mis en œuvre.
— Le 6e constat concerne la faiblesse et parfois l’absence de lien entre tous les éléments du système. La séparation entre le sanitaire et le social, l’approche morcelée de la santé de la population, conduit à un gaspillage de ressources et d’énergie et à une moindre efficacité des politiques de santé publique.
Ces constats mettent en lumière la complexité de la mise en œuvre et de l’évaluation d’un soin de qualité.
Nous voyons bien là toutes les difficultés à formuler une définition concise, et largement applicable de la qualité des soins. Elle mobilise depuis plusieurs dizaines d’années nombre d’experts. Cette complexité traduit bien la confusion qui règne encore aujourd’hui autour de ce concept pourtant au centre de tous les débats et de toutes les réformes.
Lisez l’extrait ci-après de l’article « Quand l’hôpital fait violence » de L’Infirmière magazine (mai 2009).

L’Infirmière magazine, mai 2009
pistes de réflexion
Amélioration de la qualité des soins, prise en charge globale de la personne et manque de soignants : est-ce conciliable ?
3. La qualité des soins
Les définitions de la qualité des soins sont nombreuses car ce concept dépend de l’entité évaluée, de la qualité du professionnel et la qualité globale du système de santé.
4 domaines d’évaluation de la qualité des soins peuvent être retenus :
— les soins fournis par les médecins et les autres producteurs de soins et leurs niveaux de compétences dans leurs pratiques professionnelles ; le résultat des soins ;
— le niveau technologique des installations et équipements ;
— la place accordée à la personne soignée ;
— l’accessibilité des soins au sein de la communauté.
Ainsi, l’évaluation de la qualité des soins peut être conduite selon une triple approche reprise d’ailleurs dans les référentiels qualité :
— les structures,
— les procédures,
— les résultats.
Propositions de définitions :
« Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfices/risques à chaque étape du processus de soins. » (Avedis Donabedian, 1980)
« L’évaluation de la qualité des soins est une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, résultats, contacts humains à l’intérieur du système de soins. » (Organisation mondiale de la santé, 1982)
« Les soins de haute qualité contribuent fortement à augmenter ou maintenir la qualité de vie et/ou la durée de vie. » (American Medical/Association,1984)
« Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment. » (Institute of Medicine, 1990)
La qualité est parfois présentée comme l’excellence ou encore ce qu’il y a de mieux. Elle comporte une connotation de perfection qui s’énonce dans l’expression « le service rendu était parfait ». Mais de quel point de vue s’agit-il ? Celui des professionnels, des malades, des proches, de l’administration, des organismes payeurs ?...
Laure Giacometti, directrice des soins, nous rappelle qu’excellence et perfection sont des notions qui peuvent s’avérer redoutables dès qu’elles deviennent normatives et didactiques. Elles sont dangereuses car elles figent. N’oublions pas que la qualité est une notion difficile à définir et qui varie dans le temps, dans l’espace.
Ainsi se pose la question de l’adéquation réelle des moyens mis en œuvre ainsi que celle de leur coût, mais elle interroge également l’orientation privilégiée des professionnel : ceux qui font les soins sont-ils des « soignants » ?
Osons cet essai de définition :
Une pratique soignante de qualité est celle qui prend du sens dans la situation de vie de la personne soignée et qui a pour perspective le déploiement de la santé de la personne et de son entourage. Elle relève d’une attention particulière aux personnes et est animée par le souci du respect de celle-ci. Elle procède de la mise en œuvre cohérente et complémentaire des ressources diverses dont dispose une équipe de professionnels et témoigne des compétences de ceux-ci. Elle s’inscrit dans un contexte politique, économique et organisationnel aux orientations, moyens et limites pertinents et clairement identifiés.
C Exemple
Prenons le cas d’une victime d’un accident de la voie publique. Quels seront les déterminants de la qualité de la pratique soignante ?
Accident de la circulation avec lésions corporelles
’! ðappel des secours
ð’! ðarrivée des secours
ð’! ðpremiers soins sur place
ð’! ðtransport à l hôpital
ð’! ðaccueil au service d urgences, appel de la famille
ð’! ðinvestigation et diagnostic
ð’! ðdécision d intervention chirurgicale
ð’! ðanesthésie
ð’! ðintervention
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð’! ðréveil et suivi post-opératoire
’! ðinformations et explications données au malade et à la famille
’! ðtransfert en unité de soins
ð’! ðaccueil dans l unité de soins et installation en chambre
’! ðdécours du séjour avec l ensemble des interventions de soins
’! ðretour à domicile
’! ðsoins à domicile ou ambulatoires
’! ðreprise de l activité professionnelle
’! ðsuivi régulier si utile
’! ðfin de l intervention des professionnels
Cette illustration montre bien la nécessité, pour les professionnels, de cheminer avec la personne tout au long de sa prise en charge. La qualité de cette prise en charge dépend du travail d’articulation des interventions des multiples acteurs du début à la fin des soins.
Nous pouvons rapidement dire que la qualité est sous-tendue par un ensemble de déterminants : organisation concrète des structures, aspects économiques et politiques, formation des personnels, comportement, méthode d’accueil…qui auront tous, à des degrés divers, de l’importance.
De fait, définir la qualité demande un inventaire complet de la situation.
Des objectifs primordiaux d’amélioration de la qualité sont :
— l’hygiène : (cf. paragraphe C : exemple d’un Clin),
— l’amélioration de l’accueil et de l’information du patient,
— la lutte contre la douleur, 
— la lutte contre la dénutrition, l’amélioration de la qualité de l’alimentation. 
pour aller plus loin
( La prise en charge de la douleur : les Clud (Comités de lutte contre la douleur)
C’est avec la Charte du patient hospitalisé, en 1995, qu’apparaît la notion de prise en charge globale du patient et du soulagement de la douleur. Ainsi, la lutte contre la douleur devient un enjeu de santé publique, critère de qualité et d’évolution d’un système de santé. Elle répond, avant tout, à un objectif humaniste et éthique. Reconnu comme un droit fondamental pour toute personne, le soulagement de la douleur s’inscrit parmi les buts à atteindre dans la prise en charge des patients.
Dans le recueil des actes IDE, l’évaluation et le soulagement de la douleur sont inscrits dans la définition des objectifs généraux des soins infirmiers. L’évaluation fait partie du rôle propre et des éléments qui doivent être recherchés lors de toute surveillance d’un malade. L’infirmier est tenu de s’impliquer dans cette prise en charge. L’ensemble des textes ont été modifiés au fil du temps ; ils permettent de mieux prendre en charge la douleur et la souffrance des patients.
Depuis 1998, 3 plans de lutte contre la douleur (avec chacun d’entre eux, un volet destiné à la formation des professionnels de santé) ont été formalisés.
Les Clud, organes de réflexion et de débat, se sont mis en place dans les établissements de santé. Les infirmiers ont une position importante au sein de ces comités, leur représentativité est de 30 % au minimum et de 50 % au maximum.
Le plan 2006-2010 a insisté sur la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé. Dans l’avenir, cette prise en charge de la douleur devrait être évaluée dans le volet des « pratiques professionnelles ». Notons 4 axes prioritaires :
— améliorer la prise en charge des personnes les plus vulnérables,
— renforcer la formation des personnels avec la création de référents,
— améliorer l’utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques,
— restructurer la filière de soins, en particulier la prise en charge des douleurs chroniques rebelles.
Au quotidien, la prise en charge de la douleur est d’abord réalisée par l’évaluation. Elle est concrétisée par une observation rigoureuse et répétée. La relation entre les soignants et le patient qui souffre est parfois complexe car la douleur est subjective, c’est-à-dire relative au sujet. Dans cet échange, c’est le patient qui est le seul habilité à décrire ce qu’il ressent.
Quand cette observation est objective et précise, la réponse théorique est rapide et efficace.
Selon le niveau de compréhension du patient, le soignant utilise une échelle adaptée : échelle visuelle analogique, échelle d’hétéro-évaluation : échelle Doloplus, échelle comportementale d’évaluation pour la personne âgée, l’Algoplus… L’utilisation des échelles permet la traçabilité des relevés et l’appréciation de l’efficacité des thérapeutiques mises en place.
La prise en charge de la douleur ne s’arrête pas à l’évaluation et aux traitements médicamenteux. La détresse, l’angoisse, le sentiment profond d’injustice, engendrés par la douleur, demandent à être pris en compte. Une écoute réelle, une compréhension de la souffrance, des entretiens sont indispensables.
Ainsi le Clud prend tout son sens : véritable observatoire de la prise en charge du patient au sein de l’établissement, il peut accompagner les équipes soignantes dans celle-ci.
Depuis 2008, la prise en charge de la douleur et les soins palliatifs deviennent une spécialité à part entière, avec la création du Diplôme d’études spécialisées complémentaires : DECS. Le nombre restreint de personnel possédant ce diplôme réduit leur action, mais ouvre des opportunités pour une amélioration de la prise en charge des patients.
Le cadre a un rôle important dans la mise en œuvre de cette politique de lutte contre la douleur. Son action cible 3 dimensions :
— Au niveau institutionnel, il est le lien hiérarchique, porte-parole local de la politique du service de soins de l’établissement. Il planifie et organise les actions de prise en charge de la douleur.
— En partenariat avec les médecins, il instaure la mise en place des protocoles en favorisant l’intégration de l’IDE.
— Auprès des équipes de soins, il organise des temps de réflexions pour fixer une ligne de conduite commune : explication des protocoles, présentation de cas Cliniques et de problèmes de prise en charge. Il se fait aider par les instances : référent, équipe mobile, Clud… Il agit sur la formation du personnel dans la formalisation du plan de formation.
L’analyse systématique des questionnaires de sortie donne une orientation sur la perception des soignés sur leur prise en charge de la douleur. Le cadre organise une évaluation spécifique des actions entreprises en proposant une fois par an un questionnaire simplifié aux patients. Ce croisement des résultats donne une mesure plus précise de cet aspect du soin.
L’ensemble de ces dispositions, qu’elles soient réglementaires, techniques ou relationnelles, permet désormais de changer les attitudes vis-à-vis de la douleur et de la souffrance. L’introduction d’une « culture antidouleur » au sein des pratiques a débuté. Elle doit concourir aux changements de comportements de l’ensemble des professionnels de santé mais aussi des malades et de leurs proches.
( L’amélioration de la qualité de l’alimentation, la lutte contre la dénutrition : les Clan
En 1997, un rapport sur l’alimentation en milieu hospitalier soulignait :
— une médicalisation insuffisante des problèmes nutritionnels notamment face à la dénutrition fréquente des patients hospitalisés,
— des failles dans la qualité de l’alimentation hospitalière,
— une insuffisance dans la formation initiale et continue des personnels hospitaliers,
— une insuffisance dans le nombre de diététiciens.
Ce rapport préconisait notamment la création de Comités de liaison en alimentation et nutrition (Clan) et une augmentation des effectifs de diététiciens.
À l’issue de ces recommandations, un bilan est réalisé en 2002 : on constate peu d’améliorations.
Dans ce contexte et au niveau local, la mise en place d’un Clan dans chaque établissement de santé est recommandée. (Référence : Circulaire DHOS du 29 mars 2002 relative à l’alimentation et à la nutrition dans les établissements de santé.)
À défaut, dans les plus petites structures, la fonction alimentaire et nutrition doit faire l’objet d’une organisation adaptée et spécifique.
À l’échelon national, l’arrêté du 29 mars 2002 crée le Comité national de l’alimentation et de la nutrition des établissements de santé (CNANES). Cette structure-ressource est destinée à mettre en place une base nationale de données épidémiologiques, de pratiques professionnelles (référentiels et protocoles), et de contenu pédagogique des formations.
Le Clan, en lien avec la CME, est une structure consultative participant par ses avis ou propositions à une triple mission :
— de conseil pour :
( l’amélioration de la prise en charge nutritionnelle des malades,
( l’amélioration de la qualité de l’ensemble de la prestation alimentation-nutrition ;
— d’impulsion d’actions adaptées à l’établissement, destinées à résoudre des problèmes concernant l’alimentation ou la nutrition ;
— de formation des personnels impliqués. 
L’alimentation et la restauration dans les établissements de santé doivent répondre aux critères de sécurité maximum, conformes aux connaissances scientifiques actuelles et à la réglementation, ainsi qu’à des critères de qualité identiques à ceux proposés par les professionnels de l’hôtellerie et de la restauration. L’objectif prioritaire est d’assurer aux patients la qualité de la prestation, de la commande des repas jusqu’à la distribution, en s’appuyant sur une charte de qualité et une grille d’évaluation.
Quelle est la place des Clan dans l’évolution de l’offre de soins ?
Il s’avère nécessaire que la politique en matière d’alimentation-nutrition figure dans les priorités des Schémas régionaux d’organisation sanitaire et sociale (SROSS) dans un objectif de santé publique, car l’alimentation-nutrition dépasse largement le cadre de l’hospitalisation.
La nutrition étant un facteur essentiel de prévention de l’apparition ou de l’aggravation de certaines pathologies, une alimentation équilibrée et adaptée permet un vieillissement réussi et le maintien de la qualité de vie. (N’oublions pas les facteurs démographiques de notre pays et l’augmentation du nombre de personnes âgées dans les services MCO.)
Avec la circulaire de la DHOS, les soignants ont pris conscience de la nécessité que l’alimentation soit reconnue comme un facteur de qualité de soins. Un état nutritionnel correct assure autant le maintien que le retour à un état de santé satisfaisant. L’efficacité des actions d’amélioration du statut nutritionnel des patients est conditionnée par une collaboration étroite entre les différents acteurs nutritionnels, l’articulation entre l’ensemble des instances et surtout la sensibilisation de l’ensemble des acteurs de terrain.
Le cadre de proximité a un rôle prépondérant dans cette prise de conscience et dans la mise en place des actions dictées par le Clan.



K Exercice 2 : comprendre la démarche des C.LA.N.

Source :  HYPERLINK "http://www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/BPO_restauration_CLAN_v2.pdf" http://www.anap.fr/uploads/tx_sabasedocu/BPO_restauration_CLAN_v2.pdf
Question
Ci-dessus, une lettre du Centre Hospitalier de Béthune diffusée à l’ensemble du personnel de l’établissement. Analyser la démarche de cette communication. Pourquoi est-il indispensable que cette communication soit convaincante ?
B. Les facteurs de réussite d’une démarche de qualité
Se lancer dans une démarche de qualité est devenu incontournable pour toute entreprise et obligatoire pour toute structure hospitalière et ce, pour plusieurs raisons : les exigences des usagers, la nécessité d’améliorer en continu l’organisation interne, l’obligation de répondre à des exigences réglementaires et la pression des concurrents.
Toutefois, il y a des conditions clés pour réussir :
— L’implication de la direction
Les dirigeants doivent être pleinement engagés et convaincus de l’intérêt, pour leur structure, de la mise en route d’une démarche de qualité. La direction doit définir la politique qualité, les objectifs, les plans d’actions, délivrer les moyens nécessaires humains et techniques. C’est à elle de donner l’impulsion à tous ses collaborateurs en informant du projet et en exprimant un investissement fort de sa part. Enfin, elle doit être persévérante afin que la démarche soit durable.
— L’association étroite de l’encadrement au projet
L’encadrement exerce une fonction essentielle dans la capacité qu’auront les soignants à « entrer » dans la démarche qualité. Le cadre est le relais indispensable entre la direction et l’ensemble des personnels sur le terrain. Il assure l’information descendante et ascendante nécessaire à la démarche. Il est élément dynamique et pivot central pour une démarche efficace. Il questionne le sens des pratiques pour concilier, autant que faire se peut, les exigences d’une logique soignante riche, complexe et subtile et les impératifs d’une logique gestionnaire.
— L’implication du personnel
La mise en place de la qualité ne peut réussir sans une participation active du personnel. Ce sont les collaborateurs qui connaissent le terrain et savent apprécier le réalisme des solutions proposées et seule leur motivation permet de les appliquer. Cette implication passe par le travail en groupe, la formation, l’information sur l’avancée des résultats de la démarche. Mais elle dépend aussi des moyens mis à la disposition des soignants, des conditions réelles de travail et de facteurs comme la reconnaissance et la considération, c’est-à-dire de ce que les uns et les autres vivent ensemble quotidiennement.
— Des améliorations progressives
La mise en place d’une démarche de qualité est un projet de longue durée. Le risque est la démotivation progressive des collaborateurs si rien ne change et si aucune amélioration n’est observée concrètement sur le terrain. Ainsi, chaque axe d’amélioration doit être apporté progressivement afin de satisfaire l’ensemble du personnel, tout en tenant compte des difficultés qu’entraîne tout changement.
— La gestion du temps
Comme dans tout projet d’envergure, le temps doit être canalisé. Il est donc indispensable de fixer un échéancier, de définir une organisation et un suivi pour amener le projet à terme.
— La communication
Elle est au cœur de la démarche de qualité. La direction et l’encadrement doivent assurer une circulation de l’information, expliciter chaque nouvelle étape et les résultats obtenus. La qualité n’est pas uniquement l’affaire du responsable qualité ou du groupe de pilotage qualité mais l’affaire de tous. Il faut créer un climat de confiance et de respect mutuel afin que chaque membre se sente concerné et investi du projet.
La démarche qualité à l’épreuve de la réalité
« Depuis les années 2002-2003, les choses ont changé. On a arrêté de parler de malades, pour ne plus penser qu’en termes d’activité, d’objectifs, d’efficience, d’indices de performance.
Avec le nouveau projet “Hôpital, patients, santé, territoires” (HPST) et le regroupement des hôpitaux, il n’est question que de “maîtrise des coûts de production” et de “positionnement face à la concurrence”, comme si la santé pouvait se négocier en parts de marché. Il n’est plus jamais question des malades ni de la qualité des soins.  » 
Les propos de ce praticien hospitalier de l’AP-HP expriment l’inquiétude et la désapprobation de nombreux professionnels de la santé face à une succession de réformes traduisant une vision essentiellement gestionnaire et productiviste de la santé. L’objectif prioritaire des politiques publiques de ces dernières années est incontestablement le retour à l’équilibre financier (80 % des hôpitaux sont en déficit, dont 29 des 31 CHU) : 20 000 emplois doivent être supprimés dans les 3 ans à venir, et ce dans un contexte de pénurie de personnels dans de nombreux services, dont les urgences.
L’enquête publiée par le journal Le Monde fait l’écho des souffrances des soignants face à cette contradiction : assurer des soins de qualité dans un contexte de dégradation des conditions de travail.
Les possibilités de bien soigner à l’hôpital n’ont fait que se dégrader
Interrogés sur leurs conditions de travail, infirmiers, médecins, personnels administratifs des hôpitaux et des Cliniques témoignent sur Le Monde.fr.
• « (...) Le passage aux 35 heures a mis en danger l’hôpital public » par Karine Descamp
« Ce qui a mis l’hôpital public en danger, c’est clairement le passage aux 35 heures. Ayant été embauchée quelques années auparavant, j’ai pu constater la différence. Cette mesure (que je soutiens malgré tout) aurait dû s’accompagner de créations de postes. C’était du moins ce qui était prévu or, en réalité, elle s’est accompagnée d’une volonté manifeste du gouvernement de diminuer le nombre de fonctionnaires. Résultat : plus de travail (les Français se tournant de plus en plus vers l’hôpital en première intention), moins de temps et de personnel pour le faire. Le service de pédiatrie de mon établissement a augmenté son activité de 40 % par rapport à l’an dernier, la direction (suivant les ordres du ministère) a donc décidé logiquement de supprimer encore des postes dans ce service. Car dans l’hôpital public, on ne parle plus désormais de “qualité de soins” ou de “prise en charge individualisée” lors des réunions de pôle, mais de “bénéfice” et de comment y arriver. Nous n’avons pas attendu la tragédie du petit Illiès pour venir travailler la peur au ventre, car nous ne travaillons pas sur des machines, mais avec des êtres humains qui remettent parfois leur vie entre nos mains, sans se douter un seul instant de ce qui se passe “en coulisse”. Je ne travaille que depuis 12 ans, et je n’en peux déjà plus. »
• « L’humain disparaît des soins » par Jean-Marie Feydel, infirmier en psychiatrie
« Infirmier en psychiatrie depuis plus de 10 ans, je constate une réduction de la qualité des soins de ce secteur public. De nombreux psychiatres se dirigent vers le privé très lucratif. Baisse des effectifs médicaux et paramédicaux, restriction au niveau des salaires, des formations, des perspectives pour une population en souffrance psychique et/ou sociale : ce secteur travaillant avec une partie de la population défavorisée. Je ne parle pas de la prise en charge des patients les plus difficiles ou avec une dangerosité, c’est hélas pire. Beaucoup de collègues travaillent avec la peur. Bien sûr il y a eu des abus : hiérarchie pléthorique, projet mal abouti et mal conçu, mais lorsqu’il y a des économies à réaliser, c’est uniquement sur le dos des soignants. Et les soins dans tout cela ? Si ce n’est pas quantifiable, alors ce n’est pas pris en compte. Au bout du compte, l’humain disparaît des soins. »
• « Des conditions dégradées » par Frédéric Lombard, praticien hospitalier
« Depuis 1990, les conditions de travail, les possibilités de bien soigner à l’hôpital n’ont fait que se dégrader. Les médecins quittent en masse l’hôpital public à cause de cela (et pas pour des questions de salaire car la différence de rémunération pour les médecins, entre médecine privée et publique, existe depuis bien longtemps). Les médecins à diplômes étrangers envahissent l’hôpital public souvent pour le meilleur, parfois pour le pire. Cela fait 20 ans que la réputation de l’hôpital public ne tient que sur les acquis des année 50-60, lorsqu’une volonté politique avait voulu faire de l’hôpital un lieu d’excellence avant que la nécessité d’économie entraîne l’idée lumineusement simple : “moins de prescripteurs, moins de dépenses de santé” et fasse réduire de façon drastique le nombre d’étudiants de médecine et futurs médecins. Les médias, la population ne commencent qu’à comprendre le drame. La santé à deux vitesses s’est déjà installée. »
• « Un seul mot : couloir » par Jeanne Gonnin, infirmière aux urgences
« Mes conditions de travail actuelles ? Je vais les résumer en un seul mot : couloir. Définition d’un couloir : patient n’ayant pas de box de libre aux urgences, qu’on installe donc sur un brancard derrière un paravent (quand il en reste), dans tous les recoins possibles du service. On peut en caser comme ceci une bonne vingtaine sans que cela ne fasse vraiment réagir les hiérarchies. Ensuite qu’on nous parle d’erreurs humaines, d’erreurs médicales... Une chose est certaine, je ne me sens pas en confiance, en sécurité quand, tous les jours, je vois installer des patients en phase aigüe d’un problème de santé parfois grave, sans matériel ni personnel suffisant pour les surveiller, dans un couloir entre poubelles et sacs de linge. C’est un stress de chaque instant que de savoir qu’à tout moment ça peut « merder » et que dans ce cas, qui sera en faute ? Le gouvernement qui fait fermer sans cesse des lits ? Qui ne renouvelle pas les postes de départ à la retraite ? Qui ne donne pas de budget suffisant aux hôpitaux pour au moins avoir du matériel en quantité suffisante ? Non, les fautifs seront toujours le personnel, et les victimes irrémédiablement les patients, qui peuvent être chacun d’entre nous. »
• « Aucune considération » par Marc D., aide-soignant
« Je travaille dans une clinique privée dans le sud de la France en tant qu’aide-soignant, et remplis surtout la fonction d’infirmier pour un salaire de misère (1 100 euros nets pour 35 heures) pour travailler en sous-effectif, n’avoir aucune considération ni de la direction, ni de la plupart des chirurgiens, avoir énormement de responsabilités, de stress, aucune prime alors que je travaille avec des produits dangereux, des fluides contaminés ; je tiens des salles d’opérations, d’endoscopie, de consultation d’urologie ou autres, j’installe en salle, je remplace en salle de réveil, je suis polyvalent à l’extrême, et je ne suis rien... J’assume mon travail du mieux que je peux, avec bonne humeur, par respect pour les patients dont j’ai la charge. »
• « Difficile de voir le bout du tunnel » par Pierre Szymezak, médecin urgentiste
« Je découvre avec horreur mon premier hiver de jeune assistant dans un petit hôpital. Notre salle de pause est exposée aux patients et sans chauffage, la secrétaire est en plein courant d’air avec un radiateur d’appoint sur les genoux, nous n’avons que 4 salles pour voir la soixantaine de patients qui afflue chaque jour. Notre hospitalisation de courte durée de 10 lits fonctionne à 150 voire 200 % selon les jours, et notre directeur n’envisage pas de réouvrir des lits fermés depuis cet été. Nous sommes un bon groupe de jeunes médecins à faire tourner ce service et notre profonde amitié nous empêche de nous décourager, nous nous mettons en quatre quels que soient les malades et les pathologies : j’aime profondément mon métier et j’ai la chance d’exercer dans une structure familiale et très compétente... mais il est difficile de voir le bout du tunnel. »
• « Un problème d’organisation ?  » par Romain Kerbrat, médecin assistant
« Je suis actuellement médecin assistant dans un service d’urgences. Je perçois dans mon entourage professionnel une grande lassitude, voire du découragement chez les personnes ayant plus d’expérience, que je ressens également depuis les grèves d’il y a un an et les engagements du gouvernement qui n’ont pas été respectés, voire qui ont été violemment attaqués avec la menace de passer à un temps officiel de travail de plus de 60 heures hebdomadaires. Je nous sens condamnés à la débrouillardise permanente pour trouver des pseudo-solutions aux patients qu’on soigne, isolés face à l’administration qui fuit les problèmes, fatigués par les temps d’attente et les situations agressives qui en découlent, désertés par mes collègues spécialistes qui préfèrent le privé... Je gagne actuellement avec mes indemnités de garde 2 600 euros par mois pour faire 48 heures hebdomadaires avec 1/3 de travail de nuit et 2 week-ends par mois. J’ai de gros doutes sur la possibilité d’exercer ma profession de manière durable, avec des moyens suffisants et une rémunération motivante. » (…)
Le Monde.fr, 3 mars 2009
K Exercice 1 exercice 3 : prendre en compte les différentes logiques constitutives de la pratique professionnelle

Soins cadre de santé, n° 63, août 2007
Question
Vous dégagerez les idées principales de ce texte et, en vous appuyant sur votre expérience personnelle, commenterez l’idée suivante : « Comment allier rigueur économique et valeurs humanistes ? »
II. LE cadre législatif de la démarche qualité
L’ordonnance du 24 avril 1996 relative à l’hospitalisation publique et privée.
Cette ordonnance, associée à la réforme hospitalière de juillet 1991, met l’accent sur la qualité. Pour la première fois, la démarche de qualité devient une obligation pour tous les établissements publics comme privés ; il s’agit de l’accréditation (version 1). L’accent est mis sur la qualité des soins et la responsabilité des professionnels.
L’accréditation est une procédure externe visant à porter une appréciation indépendante sur la qualité des établissements hospitaliers.
Cette procédure a été rendue obligatoire dans un délai de 5 ans à compter de la publication de l’ordonnance.
3 objectifs étaient visés :
— assurer la mise en valeur de la qualité des soins par la mesure des résultats et par l’évaluation de procédures ;
— apprécier la capacité de l’établissement à prodiguer des soins de façon régulière, à réviser et à améliorer son fonctionnement pour préjuger de l’administration de soins de qualité ;
— améliorer la qualité des soins en continu.
L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) a été mise en place. Elle a été chargée de définir les référentiels d’évaluation et d’accréditer les établissements.
L’agence régionale de l’hospitalisation dispose des bilans d’accréditation et peut en tenir compte dans l’exercice de ses missions et dans les allocations budgétaires.
a. L’Anaes
Cette structure a mis en œuvre la procédure d’accréditation. Elle a conduit des études d’évaluation des connaissances en matière de stratégies diagnostiques et thérapeutiques en médecine, en s’appuyant sur l’analyse rigoureuse de la littérature scientifique et l’avis des professionnels de santé.
Elle a organisé et labellisé des recommandations pour la pratique Clinique et des conférences de consensus sur des grands thèmes Cliniques, diagnostiques et thérapeutiques. Elle a développé des méthodologies pour évaluer les pratiques professionnelles, former à l’audit Clinique et élaborer des programmes d’amélioration de la qualité dans les établissements de santé et dans le secteur libéral.
Elle a assuré un important travail d’information. Elle a établi les référentiels avec tous les acteurs du système de santé, a créé et fourni les outils d’analyse, a organisé la démarche et l’a mise en œuvre.
b. La HAS
Avec la loi du 13 août 2004, l’Anaes fait place à la Haute Autorité de santé (HAS) ; l’accréditation des établissements de santé devient certification.
Depuis fin 2006, tous les établissements de santé se sont soumis à la première procédure d’accréditation dite V1.
La version 2 (V2) a débuté en 2005.
La version 3 (V2010) a débuté en 2010 et a été révisée en avril 2011.
Parmi les missions de la HAS (www.has-sante.fr), certaines participent à la mise en œuvre et au contrôle de la démarche qualité :
– Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé
• Recommandations professionnelles
Les recommandations professionnelles sont destinées aux professionnels de santé en exercice ; elles couvrent tout le champ de la santé. Elles décrivent les soins les plus adaptés à un patient donné, compte tenu de l’état actuel des connaissances et des pratiques médicales.
• Guides de prise en charge des affections de longue durée
La HAS élabore des guides destinés aux médecins, afin de les aider à bien prendre en charge les patients atteints d’affections de longue durée (ALD), comme le diabète, l’hépatite C, l’asthme, etc. Ces guides décrivent, pour chaque ALD, le parcours de soins du patient (les étapes clés, les professionnels impliqués, etc.) ainsi que les actes et prestations nécessaires au suivi et au traitement de la pathologie. Des versions destinées aux patients sont également disponibles.
– Améliorer la qualité des soins en établissements de santé et en médecine de ville
La HAS coordonne la mise en œuvre de trois dispositifs d’évaluation et d’amélioration de la qualité des pratiques et des soins, en établissements de santé et en médecine de ville : la certification des établissements de santé, l’accréditation des médecins et des équipes médicales et l’évaluation des pratiques professionnelles.
• Certification des établissements de santé
Le dispositif de certification vise à améliorer la qualité des soins fournis par les établissements de santé (hôpitaux, cliniques, etc.) et à mettre à disposition du public une information sur la qualité des prestations délivrées par ces établissements.
• Évaluation des pratiques professionnelles
L’évaluation des pratiques professionnelles est une démarche organisée d’amélioration des pratiques, obligatoire pour tous les médecins. Elle se traduit par un double engagement des médecins. Ces derniers s’engagent, d’une part, à fonder leur exercice Clinique sur des recommandations et, d’autre part, à mesurer et à analyser leurs pratiques par rapport à celles-ci. Cette démarche sera progressivement étendue aux autres professions de santé.
– Informer les professionnels de santé et le grand public et améliorer la qualité de l’information médicale
• Diffusion d’outils et de méthodes d’amélioration de la qualité des soins
La HAS diffuse aux professionnels de santé en exercice, libéraux ou hospitaliers, des outils et des méthodes afin de les aider au quotidien à prendre la décision la plus adaptée à des situations Cliniques singulières et souvent complexes.
• Information sur les infections nosocomiales
Une mission nationale d’information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales (Idmin) a été confiée à la HAS. Via un numéro azur (0 810 455 455) et un site web, la HAS informe le public sur les infections nosocomiales et les moyens de les prévenir, recueille les réclamations des victimes, les renseigne sur leurs droits et les oriente, si besoin, vers les autorités sanitaires compétentes. L’objectif est de renforcer le dialogue et la confiance entre les usagers, les professionnels de santé et les pouvoirs publics.
Un site Internet dédié a été créé : www.infonosocomiale.com
• Amélioration de la qualité de l’information médicale
La HAS est chargée de proposer des dispositifs permettant d’améliorer et de certifier la qualité de l’information médicale, notamment celle diffusée par le biais des logiciels d’aide à la prescription ainsi que celle accessible à tous sur les sites Internet santé. La HAS doit également traduire la « charte de la visite médicale » – que doivent respecter les visiteurs médicaux des firmes pharmaceutiques – en un référentiel de certification.
– Développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l’étranger
• Programme de recherche
Afin d’enrichir ses activités, la HAS a besoin de connaissances nouvelles. Pour cela, elle lance chaque année des appels à projet de recherche et des appels d’offres dans différents domaines de son activité : les démarches qualité, l’organisation des soins, l’impact des recommandations professionnelles sur les pratiques, les méthodologies d’évaluation des produits et des actes, etc.
• Relations internationales
La HAS entretient des liens étroits avec ses partenaires étrangers, d’une part pour tirer profit des expériences réussies et enrichir son activité, d’autre part pour élargir son influence dans le domaine de l’évaluation et de la qualité en santé. La HAS participe à de nombreuses manifestations internationales et groupes de travail et accueille régulièrement des délégations étrangères officielles.
• Relations avec les collèges de professionnels et les sociétés savantes
De nombreux experts issus de collèges professionnels et de sociétés savantes contribuent régulièrement à l’élaboration des travaux de l’institution. La HAS est également en contact étroit avec les doyens et enseignants des facultés de médecine afin d’intégrer l’enseignement de la démarche de qualité au cours des études de médecine.
• Relations avec les associations de patients et les usagers de santé
Les attentes des associations de patients et des usagers sont prises en compte dans les décisions de l’institution. La HAS développe ses relations avec les représentants d’usagers et d’associations, qui enrichissent de leurs expériences et de leurs connaissances les travaux des commissions et des groupes de travail de la HAS.
La qualité et la sécurité des soins est l’un des 4 axes de la réforme Hôpital 2007. Mais elle préconise aussi l’extension de la tarification à l’activité, mode de financement peu adapté à la prise en charge de nombreuses pathologies, comme les affections de longue durée.
C’est ce que souligne le professeur André Grimaldi, dans Réinventer l’hôpital public.

André GRIMALDI, Réinventer l’hôpital public, Éditions Textuel, 2005
Certification, missions des instances et nouvelle gouvernance affichent un même objectif : qualité optimale de prise en charge de l’usager.
c. L’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux)
L’ANAP a été instituée par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. l’ANAP « a pour objet d’aider les établissements de santé et médico sociaux à améliorer le service rendu aux patients et aux usagers, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi de la mise en Suvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d’accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses » (extrait de la LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 18 (V).
En décembre 2009, une convention de partenariat signée entre la HAS et L’ANAP, prévoit l’organisation croisée d’échanges pour tout ce qui concerne les travaux conduits par l’une et l’autre institution, afin d’optimiser la coordination de leurs interventions auprès des établissements de santé.
En décembre 2011, La HAS et l’ANAP ont lancé un programme d’actions communes pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Elles s’engagent à travers un programme d’actions communes à produire des éléments de référence susceptibles de guider les travaux à conduire au sein des établissements de santé et auprès des professionnels pour augmenter significativement la part de l’activité chirurgicale réalisée en ambulatoire. Les travaux déjà réalisés par chacune des deux institutions sont mis à profit pour développer un socle commun et nécessairement limité d’indicateurs. Une évolution des référentiels de certification sera alors envisagée pour s’adapter aux exigences de la chirurgie ambulatoire et favoriser sa reconnaissance.

La gazette Santé Social, n°82, février 2012, page 11
A. La procédure de certification
1. Définition officielle de la HAS
La certification est une procédure d’évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle, concernant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques.
Elle vise à s’assurer de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients dans les établissements de santé (article L. 6113-3 du Code de la santé publique). Elle s’inscrit dans un double courant international prônant, d’une part, une démarche professionnelle de promotion de l’amélioration continue de la qualité, fondée sur un référentiel de métier et sur une évaluation externe par les pairs et, d’autre part, l’appréciation du niveau de qualité atteint dans un contexte de renforcement de l’obligation de rendre compte au public de la qualité des services.
Cette procédure permet :
— de s’assurer de la qualité et de la sécurité des soins donnés au patient ;
— d’apprécier la dynamique des démarches d’évaluation et d’amélioration mises en œuvre ;
— d’impliquer les professionnels dans ces démarches ;
— de valoriser les actions d’évaluation et d’amélioration ;
— de renforcer la confiance du public par la communication des résultats ;
— de formuler des recommandations explicites aux établissements.
2. Fondements et principes selon le manuel d’accréditation de la HAS
a. La place centrale du patient
Il s’agit d’apprécier la capacité de l’établissement à s’organiser en fonction des besoins et des attentes du patient. Cette appréciation doit prendre en compte les observations et les niveaux de satisfaction du patient et de ses représentants. L’ensemble des références et des étapes de la procédure est centré sur l’appréciation de la prise en charge du patient tout au long de son parcours dans l’établissement et en lien avec les prestations complémentaires offertes dans son territoire de santé.
Les résultats des procédures de certification sont rendus publics sur le site Internet de la HAS, la certification se donnant pour objectif d’informer les patients et le public sur la qualité et la sécurité des établissements de santé comme sur les dynamiques d’amélioration mises en œuvre par les professionnels de santé.
b. L’implication des professionnels
L’amélioration de la qualité est le résultat de démarches internes, conduites par les professionnels de santé. La participation de l’ensemble des professionnels est indispensable à la conduite du changement. Le succès de la démarche dépend aussi du rôle de manager et de leader joué par les professionnels à tous les niveaux de responsabilité. Cet engagement des professionnels va de pair avec la reconnaissance d’une responsabilité accrue dans le domaine de l’évaluation et de l’obligation de rendre compte au public et aux tutelles de la qualité des soins donnés.
c. L’amélioration du service médical rendu au patient. L’amélioration continue de la qualité des soins
Elle repose sur l’existence d’un système reconnu de gestion de la qualité. Elle est obtenue grâce à l’amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l’engagement des personnes. Elle concerne toutes les dimensions de la qualité et, notamment, l’efficacité (pratiques fondées sur la preuve) et l’efficience. Elle porte une attention particulière aux résultats obtenus et intègre l’évaluation des pratiques professionnelles. Il s’agit d’une démarche pragmatique qui procède par améliorations successives objectivées par des mesures.
d. La sécurité
C’est une dimension majeure de la qualité des soins qui correspond à l’une des attentes principales des patients vis-à-vis du système de santé. En effet, les soins hospitaliers, dont l’efficacité et la complexité ont crû lors des dernières décennies, s’accompagnent, en contrepartie, de risques pour les personnes. Pour y répondre, la mise en place du système de gestion des risques repose sur plusieurs éléments, dont le respect de la réglementation en matière de sécurité, mais aussi sur le respect des bonnes pratiques et la mise en place d’un système d’évaluation et d’amélioration, fondé sur l’identification des risques et la mise en œuvre d’actions de prévention.
e. Une démarche pérenne
L’obtention de résultats durables en matière de démarche de qualité suppose un engagement de l’établissement de santé sur le long terme. L’accréditation incite, par son caractère répété, à la mise en place de démarches pérennes d’amélioration de la qualité. Pour favoriser cet engagement dans le temps, la HAS formule des recommandations et en assure le suivi.
f. Une démarche évolutive
L’accréditation prend en considération les attentes de l’environnement et renforce l’exigence dans les domaines où des sujets d’amélioration ont été identifiés. La HAS adapte et améliore sa démarche selon les résultats d’expérimentation et d’évaluation, les retours des professionnels des établissements de santé visités et les diverses informations recueillies.
pour aller plus loin
La prise en compte des besoins et des attentes des patients est fondamentale dans la démarche d’amélioration de la qualité des prises en charges à l’hôpital. Néanmoins, il ne s’agit pas de faire du patient un client- consommateur et du soin un commerce.
Lisez l’extrait suivant de l’ouvrage du professeur Laurent Sedel : Chirurgien au bord de la crise de nerf.


Laurent SEDEL, Chirurgien au bord de la crise de nerf, Albin Michel, 2008pistes de réflexion
— « La qualité de la médecine est en réalité difficile à évaluer pour le malade. » Résumez la démonstration qui étaye cette affirmation. Qu’en pensez-vous ?
— Répondre aux attentes du patient, mais jusqu’où ?
— Quand le patient devient client : les dérives du consumérisme médical.
— Quelle définition de la bonne médecine le professeur Sedel propose-t-il ? Qu’en pensez-vous ?
3. Comment se déroule la procédure de certification ?
La certification se déroule en 4 étapes, sur une durée de plusieurs mois :
1. l’auto-évaluation
L’établissement réalise un « diagnostic » de son organisation, de son fonctionnement et de ses pratiques, en se comparant à des éléments de référence fournis pas la HAS (les référentiels). Cette étape permet à l’établissement de repérer les points faibles qui peuvent pénaliser le patient. L’établissement dispose alors de plusieurs mois pour les corriger.
2. la visite des experts visiteurs de la HAS
Quelques mois plus tard, une équipe d’experts visiteurs mandatés par la HAS se rend sur place et réalise l’évaluation de l’organisation, du fonctionnement et des pratiques de soins de l’établissement par rapport aux référentiels HAS.
3. l’attribution d’un niveau de certification
Au vu des observations des experts visiteurs, la HAS établit un rapport et attribue un niveau de certification. Ce rapport est adressé à l’établissement, qui a la possibilité de contester certains résultats.
4. la diffusion des résultats
Après analyse des éventuelles contestations, le rapport complet est diffusé à l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) et rendu public sur le site de la HAS (voir Les résultats de la certification p. 14).
La certification est renouvelée tous les 4 ans. Le 1er cycle s’est terminé début 2007. Le 2e cycle (certification 2e version) a débuté en mai 2005 et s’est terminé courant 2010. La V3 (V2010) est en cours.
Qui organise la certification ?
La HAS organise et pilote les procédures de certification sur l’ensemble du territoire. La visite des établissements est réalisée par des experts-visiteurs qui sont des professionnels de santé en exercice, indépendants de l’établissement évalué. Ils sont recrutés et formés par la HAS.
Pour mieux comprendre, voyez le schéma ci-après.

Quels sont les niveaux de certification et les conséquences pour l’établissement ?
Il existe 5 niveaux de certification :
1. La certification. L’établissement de soins est encouragé à maintenir le niveau de qualité constaté.
2. La certification avec recommandations. L’établissement doit mettre en œuvre les mesures préconisées par la HAS.
3. La certification avec suivi. L’établissement doit remettre à la HAS un rapport détaillé prouvant que les mesures d’amélioration ont été réalisées. Il peut également faire l’objet d’une visite d’experts visiteurs ciblée sur un aspect particulier.
4. La certification conditionnelle. Des réserves majeures ont été adressées à l’établissement qui doit apporter des solutions dans un délai fixé par la HAS.
5. La non-certification. Elle n’est attribuée que pour les établissements ayant reçu une certification conditionnelle et qui n’ont pas réalisé les améliorations demandées au bout de 6 à 12 mois.
Document de la Haute Autorité de Santé, disponible sur le site www.has-sante.fr
4. V1 et V2, et version 2010 et la V3 (version 2010 révisée en 2011) : quelles évolutions ?
Avec la version 2 (V2) de certification, une vitesse supérieure a été prise.
L’accréditation V1 a permis une prise de conscience. La qualité est devenue mode de pensée dans les établissements de santé aujourd’hui. L’amélioration des processus, lorsqu’un dysfonctionnement est mis en évidence, est désormais un fait acquis.
La V1 permettait une vérification globale du niveau de qualité d’un établissement au travers des différents référentiels portant sur :
— le patient et sa prise en charge (droits et information du patient, dossier du patient, organisation de la prise en charge des patients),
— le management et la gestion au service du patient (management de l’établissement et des secteurs d’activité, gestion des ressources humaines, gestion des fonctions logistiques, gestion du système d’information),
— la qualité et la prévention (gestion de la qualité et prévention des risques, vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle, surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux).
Le passage à la V2 avait pour objectif d’apporter un réel effort de précision dans les descriptions du niveau de qualité d’un établissement. Pour cela, la HAS avait mis à disposition des experts-visiteurs un guide critérié d’aide à la cotation pour évaluer le niveau de conformité des établissements. De plus, le temps consacré à la rencontre avec les groupes d’autoévaluation était diminué au profit du temps d’observation directe.
Tous les axes de la V1 ont été repris par la V2 mais la certification était étroitement liée à l’évaluation des pratiques professionnelles, exigence rarement satisfaite en V1 qui devint obligatoire dans la V2.
De plus, la certification des médecins est devenue obligatoire depuis la loi du 13 août 2004.
Autre élément fortement pris en compte dans la V2 : la gestion des risques, afin de rapprocher qualité et gestion des risques qui étaient trop souvent différenciées de la démarche globale de qualité (instances différentes, procédures particulières…).
Un point phare de la V2 : les pratiques de management.
Enfin, l’information aux usagers est aussi une amélioration apportée par la V2. Avec la V1, le rapport de certification n’était communiqué dans son intégralité qu’à l’établissement et l’ARH. Seule une version allégée était mise en ligne sur le site Internet de l’Anaes. Maintenant, l’intégralité sera publiée sur le site de la HAS afin d’assurer une parfaite transparence. En effet, les usagers sont réellement sollicités avec la V2 qui rend obligatoire leur participation au groupe de réflexion alors que la V1 ne faisait que la conseiller.
Après quelques mois d’utilisation de la V2, une version V2 bis a été élaborée, réajustant certains critères, améliorant les règles de cotation et simplifiant les procédures. Elle a été mise en œuvre à partir du premier semestre 2007.
La version 2010
La version 2010 dans le manuel de novembre 2008 précise l’importante évolution du dispositif de certification.
Elle est à consulter sur le site de la Has ( HYPERLINK "http://www.has-sante.fr" www.has-sante.fr). En voici 2 extraits significatifs :
Avant-propos
« (…) L’objectif est d’offrir au système de santé un dispositif qui apporte une réponse pertinente et équilibrée aux attentes des usagers, des professionnels de santé et des pouvoirs publics :
– la certification doit délivrer une information accessible et claire à destination des usagers ;
– elle doit renforcer sa place en tant qu’outil de management interne aux établissements ;
– elle doit créer les conditions d’un intérêt à agir des professionnels de santé ;
– elle doit enfin assurer son rôle dans la régulation des établissements de santé par la qualité. Les résultats de certification doivent devenir l’élément incontournable pour appréhender la qualité des établissements.
Si la V1 de la certification avait vocation à initier la démarche, si la V2 avait privilégié une médicalisation de la démarche, le nouveau dispositif a été pensé et développé pour mettre en œuvre une certification à la fois continue et efficiente. »
Laurent DEGOS, Président de la Haute Autorité de santé
« 1. L’évolution du dispositif de certification portée par la V2010.
La démarche de certification, désormais installée dans le paysage sanitaire français, est l’objet de nombreuses attentes de son environnement. La HAS a souhaité, dans le cadre du développement de la 3e version, entreprendre un important travail de refonte avec un triple souci :
– tirer les enseignements du retour Clinique observé dans le déroulement effectif de la procédure lors de la 2e version ;
– adapter la démarche à un environnement qui lui-même a évolué de façon significative ;
– prendre en compte les processus à l’œuvre dans les dispositifs d’accréditation à l’étranger. »
« (…) La certification poursuit deux objectifs complémentaires : elle évalue à la fois :
– la mise en place d’un système de pilotage de l’établissement incluant l’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;
– l’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères thématiques jugés essentiels. La HAS s’est attachée pour cette raison à renforcer ses méthodes d’évaluation afin de permettre des mesures reproductibles de la qualité sur des points primordiaux, les “pratiques exigibles prioritaires”. » (…)
La version V2010 révisée en 2011 (V 3)
En avril 2011, la V2010 a été légèrement modifiée. Cette révision a introduit des adaptations liées aux spécificités de l’hospitalisation à domicile, de la santé mentale et de la biologie, et tient compte de l’évolution législative (loi HPST, décrets sur la gestion des risques…) ainsi que du retour d’expérience de la V2010.
Les modifications concernent trois axes essentiels : le management des établissements, les droits des patients et leur prise en charge.
Le management des établissements
- renforcement des exigences relatives à la mise en place d’un système de management de la sécurité,
- développement d’exigences sur des mécanismes d’évaluation et d’amélioration des pratiques organisationnelles et professionnelles ; il s’agit de poursuivre les démarches engagées en V2 en les consolidant par leur institutionnalisation, leur déploiement adapté et intégré dans la pratique dans tous les secteurs d’activité, dans le cadre d’une interrogation élargie aux notions d’équité d’accès aux soins et d’analyse de la pertinence des soins,
- sensibilisation aux évolutions du pilotage des établissements, à travers d’une part la promotion de modalités de décision et de pilotage par la communication de tableaux de bord et par le suivi des activités d’évaluation et d’amélioration donnant une place primordiale à la concertation et d’autre part l’intégration d’exigences relatives au développement durable.
les droits des patients
- nouveau positionnement des exigences relatives aux démarches éthiques,
- sensibilisation à la notion de bientraitance. Dans le prolongement d’un mouvement qui a vu le jour au sein du secteur médico-social, il a paru nécessaire, dans le cadre des travaux sur la V2010, d’aller au-delà d’exigences en matière de prévention de la maltraitance, limitées aux faits délictuels et individuels, en incitant les établissements à mettre en place des démarches permettant de rendre les organisations plus respectueuses des besoins et des attentes des personnes,
- renforcement des exigences relatives au respect des droits des patients en fin de vie et aux soins palliatifs.
la prise en charge du patient
- affichage d’objectifs prioritaires d’amélioration de la sécurité des soins,
- renforcement de l’évaluation du fonctionnement des blocs opératoires,
- valorisation de la prise en compte des maladies chroniques et de l’éducationthérapeutique des patients,
- renforcement de l’évaluation des activités à risque.
5. Un exemple de démarche qualité dans le cadre d’une procédure de certification
La charte Qualité du Centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint–Germain-en-Laye est à consulter en intégralité à l’adresse : http://www.chi-poissy-st-germain.fr/site/Qualite_et_Certification-11.html

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www.chi-poissy-st-germain.fr
B. Deux axes centraux dans la démarche de qualité
1. La gestion des risques
L’hôpital, lieu de soulagement des maux, voire de guérison, n’est pas sans risques pour les personnes malades. Celles-ci encourent trop souvent des risques au-delà de ceux qui sont tolérables, c’est-à-dire de ceux qui sont générés par leur maladie ou par les soins apportés. XE "dessin 0610" 
a. Le risque à l’hôpital : définition
Le risque peut être défini comme la probabilité de survenue d’un événement indésirable causant préjudice au patient (mais aussi au soignant ou au visiteur). Le risque zéro n’existant pas, il convient de ne pas atteindre le stade du danger qui peut être défini comme un seuil de risque jugé arbitrairement ou subjectivement inacceptable.
b. Les types de risques
Il existe 2 types de risques dans les établissements de santé :
— les risques « réglementés » comme ceux liés à l’incendie, la construction, l’anesthésie, l’utilisation des produits sanguins, le risque infectieux, le risque médicamenteux… Ces risques sont théoriquement gérés par les établissements dans le cadre d’une sécurité réglementaire organisée (ex. : sécurité anesthésique, hémovigilance, Clin, pharmaco-vigilance, matério-vigilance…) ;
— les risques « non réglementés » comme : oubli, maladresse, qualification incertaine, erreur, accident (chute), transcription verbale, malveillance, non encadrement des juniors, non relecture des clichés radiographiques, absence de protocole, procédures non respectées, charge de travail augmentée, médicaments périmés…

Dans une circulaire de novembre 2011, le secrétariat d’Etat à la santé, se base sur une enquête conduite par la DGOS (direction générale de l’offre des soins) en 2009 auprès de 1575 établissements de santé, des Agences régionales de l’hospitalisation, des structures déconcentrées de l’Etat et des structures d’appui à la qualité et à la sécurité des soins, pour conclure à une mise en œuvre souvent plus formaliste qu’approfondie des démarches de gestion des risques dans les établissements de santé. L’enquête met également en évidence une moindre implication dans la sphère des risques associés aux soins que dans celle des autres risques présents dans l’établissement de santé. L’enquête nationale sur les évènements indésirables graves associés aux soins (ENEIS) diffusée en 2010 estime de son côté les évènements indésirables graves évitables à près de la moitié du total des évènements indésirables graves associés aux soins (48,1 %).

Pour lire la circulaire :  HYPERLINK "http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/cir_11_11_application_decret_ei_11_10_es.pdf7" http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/cir_11_11_application_decret_ei_11_10_es.pdf7

c. Pourquoi gérer des risques à l’hôpital ?
La gestion des risques s’est mise en place sous pression des usagers, victimes, médias mais aussi comme point central dans la certification.
La maîtrise des risques, démarche à la fois managériale et technique (médicale), permet donc de réduire :
— les risques liés aux patients : c’est une étape essentielle de l’amélioration de la qualité des soins dans les établissements,
— mais aussi les risques juridiques et financiers, l’assurabilité des hôpitaux étant désormais remise en question par la SHAM : bouleversement de la jurisprudence (de la condamnation pour faute lourde, elle est passée à la « responsabilité pour faute » ou à la « présomption de faute »), augmentation du nombre et du coût des sinistres et, par conséquent, des primes d’assurance des établissements.
Cette approche s’inscrit dans la continuité des démarches promues par la HAS visant à accroître la sécurité, la démarche de qualité, les vigilances sanitaires, l’accréditation et l’évaluation.
Ainsi, selon la circulaire de novembre 2011 précédemment citée, les enjeux de lutte contre les évènements indésirables associés aux soins sont de trois ordres :
- aboutir à une implication conjointe des managers et des soignants,
- garantir l’effectivité d’une organisation coordonnée, experte et lisible, animée par le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins,
- mettre en œuvre un programme d’actions pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
d. Comment gérer les risques ?
La gestion des risques est : « l’effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que cela est possible, les risques encourus par le patient, les visiteurs et les personnels ».
Elle requiert de développer une culture de la sécurité chez les professionnels grâce à l’appropriation de la méthodologie présentée.
Il s’agit d’une démarche globale inscrite dans la politique de l’établissement à l’identique de toute démarche qualité (cf. chapitre I).
Aujourd’hui, la gestion des risques ne se restreint plus aux uniques risques connus comme l’hémovigilance, les infections nosocomiales… Une approche nouvelle est mise en place en prenant en compte la globalité et la complexité de l’activité de production de soins ainsi que l’environnement de l’établissement de santé dans toutes ses dimensions. Il faut développer une approche systémique intégrant les facteurs humains, techniques et organisationnels. La gestion des risques est devenue transversale, pluridisciplinaire et concerne l’ensemble des acteurs à tous les niveaux du système de santé. L’objectif est d’améliorer les performances et de garantir une sécurité optimale aux usagers et au personnel.

pour aller plus loin
Vous trouverez ci-après 2 exemples de démarche de gestion des risques.
1. La lutte contre les infections nosocomiales
C’est une mission de tous les établissements de santé depuis 1998 (loi n° 98-535). Le décret du 6 décembre 1999 rend obligatoire la présence d’un Clin et d’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière dans chaque établissement.
Le document suivant présente la démarche du Clin de l’Hôpital Poissy–Saint-Germain-en-Laye. Il est consultable dans son intégralité à l’adresse suivante :
http://chi-poissy-st-germain.fr/site/Plan_de_Lutte_contre_les_Infections_Nosocomiales

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2. La réduction des risques chirurgicaux
Afin de réduire les erreurs chirurgicales, le Conseil national de la chirurgie, suivant une recommandation de l’OMS, va proposer au ministère de la santé une liste de contrôle (ou check-list) à destination de tous les chirurgiens. Avant d’opérer et pendant l’opération, ils devront suivre une liste précise de vérifications de base. Selon l’OMS, cette méthode devrait réduire de moitié les cas de complications chirurgicales en France (estimées à 42 000 sur 140 0000 opérations).
Nouvelles normes OMS pour réduire les risques chirurgicaux
25 juin 2008 Genève/Washington - Avec 234 millions d’interventions chirurgicales majeures pratiquées chaque année, soit une pour 25 personnes, et des études indiquant des complications, voire des décès, pour une proportion non négligeable d’entre elles, l’OMS publie une nouvelle liste de contrôle dans le cadre de son action pour rendre la chirurgie plus sûre partout dans le monde.
« Les traumatismes et les décès évitables dus à la chirurgie sont une source croissante de préoccupation, déclare le Directeur général de l’OMS, Dr Margaret Chan. L’utilisation de cette liste de contrôle est le meilleur moyen de réduire les erreurs chirurgicales et d’améliorer la sécurité des patients. »
Plusieurs études ont montré que, dans les pays industrialisés, de graves complications surviennent dans 3 à 16 % des interventions sur les patients hospitalisés, avec des taux d’incapacité définitive et de mortalité d’environ 0,4 à 0,8 %. Dans les pays en développement, les taux de mortalité seraient de 5 à 10 % pour les interventions majeures. On signale que la mortalité imputable à la seule anesthésie générale serait de 1 sur 150 dans certaines régions d’Afrique subsaharienne. Les infections et les autres complications postopératoires posent aussi un grave problème dans le monde. Selon ces études, la moitié d’entre elles pourraient être évitées.
Une chirurgie sûre sauve des vies
« Depuis plus d’un siècle, la chirurgie est devenue un élément essentiel des systèmes de santé dans le monde entier, explique le Dr Atul Gawande, chirurgien et professeur à Harvard. Bien qu’on ait fait de grands progrès au cours des dernières décennies, il est consternant de constater à quel point la qualité et la sécurité des soins chirurgicaux varient dans le monde. L’initiative « une chirurgie sûre sauve des vies » vise à changer la situation en améliorant les normes auxquelles les patients peuvent s’attendre partout dans le monde. »
Cette initiative dirigée par l’École de Santé publique de Harvard réunit plus de 200 associations médicales nationales et internationales et des ministères de santé dans l’objectif de réduire le nombre de décès et de complications évitables en chirurgie. Désormais, la liste de contrôle OMS pour la sécurité en chirurgie, mise au point sous la direction du Dr Gawande, fixe un ensemble de normes de sécurité applicables dans tous les pays et dans toutes les situations sanitaires.
Les premiers résultats obtenus lors de tests conduits auprès d’un millier de patients sur 8 sites pilotes dans le monde montrent que l’utilisation de cette liste a fait progresser le respect des normes de soins de 36 à 68 % et, dans certains hôpitaux, à des niveaux proches de 100 %. On a ainsi obtenu une diminution sensible du nombre des complications et des décès dans ce groupe. Les résultats définitifs sur les effets de cette liste de contrôle devraient être connus au cours des prochains mois.
Cette liste de contrôle définit 3 phases lors des interventions chirurgicales : avant l’induction de l’anesthésie, avant l’incision et avant la sortie du patient du bloc opératoire. Au cours de chacune de ces phases, un coordonnateur de la liste doit être autorisé à confirmer que l’équipe a fait toutes les tâches nécessaires avant de pouvoir continuer. Il vérifie par exemple avant l’induction de l’anesthésie, que le site de l’intervention a été marqué et que les allergies connues du patient ont été notées ou, avant la sortie du bloc opératoire, que les instruments, les éponges et les aiguilles ont été comptés.
Les lignes directrices et la liste de contrôle publiées aujourd’hui sont une première édition. Elles seront finalisées avant leur diffusion fin 2008, quand l’évaluation mondiale des 8 sites pilotes sera terminée.
Organisation mondiale pour la santé
pour aller plus loin
1. Guide de l’Anaes « Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé » à consulter sur le site de la HAS. Fondé sur l’expérience existante en santé et hors santé, ce guide détaille et explique :
— la notion de risque et les objectifs de la gestion des risques, ceux-ci variant selon le contexte et le domaine d’activité ;
— la complexité des systèmes et les défaillances qui en découlent : humaines, techniques, organisationnelles ;
— la maîtrise des risques, reposant sur l’utilisation de méthodes spécifiques d’identification, d’analyse et de traitement des risques.
2. Circulaire DHOS/E2/E4 n° 2004-176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en œuvre d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé.
3. Le site http://midi-pyrenees.sante.gouv.fr
2. L’analyse des pratiques professionnelles



Insérer schéma sur le site  HYPERLINK "http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_456117/evaluation-et-amelioration-des-pratiques-professionnelles-en-etablissement-de-sante" http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_456117/evaluation-et-amelioration-des-pratiques-professionnelles-en-etablissement-de-sante



« L’évaluation des pratiques professionnelles est définie comme l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. Les pratiques professionnelles sont constituées à la fois de pratiques individuelles et collectives ; elles comportent une dimension organisationnelle. Ces pratiques concernent les activités diagnostiques, thérapeutiques ou préventives. »
Selon le Code de la santé publique, l’Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS, qui inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques » (loi du 13 août 2004). Elle a donc pour but « l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et, plus généralement, la santé publique, dans le respect des règles déontologiques » (décret n° 2005-346 du 14 avril 2005).
Divers concepts sous-tendent cette définition :
— la notion de recommandations professionnelles : il s’agit de recommandations de bonnes pratiques travaillées à partir de preuves scientifiques publiées.
Selon le guide de la HAS, « les recommandations professionnelles sont définies comme des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans les circonstances Cliniques données » ;
— l’évaluation de la qualité des soins (cf. accréditation) ;
— la « médecine fondée sur des preuves » définie, d’après le guide de la HAS, comme « l’intégration des meilleures données de la recherche, des préférences des patients et de la compétence Clinique du soignant ».
— l’amélioration continue de la qualité ;
— la gestion des risques.
Toutes ces démarches se complètent dans une visée commune : la qualité des soins.
Pour mettre en place les analyses de pratiques professionnelles, il est essentiel d’identifier la méthode d’évaluation la plus appropriée à la pratique professionnelle évaluée.
Diverses méthodes existent : audit Clinique, audit Clinique ciblé, revue de pertinence, enquête de pratique, analyse de processus, chemin Clinique, AMDEC (Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité), méthodes de résolution de problème, méthodes d’analyse des causes, mise en place d’indicateurs, approche par comparaison à un référentiel.

a. Les référentiels
Les référentiels qualité sont des outils au service des démarches d’amélioration de la qualité ; ils forment un cadre qui détermine, pour une structure, les exigences et objectifs à atteindre. Ils sont utilisés dans des activités d’évaluation permettant à la structure de se situer par rapport à ces exigences et de poursuivre ou mettre en œuvre des actions d’amélioration de la qualité.
Selon les cas, les éléments constitutifs du référentiel peuvent être des points réglementaires à respecter, des objectifs de qualité à atteindre ou encore des étapes techniques à réaliser.
Typologie des référentiels : comprendre
Devant la multiplicité des référentiels, il devient parfois difficile de se repérer. En se fondant sur 3 critères simples, il est possible de classifier les différents référentiels rencontrés :
— Le niveau d’analyse du référentiel : il peut porte porter sur le fonctionnement, l’organisation de la structure. Dans ce cas il décrit un modèle d’organisation ; il est libellé comme une suite d’objectifs à atteindre ; ou bien il porte sur des éléments plus spécifiques et techniques correspondant à une pratique professionnelle ;
C Exemples
Éléments relatifs à la qualité de l’organisation :
( l’intimité du patient est respectée lors de la toilette, des soins ;
( la prise en charge pré et post-interventionnelle est organisée conjointement par les opérateurs : anesthésie, chirurgien, chirurgie.
— Le champ du référentiel : il peut concerner un thème spécifique portant sur une activité particulière (ex. : l’activité d’un laboratoire), un thème transversal au niveau d’un établissement (ex. : l’information des usagers), un ensemble de domaines (ex. : le plateau médicotechnique) ou bien plus largement, l’ensemble des secteurs de l’établissement (ex. : le référentiel de l’HAS).
— L’origine du référentiel : l’élaboration d’un référentiel est toujours décidée à la suite d’un besoin exprimé, soit par les futurs utilisateurs, soit par une tierce partie qui peut être l’autorité de tutelle ou un organisme national, voire international. On peut ainsi considérer plusieurs origines pour les référentiels selon les structures qui les ont commandités et réalisés :
( Les référentiels réglementaires : documents établis par les autorités administratives après avis des experts ; ils constituent des exigences obligatoires, qu’il convient de respecter absolument (ex. : le Guide de bonne exécution des analyses de laboratoire-GBEA ; les exigences réglementaires concernant les salles postinterventionnelles…) ;
( Les référentiels normatifs : les normes sont un ensemble de dispositions écrites, définies par consensus par un groupe d’experts d’origines différentes et approuvées par un organisme reconnu. Ces dispositions correspondent à des critères avec lesquels il s’agit d’être en conformité. Elles peuvent concerner les caractéristiques d’un produit, les aspects d’un procédé de fabrication, les prestations offertes par un service ou encore la mise en place d’un système (ex. : les normes internationales de la série ISO, les normes européennes…).
( Les référentiels professionnels : ce sont des référentiels spécifiques d’un métier donné ou d’un secteur d’activité donné. Ils sont développés par les professionnels concernés par leur mise en œuvre et s’appuient le plus souvent sur l’état de la science à travers la littérature scientifique, les avis des experts, la réglementation (ex. : les référentiels des services de réanimation).
Ainsi, un référentiel peut être un texte réglementaire, une norme, une recommandation ou un consensus professionnel correspondant à un objectif de qualité et/ou de sécurité.
Il peut être une référence pour l’organisation d’un secteur ou un guide de conduite professionnelle à tenir.
Selon les cas, il est construit sur la base de l’expérience des experts, sur l’analyse de la littérature scientifique, sur l’analyse de processus.Méthodes d’utilisation d’un référentiel
Un référentiel est exploité dans le cadre d’une activité d’évaluation. En effet, les 3 étapes clés d’une évaluation sont :
— la mesure de ce qui est fait,
— la comparaison avec un référentiel,
— le jugement dans le but d’aider à la prise de décision.

Si les modalités d’évaluation peuvent varier, un programme d’évaluation et amélioration des pratiques comportent des éléments obligatoires :
- le choix du thème est précisé ainsi que les objectifs à atteindre,
- la méthode retenue est précisée ainsi que les recommandations professionnelles utilisées,
- la confidentialité est garantie,
- le programme comporte 3 phases : l’élaboration des actions, la mise en œuvre et le suivi,
- la qualité du programme associe : acceptabilité/faisabilité et validité/efficacité.
- l’impact des interventions destinées à améliorer la qualité et la sécurité des soins doit être évalué.

A côté de ces invariants, il existe différentes modalités d’utilisation d’un référentiel qui s’intègrent ensuite dans des démarches globales. Les principales modalités sont :
— l’autoévaluation : c’est une démarche qui permet à une équipe multiprofessionnelle et pluridisciplinaire de réaliser elle-même son propre diagnostic par rapport à un référentiel déterminé. Elle permet la mise en évidence d’écarts par rapport à des pratiques de référence ou des objectifs à atteindre. L’évaluation est collective et chaque membre de l’équipe doit s’exprimer. Ensuite, l’équipe choisit la cotation qui est consensuelle. À partir de la mise en évidence de ses points forts et à améliorer, l’équipe identifie les thèmes prioritaires sur lesquels elle veut faire porter ses efforts. L’autoévaluation est une étape essentielle des démarches d’amélioration continue de la qualité.
— l’audit : c’est un examen méthodique et indépendant qui permet d’évaluer si ce qui est fait correspond aux attentes et aux exigences exprimées dans un référentiel. L’analyse des observations effectuées au cours de cette évaluation permet de constater si les dispositions mises en place sont efficaces et permettent d’atteindre les objectifs prévus. Elle peut donner lieu aussi à des propositions ou des recommandations en termes d’objectifs d’amélioration à atteindre. Il prend en compte les suggestions des audités. L’audit conduit à des propositions positives.
Il existe plusieurs types d’audits :
( l’audit Clinique qui est une évaluation des pratiques. Cette méthode d'évaluation permet de comparer les pratiques de soins à des références admises, à l'aide de critères d’évaluation de la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l'objectif de les améliorer. L’audit clinique distingue 6 étapes : choix du thème, choix des critères, choix du protocole de mesure, recueil des données, analyse des résultats et plan d’actions d’amélioration avec suivi de son impact.
( l’audit interne effectué à la demande d’un établissement, à usage interne,
( l’audit externe peut être effectué par un client qui voudrait s’assurer de la qualité de son fournisseur.
— l’inspection constitue une démarche de vérification de la conformité à des normes ou exigences éditées par voie réglementaire et destinées à assurer la sécurité ou le bon fonctionnement. Ce contrôle de conformité peut parfois occasionner des sanctions.
Ainsi, l’ensemble des méthodes d’utilisation d’un référentiel conduit à mettre en place des actions induisant l’amélioration continue de la qualité.
b. L’amélioration continue de la qualité
La démarche d’amélioration continue de la qualité est fondée sur un cycle dont les 4 phases essentielles sont :
— planifier : définir l’objectif à atteindre à partir d’un état des lieux ainsi que les moyens et les responsables des actions,
— réaliser : mettre en œuvre des actions d’amélioration,
— vérifier : suivre la mise en œuvre des actions et vérifier leur efficacité en évaluant si les objectifs sont atteints,
— réagir : corriger les actions et les adapter si elle n’ont pas permis d’atteindre les objectifs prédéfinis (selon la roue de DEMING).
S’engager dans une démarche qualité implique nécessairement un management. Celui de la qualité peut être défini comme : « ensemble d’activités coordonnées permettant d’établir la politique qualité et les objectifs qualité et d’atteindre ces objectifs » (ISO 9000/ISO 2000).
c. Les indicateurs de suivi
L’évaluation des démarches qualité nécessite l’utilisation d’outils de mesure à toutes les étapes de la démarche. Ces principaux outils sont les indicateurs.
Un indicateur est une variable qui permet de suivre les évolutions d’une donnée étudiée. Il permet ainsi de mettre en évidence les progrès, mais également, les non-conformités ou les dysfonctionnements internes. L’analyse d’un indicateur ne sera jamais isolée du contexte dans lequel il est produit. Dans le domaine de la santé, plusieurs types d’indicateurs sont identifiables et peuvent être des :
— indicateurs qui évaluent les structures : moyens humains, matériels, financiers,
— indicateurs qui évaluent les résultats : état de santé, de satisfaction, de qualité de vie.
d. Organisation à mettre en place
Il est indispensable pour élaborer une démarche qualité de travailler en équipe de façon structurée selon des règles de fonctionnement précises et en suivant un échéancier préétabli.
Cette organisation comprend :
— un comité de pilotage : composé de personnes ayant un rôle stratégique et décisionnel,
— des groupes de travail : composés d’un chef de projet et de membres volontaires.
Le fonctionnement de cette équipe ne peut se faire qu’à partir de règles de fonctionnement :
— travailler en équipe,
— reconnaître le travail effectué par chacun des groupes,
— établir un échéancier,
— définir les étapes du projet,
— formaliser le planning de Gantt.
La mutualisation des bonnes pratiques est une démarche intéressante qui permet de prendre le meilleur de l’organisation des différents services hospitaliers.

La Gazette Santé-Social, décembre 2009
pour aller plus loin
Lisez les documents de la HAS
— sur « L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé », juin 2005. Il présente en détail les principales méthodes disponibles et les modalités de l’EPP prévues dans le manuel de la V2 d’accréditation ;
— sur les critères d’EPP pour l’organisation des soins – Dossier du patient (2009).
L’EPP touche en priorité les médecins car elle est obligatoire depuis le 1er juillet 2005 (loi du 13 août 2004). L’EPP est étroitement liée à l’obligation de formation continue des médecins (décret du 14 avril 2005).
Toutefois, l’EPP se prépare pour tous les professionnels de santé pour progressivement se généraliser à toutes les pratiques professionnelles de santé, libérales ou salariées.
Ainsi, garant de la qualité, le cadre a un rôle prépondérant à jouer dans l’évaluation des EPP et doit s’assurer de l’application de bonnes pratiques dans son service. Le cadre doit accompagner ce changement car l’évaluation des pratiques professionnelles paramédicales s’inscrit dans une démarche récente. Il faudra que l’ensemble des soignants s’approprie les modèles, les référentiels, les outils d’évaluation, et développe une fonction critique pour l’amélioration de ses pratiques professionnelles.
une piste de réflexion
La nouvelle gouvernance (Plan hôpital 2007 et loi HPST) préconise une meilleure utilisation des ressources et un accroissement de l’efficience.
Cette notion d’efficience est à interroger :
— dans quelle mesure une meilleure efficience et une productivité accrue favorisent-elles la qualité des soins ?
— l’objectif affiché d’une meilleure efficience ne pallie-t-il pas le manque de personnel, dû aux politiques publiques, avec pour conséquence l’intensification de la charge de travail et des risques de dégradation de la qualité des soins ?
Lisez le texte ci-dessous du sociologue Nicolas Belorgey. Il rend compte de l’enquête qu’il a menée dans un service d’urgence dans le cadre de l’étude des réformes hospitalières.
Ce que signifie la « réforme » des services publics : le cas des urgences
Les pouvoirs publics ont aujourd’hui de plus en plus recours, pour gérer les services publics, aux outils du Nouveau management public (NMP), cette doctrine d’origine entrepreneuriale visant à importer dans le secteur public les outils du secteur privé : indicateurs de « performance », benchmarking, « responsabilisation » des professionnels, incitations financières au rendement, recours à des consultants privés, sous-traitance, dédifférenciation entre les secteurs public et privé (notamment par la mise en cause des statuts de la fonction publique), recours à des agences spécialisées et présentées comme purement techniques, etc. L’emploi de ces instruments s’est récemment systématisé sous le terme de « réforme générale des politiques publiques » (RGPP). Au-delà de leur théorie, en quoi consistent en pratique ces « réformes » managériales et quels sont leurs effets sociaux ?
Avant tout, il faut préciser le sens du terme « réformes ». Allègrement utilisé par les promoteurs de celles-ci, puisque connoté très positivement – une réforme est, nous dit le dictionnaire, une amélioration apportée dans le domaine moral ou social –, il faut plutôt les considérer ici comme un ensemble de normes qu’une coalition d’intérêts cherche à imposer au niveau collectif, sans se prononcer a priori sur leur caractère bon ou mauvais.
Dans les hôpitaux, ce mouvement réformateur prolonge celui qui a débuté dans les années 1980, de « maîtrise » des dépenses de santé. En particulier, les pouvoirs publics ont lancé en 1982 un « programme de médicalisation des systèmes d’information » (PMSI), qui semble porter ce nom notamment en réaction à la dénonciation par les médecins de la « logique comptable » qui leur serait imposée par son biais. Ainsi, bien que ce programme pose les bases d’une comptabilité analytique hospitalière, son nom met en avant la « médicalisation » des systèmes d’information, c’est-à-dire d’une comptabilité, plutôt que la « comptabilisation » d’actes médicaux, alors qu’il s’agit en fait de la même chose.
Un pas supplémentaire dans cette direction est franchi avec la mise en place d’une tarification « à l’activité » (T2A), installée progressivement à partir de 2005. Alors qu’auparavant, le budget d’un hôpital dépendait essentiellement de celui de l’année précédente, désormais une partie croissante de ses ressources est fonction de son « activité », définie essentiellement en termes de nombre d’actes médicaux, plus que par exemple de temps passé par les infirmières auprès des patients. De plus, alors que les tutelles couvraient fréquemment a posteriori les dépenses imprévues, cet instrument de régulation se met en place en même temps qu’un changement de politique en la matière. Aujourd’hui, un nombre croissant d’établissements se retrouvent en déficit. Ce système doit inciter les producteurs de soin à une plus grande efficience, au risque d’une baisse de leur qualité ou de la sélection des malades. En effet, il met en place un financement de l’hôpital en fonction du coût non plus réel mais supposé du séjour, déterminé par une Enquête nationale des coûts (ENC), effectuée sur un échantillon d’établissements dits représentatifs. Tous les dépassements du coût officiel, qu’ils soient dus à des malades plus lourds, à une plus grande qualité des soins, ou à une moindre productivité de l’établissement, demeurent donc dans cette logique à la charge de celui-ci.
Ces mesures s’accompagnent de discours virulents, du côté de leurs promoteurs, qui vitupèrent des résistances qu’ils qualifient d’irrationnelles ou au mieux de corporatistes, comme du côté de leurs opposants, selon qui elles creuseraient la tombe de notre système de protection sociale. Dans le domaine académique, deux grandes écoles se disputent l’interprétation de ces mesures, en même temps qu’elles en retracent la genèse. La première est ancienne, puisqu’elle plonge ses racines dans les travaux de la sociologie des organisations. Elle est aujourd’hui encore reprise par certains acteurs du système de santé, comme des hauts fonctionnaires, et se prolonge par des réflexions globales sur la « rationalisation » du système de santé. En gardant à l’esprit son caractère composite, on peut nommer ce premier ensemble d’interprétations celui de la « politique de rationalisation ». La deuxième grande interprétation de ces mesures dénonce la « politique des caisses vides », qui consisterait à mettre en scène les déficits publics dans l’intention de créer un climat d’austérité budgétaire propice à la réduction des dépenses sociales.
Chacune de ces deux grandes interprétations forme pour l’autre une zone d’ombre. De plus, elles ont en commun certaines limites. Leurs auteurs ne pénètrent ainsi que rarement dans l’enceinte des établissements de soin. Inversement, on trouve des études qui ont l’hôpital pour siège, mais qui s’intéressent essentiellement aux professions de santé, et n’étudient pas pour elles-mêmes les mesures gouvernementales.
L’enquête que j’ai menée tente de dépasser ces limitations théoriques et empiriques en adoptant une double voie d’entrée dans l’univers hospitalier, à la fois descendante et ascendante. La première part d’une agence proche des pouvoirs publics. Elle se prolonge par les consultants privés qui interviennent pour son compte dans les hôpitaux, pour enfin aboutir dans les services administratifs de ceux-ci et dans leurs services de soin. La voie ascendante, de son côté, est partie de patients et de services de soin pour remonter vers l’agence. La combinaison de ces sources permet de voir l’ensemble d’une politique publique en actes : d’abord ses intentions, ensuite ses instruments (T2A ou acteurs intermédiaires), enfin ses effets sur les cibles de l’action, c’est-à-dire sur les patients et sur ceux que je nomme les soignants – les médecins, les infirmières, et tous ceux qui travaillent directement au contact des patients.
L’agence se présente comme purement technique, prétendant simplement « aider » les hospitaliers – soignants et administratifs – à résoudre leurs problèmes, leur apporter un « appui ». En cela, elle préfigure largement l’« Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicosociaux » (ANAP) créée par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009. Elle anticipe également largement sur le rapport Larcher (du nom du président UMP du Sénat), qui a préludé au projet de loi déposé par R. Bachelot, actuellement en discussion au Parlement. En fait, elle est bien l’instrument d’un programme politiquement contesté, le plan Hôpital 2007 (lancé en 2003), qui se propose d’introduire dans les hôpitaux de nouvelles normes, plus productivistes. Si cette agence renouvelle les techniques de gouvernement, en faisant davantage appel au marché et à l’incitation que ne le faisait jusque-là l’État, elle ne fait en rien disparaître l’exercice du pouvoir par celui-ci. Au fond, elle tente de convertir des problèmes de moyens en problèmes d’organisation, autrement dit de rendre les hospitaliers responsables des problèmes qu’ils rencontrent.
Cette proposition générale trouve particulièrement à s’illustrer à propos des services d’urgence, qui occupent une position charnière dans les établissements. Placés à la porte de ceux-ci – ils ont longtemps été appelés « services-porte » –, ils vivent avec une acuité particulière la rencontre entre les demandes du public, qui peuvent être de nature médicale mais aussi sociale, et les logiques de l’institution : offre de soins médicaux fortement spécialisés par sous-disciplines et limitation des ressources disponibles. Cette position fait d’eux des lieux où se concentrent, par rapport aux autres services, les patients les plus démunis, puisqu’y sont surreprésentés les catégories défavorisées dans l’échelle sociale ou des populations précaires : ouvriers, employés, chômeurs, femmes au foyer, étudiants. En outre, à partir des années 1980 environ, un certain nombre de facteurs se conjuguent pour renforcer les tensions qui s’expriment à leur niveau et leur donner une visibilité particulière. On assiste tout d’abord à la montée lente mais continue du chômage puis des situations de précarité. Ensuite, ces services font l’objet d’une médiatisation croissante : par le biais de séries télévisées ou, plus spécialement en France, par celui de P. Pelloux, président de l’Association des médecins urgentistes de France (AMUF), notamment à l’occasion de la canicule de 2003. Enfin, certains patients recourent de plus en plus aux services d’urgence, moins chers, donnant potentiellement un accès rapide à toutes les spécialités hospitalières et plus disponibles qu’une médecine de ville de plus en plus onéreuse, éclatée entre de multiples officines et qui délaisse certains segments horaires comme la nuit et le week-end.
Cette demande importante adressée aux services d’urgence, non complètement suivie par une offre de soins correspondante, se traduit par un encombrement de ces services, et pour les patients par des temps d’attente élevés. L’agence étudiée par l’enquête s’intéresse précisément à ces temps d’attente, mais d’une manière particulière. En s’appuyant sur le mouvement d’indignation causé par cette attente auprès des patients et des soignants, elle tente, à l’aide d’une rhétorique statistique, d’inverser la perception de ses causes en affirmant qu’elle serait due avant tout à une mauvaise organisation des soignants. Le temps d’attente des soignants est ainsi pour elle un indicateur à même de « faire bouger » ou de « faire se bouger » les soignants, dans une optique d’amélioration conjointe de la qualité et de « l’efficience » des soins, autrement dit de leur productivité. Mais l’examen précis de son travail montre que, derrière un objectif affiché de baisse des délais d’attente, l’agence recherche surtout à faire réaliser aux établissements des gains de productivité, à augmenter le nombre de patients traités par soignant, plutôt que d’accroître l’offre pour répondre à la demande.
L’utilisation de cet indicateur favorise donc plutôt une intensification du travail des soignants et la « maîtrise » des dépenses de santé, que l’accroissement de la qualité des soins dispensés, qui apparaît largement comme une justification a posteriori. Au cours de leur travail, les réformateurs ne suivent qu’exceptionnellement des indicateurs de qualité des soins.
De plus, dans un des services les plus « avancés » sur la voie des réformes, l’amélioration de « l’efficience » ainsi obtenue va de pair avec une dégradation de la qualité, approchée par le taux de retour des patients. Plus le temps d’attente et de passage des patients est bref, toutes choses égales par ailleurs, plus leur taux de retour dans le service est élevé. Autrement dit, dans l’espace des pratiques médicales possibles, les patients examinés le plus rapidement sont aussi ceux qui doivent revenir le plus fréquemment. L’examen de ces réformes en train de se faire montre donc que les soignants y sont incités à mettre en place des soins standardisés et bas de gamme, autrement dit des soins low cost. Dans son analyse du Nouveau management public (NMP), Christopher Pollitt, spécialiste de la question, montre que celui-ci peut servir aux gouvernants à reconfigurer leurs relations avec les gouvernés. Dans une situation initiale, ceux-ci imputeraient à ceux-là la responsabilité des dysfonctionnements des services publics, comme les hôpitaux. Le NMP permettrait au contraire au gouvernement de « responsabiliser » l’administration, au sens où désormais ce n’est plus lui mais elle que les usagers tiendraient pour responsable de leurs problèmes. La version observée ici fait un pas de plus : non seulement les soignants sont ainsi « responsabilisés » d’un temps d’attente élevé, mais de plus l’incitation à soigner plus vite reporte les risques de cette opération sur les patients, qui attendent moins, voire sont « réorientés » à l’entrée du service (la volonté des pouvoirs publics rejoint ici la vieille hantise des urgentistes d’avoir « des journées remplies » de fausses urgences), mais doivent revenir plus souvent.
Enfin, le durcissement des conditions de la négociation que les patients doivent mener pour accéder aux soins pénalise surtout les moins favorisés d’entre eux, ce qui renforce les inégalités sociales de santé.
Nicolas BELORGEY, « Ce que signifie la réforme des services publics : le cas des urgences », www.contretemps.eu, 9 mars 2009
C. Les perspectives
La certification des instituts de formation en soins infirmiers
Aucun dispositif de certification n’est officiellement mis en place pour les Ifsi mais on constate que la démarche appliquée aux établissements de santé est totalement transférable à notre système de formation. Seul manque un référentiel.
Ceux qui existent sont la résultante de groupes de travail ayant réfléchi sur cette nécessité de démarche de qualité. Un Guide pour autodiagnostic de la qualité de formation en Ifsi a été écrit par le CEFIEC en 1999 et plus récemment, en juin 2004, l’ENSP a élaboré un référentiel qualité intitulé Accréditation des dispositifs de formation supérieure tout à fait exploitable pour nos formations initiales.
Ce document reprend 3 grands pôles : l’organisme avec ses missions, ses organisations et ses ressources, la formation avec les orientations, l’ingénierie de formation pédagogique et les effets en termes de résultats, impacts et assurance qualité.
Malgré l’absence d’une législation obligeant chaque Ifsi à rentrer dans une procédure de certification, le secteur de la formation ne peut se soustraire à cette évolution qu’est l’assurance qualité.
Les nouvelles réformes, la certification V2 ont placé la qualité des soins au cœur de leurs préoccupations. Comment envisager une démarche de qualité globale si l’aspect formation n’est pas pris en compte ? Le futur employeur qu’est l’hôpital est un bénéficiaire direct des ressources que le futur professionnel aura tirées de la formation.
La formation doit répondre à un besoin d’efficacité au regard des compétences attendues sur le terrain en situation de travail.
Nous pouvons aisément percevoir que la complexité des situations de vie rencontrées et la subtilité qui caractérise toute la pratique professionnelle ne facilitent ni la conception, ni l’évaluation de la qualité d’une telle pratique.
Dire ce qu’est un soin de qualité par l’intermédiaire de définitions, de grilles d’évaluation et de démarches n’est pas un acte anodin car il oriente le sens de la pratique et la représentation que l’on a de celle-ci.
La qualité est sous-tendue par un ensemble de déterminants : organisation concrète des structures, aspects économiques et politiques, formation des personnels, comportements, méthodes d’accueil… qui auront tous, à des degrés divers, de l’importance.
De fait, définir la qualité demande un inventaire complet de la situation dans tous ses aspects et toutes ses dimensions.
Conclusion
La nouvelle gouvernance s’articule autour de 4 grands objectifs qui se veulent complémentaires : garantir l’accès aux soins pour tous, améliorer la qualité et la sécurité des soins, mieux utiliser les ressources et accroître l’efficience de la prise en charge. Elle s’inscrit totalement dans les axes de la certification V2 et la gestion des risques. Toutefois, le chantier est conséquent et les cadres devront être au cœur du changement pour que tous ces projets convergent vers la même cible : l’usager et la qualité optimale de sa prise en charge.
K Exercice 2 Exercice 4 : appréhender l’évolution du statut du patient

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 XE "dessin 0615" Décision Santé, n° 212, février 2005
Question
Vous dégagerez les idées principales de ce texte.
À retenirEn tant que cadre de santé, vous êtes garant de la qualité.
Les hôpitaux sont actuellement en certification version 3 (V 2010, révisée en avril 2011) et il est essentiel pour vous de connaître parfaitement le contenu des référentiels (le manuel HAS se trouve sur le site Internet de la HAS).
Ce document est, en effet, un outil de travail très intéressant vous permettant d’être dans une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles et de vous situer dans un continuum de qualité de la prise en charge des personnes hospitalisées.E corrigé des exercices d’entraînement
Exercice 1
1. La démarche qualité est un processus global, systématique et continu qui permet d’accroître la confiance dans la qualité du service rendu. Elle consiste à examiner régulièrement des points clefs du fonctionnement de l’organisation et des actions pour anticiper les dysfonctionnements.
Le document proposé présente la mise en place d’une démarche qualité dans le cadre des associations en promotion de la santé. Même s’il s’agit toujours du domaine sanitaire cette démarche s’inscrit dans un cadre spécifique. Toutefois, il est possible de relever des éléments invariants qui sont constitutifs d’une démarche qualité générale.
Dans son objectif, une démarche qualité vise toujours à l’amélioration de la qualité par la compréhension des dysfonctionnements et la proposition de mesures effectives et efficaces. C’est ce que nous retrouvons dans l’article qui stipule qu’il s’agit de « construire la meilleure réponse possible aux besoins de santé des populations ».
Une démarche qualité est forcément participative. Elle implique tout l’établissement et s’appuie sur un engagement fort des responsables et sur une réflexion collective. Dans cette expérience, neuf associations ont été mobilisées.
Les référentiels sont également indispensables. Ce sont des outils au service des démarches d’amélioration de la qualité. Ils forment un cadre qui détermine, pour un établissement ou une structure, les exigences et objectifs à atteindre. Ces référentiels sont utilisés dans des activités d’évaluation qui permettent de se situer par rapport à ces exigences et objectifs. Dans le cadre de la démarche qualité des associations, c’est le guide d’autoévaluation de la qualité qui peut être envisagé comme un outil référentiel constituant un socle de référence collective pour une terminologie commune. Il permet de conduire un questionnement sur les pratiques de façon structurée et méthodique.
La mise en place d’une démarche qualité à partir d’une référence de départ, tel l’outil présenté dans l’article, constitue un choix méthodologique qui permet d’évaluer des écarts dans le cadre d’une auto-évaluation. Cette autoévaluation constitue une aide à la définition des actions d’amélioration, car la mise en œuvre des exigences de qualité du référentiel nécessite, entre autres, la définition des tâches et responsabilités, la formation de certaines activités essentielles au fonctionnement de l’établissement, de la structure ou de l’association sous forme de procédures.
Ainsi, dans un cadre général, la démarche qualité vise à améliorer en permanence la qualité du service rendu aux personnes par les actions mises en œuvre. Elle contribue également à un meilleur travail d’équipe et de communication interne par la mise en évidence et le développement des compétences acquises.

2. Les enjeux désignant à la fois les avantages mais aussi les risques, nous allons envisager l’outil mis en place sous ces deux aspects.
Au niveau des limites, elles se situent essentiellement dans la gestion de l’outil dans le sens où à première vue le guide peut sembler difficile à exploiter et surtout source d’un travail supplémentaire. De ce fait les équipes peuvent se montrer méfiantes au départ, d’où la nécessité de les impliquer et de bien mettre en valeur les intérêts collectifs et individuels à entrer dans une telle démarche.
De ce fait, il est très important d’accompagner la première utilisation de ce guide. Une personne préalablement formée doit servir de référent afin de resituer la mise en œuvre de ce guide dans le processus global de la démarche qualité.
Au niveau des apports d’un tel guide, ils s’inscrivent surtout dans le fait d’actions mises en œuvre dans une démarche communautaire en santé définie dans un objectif bien précis : élaborer un plan d’amélioration de la qualité des actions. Il permet un questionnement sur toutes les pratiques dans le cadre d’une réflexion collective. Indirectement, un autre avantage se situe dans le fait de permettre à toutes les associations de mieux se connaître et donc de se faire confiance.
Enfin, ce guide peut aussi être un outil offrant la possibilité de diffuser progressivement la démarche qualité dans toutes les associations intervenant en promotion de la santé. Il peut être un vecteur permettant de constituer un réseau de formateurs capables d’assurer des actions de sensibilisation et de formation auprès des acteurs de terrains dans le but qu’ils s’approprient la démarche d’autoévaluation et qu’ils la mettent en place dans leur propre structure.
Exercice 2
Cette lettre est adressée à l’ensemble du personnel du centre hospitalier. Son objectif est d’apporter une information complète mais simple sur son C.L.A.N., ainsi que sur les actions qu’il mène sur la nutrition et la restauration. La construction de cette information s’articule sur trois axes : des informations générales, les actions concrètes de l’établissement et le développement d’une problématique spécifique propre à impliquer l’ensemble du personnel.
La première partie de cette communication présente le C.L.A.N. dans ses axes généraux. Elle légitime les actions du comité en les contextualisant par rapport à la circulaire de 2002 et en mettant en évidence les besoins en termes de personnels, de qualité et de formation pour une prise en charge nutritionnelle optimale (C’est quoi le CLAN ?). Elle rappelle alors les missions du C.L.A.N. et sa composition multi professionnelle (Quelles sont ses missions ? Qui y participe ?).
Dans un deuxième temps, la communication expose les mises en œuvre du C.L.A.N. (Qu’a déjà fait le CLAN ?) et présente un axe de travail (Le projet MEAH restauration). Il s’agit d’exposer des actions concrètes afin de faciliter l’adhésion du personnel.
Enfin dans un troisième temps (La dénutrition à l’hôpital : un fléau), pour faciliter son acceptation, cette communication repositionne la problématique de la dénutrition par nature de patient et secteur de l’établissement et met en avance la responsabilité de l’hôpital et la nécessaire prise en charge de la dénutrition. Pour conclure, elle précise qu’une action simple, toiser et peser, permet d’apporter des informations importantes et insiste sur l’implication de l’ensemble du personnel.
Ainsi, il est indispensable que cette communication implique le personnel car le fonctionnement du C.L.A.N. ne peut être assuré que par une politique volontariste de la direction de l’établissement et de la direction des soins qui s’inscrit respectivement dans le projet d’établissement et dans le projet de soins. L’implication doit être présente à tous les niveaux de l’établissement de santé.

Exercice 1 Exercice 3
L’idée principale
La question centrale est de savoir quelles stratégies trouver pour associer logique de performance et maintien des valeurs humanistes qui fondent le cœur des soins.
Contexte
3 logiques doivent actuellement cohabiter : logique des sentiments, logique des coûts et logique de l’efficacité.
De nouvelles contraintes sont à intégrer : une augmentation des dépenses de santé liées au vieillissement, une exigence de santé de la population, une forte demande de respect d’autonomie des usagers, des exigences de qualité, une forte judiciarisation des soins, la nécessaire maîtrise des coûts, les conditions de travail… À tout cela s’ajoutent les contraintes des réformes comme la T2A et la mise en place de la nouvelle gouvernance.
Comment redéfinir la place des soignants face à toutes ces contraintes ?
La problématique centrale
Le paradoxe à gérer se trouve à la fois au niveau de la société : limiter les coûts et augmenter le bien-être de la population, et au niveau des services de soins : fonctionner au moindre coût et atteindre dans le même temps des objectifs de plus en plus ambitieux.
Dans ce contexte et face à cette problématique, les valeurs premières à défendre sont les valeurs humanistes : la défense du service public, l’accessibilité des soins pour tous, la prise en charge de la santé publique, la solidarité, l’équité, l’éthique et le professionnalisme. Il est donc nécessaire d’envisager un mode managérial différent.
La mission du cadre est donc essentielle, sa mission principale étant de mettre en place les outils de la performance pour garantir la qualité des prestations dans la maîtrise des coûts.
Bien utilisé, le chemin Clinique permet de concentrer les efforts de l’institution hospitalière sur les activités de soins prioritaires sans nuire à la qualité.
Pour cela, le contrôle des indicateurs permet une évaluation efficace et oriente les réajustements à apporter : indicateurs Cliniques, indicateurs de processus, indicateurs d’équipe, indicateurs de service, indicateurs financiers. Les personnels se sentent investis et les usagers garantis par de bonnes pratiques.
Pistes de réflexion pour le commentaire
Il faut s’appuyer sur les textes législatifs pour connaître le contexte qu’est la nouvelle gouvernance (cf. fascicule « Méthodologie des épreuves écrite et orale », série 03).
Rappel : l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005, simplifiant le régime juridique des établissements de santé, et celle du 1er septembre 2005, qui la modifie, sont toutes deux prises en vertu de la loi du 9 décembre 2004 constituant le 4e volet de cette réforme. Les 3 autres volets concernent la simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé (ordonnance du 4 septembre 2003), la réforme du financement des établissements de santé par une tarification à l’activité, et la relance de l’investissement hospitalier.
Les dispositions des 2 ordonnances de mai et septembre 2005 peuvent être regroupées autour de 5 thèmes :
— la réforme de l’organisation et du fonctionnement des établissements publics de santé ;
— l’organisation hospitalo-universitaire en ce qui concerne, essentiellement, la promotion de la recherche dans les centres hospitaliers universitaires ;

— l’organisation financière : ces dispositions ont pour objet d’adapter les règles budgétaires et comptables à la réforme que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2004 a opérée en prévoyant que les établissements dont les dépenses étaient jusque-là couvertes par une dotation globale seraient dorénavant financés à l’activité ;
— la gestion des personnels de direction et des praticiens hospitaliers des établissements publics de santé et, notamment, la création d’un centre national de gestion ;
— la gestion des établissements de santé privés et, en particulier, la réforme du statut juridique des centres de lutte contre le cancer.
La charte de la personne hospitalisée : la loi n° 2202-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, poursuit la mise en œuvre d’une démocratie sanitaire, loi complétée par la circulaire du 2 mars 2006.
Vous pouvez aussi vous appuyer sur les référentiels du manuel de certification version 2.
Ensuite, définissez ce que sont pour vous les valeurs humanistes.
Lisez Walter HESBEEN, Bernard HONORÉ, Marie-Françoise COLLIÈRE…
Précisez ce que sont pour vous des soins de qualité.
Comment pouvez-vous concilier cette qualité des soins avec un nécessaire contrôle des coûts ?
Inscrivez votre commentaire dans votre expérience professionnelle et projetez-vous dans votre future fonction de cadre de santé. L’important, c’est de se positionner en s’inscrivant dans les réformes et en gardant les valeurs de soignant.
Concluez par des perspectives : solutions possibles, type de management, idées stratégiques…
Exercice 2 Exercice 4
Qu’en est-il de la place de l’usager à l’hôpital depuis la loi du 4 mars 2002 ? Est-il devenu plus responsable de sa prise en charge ?
Client ? Usager ? Consommateur de soins ? Personne malade ?
Selon Didier Tabuteau (conseiller d’État), c’est une personne vivant une situation particulière (la maladie) avec des droits et des devoirs.
Selon Christophe Debout (président de l’ANFIIDE), le soignant avait auparavant une position de quasi-monopole de l’information et de la décision médicale, alors qu’aujourd’hui la quasi-responsabilité revient au patient.
Selon Michèle Guillaume Hofnung (vice-présidente du Comité des droits de l’homme et des questions éthiques), le patient a « droit à l’autonomie, droit au secret, droit à la transparence ».
Toujours selon Michèle Guillaume Hofnung, auteur de l’ouvrage Droits des malades. Vers une démocratie sanitaire'(012347abŽ©ª«®¯°±²¿ÀÁÛÜÝà÷ó÷ó÷óæÞÙÞæÐÂбÂЖ‚jZÐÂÐIÂÐ j}h0 UmHnHuhT h0 \aJmHnHu.h¿*Àh0 ;CJPJ_HaJmHnHtH u&hT h0 OJQJ\aJmHnHu4h¿*Àh0 56;CJPJ_HaJmHnHtH u jh0 UmHnHujh0 UmHnHuh0 mHnHu h0 ;hó:Üh0 ;jhó:Üh0 ;Uh0 jh0 U2°â d • ä /
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Ainsi, avec la loi du 4 mars 2002, le patient devient collaborateur, acteur de sa prise en charge et, donc, coresponsable dans les dépenses de santé.
 Abaque (du latin abacus : planche à calcul) : diagramme, graphique donnant par simple lecture la solution approchée d’un problème numérique.
 Christophe TRIVALLE, « Hippocrate, réveille-toi, l’hôpital est devenu fou !  », Le Monde, 13 février 2009.
 André Grimaldi, Réinventer l’hôpital public, éd. Textuel, 2005. André Grimaldi est professeur des universités, praticien hospitalier et chef du service de diabétologie de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière.
 Laurent Sedel est chef de service d’orthopédie-traumatologie à l’hôpital Lariboisière, professeur à l’université Paris VII et directeur de recherche au CNRS.
 HAS, « L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé », juin 2005.
 L. DE GAILLANDE et J.-P. REGLAT, « Évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Sensibilisation de la direction et de la CME », Gestions hospitalières, mars 2007, p. 201-208.
 Nicolas BELORGEY, Réformer l’hôpital, soigner les patients. Une sociologie ethnographique du nouveau management public, Thèse de sociologie sous la direction de Florence Weber, Paris, EHESS, 2009.









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