Td corrigé 24. Les fractures du coude pdf

24. Les fractures du coude

Les nouveaux matériaux d'ostéosynthèse révolutionnent la chirurgie mais moins ... en une structure semi-rigide (souple et solide) préparant l'ossification du 8ème ... Classification: les 3 stades de Cauchois (ou de Gustilo) ... La fracture a consolidée dans une mauvaise position: cela est grave ou pas ..... Examen musculaire.




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Traumatologie

Table
 TOC \o "2-2" \f \t "Titre 1;1" 1. Généralités Orthopédiques  PAGEREF _Toc433768179 \h 6
1.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768180 \h 6
1.2. Orthopédie traumatique  PAGEREF _Toc433768181 \h 6
1.3. Orthopédie non traumatique  PAGEREF _Toc433768182 \h 9
2. Généralités sur les traumatismes du rachis  PAGEREF _Toc433768183 \h 9
2.1. Rééducation : Le Rachis traumatique  PAGEREF _Toc433768184 \h 10
3. Le rachis dorsal  PAGEREF _Toc433768185 \h 11
3.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768186 \h 11
3.2. Les fractures du rachis dorsal  PAGEREF _Toc433768187 \h 11
3.3. Les luxations des articulaires postérieures  PAGEREF _Toc433768188 \h 11
4. Le rachis lombaire  PAGEREF _Toc433768189 \h 12
4.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768190 \h 12
4.2. Fracture tassement corporéal antérieur  PAGEREF _Toc433768191 \h 12
4.3. Fracture lombaire basse  PAGEREF _Toc433768192 \h 12
5. Fractures du sacrum  PAGEREF _Toc433768193 \h 12
6. La fracture de l'extrémité supérieure du fémur  PAGEREF _Toc433768194 \h 13
6.1. Généralité  PAGEREF _Toc433768195 \h 13
6.2. Rappels anatomiques  PAGEREF _Toc433768196 \h 13
6.3. Les fractures cervicales  PAGEREF _Toc433768197 \h 13
6.4. Les fractures trochanteriennes  PAGEREF _Toc433768198 \h 14
6.5. Évolution des fractures de l'extrémité supérieur du fémur  PAGEREF _Toc433768199 \h 14
6.6. Nécrose de la tête fémorale  PAGEREF _Toc433768200 \h 15
7. Les luxations traumatiques de hanche  PAGEREF _Toc433768201 \h 16
7.1. Définition  PAGEREF _Toc433768202 \h 16
7.2. Étiologie, physiopathologie  PAGEREF _Toc433768203 \h 16
7.3. Diagnostique de la luxation postérieure haute  PAGEREF _Toc433768204 \h 16
7.4. Rééducation : La hanche traumatique  PAGEREF _Toc433768205 \h 17
8. Fracture de la diaphyse fémorale  PAGEREF _Toc433768206 \h 21
8.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768207 \h 21
8.2. Étiopathologie  PAGEREF _Toc433768208 \h 21
8.3. Diagnostique  PAGEREF _Toc433768209 \h 22
8.4. Formes cliniques  PAGEREF _Toc433768210 \h 22
8.5. Évolution, pronostique  PAGEREF _Toc433768211 \h 22
8.6. Traitement  PAGEREF _Toc433768212 \h 22
9. Fracture de l'extrémité inférieure du fémur  PAGEREF _Toc433768213 \h 23
9.1. Définition  PAGEREF _Toc433768214 \h 23
9.2. Étiologie, physiopathologie  PAGEREF _Toc433768215 \h 23
9.3. Diagnostique  PAGEREF _Toc433768216 \h 23
9.4. Évolution  PAGEREF _Toc433768217 \h 23
9.5. TRAITEMENT  PAGEREF _Toc433768218 \h 24


10. Fracture des plateaux tibiaux  PAGEREF _Toc433768219 \h 24
10.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768220 \h 24
10.2. Étiologies  PAGEREF _Toc433768221 \h 24
10.3. Lésions associées  PAGEREF _Toc433768222 \h 25
10.4. Diagnostique  PAGEREF _Toc433768223 \h 25
10.5. Évolution  PAGEREF _Toc433768224 \h 25
10.6. Traitement  PAGEREF _Toc433768225 \h 25
10.7. Rééducation : Le genou traumatique osseux  PAGEREF _Toc433768226 \h 25
10.8. Rééducation : Le genou ligamentaire  PAGEREF _Toc433768227 \h 29
10.9. Rééducation : L'arthroplastie du genou  PAGEREF _Toc433768228 \h 31
11. Fracture de la rotule  PAGEREF _Toc433768229 \h 33
11.1. Étiologie  PAGEREF _Toc433768230 \h 33
11.2. Diagnostique  PAGEREF _Toc433768231 \h 33
11.3. Évolution  PAGEREF _Toc433768232 \h 33
11.4. TRAITEMENT  PAGEREF _Toc433768233 \h 33
12. Fracture de la jambe  PAGEREF _Toc433768234 \h 34
12.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768235 \h 34
12.2. Étiopathologie  PAGEREF _Toc433768236 \h 34
12.3. Diagnostique  PAGEREF _Toc433768237 \h 34
12.4. Traitements  PAGEREF _Toc433768238 \h 34
12.5. Évolutions, complications et leurs traitements  PAGEREF _Toc433768239 \h 34
13. Fractures isolées du péroné  PAGEREF _Toc433768240 \h 35
14. Fractures isolées du Tibia  PAGEREF _Toc433768241 \h 35
15. Fracture bimaléollaire  PAGEREF _Toc433768242 \h 35
15.1. Classification de DUPARC  PAGEREF _Toc433768243 \h 35
15.2. Diagnostique  PAGEREF _Toc433768244 \h 36
15.3. Évolution  PAGEREF _Toc433768245 \h 36
15.4. Complications  PAGEREF _Toc433768246 \h 36
15.5. Traitements  PAGEREF _Toc433768247 \h 36
16. Traumatologie du rachis cervical  PAGEREF _Toc433768248 \h 37
16.1. Lésions du rachis cervical supérieur C1 - C2  PAGEREF _Toc433768249 \h 37
16.2. Lésion du rachis cervical inférieur  PAGEREF _Toc433768250 \h 38
17. Le plexus brachial  PAGEREF _Toc433768251 \h 39
17.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768252 \h 39
17.2. Classification de Sunderland.  PAGEREF _Toc433768253 \h 39
17.3. Bilan à trois semaines  PAGEREF _Toc433768254 \h 40
17.4. Bilan au 2ème mois  PAGEREF _Toc433768255 \h 40
17.5. Traitements  PAGEREF _Toc433768256 \h 40
18. Fractures de la clavicule  PAGEREF _Toc433768257 \h 41
18.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768258 \h 41
18.2. Fracture du 1/3 moyen de la clavicule  PAGEREF _Toc433768259 \h 41
18.3. Fracture du ¼ interne de la clavicule  PAGEREF _Toc433768260 \h 41
18.4. Fracture du ¼ externe de la clavicule  PAGEREF _Toc433768261 \h 41
19. Fractures de l’omoplate  PAGEREF _Toc433768262 \h 42
20. Luxation acromio-claviculaire  PAGEREF _Toc433768263 \h 42
20.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768264 \h 42
20.2. Mécanisme  PAGEREF _Toc433768265 \h 42
20.3. Clinique:  PAGEREF _Toc433768266 \h 42
20.4. Radio:  PAGEREF _Toc433768267 \h 42
20.5. Traitement  PAGEREF _Toc433768268 \h 42
20.6. Complications à distance  PAGEREF _Toc433768269 \h 42
21. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus  PAGEREF _Toc433768270 \h 43
21.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768271 \h 43
21.2. Clinique  PAGEREF _Toc433768272 \h 43
21.3. Complications  PAGEREF _Toc433768273 \h 43
21.4. Examens complémentaires : la radio  PAGEREF _Toc433768274 \h 43
21.5. Évolution  PAGEREF _Toc433768275 \h 43
21.6. Complications  PAGEREF _Toc433768276 \h 43
21.7. Traitement  PAGEREF _Toc433768277 \h 43
21.8. Rééducation des fractures de l’épaule  PAGEREF _Toc433768278 \h 44
22. Luxations de l’épaule  PAGEREF _Toc433768279 \h 45
22.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768280 \h 45
22.2. Luxation antérieure traumatique aiguë : 4 types de classement  PAGEREF _Toc433768281 \h 45
22.3. Luxations récidivantes  PAGEREF _Toc433768282 \h 46
22.4. Luxation postérieure  PAGEREF _Toc433768283 \h 47
22.5. Instabilités multidirectionnelle et hyperlaxité  PAGEREF _Toc433768284 \h 48
23. Fracture de la diaphyse humérale  PAGEREF _Toc433768285 \h 48
23.1. Présentation  PAGEREF _Toc433768286 \h 48
23.2. Traitement  PAGEREF _Toc433768287 \h 48
24. Les fractures du coude  PAGEREF _Toc433768288 \h 49
24.1. Fracture de la palette humérale  PAGEREF _Toc433768289 \h 49
24.2. Fracture de la tête radiale  PAGEREF _Toc433768290 \h 49
24.3. Fracture de l’olécrane  PAGEREF _Toc433768291 \h 50
25. Luxation du coude  PAGEREF _Toc433768292 \h 50
25.1. Présentation  PAGEREF _Toc433768293 \h 50
25.2. Traitement  PAGEREF _Toc433768294 \h 50
26. Syndrome de loge  PAGEREF _Toc433768295 \h 50
27. Fracture des 2 os de l’avant bras  PAGEREF _Toc433768296 \h 50
27.1. Présentation  PAGEREF _Toc433768297 \h 50
27.2. Traitement  PAGEREF _Toc433768298 \h 50
27.3. Complications  PAGEREF _Toc433768299 \h 50
28. Fracture d’un seul os de l’avant bras  PAGEREF _Toc433768300 \h 51
29. Lésion radio-cubitale supérieure et inférieure ou d’ESSEX LOPRESTI  PAGEREF _Toc433768301 \h 51
30. Le poignet  PAGEREF _Toc433768302 \h 51
30.1. Introduction  PAGEREF _Toc433768303 \h 51
30.2. Les fractures à basse énergie  PAGEREF _Toc433768304 \h 51
30.3. Complications des fractures du scaphoïde  PAGEREF _Toc433768305 \h 53
30.4. Fracture des autres os du carpe  PAGEREF _Toc433768306 \h 54
31. Luxation du carpe  PAGEREF _Toc433768307 \h 54
31.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768308 \h 54
31.2. Clinique  PAGEREF _Toc433768309 \h 54
31.3. Traitement  PAGEREF _Toc433768310 \h 54
32. Les instabilités du carpe l’entorse du carpe  PAGEREF _Toc433768311 \h 54
32.1. Entorse scapho-lunaire  PAGEREF _Toc433768312 \h 54
32.2. Autres instabilités  PAGEREF _Toc433768313 \h 55
33. Rééducation du poignet  PAGEREF _Toc433768314 \h 55
33.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768315 \h 55
33.2. Rééducation  PAGEREF _Toc433768316 \h 55
33.3. Rééducation de l’Entorse du poignet  PAGEREF _Toc433768317 \h 56
33.4. Les luxations  PAGEREF _Toc433768318 \h 56
33.5. Fracture du scaphoïde  PAGEREF _Toc433768319 \h 56
33.6. Fracture de l’apophyse unciforme  PAGEREF _Toc433768320 \h 56
34. Traumatismes de la main  PAGEREF _Toc433768321 \h 57
34.1. Fracture des métacarpiens  PAGEREF _Toc433768322 \h 57
34.2. Fracture/luxation des carpo-métacarpiennes  PAGEREF _Toc433768323 \h 57
34.3. Entorse métacarpienne  PAGEREF _Toc433768324 \h 57
34.4. « Carpe bossu »  PAGEREF _Toc433768325 \h 57
34.5. Métacarpo-phalangienne  PAGEREF _Toc433768326 \h 57
34.6. Phalanges des doigts longs  PAGEREF _Toc433768327 \h 57
35. Rééducation des Traumatismes de la main  PAGEREF _Toc433768328 \h 58
35.1. Généralités  PAGEREF _Toc433768329 \h 58
35.2. Bilan de la main traumatique  PAGEREF _Toc433768330 \h 59
35.3. Rééducation  PAGEREF _Toc433768331 \h 60

Index
 INDEX \e " " \h "A" \c "3"  A
Acier 6
Adamkiwitz 11
B
Bankart 47
Bertin 16
break test 27
Broca-Hartman 47
Brokart 47
Brown Sequard 40
C
Cauchois 6, 22, 23, 34
Choc 41
Classification de
NEER 43
Sunderland 39
Claude Bernard Horner 40
clou gamma 14
Cohéban 60
COLLES 51
corset 10
coupe cigare 11
D
Dujarier 42, 43, 46
Dupuytrin 52
E
Endoscopie 6
entorses 8, 22
ESSEX LOPRESTI 51
G
Garden 13, 14
Gosset 47
Gustilo 6
H
Hennequin 44
HENRIS 50
Hill-Sachs 46
I
IRM 6, 11
J
Jobe 46
K
Kapandji 52, 59
L
labrum 45
Larey 6
Latarjet 47
luxations 8, 9, 11, 16
M
Mac Laughlin 47
Malgaigne 46
Mallet Finger 58
Matti Russé 53
Mayo-clinic 43
MONTEGGIA 51
myélo-mélingocèle 40
N
neurolyse 40
neurotisation 40
Nicolas Andry 6
O
Ostéosuture 44
P
phlébite 10, 19, 32
Pielonéphrite 11
POUTEAU 51
Pouteau Colles 55
Pseudarthrose 7, 15, 22, 23, 33, 35, 36
PTH 15
Py 52
R
Radio de
BERNAGEAU 46
GARTH 46
NEER 43, 45
S
Saha 43
Sarmiento 8, 34
Scanner 11, 12
Sensibilis 60
SLAC wrist 55
Steindler 40
Swanson 53
T
teardrop 38
tennis elbow 9
Test de
ballottement 54
Watson 54
Titane 6
Tommin 57
tomodensitométrie 7
tractions 8, 22
W
Watson 55


Généralités Orthopédiques
Généralités
Historique
Orthopédie, vient de l'appellation donnée par Nicolas Andry XE "Nicolas Andry"  qui voulait redresser les enfants. Aujourd'hui, elle s’adresse à toute la chirurgie.

Autrefois, l’infection était la principale complication de la chirurgie osseuse. C’est Larey XE "Larey"  qui invente l’amputation précoce pour limiter l’infection.
Ollier fut le 1er chirurgien orthopédiste à créer une école.
Les nouveaux matériaux d’ostéosynthèse révolutionnent la chirurgie mais moins que l’arrivée des antibiotiques.
Matériaux
Acier XE "Acier" : extrêmement bien toléré, facile à travailler
Titane XE "Titane" : il est plus souple que l’acier et ne crée pas d’interférence avec l’imagerie (IRM XE "IRM" )
Plastiques: silicone: souple, polyéthylène: dur (pour les prothèses)
Colle biologique (pour les nerfs)
Matériaux résorbables: pas tout à fait au point.
Les différentes voies orthopédiques
Arthroscopie: mettre des instruments dans une articulation: surtout pour le genou et l’épaule.
Endoscopie XE "Endoscopie" .
Microchirurgie: chirurgie avec grossissements optiques, elle se pratique surtout pour la main. Les instruments pour le rachis sont plutôt des éclairages particuliers.
La chirurgie touche 3 systèmes différents: l’anatomie, la biomécanique, la physiologie.
Orthopédie traumatique
Les fractures
Nous raisonnerons sur le barreau de chaise
L'hématome fracturaire
Il permet de relisser l'os, de nettoyer la fracture en 8 à 10 jours. Lors de la 2ème phase de la consolidation, la fracture "s'englue" en une structure semi-rigide (souple et solide) préparant l'ossification du 8ème au 21ème jour. Enfin la consolidation et le remodelage dure jusqu'au 18ème mois environ.
Clinique
Signes fonctionnels
Douleur, impotence fonctionnelle, déformation (est-elle visible ? présente-t-elle un œdème ?)
Complications immédiates
Elles dépendent de l'âge et du terrain
Elles concernent: la peau, les vaisseaux, les nerfs, le choc, les polytraumatismes.
La peau
Est-ce une fracture ouverte ou fermée ? Les fractures ouvertes sont des fractures graves, car elles permettent la contamination microbienne de l'os qui se défend très mal contre l'infection quand il est atteint. De plus l'infection peut ne se déclarer que plus tard, après chirurgie. Et il faut rajouter que les antibiotiques pénètrent mal l'os.
La consolidation est retardée, car elle dépend pour beaucoup de la présence de l'hématome fracturaire (qui ici n'existe plus).
Classification: les 3 stades de Cauchois XE "Cauchois"  (ou de Gustilo XE "Gustilo" )
Type I: de dedans en dehors: l'os sort, pas trop grave.
Type III: de dehors en dedans avec perte de substance.
Type II: d'un coté ou de l'autre mais dont la peau nécrose: plus grave, car 90% de chance d'infection.
Les vaisseaux
Complication rare par compression, étirement, ou section. Il faut palper les pouls en aval de la fracture, et réduire tout de suite si le pouls est absent.
Les nerfs
Tester en-dessous de la fracture pour 2 raisons: prévenir le patient des suites possible, modifier les indications du traitement. (Exemple: pour la fracture fermée de l'humérus: si la lésion est nerveuse, on opère, sinon on attelle).
On ne répare jamais en urgence. On surveille seulement.

Le choc
Syndrome clinique lié à l'ischémie des tissus. Il procède de 2 causes: insuffisance cardiaque hypovolémie due à un saignement important (fracture du bassin, du fémur).
Polytraumatisme
2 lésions graves pouvant mettre en jeu le pronostique vital:
Les polyfracturés: embêtant mais pas "dangereux".
Fémur + rein: très embêtant.
Examens complémentaires: la radio
Face plus profil: systématique, d'autres incidences sont parfois nécessaires. Pour:
Diagnostique
Type de fracture
Transversale simple
Transversale avec 3 fragments en "aile de papillon".
Oblique courte.
Oblique longue.
Spiroïde
Comminutive.

Le trais donne donc une indication sur le mécanisme lésionnel: torsion, choc direct...
Déplacement
Translation,
Angulation
Raccourcissement
Rotation (ou décalage: attention aux erreurs)

Tous ces déplacements sont souvent combinés.
Évolutions
Elles sont bonnes en un certain nombre de jours: entre 1 et 4 mois en fonction de la vascularisation de l'os. Épiphyse 45 jours, diaphyse: 3 mois.
Mais la fracture peut se compliquer secondairement ou tardivement.
Complications secondaires
Elles surviennent entre l'arrivée aux urgences et la date de consolidation normale
Démontage du matériel mis en place: surtout chez les personnes âgées.
Déplacement sous plâtre
Phlébite: surtout les fractures du membre inférieur et du bassin.
Embolie graisseuse: plutôt pour la fracture du fémur qui peut libérer des nodules graisseux dans le sang.
Hématome: sensible à l'infection
Syndrome de loge: ex de Volkman. Normalement il y a 30 mm Hg dans les capillaires. Si la pression externe augmente, le sang n'arrive plus aux capillaires. Causes: plâtre trop serré, œdème fracturaire, trauma vasculaire. Il survient 24 à 48 h après la fracture. Le diagnostique est difficile à faire: douleur intense qui déborde le foyer de fracture distalement, augmente à la mobilisation des muscles, présence de paresthésies, voire anesthésie de même que des parésies à paralysies. Seul la prise des tension intra aponévrotique donne le diagnostique, mais cet examen est rarement fait.
Complications tardives
Retard de consolidation
Consolidation non acquise à la date prévue mais qui, à priori, va quand même consolider. (défaut de vascularisation, fracture ouverte, fracture fermée opérée...)
Pseudarthrose XE "Pseudarthrose" 
Absence définitive de consolidation (fracture comminutive, infection, mauvaise réduction, écart fragmentaire, absence d'immobilisation...). Elle dépend du type de traitement et de fracture. De plus il est parfois difficile de la voir à la radio, quoiqu'une fracture du matériel est pathognomonique de la pseudarthrose.
Si le patient est toujours douloureux après 3 mois ce n'est pas normal ! On fait alors une tomodensitométrie XE "tomodensitométrie" .
Cal vicieux
La fracture a consolidée dans une mauvaise position: cela est grave ou pas selon le cas: il est grave s'il est près d'une articulation et/ou en rotation, pas ou peu grave si l'angulation est au membre supérieur, grave au membre inférieur. Le cal vicieux de la clavicule est "normal".
Troubles infectieux
Grave car osseuse, qui consolide très mal, va détruire l'os petit à petit. Entre le matériel et les tissus va se former une couche totalement imperméable aux antibiotiques. C'est catastrophique car il faut tout démonter, nettoyer...
Classement:
ostéite: infection osseuse
pseudarthrose suppurée: infection de l'os non consolidé
arthrite: infection de l'articulation
ostéo-arthrite: le drame
Arthrose
A long terme si la fracture retentis sur l'articulation: fracture articulaire ou cal vicieux.
Troubles trophiques
Œdèmes persistants, peau "cartonnée", troubles veineux douloureux, algo-neuro-dystrophie. Douleurs barométriques, troubles du froid. Raideurs persistantes.
Traitement des fractures
Traitement fonctionnel
Il privilégie le traitement de la fonction et est à adapter selon le patient.
Traitement orthopédique
C'est l'immobilisation par des moyens externes.
le plâtre
Contention de la fracture réduite (sous anesthésie). Il faut prendre les articulations sus et sous-jacentes. Cela marche très bien pour certaines fractures mais pas pour d'autres. Complications: phlébite, escarre (un plâtre ne doit pas faire mal), syndrome de loge.
Traitement de Sarmiento XE "Sarmiento" : pour la fracture de jambe uniquement: plâtre de la jambe, serré, sous le genou, au dessus de la cheville, sur un membre dégonflé. Ce plâtre est difficile à faire, il doit être surveillé, mais marche très bien, quoiqu'uniquement sur des fractures transversales.
Les tractions XE "tractions" 
Les tissus en tension vont mouler la fracture, donc la réduire et favoriser la consolidation. Cette technique est compliquée, doit être effective jusqu'à l'engluement pour être relayée par un plâtre.
Traitement chirurgical
Broches: aiguilles de différents diamètres, et de différentes longueurs.
Cerclage: fil de fer complétant les broches.
Vis
Plaques: les trous sont ovales et obliques pour comprimer le foyer de fracture.
Clou centro-médullaire: permet de ne pas ouvrir le foyer de fracture ni de dépérioster, au contraire des plaques. Il crée beaucoup moins de complications. Mais il est difficile à mettre, ne bloque pas les rotation, la réduction n'est pas toujours anatomique.
Prothèse: remplace l'articulation de hanche ou d'épaule
Fixateurs externes.
Traumatismes articulaires fermés
Les entorses XE "entorses" 
Bénigne
Mouvement forcé qui dépasse le jeu physiologique de l'articulation.
Douleur rapidement résolutive, sans impotence fonctionnelle, œdème en regard de la zone atteinte. Douleur à la palpation, pas d'instabilité.
Grave
Déchirure ligamentaire, douleur intense, notion de craquement, impotence fonctionnelle, œdème plus diffus, douleur à la palpation (mais pas plus), signe d'instabilité. Traitement agressif voire chirurgical.
Les luxations XE "luxations" 
Perte définitive des rapports articulations normaux. Très douloureux, impotence fonctionnelle totale, déformation.
Traitement agressif, chirurgical +++.
Traumatismes fermés des tendons
Aiguë
rupture tendineuse: assez rare, plus volontiers sur des tendons fragilisés. Traitements toujours chirurgicaux.
Chroniques
Microtraumatismes des sportifs: trauma répété d'un tendon ( tendinite. Ex: "tennis elbow XE "tennis elbow" ": tendinite du 2ème radial.
Traitement essentiellement médical: repos, diététique (boire de l'eau), anti-inflammatoires non stéroïdiens, massages transversaux profonds....
Contusions, plaies
Orthopédie non traumatique
Les tumeurs
Ce sont par définition de simples excroissances
Classements
En fonction de leur malignité
Bénignes
N'entraînent pas d'envahissement des tissus adjacents, pouvant être gênant selon le siège: compression...
Maligne
Prolifération anarchique des cellules qui s'étendent et disséminent (métastasent)
En fonction des tissus atteints: os, cartilage...
Traitements
Bénigne
excision en essayant de ne pas faire de dégât (fonctionnel ou esthétique)
Maligne
On enlève toute la tumeur en passant au large. On peut être mutilant. La chirurgie s'occupe des tumeurs de l'appareil locomoteur.


Généralités sur les traumatismes du rachis

Il existe un grand risque de lésions neurologique:
médullaire: ne récupère jamais ou presque.
radiculaire sous le cône terminal: peu récupérer
Il existe deux grand types de lésions:
les luxations XE "luxations"  d'une vertèbre par rapport à une autre
¾ des lésions cervicales
½ des lésions dorsales
rares lésions lombaires.
Les fractures, le plus souvent du corps vertébral
rare lésions cervicales
½ des lésions dorsales
¾ des lésions lombaires
La stabilité du rachis:
Horizontale: segment mobile rachidien (SMR): le disque et ce qui l'entoure, tous les ligaments, est le premier lésé lors des luxations XE "luxations" .
Verticale: segments vertébraux antérieurs, moyens et postérieurs.
Fracture de SVA, pas d'instabilité.
Fracture de SVM, instabilité ++
Fracture SVP: ras
Rééducation : Le Rachis traumatique
Exemples de sujet
Homme jeune, de 40 ans, sportif (parachutisme) s’étant mal réceptionné, s’est fait une fracture tassement de D11 peu importante. Le chirurgien a décidé un traitement fonctionnel chez ce patient technicien à France Télécom. Nous somme à J3, la période hyper algique est atténuée (repos + traitement médical).
Femme de 50 ans, accidentée de voiture, fracture de 2 vertèbres : D12 et L1 avec tassement du mur antérieur important (plus du 1/3 de la hauteur). Le chirurgien traite par orthopédie : réduction et contention par plâtre de Boehler. Elle nous est confiée à J1.
Un ouvrier du bâtiment, 45 ans, a fait une chute de 6 m depuis son échafaudage. Fracture comminutive de L4 sans signe neurologique. Il est traité par réduction, synthèse par plaque, immobilisant les vertèbres sus et sous-jacentes. Le traitement est complété par le port d’un corset XE "corset"  en résine, bivalvé et amovible. Il nous est confié pour le levé au 5ème jour.
Bilan et évolution pour chaque phase
Les différentes phases 
avant consolidation : post op immédiat : phase alitée
avant consolidation : phase du 1er levé et après
après consolidation.
1er sujet
Observation : installation au lit : sur le dos, éventuellement avec un coussin sous D11 .
Interrogatoire : dossier, sports, profession, antécédents, histoire de la pathologie.
Douleurs : subjectives et objectives (par la prise d’antalgiques).
Apprentissage du verrouillage en lordose et des retournements.
Massage, palpation des points douloureux, des régions périphériques.
Articulaire : membres inférieurs et supérieurs, garder la lordose.
Musculaire : abdo, membres inférieurs en lordose...
Traitement
1ère phase
Massage des points d’appuis, contracture, mobilisations douces des membres inférieurs.
Verrouillages, entretient musculaire en isométrique bilatéral.
Ventilation : thoracique avec les bras, puis les abdominaux.
2ème phase
Fonctionnel +++, marche, se baisser, s'asseoir, se lever du lit, du fauteuil... activités de la vie quotidienne
Membres inférieurs et supérieurs : entretient musculaire.
Articulaire actif.
3ème phase
Renforcement intensif
Proprioception
Fonctionnel avec port de charge
Souplesse rachidienne harmonieuse : vers le passif.
3ème sujet
1ère phase :
Interrogatoire, mode de vie
Cutané trophique : les points d’appuis, la cicatrice, les drains, le risque de phlébite XE "phlébite" .
Neuro : Douleur : irradiant ou non, celles dues au corset XE "corset" . Troubles urinaires ?
Musculaire : bilatéral, isométrique.
Fonctionnel : corset XE "corset" , passer le bassin, uriner, se remonter dans son lit, verrouillage.
2ème phase
Idem plus les verrouillage.
3ème phase
Fonctionnel : périmètre de marche, boiteries, activités de la vie quotidienne, corset XE "corset" .
Petit à petit, on évolue vers un assouplissement du rachis, en prenant garde de ne pas créer de nouvelles charnières sus et sous-jacentes.
Le rachis dorsal
Généralités
L'étage dorsal est plus étroit (surtout en D4) donc le risque d'atteintes neuro plus grand. De plus ici, la vascularisation de la moelle est fragile (l'artère d'Adamkiwitz XE "Adamkiwitz" : vient vasculariser D4 depuis D12L1).
Ce sont souvent des fractures ou des luxations XE "luxations"  par mécanisme violent: accident de la voie publique, défenestrations... car ces vertèbres sont très rigides (à cause du thorax).
Elles s'accompagnent de lésions thoraciques le plus souvent. (Hémothorax, hémopneumothorax, rupture de l'isthme de l'aorte...)
Fréquence des lésions neurologiques: paraplégie le plus souvent complètes et irréversible. Si les atteintes sont partielles, il est possible de récupérer en quelques mois .
Ce sont souvent des polytraumatisés.
Les fractures du rachis dorsal


Ce sont des fractures tassement corporéal antérieur dues à des traumatismes plus violents que les luxations XE "luxations" .
Mécanisme
Il se fait en cyphose, la lésion neurologique étant provoquée par le recul du mur postérieur dans le canal. Le matériel est éjecté et comprime la moelle. L'artère d'Adamkiwitz XE "Adamkiwitz"  est une artère médullaire dorsale terminale, naissant en D10-L1 (gauche) et vient irriguer en D4. Cette artère est fragile et peut être comprimée, voire sectionnée.



Traitement
L'opération systématique pour permettre un nursing rapide sinon le patient aura des complications de décubitus: Phlébite, Peau (escarres), Pielonéphrite XE "Pielonéphrite"  (affections urinaires), Poumons (encombrements).
Réduction en extension.
Stabilisation: les vis dans les pédicules, sur plusieurs vertèbres avec des plaques de chaque coté des épineuses. On peut aussi décomprimer la moelle par des lamilectomies: on enlève l'arc postérieur.
Les luxations XE "luxations"  des articulaires postérieures
Mécanisme
Il se fait en cyphose, l'articulaire postérieure inférieure passe en avant au lieu de rester en arrière de l'articulaire postéro-supérieure de la vertèbre sous-jacente.
Ceci amène la colonne sus-jacent en avant d'où un phénomène de coupe cigare XE "coupe cigare" . Lésion neuro en général complète à ce niveau. Paraplégie post traumatique. En cas de lésion incomplète, il faut le déterminer de suite car il y a des possibilités de récupération totale après intervention.
Examens complémentaires
Radio: difficiles à interpréter
Scanner XE "Scanner" : confirme la lésion, peut montrer une lésion de la vertèbre sous-jacente.
IRM XE "IRM" : donne le pronostique neurologique.
Traitement
On opère: réduction (difficile mais possible), laminectomie, et synthèse. Voire arthrodèse postéro-latérale en dehors des plaques.

Le rachis lombaire
Généralités
La moelle s'arrête à D12-L1 par le cône terminal ( ce sont des atteintes radiculaires. Il peut y avoir des atteintes de la queue de cheval: troubles sphinctériens. Ces atteintes ont tendance à récupérer mais seulement à long terme.
Les atteintes peuvent aussi être dorso-lombaires: fracture tassement corporéaux antérieur de L1 à L3 et fracture tassement horizontaux (galette) de L4 et L5.
Fracture tassement corporéal antérieur
Ici il faut faire très attention à la statique rachidienne. La fracture tassement vertébral oblique de L1 est la plus fréquente.
Mécanisme:
Hyper flexion avec tassement oblique antérieur et rejet du matériel en arrière.
Recul du mur postérieur avec fragments interpédiculaires.
Examens complémentaires
Scanner XE "Scanner" : pour les complications neuro qui dépendent du recul du mur postérieur et des variations de terminaison de la moelle.
Radiographies face + profil + ¾
Sur le profil, pour apprécier l'importance de cette déformation il faut mesurer les angles:
cv: angle de la cyphose vertébrale entre les plateaux sus et sous-jacent à la vertèbre atteinte
cc: angle de la cyphose corporéal (que fait le corps atteint)
la mesure du recul du mur postérieur.
Traitements
Réduction et fixation
Si CV < à 20°, et sans atteinte neurologique
Traitement: pas d'opération immédiate mais traitement par orthopédie: mise en place d'un corset de Bölher afin d'obtenir une bonne réduction. C'est un plâtre fait en hyper-extension, avec appuis sternal, pubien et lombaire (possédant un trou abdominal). Il doit être porté 3 mois.
La rééducation se fait sous plâtre en extension.
Si la correction a été incomplète, on opère. En effet, la vertèbre a put consolider en coin.
Si CV > à 20° et/ou échec orthopédique et/ou atteinte neurologique.
Réduction en hyper-extension sous anesthésie générale.
Fixation vis + plaques dans les pédicules
Lamilectomie si nécessaire, voire pédiculectomie en cas de grosse compression.
Pour les patients consolidés dans une mauvaise réduction: corporectomie par abord antérieur. Ajout d'un greffon iliaque, avec arthrodèse des vertèbres sus et sous-jacentes.
Fracture lombaire basse

Mécanisme de défenestration, réception sur les pieds L5, L4 ou L3
Souvent fracture comminutives avec perte de la hauteur vertébrale. Problèmes neuro radiculaires, recul du mur important.
Traitement
Abord postérieur, laminectomie voire pédiculectomie. Même synthèses qu'en dorsal.

Fractures du sacrum
Mécanisme
Elles se font lors des défenestrations par impaction de L5 dans S1. La fracture est dite en "U" du sacrum. Mais à la radio, on ne voit rien car après le traumatisme, L5 est revenue en place. C'est la fracture de l'apophyses transverse de L5 qui est l'indicateur de cette fracture. Les lésions sont sphinctérienne majoritairement avec très peu de possibilité de récupération.
Traitement
Réduction totale et synthèse des 3 dernières lombaires sur la crête iliaque.
La fracture de l'extrémité supérieure du fémur
Généralité
Elle est fréquente (25% des traumatismes), au pronostique: vital chez les personnes âgées, fonctionnel chez les jeunes (risques de nécrose de la tête fémorale).
Classement: fracture du col anatomique (1/3) et fracture du massif trochantérien (2/3).
Rappels anatomiques
Le massif du trochanter est richement vascularisé, par des artères richement anastomosées. Par contre, à l'inverse, le col est peu irrigué, et par des artères terminales. Ainsi la tête est-elle vascularisée uniquement par la vascularisation du col et pour 10% par l'artère du ligament rond. (80% chez le nouveau né).
Les fractures cervicales
Clinique
Il faut avant tout apprécier les antécédents, connaître l'autonomie du sujet avant la fracture.
Mécanisme
Chez le sujet âgé: traumatisme banal, souvent simple chute de leur hauteur.
Chez le sujet jeune: traumatisme violent, souvent par accident de la voie publique, (moto +++), chute d'échafaudage...
Cas particuliers: L'os pathologique: métastases osseuses du col, maladie de Pajet (dystrophie osseuse: remaniement des structures), ostéomalacie, ostéoporose. (Cancers métastasant le plus à l'os : Sein/ Prostate/ Rein/ Thyroïde/ Poumon.)
Douleurs
Inguinales et/ou trochanteriennes.
Impotence fonctionnelle
Ne peuvent lever leur talon du lit. Habituellement totale, parfois partielle.
Attitude viscieuse
Inconstantes: en adduction, rotation externe, raccourcissement.
Examen complémentaire: la radio
Clichés: bassin de face, profil de la hanche concernée. On doit apprécier 3 choses: le siège, le trait et le déplacement.
Le siège
Il va déterminer le traitement: traitement propre du col les fractures sous-capitales et trans-cervicales; traitement propre aux fractures du trochanter: fracture basicervicale.
Le trait
Il va donner des indications sur le risque de lésion de la vascularisation: plus il est vertical, plus le risque est grand.
Le déplacement
Il peut être: nul, en coxa valga ou en coxa vara. Il peut être engrené ou pas.
Classification de Garden XE "Garden" 
Elle classe les déplacements des fractures du col fémoral en partant de l'angle le plus ouvert au plus fermé.
Type 1: coxa valga engrenée (stable: les gens viennent souvent 8 j après). Appuis immédiat en post-op.
travées verticalisées, ouverture de l'angle cervico-diaphysaire (plus de 140°)
Type 2: non déplacée
travées interrompues
instables (pas d'appuis en post-op).
Type 3: coxa vara
la tête est encore solidarisée à la partie inférieure, légèrement engrenée: comminution en arrière.
le fragment distal est en rotation externe, le fragment céphalique en abduction, rotation interne.
les travées sont horizontalisées
Type 4: coxa vara avec fragment céphalique désolidarisé.
travées orientées normalement, aucun engrenage
au moment de la fracture, les travées étaient très déviées, mais comme la désolidarisation fut complète, la tête s'est remise dans son état initial.
Traitement
Après bilan de l'état général et de l'autonomie du patient avant la fracture, il ne peut être que chirurgical.
Le traitement sera différent en fonction de l'âge: personnes jeunes: ostéosynthèse immédiate. Âgée: si la fracture est à risque de nécrose de la tête: prothèse, sinon ostéosynthèse.
Garden XE "Garden"  1
traitement orthopédique: au lit 8 jours puis appuis progressif. Rare aujourd'hui.
traitement chirurgie: ostéosynthèse (sans réduction)
vis (2 vis en France), soit parallèles, soit croisées.
clou plaque
vis plaque
prining (rare)
il faut savoir qu'un valgus de 25° est tolérable, au delà il faudra réduire, or le pronostique de nécrose en sera augmenté. La marche se fera immédiatement après l'intervention.
Garden XE "Garden"  2
Traitement chirurgical: ostéosynthèse en place: vis plaque ou clou plaque. Marche immédiate.
Garden XE "Garden"  3 et 4
Le risque de nécrose est grand. Le traitement est toujours chirurgical, l'indication varie avec l'âge.
Sujet jeune
Réduction ostéosynthèse par vis plaque (risque de nécrose toujours présent).
Après 75 ans
Prothèse cervico-céphalique de hanche d'emblée.
Entre 60 et 75 ans
Le traitement varie en fonction du terrain: prothèse ou ostéosynthèse.
Les fractures trochanteriennes
Elles se classent en 2 catégories: stables ou instables.
Stables
Les fractures cervico-trochanteriennes (27 %): trait allant d'une partie du col vers le massif trochantérien.
Les fractures per-trochanteriennes simples (24 %)
Instables
Fractures per-trochanteriennes complexes (30 %).
Fractures sous trochanteriennes (5 %) sous le petit trochanter.
Fractures trochantéro-diaphysaires (11 %).
Fractures intertrochanteriennes (3 %).
Clinique
Même chose que pour les fractures du col.
Traitement
Toujours chirurgical, avec réduction et ostéosynthèse par:
clou plaque
vis plaque
clou gamma XE "clou gamma" 
prothèse (rares)
Évolution des fractures de l'extrémité supérieur du fémur
Prothèses
Lever à la 24ème heure.
Appuis au 3ème jour.
Anticoagulants préventifs.
Ostéosynthèses
Mobilisation précoce.
Fauteuil à la 24ème heure. Lever au 3ème jour.
Appuis entre le 7ème et le 90ème jour selon le type de fracture et de synthèse.
Complications
Quelque soit le type de fracture
Les accidents de décubitus: thrombo-embolie, infection urinaire, accidents respiratoires, escarres, décompensation d'affections chroniques. Ce sont les affections graves avec un risque mortel d'1/3 des patients avant le 6ème mois.
Les hématomes: peuvent donner un sepsis.
L'infection (ou sepsis) dramatique, elle oblige l'ablation tête et col ou de la prothèse.
Complications des fractures cervicales synthésées.
Cal vicieux: surtout en varus et rétroversion: arthrosant.
Pseudarthrose XE "Pseudarthrose" : absence de consolidation après un délais 2 fois supérieur au délais de consolidation normal. (total 6mois).
Nécrose avasculaire de la tête fémorale.
Démontage du matériel. (rechercher un sepsis, un os de mauvaise qualité, voire un acte mal réalisé).
Fractures trochanteriennes synthésées
Cal vicieux: mauvaise réduction en règle générale.
Pseudarthrose XE "Pseudarthrose"  exceptionnelle, sauf pour les fractures sous trochanteriennes.
Complication des prothèses
Luxation: 2 causes: mouvement interdit sur un bon positionnement (( traction pendant 21 jours pour créer un tissus fibreux) , ou une mauvaise mise en place (( reprise chirurgicale).
Paralysie sciatique due à l'intervention et aux écarteurs, fait par un mauvais chirurgien.
Détérioration cotyloïdienne: cotyloïdite; parfois mal supporté: métal contre cartilage: création d'une protusion acétabulaire.
Complications des clou-plaques et similaires
Quand le matériel casse création d'une pseudarthrose.
Issue du clou dans le cotyle: mauvais positionnement du montage: le clou raye le cotyle, voire le détruit (PTH XE "PTH" .
Démontage de l'ostéosynthèse: déplacement secondaire.
Coxarthrose post-traumatique.
On y est toujours exposé: mise en place d'une PTH XE "PTH" .
La mort
20% des patients meurent dans les 3 1ers mois, 30% dans les 6 1ers mois.
Cela ne dépend pas de l'autorisation d'appuyer, mais de: l'autonomie, l'état du patient en général: son état psychologique et social, du mécanisme de l'accident.
Nécrose de la tête fémorale
Elle survient quand tout ou partie de la vascularisation céphalique est rompue.
Particulièrement pour les fractures en coxa vara, avec comme facteur favorisant un déplacement important, comminution postérieure, trait vertical, fracture sous capitale. Elle survient de quelques mois ou années après le traumatisme.
Clinique
Douleur mécanique de hanche. Inguinale irradiant en face antérieur de la cuisse et s'arrête au genoux: comme la coxarthrose.
Enraidissement progressif en rotation et abduction.
Traitement
Essentiellement prothèses et PTH XE "PTH" .

Les luxations XE "luxations"  traumatiques de hanche

Définition
Déplacement post-traumatique de la tête par rapport au cotyle. C’est une urgence chirurgicale: il faut la réduire immédiatement car il faut prévenir l’état de choc, il faut protéger la tête de la nécrose ischémique. Cette pathologie survient en général sur des patients jeunes, dans le cadre de traumatismes violents (moto).
Étiologie, physiopathologie
Mécanisme:
La coxo-fémorale est une énarthrose: articulation très stable. Le mécanisme lésionnel se fait par un traumatisme violent, un choc appliqué: soit sur la face antérieure du genou, hanche fléchie, soit su la plante du pied, genou en extension, soit par un choc direct, latéral, sur le grand trochanter.
Il existe 2 types de luxations XE "luxations" 
Régulière: ligament de Bertin XE "Bertin"  est intègre


 Iliaque
50%
Extension Pubienne
10%
Extension/Abduction / Rotation externe Flexion / Adduction / Rotation interne
25%
Ischiatique Flexion / Abduction / Rotation externe
15%
Obturatrice
Irrégulière
Le ligament de Bertin XE "Bertin"  est rompus: traumatisme plus grave souvent avec des lésions associées. Le choc se fait soit à la face antérieure du genou, la hanche fléchie, soit sur la plante du pied genoux en extension, soit par choc direct sur le grand trochanter.

Diagnostique de la luxation postérieure haute
Clinique
État de choc: chute tensionnelle, prise des pouls périphériques, hypovolémie ( réa hémodynamique, hydroélectrolytique.
Attitude vicieuse. Recherche du mécanisme.
Impotence fonctionnelle totale.
Recherche des lésions associées
vitales: crâne, thorax, abdomen, rachis...
locales: Vasculaires: pouls périphériques, chaleur, coloration des téguments (surtout pour les luxation antérieures).
Nerfs (compression ou étirement du sciatique: tester le SPE, le SPI, pronostique imprévisible.
Urinaire: rupture de la vessie, de l'urètre...
Radiologie
Bassin de face, hanche de face, de profil, ¾ alaire, ¾ obturateur. A but de diagnostique.
Recherche des lésions osseuses associées.
Radiologie avant et après la réduction.
Évolution pronostique
Favorable
Appuis au 21ème jour, surveiller tous les 6 mois pendant 2 ans (pour le risque de nécrose de la tête fémorale).
Défavorable
Complications immédiates
État de choc
Complications tardives
Nécrose ischémique de la tête du fémur, surtout pour les luxations XE "luxations"  postérieures, elle dépend du délais de réduction: 20% de risque avant la 12ème heure, 50% entre 12 et 24 heures, 100% après 24 heures.
Coxarthrose post-traumatique: dans 25 % des cas après 15 ans.
Ossification péri-articulaire (ostéome) elle survient surtout chez les patients atteints de coma, ou de trauma crânien. Ils font des ponts osseux entre le bassin et le fémur, en ossifiant les structures ligamentaires voire musculaires. Il faut attendre qu'elle soit stérilisée avant d'opérer. Traitement par anti-inflammatoires.
Traitement
De l'état de choc.
Réduction en urgence sous anesthésie générale plus curarisation afin de détendre les muscles au maximum. Elle est difficile, se fait sous radio de contrôle.
Il est possible de faire suivre la réduction par une mise en traction de 21 jours, mais elle est discutée.
Si l'on arrive pas à réduire: réduction sanglante (opération).
Traitement des lésions associées.
Rééducation : La hanche traumatique

Les voies d'abord

DossierExamen trophiqueExamen articulaireExamen musculaireExamen fonctionnelTechnique trophiqueTechnique passiveTechnique activesTechnique fonctionnelleVoie postéro-externeInstallation: 3 semainesCompte renduDouleurs lombaires de la ceintureDécubitus, hanches en abduction , membres inférieurs, dans une attelle de mousse pour éviter les rotations, ou avec un coussin entre les genoux. Massage mobilisationLombaire, du BassinIncision: - TFL, FessiersDouleurs dans la fesse, à la flexion du genou - Pelvitrochantérienssans sutureRisque de luxation: attitude en Rotation interneavec sutureNe pas faire de rotation interneNe pas faire d'adduction/flexion de rotation externe d'adduction/flexionPas de RotateurTrochantérotomiePas d'abduction pendant 3 semainesPas d'appuis pendant 3 à 6 semainesPas d'abducteur Cannes béquilles sans appuisVoie antérieurePas de section musculaire
Les différents types de fracture
Elles sont fréquentes chez l'âgé. Attention, elles englobent les fractures du massif trochantérien (les 2/3) et du col (1/3).
Les fractures cervicales
Les lever sont précoces avec ou sans appuis. Fréquentes pour un événement mineur chez les personnes âgées, pour un traumatisme violent de la hanche en flexion associée à une compression sur le genou chez les jeunes.
Ce sont des fractures :
sous capitales
cervicales vraies
basicervicales (intra capsulaires)
Les risques sont la pseudarthrose, la nécrose de la tête et l'arthrose de hanche.
Le traitement
Garden 1 et 2: ostéosynthèses (clous/plaque, vis en triangulation, DHS).
Garden 3 et 4: jeunes: ostéosynthèse, > 60 ans: prothèse.
Appuis "immédiat" après traitement.
Les fractures trochanteriennes
Le traitement est toujours chirurgical: clou-plaque, DHS...
Fractures stables: appuis immédiat
Instables: appuis différé: ( 1 mois: sous trochanterienne, trochantero diaphysaire, inter trochanterienne...
Complications
Troubles du décubitus, cal vicieux, pseudarthrose, nécrose de la tête...
Les luxations (en dehors des prothèses)
Toujours après un traumatisme violent, c'est une urgence chirurgicale à cause du risque de nécrose de la tête: réduction et traction (ou non) pendant 3 à 6 semaines.
Si elle est associée à une fracture (souvent le cotyle), on réduit la luxation, puis on synthèse la fracture, suivie de 3 semaines d'immobilisation. Les complications sont vasculaires, nerveuses et urinaires.
Le traitement sera : traction/suspension pendant 3 semaines (grâce à des broches transcondyliennes ou tibiales) :
nursing : gare aux escarres !
entretien articulaire en fonction de la traction
musculaire en statique
attention à la cheville e/ou au pied
le genou et la hanche : traitement selon le chirurgien, en soulageant la traction/suspension.
musculaire du reste du corps
Après cette phase de tractions, il faudra récupérer la position verticale, les muscles et les appuis.
Les fractures du bassin
Fracture du cotyle
Paroi postérieure associée à la luxation de hanche ou fracture de l'arrière fond ( synthèse. 3 mois sans appuis, la position assise n'est pas autorisée. Les risques secondaires sont l'arthrose.
Fracture de l'aile iliaque
Souvent douloureux, le traitement est avec ou sans synthèse. La mise en charge est précoce.
Fracture des branches ilio-ischio-pubiennes
Uni ou bilatéralement (par enfoncement frontal du bassin), une seule branche ou plusieurs.
Ce n'est pas une zone portante, la mise en charge se fera donc le plus rapidement possible après la phase hyper algique pouvant être intense. Le traitement est inexistant en dehors de la prise d'antalgique et la marche précoce.
La disjonction pubiènne
Elle se fait sur un traumatisme violent, elle est douloureuse, le traitement se fait par des fixateurs externes dans les crêtes iliaques pendant au moins 1 mois. C'est souvent un traitement gênant du fait de la place des fixateurs externes.
Rééducation de la fracture du col traitée par DHS
Elle est essentielle et pas trop difficile. Chez le sujet âgé il faut cibler sur le fonctionnel: retrouver l'autonomie, la marche. Chez le jeune, il faut aller plus loin afin de retrouver son activité antérieure.
1ère phase: avant consolidation
L'ostéosynthèse est faite pour résister à la mise en charge, pas plus.
Phase alitée: 3 à 4 jours (8 pour les cas difficiles)
Examen
Interrogatoire: âge, âge fonctionnel (vitalité), situation professionnelle, activités antérieures, périmètre de marche, antécédents, compte rendu opératoire.
Examen cutané: surtout chez les gens âgés: sacrum, grand trochanter, condyles, malléoles, talons. Examen des hématomes.
Examen circulatoire et trophique: terrain variqueux ? Attention aux phlébite XE "phlébite" s. Œdème post op.
Douleurs: spontanées irradiantes de la cuisse vers le genoux, les fesses, la région lombaire, ou provoquées à la mobilisation.
Respiratoire: qualité, encombrement...
Orthopédique (installation): avec tendance ou pas d'attitude vicieuse: en général: flexion, rotation externe, adduction, flexion plantaire et inversion.
Articulaire: bilan actif ou actif aidé (pas de passif). Quantitatif et qualitatif. Est-il capable d'effectuer les mouvements ? Quand apparaît la douleur ? Mesures: de l'abduction uniquement, voire le retour à la rotation neutre depuis l'attitude en rotation externe.
Musculaire: atrophie présente souvent chez le sujet âgé (bilatéral), normal chez le jeune. Qualitatif: trophicité: périmètres: +10, 15, 20 depuis la base de la rotule. Quantitatif: ne pas rechercher la force contre résistance: la production du mouvement suffit.
Fonctionnel: état musculaire général, possibilités de retournement (membres supérieurs +++)...
Psychologique: (profil) détérioration psychique du vieillard, inquiétudes sur l'avenir.
Buts
Éviter les complications de décubitus, débuter le travail articulaire, et l'entretient musculaire.
Principes
Pas de contractions à visées musclantes de la hanche traumatisée car cela présente des risques pour le matériel.
Moyens
Une installation correcte. Éviter les coussins sous les genoux
Lutte contre les troubles trophiques: surveillance et massage des points d'appuis, DLM, massage des membres inférieurs.
Indépendance au lit: bassins, retournements.
Début de la mobilisation active aidée: pas d'abduction > 30° !! avant la consolidation. Pas de rotation. Triple flexion, triple extension progressant suivant la douleur. Quadriceps en statique, grand fessier, moyen fessier. Travail des membres supérieurs (béquillage). Le pied ne doit pas décoller du lit !
Respiration: désencombrement, augmentation des amplitudes. Les problèmes digestifs peuvent influer sur la respiration.
Articulaire: genoux, cheville, hanche: pas d'élévation du talon au dessus du plan du lit.
Phase de déambulation avant consolidation
Examen
Affiner le 1er examen, le compléter:
Articulaire: mesure sans forcer. Les limitations récupéreront d'elles-mêmes après.
Musculaire: contraction ou non du muscle, capacité à déplacer le segment.
Fonctionnel: qualité des transferts, de la déambulation.
Buts
Remise debout, reprise de la marche, autonomie.
Principes
Protéger l'ostéosynthèse, indolence.
Moyens
Pose de contention avant tout lever.
Remise en charge progressive: selon les sujets: les risques sont les malaise (pâleur, vertiges): orthostatisme.
Travail de l'équilibration debout, s'asseoir, marcher, passer les portes, monter et descendre une pente, un escalier (les cannes st toujours sur la marche la plus basse, et le pied opéré en premier), enjamber des obstacles....
Travail articulaire: cheville, pied: actif et passif. Genou: travail statique et dynamique assis au bord du lit ou au fauteuil. Flexion/extension: actif aidé, actif libre, actif contre pesanteur. Postures de positionnement: à plat ventre, ou travail du grand fessier. Travail global: hanche, genou, cheville: triple flexion/extension.
Travail musculaire: Moyen fessier +++. Quadriceps contre pesanteur en statique, marche. Triceps: pointe des pieds.

2ème phase: après consolidation
Examen
Cutané: RAS
Circulatoire et trophique: œdème ?
Douleurs: nouvelles par intensification des exercices: attention aux douleurs du plis de l'aine.
Morphologique: mesure des membres inférieurs: raccourcissement ? Vérifier l'horizontalité des EIAS, les genu varum/valgum...
Articulaire: RAS, rechercher tous les mouvements en actif et en passif.
Musculaire: véritable examen quantitatif (attention aux personnes âgées).
Fonctionnel: qualité de la marche: avec ou sans aide, boiterie, périmètre de marche, escalier, accroupissements, monter et descendre des voitures, trains...Transport d'objets pendant la marche... Pour se lever, le membre inférieur sain peu porter l'autre avec le pied.
Psychologique: satisfactions.
Buts
Parfaire la récupération musculaire, proprioception, réentrainement à l'effort en fonction de l'âge et des besoins.
Principes
Tenir compte de l'âge et des possibilités du patient.
Moyens
Musculaire
Travail analytique en position de fonction jusqu'à récupération égale au coté opposé.
muscle stabilisants: moyen fessier, TFL, petit fessier, péroniers, jambier antérieur : travail statique et en charge.
muscles de force: grand fessier, quadriceps, triceps : travail dynamique.
muscles d'amplitude: en fonction du bilan: psoas, ischio-jambiers, ... : travail dynamique.
Travail synergique d'après la dynamique de la marche:
coup de savate de Dotte: rotation interne, abduction, flexion (depuis la position inverse)
éventail fessier: abduction, rotation interne, extension (idem).
quadriceps charleston: assis, mains croisées sous le genou sain: abduction, rotation interne (depuis la position inverse)
triple extension/flexion.
Musculation et appareillages: poulie thérapie, fauteuils à quadriceps... Rééducation à l'appuis monopodal, système de la double balance... en force et en vitesse
Proprioception
Non élective, tout le membre inférieur: de la décharge à la charge, en progression.
Réentrainement à l'effort
Vers la marche en terrain accidenté, enjambements, vélo, escaliers, pentes de face ou de profil...
Endurance: augmenter le périmètre de marche, diminuer les résistances en augmentant le temps de travail.
Rééducation du col traitée par arthroplastie totale
Définition, cadre étiologique
La rééducation intervient après une intervention de remplacement articulaire prothétique: ce n'est plus une hanche normale. Il existe des arthroplasties non prothétiques: résection tête et col en cas d'infection.
Les souhaits des différents acteurs
Le patient
Il ne veut plus avoir mal. Il faut donc bien expliquer que les douleurs de rééducation seront différentes.
Il veut que son périmètre de marche augmente: il faut connaître son état antérieur.
Il veut retrouver ses activités antérieure: ne pas faire d'activités en charge. Conduite à partir du 3ème mois.
Il veut retrouver une autonomie pour ses activités de la vie quotidienne: leur apprendre ce qu'il faut faire et ne pas faire.
Il veut être stable sur ses pieds. Attention, un genou qui se dérobe peut être du à une instabilité de la hanche !!!
Il veut reprendre ses activités de loisir: ne pas faire d'activités en charge.
Le conjoint
Il attend que l'on donne des conseils de prudence. En effet, il est souvent obnubilé par les risques de chute. Il veut donc savoir quoi faire: apprendre au patient à se relever ainsi qu'au conjoint. Apprendre l'entrée, la sortie de la voiture.
Le chirurgien
Ne pas nuire à la prothèse, assurer la déambulation puis la marche, retrouver la fonction sociale, une autonomie en toute sécurité, l'éducation du patient.
Le kinésithérapeute
Il veut: retrouver une qualité de marche, si possible sans boiterie. Obtenir une hanche souple, sans pour autant retrouver des amplitudes maximales: travailler la flexion et l'extension, le reste revient seul. Obtenir un équilibre musculaire fort. Rendre une autonomie complète avec des compensations ou des suppléance.
Rééducation
Les périodes
Hospitalisée: 15 jours à 3 semaines. A la sortie: en centre ou au domicile (quelques séances) ou en ville. En tout 3 à 4 mois.
Problèmes au cours de la rééducation
Douleurs
Il faut l'évaluer. Attention aux douleurs de la hanche qui peuvent être dues à un sepsis (présence ou non de fièvre), d'un surmenage lié à un rééducation trop intensive, à des douleurs lombaires irradiants dans la fesse et la hanche: 39% des PTH ont des douleurs lombaires.
Limitation d'amplitude
Pas d'amplitude extrêmes mais fléchir à 110° au moins.
Manque de stabilité active
Travailler debout...
Formes cliniques (voir les dossiers médicaux)
Polyarthrite rhumatoïde
Pathologie qui détruit l'articulation et l'ankylose: traitement médical au long cours ayant des effets sur le muscle, les tendons, la peau. Elle est fine, souple, mat, peu résistante. Il faut tenir compte de ces facteurs et des autres atteintes de la pathologie.
difficulté à cicatriser et fatigabilité.
problèmes de la déambulation avec canne à cause des atteintes des mains.
difficulté du chaussage et des appuis à cause des atteintes des pieds.
projet chirurgical: autres prothèses.
Nécrose de la tête fémorale
Ne rien faire de particulier, faire comme d'habitude.
Résultats
1er cas: prothèse à plus de 60 ans
20 ans après: 30% de décès, 30% de reprise chirurgicale, usure du polyéthylène: 0.11 mm/an. Ces patients usent forcément leur prothèse, le décelement est donc plus que probable.
2ème cas: à ( 40 ans
20 ans après: 93% de survie (7% de décès), usure de 0.1 mm/an à 0.24 mm/ans en fonction de l'activité. Ce sont souvent des décelement associés à des contraintes importantes.
Conclusion
Il faut être progressif, doser ses exercices en fonction de la personne, viser une récupération maximale de l'autonomie du sujet.

Fracture de la diaphyse fémorale
Généralités
Elle se placent dans la zone définie par l'horizontale sous-trochanterienne et l'horizontale sus-condylienne.
Elle touche les adultes jeunes sur des traumatismes violents, Le traitement sera chirurgical (sauf chez l'enfant).
La forme type est la fracture fermée du 1/3 moyen.
Étiopathologie
Le sujet est un adulte jeune, sur un AVP (accident de la voie publique) ou d'un sujet âgé sous la queue d'une prothèse ou par simple fracture pathologique. L'état de choc est important car l'os saigne énormément.
Mécanisme
Direct: rare.
Indirect: choc sur le genou hanche fléchie, torsion du membre inférieur, ...
Classification: siège, trait, déplacement
Siège: ici au 1/3 moyen
Trait: simple en général: transversal, oblique, spiroïde (+++); complexe.
Déplacement: plus le siège est haut, plus l'angulation se fait à sommet antéro-externe.



Diagnostique
État de choc
Contexte: traumatisme violent. Gravité: il faut le prévenir par la pose d'une voie veineuse.
Lésions vitales associées
Lésions vasculaire, nerveuses, osseuse, viscérales; crâne, thorax, rachis...
Examen clinique
Douleur, impotence fonctionnelle totale, ecchymoses, déformations: raccourcissement, angulation, rotation externe du pied.
Pose d'une attelle: immobilisation !
Complications locales: analyse de l'état cutané: classification de Cauchois XE "Cauchois" :
Stade 1: plaie ponctiforme
Stade 2: plaie linéaire ou perte de substance cutanée, fermable en un temps.
Stade 3: plaie impossible de fermer en un seul temps.
Vaisseaux en aval: pouls, signes d'ischémie( artériographie au moindre doute., Si une artère est lésés, c'est une urgence, on a 6 heures pour revasculariser les tissus. Nerf sciatique: examen distal.
Hémarthrose: en cas de fracture, d'entorse grave du genou: test ligamentaire du genou après la synthèse du fémur.
Radiologie
Face et profil du fémur, articulations sus et sous-jacentes: hanche et genou, faces et profils.
Complications possibles
Fracture du col du fémur, luxation de hanche, fracture articulaire du genou... Traitement chirurgical en urgence.
Formes cliniques
Chez l'enfant: traitement orthopédique (( 5 ans): traction au lit, fémur au zénith, on se moque du cal vicieux.
Chez le vieillard: fracture sous le matériel prothétique.
Fracture ouverte: tétanos ? ( mise sous antibiothérapie immédiate, parage de la plaie.
Évolution, pronostique
Favorable
Fracture de la diaphyse: 3 à 4 mois de consolidation, mobilisation précoce, active, appuis en fonction du siège et du type de la fracture.
Défavorable
Complications précoces
Embolie graisseuse: détresse respiratoire aiguë faisant suite à un œdème pulmonaire lésionnel survenant généralement dans la 48 heures après une fracture des gros os longs. Elle peut être mortelle. Pour la prévenir, on réduit la fracture le plus vite possible.
Infection: due aux facteurs favorisants suivant: fracture ouverte, trait comminutif, réduction sanglante, synthèse à foyer ouvert, polytraumatismes. C'est grave ! Un fémur normal en a pour 3 mois, infecté: 2 ans.
Accidents thromboemboliques.
Complications tardives
Pseudarthrose XE "Pseudarthrose" : après 6 mois, elle est fonction de l'ouverture du foyer, de la complexité du trait, de l'ostéosynthèse. Est-ce une erreur technique ? Une infection ? Le traitement sera chirurgical.
Cal vicieux: l'ostéosynthèse a été mal faite, ou s'est déplacée secondairement en varus ou rotation externe + raccourcissement.
Raideur du genou: adhérences sous-quadricipitales et des rampes condyliennes ( mobilisation sous anesthésie générale ou arthrolyse.
Amyotrophie du quadriceps.
Fracture itérative (1%): qui recasse, souvent après avoir retiré la plaque.
Traitement
Il est chirurgical et urgent, du choc et des lésions associées. Les tractions XE "tractions"  trans-tibiales sont à visée antalgique, en cas d'attente. (attention aux entorses XE "entorses"  graves du genou). Orthopédie: traction-suspension (si le fémur est "explosé" ou en attente d'une greffe). Ostéosynthèse: plaque vissée, enclouage centro-médullaire verrouillé ou non.
Cas particuliers: en fonction du siège, de l'âge (enfant: orthopédie), sur une prothèse, fracture ouverte: fixateurs externes...
Rééducation: +++

Fracture de l'extrémité inférieure du fémur

Définition
Au mécanisme rarement direct (ou alors avec lésions cutanées), sur choc axial le genou tendu, ou plus souvent fléchi.
Toujours grave au pronostique vital, elle entraîne des raideurs et des cals vicieux. Elles surviennent chez les jeunes, sur un traumatisme violent ou chez les personnes âgées pour une simple chute.
Le traitement est à 95 % chirurgical.
Étiologie, physiopathologie
Fractures supra-condyliennes (45 %)
Au trait simple ou comminutif:
Type 1: Gros éclats, réduction possible
Type 2: Fracas, réduction trop délicate.
Le déplacement est toujours le même (((: saillie antérieure de la diaphyse associée à un valgus (parfois un varus) et bascule en arrière des condyles par la force des jumeaux, puis ascension par les ischio-jambiers.
Fractures sus et inter-condyliennes (35 %)
Elles sont plus graves car articulaires.
Un trait vertical sépare les 2 condyles: en T ou en Y.
Les 2 condyles ont donc une bascule postérieure asymétrique: écartement et ascension. Le coin diaphysaire vient alors s'impacter dans le tissus spongieux des 2 condyles: d'où une comminution de la gorge trochléenne.
Fractures unicondyliennes (20 %)
Le condyle externe est le plus souvent touché. Le trait commence toujours à l'échancrure puis peut prendre 3 formes:
un trait sagittal (selon Trelat)
un trait transversal (frontal) (selon Hoffa)
un trait mixte.
Le fragment bascule en arrière puis en haut selon une rotation axiale autour du pivot central
Diagnostique
Clinique
État de choc, connaître les circonstances du trauma, gros genou douloureux, impotence fonctionnelle totale, déformation variable (cuisse large, rotation externe du pied).
Bilan des lésions associées: peau, vaisseaux, nerfs (surtout le SPE, autres...)
Radiologie
Du genou: face, profile, ¾ gauche et droit. Articulations sus et sous-jacente.
Évolution
Consolidation: 3 mois sans appuis
Complications immédiates
Peau (Cauchois XE "Cauchois" ), artère poplitée et SPE, surtout pour les fracture supra-condyliennes.
Complications secondaires
Cal vicieux (((
Réduction insuffisante ou déplacement secondaire.
Fracture supra, sus ou inter-condylienne:
Raccourcissement (si < 1 cm: pas de conséquence).
Récurvatum: en général bien toléré.
Valgus, varus, flexum (rare): intolérable et arthrosant.
Fracture unicondylienne: détente du pivot central pouvant se traduire par une instabilité.
Pseudarthrose XE "Pseudarthrose" 
Due à un dépériostage important, un écart inter fragmentaire trop important, un traitement à foyer ouvert le plus souvent. Il faut impérativement rechercher une infection. Le traitement est un apport cortico-spongieux..
Raideur articulaire
Elle est liée à: "une hémarthrose avec adhérences, un trait de fracture articulaire, l'atteinte du cul de sac quadricipital, l'adhérence du quadriceps".
Le traitement est alors une mobilisation sous anesthésie générale ou une arthrolyse.
Sepsis
Troubles thromboemboliques.
TRAITEMENT
Il a 2 buts: réduire la fracture le plus anatomiquement possible, et permettre une mobilisation précoce pour diminuer les risques de raideur.
Traitement orthopédique
Traction trans-tibiale 1 mois suivie d'un plâtre pelvi-pédieux (enfants surtout) ou cruro-pédieux. C'est une solution d'attente pour les fractures comminutives et/ou ouvertes. On met des ailettes au plâtre pour ne pas qu'il bouge le patient au lit: empêcher les rotations.
Inconvénients: traitement long, raideurs, amyotrophies, réduction insuffisante.
Traitement chirurgical
Lame plaque ou vis plaque de Judée: 2 à 4 heures d'opération. La mobilisation se fait le plus vite possible, appuis au 3ème mois.

Fracture des plateaux tibiaux
Généralités
Traitement toujours chirurgical, pronostique fonctionnel mauvais, bonne consolidation, risque de cal vicieux.
Étiologies
Adulte
Jeune: trauma violent dans les 2/3 des cas sur un accident de la voie publique.
Âgé: chute banale.
Mécanismes
Compression axiale ou latérale
Lésions élémentaires
Fracture séparation OU Tassement du tissus spongieux sous-chondral.
Classifications

Vue supérieure du tibia

Vue du tibia de face
Fracture unitubérositaire
Compression latérale (70 %) ( externe (60 %) , interne (10 %)
Fracture bitubérositaire
Compression axiale, le genou en extension (25 %).
Fracture spinotubérositaire
Par compression axiale, avec le genou en Varus ou Valgus, plus ou moins déverrouillé. Ici les épines sont emportées avec la tubérosité. (5% des cas).
Fracture bitubérositaire
Se fait par compression axiale, le genou en extension. (25% des cas).
Fractures comminutives
Lésions associées
Fracture du col du péroné (25% des cas), avec parfois, lésion du SPE.
Fracture unicondylienne du fémur. (genou ballant)
Fracture méniscale (Condyle externe +++).
Lésions ligamentaires.
Lésions de l’appareil extenseur. (Tendons, ailerons, rotule...)
Lésions cutanées, vasculaires...
Diagnostique
Clinique
Quel est le mécanisme ? Âge ...
Le genou est oedemacié, impotence fonctionnelle totale, ecchymose et/ou hématome.
Si enfoncement important: déformation en varus (ou valgus).
Attention aux complications immédiates : une attelle doit être mise en place rapidement.
Radio
Genou: Face, Profil, les deux 3/4. Éventuellement tomographie pour préciser l’enfoncement.
En cas de traitement chirurgical, radio en valgus et en varus.
Évolution
La consolidation se fait en 3 mois sans appuis.
Complications
Cal vicieux
Varus/valgus, flexum/récurvatum, ‘marche d’escalier’, arthrose, ...
Raideurs
Laxités chroniques
Nécrose du plateau tibial
Infection
Lésion méniscale
Traitement
Buts
Restaurer les surfaces anatomiques, les axes (pangonométrie), la stabilité, la mobilité, l’indolence.
Orthopédie
Pour les fractures peu ou pas déplacées, à l’intégrité ligamentaire.
Traction, mobilisation ou plâtre cruro-pédieux. Décharger le coté lésé en varum ou valgum.
PAS D’APPUIS PENDANT 90 JOURS.
Chirurgie
Elle permet le relèvement du tassement, la synthèse de la séparation par vis, vis/plaque...
Rééducation immédiatement après si possible. (Si jeune, doit bien comprendre les exercices.)
PAS D’APPUIS PENDANT 90 JOURS.
Rééducation : Le genou traumatique osseux
La région concernée et l’extrémité inférieur du fémur, l’extrémité supérieure du tibia et la rotule.
Rééducation
Période post-opératoire
Elle peut être très courte selon les cas : de 1à 2 jours jusqu’à 6 à 8 jours dans les cas de fracture du fémur.
Signes fonctionnels
Mécanisme, antécédents, ...
Signes physiques
Cutané trophique
Gros pansement en post-opératoire, gros genou constitué de : hématome, épanchement intra-articulaire, œdème.

Douleur
Spontanées et provoquées
Moyens
Ils dépendent du type de la fracture.
Installation
Il faut lutter contre la tendance au triple flessum qui soulage les douleur (absence de coussin sous le genou, voir sac de sable sur la cuisse)
Antalgie
Massage à distance : appel abdominal, pied, position de déclive... Penser aux points d’appuis.
Cryothérapie.
Levée de sidération du quadriceps : techniques de désinhibition, travail du verrouillage.
Préparation au lever
Apprendre à s’asseoir, se retourner, faire le pont, prévenir les troubles orthostatiques.
Veiller au travail des autres membres
Comme le travail de l’extension du coude pour marcher avec des cannes.
Phase post-opératoire secondaire
Elle débute au deuxième jour pour les fractures de la rotule, au 6-8ème jour pour les fractures extra-articulaires du fémur.
Bilan
Inspection
L’œdème est mesuré, il est douloureux, limité dans sa mobilité.
Inspection de la cicatrice.
Palpation.
L’œdème prend-il le godet ? Les tissus sont tendus, chauds, en cas d’épanchement articulaire, il est à mettre en évidence (choc rotulien...). Les douleurs provoquées sont difficiles à évaluer, les douleurs spontanées sont évaluées par le nombre d’antalgiques.
Articulaire
La mobilité est faible, ceci étant dû à la douleur et à l’épanchement, puis à la coagulation de l’hématome, à l’enraidissement des culs-de-sac. De plus, le simple fait de porter une attelle d’extension (Zimmer ® ou postérieure) est enraidissant. Il faut commencer à apprécier le genou visuellement et non quantitativement, ceci devant être fait le plus rapidement possible, sans oublier de mobiliser la rotule avant toute mobilisation du genou.
Musculaire
Qualitatif
La sidération du quadriceps est sans doute encore présente, attention à l’évaluation de l’amyotrophie : l’augmentation de volume (œdème) ne permet pas des mesures précises.
Quantitatif
Comme nous sommes en phase de préconsolidation, il ne faut pas opposer de résistance. Donc en progression, il faut : tester la mobilité des segments contre pesanteur, puis en actif aidé, puis en fin de phase contre légère résistance.
Fonctionnel
Apprécier les transferts, l’autonomie (la toilette, ...), la déambulation (qualité du béquillage sans appuis, pas simulé).
Psychologique
C’est un traumatisme du genou, le sujet est souvent inquiet pour son avenir professionnel, sportif etc.
Buts
Diminution de l’œdème et des douleurs.
Débuter la récupération articulaire.
Lever la sidération du quadriceps, et/ou verrouillage du genou.
Principes
Ne pas forcer sur le matériel et respecter la douleur (ne signifie pas qu’il ne faut pas faire mal).
Moyens
La verticalisation et la déambulation en décharge
Elle se fait progressivement, sans appuis stricts (triple flexion) ou mieux, pas simulé car cela permet la sensation de contact pied au sol et de garder un schéma de marche fonctionnel.
Lutte contre les troubles trophiques et la douleur
Le membre inférieur surélevé, quand le sujet est assis au fauteuil, mais ne pas le faire trop longtemps, préférer le déclive allongé.
Massages : du segment de la cuisse (+++) pour l’hématome qui tend à descendre, techniques défibrosantes pour améliorer la trophicité des différents plans, décontracturant, antalgiques, d’éveil du quadriceps pour lutter contre la sidération.
Port de bas de contention ou « bas varice ».
Électrothérapie musculaire antalgique.
Récupération articulaire
Attention à ne pas faire de passif au cours de cette phase, car le genou est douloureux, et le montage fragile.
Utiliser le massage associé à des mobilisations des ailerons rotuliens, tendon quadricipital, tendon rotulien, culs-de-sac, pour leur rendre souplesse et élasticité. Travailler en actif dans le sens de l’extension PUIS de l’inflexion.
Utiliser le travail actif-aidé : du quadriceps pour l’extension (l’incluant dans la chaîne antérieure ou avec une aide manuelle). Pour la flexion, travailler les ischio-jambiers avec une aide manuelle et aider à l’engagement de la rotule en début de flexion.
En cas de fracture du plateau tibial, on peut faire des tractions axiales, pour soulager le compartiment lésé, on peut ajouter du varus ou du valgus.
Récupération musculaire
Lever de sidération du quadriceps: travail statique du quadriceps : dans les secteurs non douloureux, sans résistance, voire contre le bord supérieur de la rotule, travail dynamique du quadriceps : sans résistance, attention au ressenti du patient, la douleur peut être due à un défaut de réduction : éviter les secteurs douloureux (ne pas entretenir de syndrome rotulien).
Travail en chaîne : les résistances ne sont que des indication pour le patient. Travailler les ischio, les deux chaînes latérales en concentrique, ce qui est bénéfique pour le foyer de fracture. Attention, pour les plateaux tibiaux, il faut éviter les techniques qui favorisent les contraintes axiales.
Dans l’ordre, commencer par travail actif aidé, puis travail actif libre, puis, en fin de phase il est possible d’introduire des petites résistances.
Travail fonctionnel
Transferts, déambulations
Troisième phase, phase de consolidation
Il existe des fractures relativement simples avec une bonne ostéosynthèse consolidant en 75 jours mais la majorité consolident en 90 jours voire en 120 jours. Il faut aussi penser aux retards de consolidation et faire attention.
Bilan
Inspection/palpation
La cicatrice est maintenant souple et non adhérente. L'épanchement articulaire s'est résorbé, il peut encore y avoir un choc rotulien, du au liquide synovial. Les douleurs ne sont plus spontanées, sauf en fonction de la localisation de certains matériel.
Articulaire
Actif et passif, objectivation au goniomètre... Le genou est encore souvent très raide (80-90° de flexion), surtout en cas de fracture extra-articulaire du fémur.
Musculaire
Qualitativement: on peut noter la présence d'une amyotrophie puisqu'auparavant, seul le quadriceps a été entretenu, sans résistance.
Quantitativement: on évalue la force musculaire contre résistance: "break test XE "break test" " (en bilatéral: imprimer une résistance et voir à partir de quelle force le sujet cède).
Fonctionnel
Il faut apprécier la marche avec appuis. Il y a une boiterie pouvant venir de différentes origines: appréhension de l'appui, insuffisance musculaire, douleur esquive de l'appuis). Il faut apprécier leur évolution.
Buts
En cas de trouble trophique, continuer les techniques précédentes. Rééducation articulaire (tout le monde ne récupérera pas totalement). Renforcement musculaire. Rééducation fonctionnelle et proprioception.
Techniques
Reprise d'appui progressive: commencer à marcher avec des cannes. Veiller à l'égalité des pas: dans l'espace, le temps... Supprimer l'appuis d'abord du coté atteint, supprimer la 2ème rapidement.
Articulaire
Mêmes technique puis facilitation: contracté/relâché, tenu/relâché, innervation réciproque, isométrique/isotonique...
Techniques passives : progressivement et avec modération (en fonction du genou). Posture manuelle, posture contre la pesanteur, postures instrumentales (poulie-thérapie, attelles motorisées)...
Mobilisations spécifiques (pouvant être réalisées avant cette phase): mouvements asymétriques (rotations), tibia contre fémur, rotule, ailerons rotuliens, ligaments latéraux...
Musculaire
Travail analytique contre résistance maximal.
quadriceps, le volume sera toujours déficient d'1 ou 2 cm.
ischio-jambiers
TFL
muscles de la patte d'oie
triceps sural (jumeaux, soléaire)
Attention : au syndrome d'algo-neuro-dystrophie: travailler prudemment, au syndrome rotulien.
Fonctionnel, proprioception et réentrainement à l'effort
Reprise de la course, des sauts... pour parer à toute éventualité. Progression habituelle.
Conclusion
La fracture du genou est une fracture grave, qui nécessite des techniques précises de la part du kinésithérapeute.
Le risque majeur est l'enraidissement du genou. Il ne faut pas aller trop vite pour éviter les conséquences.
Cas clinique

Un homme de 35 ans, mécanicien automobile, habitant un appartement au 2ème sans ascenseur a chuté dans son escalier. Il s'est fait un traumatisme axial en varus forcé, responsable d'une fracture tassement séparation du plateau tibial externe du membre inférieur droit. Il est droitier. Le traitement fut chirurgical par relèvement du plateau, maintient à l'aide d'un greffon iliaque et synthèse à l'aide d'une plaque console.
Bilan
Post-opératoire au lit
Cutané/trophique
Veiller à l'installation (risque de triple flessum, hanche en abduction, rotation externe, équin du pied. Les redons sont enlevés soit quand ils ne "donnent plus", soit à la 48ème heure. Le redon à la hanche est non aspiration, celui du genou si.
Le genou est gros, douloureux, l'œdème est localisé au seul genou. Il faut le mesurer: rotule, +5 cm et TTA. Le pansement, aujourd'hui très plat, est négligeable dans les mesures.
La cicatrice mesure ( 5 cm de long, de haut en bas, sur la face externe de la marge externe du tibia. Celle du bassin (du même coté que l'opération du genou) est douloureuse car l'os, dessous, est à arrêtes vives, et elle souvent sollicité.
Circulatoire veineux: rien à dire, attention au faible risque de phlébite.
Les douleurs sont spontanées et provoquées, peu irradiantes.
Articulaire
Très limité par la douleur, extension sous attelle (non obligatoire) de Zimmer ®. Contrôle de la hanche et de la cheville.
Musculaire
Atteinte fréquente du quadriceps pouvant être sidéré. Lever la sidération (1 à quelques jours).
Travail actif ou actif aidé, sans résistance, des ischio-jambiers, des triceps, des fessiers.
Fonctionnel
Apprécier, au lit, ses capacité, l'accessibilité à son environnement...
Phase de déambulation (J2 à J90)
Cutané/trophique
Idem, les fils seront enlevés aux alentours du 12ème, 15ème jour.
Fonctionnel
Le mettre debout, pas d'appuis, apprécier la marche : pas simulé (pour vérifier que la patient ne pose pas le pied par terre, fixer sous sa semelle une carte postale "qui couine").
Articulaire
Passif doux, mobilisations spécifiques douces. Il est possible de récupérer 50/60° de flexion le 2ème jour, 110° le 4ème.
Musculaire
Actif libre contre pesanteur, pas de résistance sauf en fin de phase.
Phase de déambulation (90ème jour)
Cutané trophique: RAS.
Articulaire: RAS
Musculaire
Possible grosse amyotrophie de la fesse, légère du quadriceps et du triceps.
Fonctionnel
Apprécier la marche.
Traitement
Classique. Au début il faut réaligner le membre inférieur (botte anti-équin...) et lever la sidération du quadriceps. Pour cela il existe tout un tas de techniques:
"écraser ma main"
"idem + "levez la pointe du pied, décollez le talon".
piégeage: en décubitus latéral, membre lésé tendu, soutenu ( par le kinésithérapeute, demander au patient de s'allonger sur le dos.
faire écraser le talon controlatéral dans la main du praticien tout en lui demandant de tirer sur ses orteils du membre lésé, résistant contre nous.
travail de l'échappement de la rotule.
diffusion par les membres supérieurs, par la tête, dans différentes position, croisé, direct...
équilibration réflexe...
La fracture du plateau tibial s'enraidie peu et récupère vite.

Rééducation : Le genou ligamentaire
Rappels anatomiques
Le genou est un ensemble "musculo-tendino-ligamento-osseux" complexe, possédant au moins 2 zones dites "a risque": le PAPE et le PAPI:
PAPE: capsule + lig. arqué poplité + tendon poplité + biceps + coque condylienne + LLE + jumeau externe.
PAPI: capsule + demi-membraneux + jumeau interne + ménisque interne + coque + LLI.
Les ligaments croisés
Le LCAE: ou ligament croisé antéro-externe: sur le tibia il s'insère sur la surface pré-spinale, en arrière de la corne antérieure du ménisque interne. Il est large et monte en se rétrécissant en haut, en arrière, et en dehors. Il se torsade, rentre dans l'échancrure inter-condylienne, frotte contre le bord axial du condyle interne et vient s'insérer sur la face interne du condyle externe. On peut le subdiviser en 3 faisceaux: postéro-externe, antéro-externe, intermédiaire. Il empêche le tiroir antérieur du tibia et les rotations.
Le LCPI: ou ligament croisé postéro-interne: il s'insère sur la surface rétro-spinale en arrière. Il est puissant, solide, oblique en haut, en avant, et en dedans. Il rentre dans l'échancrure en avant et s'insère en haut sur la surface externe du condyle interne. On peut le subdiviser en 4 faisceaux: l'antéro-interne, le postéro-externe, le ligament ménisco-fémoral et le faisceau antérieur (inconstant de Humphrey). Il empêche le tiroir postérieur et les rotations.
Les entorses
Elles sont de 2 types: fraîches ou chroniques.
Fraîches
Dues au sport, au travail...
LLE: traumatisme en varus (cas le plus courant)
LLI: en valgus
LCAE: en hyper-extension (si seul) ou en valgus, flexion et rotation externe.
LCPI: traumatisme antéro-postérieur sur genou fléchit.
Tests
Varus/valgus ( extension du genou ( LLE, LLI (PAPE, PAPI)
Recherche de tiroir antérieur (test statique) sur le genou en flexion (60 à 90°) ( LCAE
+ rotation interne ( PAPE
+ rotation externe ( PAPI
Récurvatum ( LCPI, LCAE
Tiroir postérieur ( LCPI
+ rotation externe ( PAPE
+ rotation interne ( PAPI
Test de Lackman : tiroir antérieur sur genou déverrouillé (15° de flexion) ( LCAE
Test dynamique du ressaut rotatoire ou "Jerck test" ou encore test de Hugston: depuis la rotation interne, genou fléchit à 40°, et valgus, amener le genou en extension ( s'il y a lésion du LCAE, on sent un ' clac ! '.
Traitements
Entorse bénigne: strapp ou plutôt genouillère pendant 10 à 15 jours.
Entorse grave: plâtre cruro-pédieux ( en extension pour un LCPI ( à 30° de flexion pour un LCAE
chirurgie (arrachement osseux) ( réinsertion, suture, renforcement...
Laxités chroniques
Souvent après traumatisme (négligé ou non) d'un an, un an et demi ( instabilités.
Elles sont toujours chirurgicales: plasties intra ou extra-articulaires, voire mixtes.
Extra-articulaire: ou Lemaire externe: supprime le tiroir rotatoire et se fait avec un morceau de tendon.
Intra-articulaire: ou plastie centrale ou Kenneth-Jones: morceau de tendon rotulien: tunnel depuis la TTA vers la surface pré-spinale, travers l'échancrure inter condylienne, tunnel dans le condyle externe et se termine sur la face externe du condyle.
Mixte: ou Mac Intosh: intra articulaire devenant extra articulaire.

Rééducation d'une entorse traitée par Mac Intosh
Elle se déroule en 4 phases:
I - 2ème à 6ème semaine: 'Nécrose' avasculaire: fragilisation.
II - 6ème à 8ème semaine: Revascularisation périphérique.
III - 20ème semaine au 5ème/6ème mois: Hypertrophie du transplant: fragilité relative.
IV - 1 année: diminution de la prolifération vasculaire, le transplant a un aspect proche du ligament initial
Iere phase: J1-J10: transplant solide, ancrages faibles
Interrogatoire: circonstances de l'accident (sport, autre), nombre d'épisodes précédents...
Bilan:
Cutané: genou chaud, œdème, choc rotulien, cicatrices (2 pour le Mac Intosh). Douleurs: très sensible. Articulaire: genouillère fixe, a ne pas mobiliser. Musculaire: peu d'amyotrophie. Fonctionnel: indépendance au lit, essayer la marche. Psycho: souvent inquiet: reprendre le sport le plus vite possible.
Buts:
Diminuer les troubles trophiques, lever la sidération du quadriceps...
Principes:
Ne pas forcer, respecter la douleur.
Moyens:
Actif, actif aidé, arthromoteur + + +, voire la fracture du genou.
Appuis à 2 cannes.
IIème phase: J10-J45 : Le transplant se fragilise, les ancrages se renforcent.
Bilan:
Cutané: idem. Douleurs: idem. Articulaire: 30 à 40° de flexion au début (actif ou arthromoteur), 90° en fin de phase il ne doit pas y avoir de ressaut. Musculaire: amyotrophie du quadriceps NON sidéré. Fonctionnel: Marche, la jambe en extension tant que le quadriceps est non fonctionnel.
Buts:
Diminuer les troubles trophiques, lever la sidération du quadriceps...
Flexion à 90°, conserver extension, entretient musculaire et proprioceptif en décharge.
Principes:
Être PROGRESSIF. Attention aux bras de levier.
Moyens:
Idem + recherche de la flexion: massages ligamentaires... Travail de la décontraction du quadriceps. Travail statique, dynamique du quadriceps. Mobilisation de la rotule, travail de l'engagement rotulien. Mobilisations spécifiques, facilitation... voir les fractures. Postures douces, massages. Proprioception en décharge. Marche.
IIIème phase: J45-J90: Ancrages solides
Bilan: même chose en mieux.
Articulaire: flexion 90°, 120° en fin de phase. Musculaire: break test, résistances maximales (PRISES COURTES). Fonctionnel: marche normale
Buts:
Musculation, proprioception, flexion 120°
Principes:
Travail en co-contraction + + +
Allonger le bras de levier petit à petit.
Moyens:
même chose, en restant prudent. Travail en charge, en chaîne, contre résistance. Statique.
IVème phase: J90-J180 (6ème mois)
Vers le 6ème mois: fragilité relative (hyper vascularisation du transplant)
MUSCULATION - Propriocetivité.
Conclusion:
Rééducation longue mais ayant de bon résultats. Tenir compte de la qualité changeante du transplant.
Méthodes de rééducation du genou ligamentaire.
Attention aux syndromes rotuliens: faire la rééducation malgré ce problème. Repérer les secteurs douloureux et les éviter.
Levée de sidération du quadriceps.
(Quadriceps sidéré: fonctionnel mais ne se contractant plus.)
Co-contraction ischio-quadriceps. ("Écrasez ma main, levez le talon").
Mobilisation active, active-aidée de la rotule (des 2 cotés en même temps).
Réaction anti-chutte: assis, poussé en arrière.
Par diffusion: chaîne antérieure.
Par chaîne facilitatrice controlatérale.
Piégeage du quadriceps: depuis la position controlatérale, élévation en ABDuction, passer sur le dos.
Débordement d'énergie: sur le dos, redresser les orteils et crocheter (des deux pieds) les doigts du masseur kinésithérapeute. Lever avec l'ordre: "empêchez moi de monter."
Technique d'échappement: soulever le quadriceps en pinçant et demander au patient de le faire échapper.
Travail en excentrique.
Électrothérapie.
Gain d'amplitude
Vérifier la mobilité de la rotule !!! Toujours vérifié, surtout avant de posturer, car risque de 'patella alta'.
Actif libre. Actif aidé. Mobilisation passive (attention aux périodes de fragilisation du transplant). Postures (pesanteur, manuelle, mécanique) Mobilisations spécifiques du genou, tractions dans l'axe du segment jambier (surtout en cas de fracture des plateaux tibiaux, même au début).
Travail musculaire
Flexion du genou dans toutes les courses. Travail du verrouillage + + +
CAS CLINIQUES OBSERVES
Hôpital de Percy, Sept 96
Mr.R, opéré du LCAE gauche le 21/08/96 selon la méthode de Kenneth-Jones.
À J+12:
Mr.R porte une attelle de Zimmer et marche, appuis complet, avec 2 cannes anglaises.
Peau: 3 cicatrices sont remarquables, les agrafes n'ont pas toutes été enlevées et sont encore sous pansement.
Trophicité: le genou est hydarthrosé et gonflé, légèrement chaud.
Articulaire: la hanche et la cheville gauche sont aussi mobiles qu'à droite. La rotule a un mouvement limité par l'hydarthrose. La flexion active est de 80°, l'extension active est de -5 à -10° (flexum actif). A droite on peut observer un récurvatum d'environ 5 à 10°.
Musculaire: la cuisse et la jambe sont amyotrophiées et peu toniques(on l'observe en stimulant le muscle par les réflexes idiomusculaires), prise des périmètres.
Traitement:
Massage de la cuisse et du mollet décontractant, mobilisateur des plans sous-jacents, drainage du genou... en position déclive.
Mobilisation passive de la rotule dans toutes les directions.
Travail musculaire: le quadriceps n'est plus sidéré mais pour le contracter il faut que les ischio-jambiers travaillent en même temps afin de ne pas créer de tiroir antérieur. On évitera donc toute contraction seule du quadriceps ainsi que tout travail dynamique.
Rééducation : L'arthroplastie du genou
Les différents types de prothèse
Prothèse contraintes ou à charnière
Un seul mouvement est permis (d'où des problèmes, même à distance de l’articulation). Elle ne permet pas les rotations, l'appareil extenseur va poser des problèmes rotuliens. D'ailleurs, la rotule possède un médaillon prothétique sur sa face postérieure.
Elle est indiquée en cas de grand délabrement du genou.. Le risque étant la subluxation externe de la rotule.
Les contraintes pour le support: une grande tige s'enfonce dans le fût fémoral, d'où des sollicitations en cisaillement. De plus un degrés de liberté ayant été supprimé, il n'en reste qu'un. Enfin la prothèse est celée.
Elles s'adressent plutôt à des personnes âgées qui ne vont plus faire des "folies de leur corps".
Par contre, et c'est le principal, la flexion/extension n'est plus limitée.




Prothèses semi contraintes à glissements (intermédiaires)
Prothèse celées, elles sont très proche de la physiologie du genou. Prothèses de resurfacage, le sacrifice osseux est minime, l'axe proche de la normale.
Elles respectent en partie les structures ligamentaires, mais lors de l’opération, l’aileron rotulien interne est toujours sectionné puis suturé. Il en existe deux types :
respectant le LCPI uniquement : il n’y a pas de LCAE donc attention aux tiroirs antérieurs. Exemple prothèse de Kali (groupe Guépard).
sans aucun ligament croisé : le dessin des pièces doit être spécifique, il comporte un aileron central qui limite l’extension. La flexion est limitée à 100 / 110°.
Prothèses non contraintes ou modulaires
Remplacement d’un seul compartiment interne ou externe et / ou de la trochlée. La condition est que l’autre compartiment soit normal et que les structures périphériques soient relativement saines.
Indications
On peut remplacer, aujourd’hui, tout ou partie du genou.
Lésions arthrosiques arthrosées du genou
Patients d’au moins 60 ans ayant une impotence fonctionnelle importante et douloureuse. attention la « garantie » n’est que de 15 ans.
Nécroses condyliennes : d’un seul condyle (souvent interne)
Parfois chez des patients ayant eu une corticothérapie à haute dose. C’est une très bonne indication.
Polyarthrite rhumatoïde
C’est un rhumatisme qui détruit l’articulation : la peau est fragile, les tendons aussi, d’où attention à la fatigabilité et à la fragilité. Les mains posent aussi problème pour le béquillage.
Les patients associent souvent d’autres intervention prothétiques, on parle de projet chirurgical.
L’intervention chirurgicale
Les éléments qui nous intéressent sont :
l’état antérieur du genou (flessum : les parties molles sont modifiées ainsi que les parties ligamentaires)
répercussion sur la hanche les muscles polyarticulaires devront être travaillés.
les suites sont douloureuses.
Être infradouloureux sera impossible. Le but de la rééducation sera de gagner en flexion.
Rééducation
Phase post-opératoire, à l’hôpital
Les buts seront d’obtenir à la troisième semaine 90° de flexion, la marche à 2 béquilles et le sevrage de l’attelle.
Le temps de cicatrisation cutané pose problème car notre tâche est de plier. Il faut prévoir de faire la rééducation au moment du changement de pansement au moins deux fois par semaine (sachant qu’il est changé une fois tous les deux jours environ).Il faut examiner le comportement de la cicatrice, si elle saigne, arrêter et recommencer le lendemain après avoir prévenu le chirurgien et lui avoir donné l ‘amplitude de flexion.
Notre rôle est de surveiller l’apparition des complications : phlébite XE "phlébite" s, complication cutanées (désunion, ou nécroses), sepsis (fièvre, inflammation : antibiothérapie et ralentissement de la rééducation).
Obtenir un verrouillage du genou en charge et aux changements de position, travailler le quadriceps, au début en se limitant à la couse interne. La marche sans attelle doit être réalisée au 3ème ou 4ème jour.
A la troisième semaine, l’ablation des fils se fera en 2 temps il faudra donc être précautionneux pendant un ou 2 jours.
Pour les prothèses contraintes, la rééducation doit être douce et prudente.
Pour les prothèses semi-contraintes, attention à l’aileron rotulien interne au début sa mise en tension doit être manuelle lors des mouvements de flexion. En cas de translation de la tubérosité tibiale antérieure, elle est visée avec 2 vis, donc solide, mais ne supportant que peu les contraintes, il vaut mieux éviter l’appui et l’extension complète en dehors des séances, la progression est plus lente.
2ème phase : domicile ou au centre jusqu’à la fin du 4ème mois
Il faut être plus dynamique, gagner en flexion, muscler et réadapter le patient à la vie de tous les jours.
Le travail sera exclusivement manuel.

Fracture de la rotule
C'est une fracture articulaire mettant en jeu l'appareil extenseur.
Étiologie
Mécanisme
Indirect: rare: contraction brutale et violente du quadriceps.
Directe: choc sur le genou fléchi, chute.
Classement
Fracture respectant l'appareil extenseur
Fractures verticales: trait sagittal le plus souvent.
Fracture parcellaires: du pôle supéro-interne ou externe ou de la face postérieure de la rotule (ostéo-chondro-articulaire: création d'un corps étranger).
Fracture interrompant l'appareil extenseur
Fracture de la base de la rotule (en dehors) ou désinsertion du tendon quadricipital.
Fracture de la pointe ou désinsertion du tendon rotulien: fracture extra-articulaire !
Fractures intermédiaires:
transversale simple
trait complexe + gros fragment principal
comminutif.
Diagnostique
Clinique
Gros genou, impotence fonctionnelle, hémarthrose. Hiatus inter-fragmentaire retrouvé à la palpation.
État cutané souvent mauvais. Risque d'arthrite du genou. Lésions associées.
Radiographie
Genou face et profil, défilé fémoro-patellaire.
Arthrographie, arthro-scanner.
Évolution
Consolidation en 45 j.
Complications
Lésion cutanée.
Déplacements secondaires.
Raideur articulaire.
Amyotrophie du quadriceps.
Arthrose fémoro-patellaire.
Pseudarthrose XE "Pseudarthrose"  (rare)
Anomalie radiologique.
TRAITEMENT
Orthopédie

Elle est indiquée pour les fractures non déplacées ou verticales.
Genouillère plâtrée pendant 4 à 6 semaines avec appuis, rééducation.
Chirurgie
Ostéosynthèse: mobilisation précoce, appuis avec attelle au 10ème jour.
Patelectomie partielle (exceptionnellement totale): attention aux ailerons.

Fracture de la jambe

Généralités
Fracture des 2 os de la jambe : péroné ET tibia.
Le risque d’infection est important (10% des cas), ce qui augmente le temps de consolidation d’un facteur 3 ou 4.
Étiopathologie
Mécanisme
Direct : fracture transversale, comminutive si violente, ouverte le plus souvent.
Indirect : fracture en torsion, spiroïde ou en flexion (oblique), plutôt fermée.
Classification
En fonction du : Trait, Déplacement, Siège.
Lésions des parties molles
Complications immédiates, ouverture cutanée (Cauchois XE "Cauchois" )...
Diagnostique
Clinique
Circonstances de l’accident, état de choc ou non, douleurs, impotence fonctionnelle, déformation, lésions associées...
Pose d’une attelle.
Radiologie
Jambe face + profil, genou et cheville : face plus profil. Pour les enfants, prendre une radio du membre opposé.
Traitements
Orthopédique
Extension continue
4 semaine par des broches trans-calcanéennes, suivie d’un plâtre. Indication : fractures comminutives et/ou métaphysaires. Ce traitement ne se fait quasiment plus.
Réduction puis plâtre
Plâtre cruro-pédieux à 15/20° de flexion du genou et 90° de cheville chez l’adulte, 80/90° du genou chez l’enfant.
Pose d’une botte plâtrée au 45 ème jour.
Indications : fracture peu ou pas déplacée. Inconvénients : réduction imparfaite, déplacements secondaires.
Sarmiento XE "Sarmiento" 
Plâtre cruro-pédieux pendant 3 semaines (engluage puis plâtre du genou à la cheville (tibio-tarsienne libre). BOF.
Chirurgie
Vis, plaques, clous...
Fixateurs externes.
Évolutions, complications et leurs traitements
Consolidation en 3 à 6 mois en fonction de l’âge, du terrain, de l’ouverture cutanée.
Appuis en fonction du traitement (donc du chirurgien), en 8 à 45 jours.
Complications précoces
Le sepsis est fréquent (3% des cas) à cause de l’ouverture cutanée et des ostéosynthèses à foyers ouverts. Il ralentit la consolidation et est traité par fixateurs externes (Orthofixe Hoffmann).
Nécrose cutanée : contusion et / ou décollement au traumatisme (difficile à évaluer) allant évoluer vers l’infection.
Déplacement secondaire : fracture instable traitée orthopédiquement le plus souvent.
Complications thromboemboliques.
Syndrome de Loge : douleur augmentant à la pression, anesthésie de la première commissure du dos du pied, déficit moteur, rétraction ischémique musculo-tendineuse. Hyper pression tissulaire, supérieure à la pression capillaire, ce qui empêche les échanges gazeux. Au bout de six heures, mort des tissus. Le traitement est l’aponévrotomie de décharge.
Complications tardives 
Cals vicieux
Ostéite chronique
Infection osseuse consolidée localisée au niveau du foyer. Le patient se plaint de douleur, de réactions inflammatoires, il y a présence de fistules (écoulement purulent). Traitement : excision de tous les tissus infectés, puis méthode Papineau (bourrer le trou de tissus spongieux et irriguer la cicatrice jusqu’au bourgeonnement ; on recouvrira de greffe de peau).
La pandyaphysite et la nécrose de tout l’os.
Retard de consolidation
Facteurs de risque : ouverture cutanée, trait complexe, fracture bifocale. Les causes sont des erreurs de traitement : mobilité du foyer pendant le traitement orthopédique, montage précaire en chirurgie, dépériostage important, synthèse avec écart fragmentaire, clou centro-medullaire trop mince.

'Patte d'éléphant'
Pseudarthrose XE "Pseudarthrose" s
Aseptiques
Espace clair à la radio plus pattes d’éléphant : le traitement sera
refaire le montage
alésage centro-médullaire
décortication : faire des copeaux osseux
greffon osseux
Septiques
Elles représentent 50 % des fractures ouvertes. On peut distinguer 3 types :
pseudarthrose alignée sans perte de substance avec fistulation cutanée.
pseudarthrose avec perte osseuse et problèmes cutanés (ulcération, perte)
pseudarthrose avec large perte de substance osseuse et cutanée.
Traitements : stabiliser le foyer de fracture, puis traiter l’infection : excision des tissus nécrosés, des séquestres de l’ostéosynthèse (nettoyage, antibiotiques), stimulation de la consolidation osseuse : greffe inter tibio-péronière (GITP) et / ou décortication (laisser la corticale sur les muscles et en faire des copeaux).

Fractures isolées du péroné
Traitement rien sauf si infection.
Fractures isolées du Tibia
Elle est plus grave que la fracture de jambe, car le risque de déplacement secondaire, dans le sens du varus est important. Elle sera opérée systématiquement. En effet, le péroné empêche l’impaction des deux bouts du tibia, il faut donc casser le péroné pour la favoriser.
Fracture bimaléollaire
Fracture très fréquente, peut être traitée soit orthopédiquement, soit chirurgicalement.

Classification de DUPARC
Fracture en adduction (5 % des cas)
Le trait sur la malléole externe est sous la syndesmose péronière et horizontal.
Le trait sur la malléole interne est vertical.
La syndesmose péronéo-tibiale est intacte.
Fracture en abduction (20 %)
Le trait péronier est horizontal, haut, avec comminution en dehors.
Le trait malléolaire interne est horizontal.
Il existe toujours un diastasis (écart) péronéo-tibial car le système ligamentaire inférieur est lésé.
Fracture en rotation externe + pronation (75 %)
Trait péronier spiroïde:
- sus-tuberculaire (25 %): lésion ligamentaire.
- inter-tuberculaire (50 %): lésion d'une partie seulement des ligaments.
Trait tibial interne horizontal.
Lésions associées
fracture marginales: marge postérieure ou antérieure, fracture-tassement de la zone interne du pilon tibial.
Clinique à part
Fracture de Maison-Neuve: Malléole interne + col du péroné (ou plus bas).
Unimalléolaire.
Trimalléolaire: abus de langage: avec lésion associée.


'Coup de hache'
Diagnostique
Clinique:
Quel est le mécanisme ? Y-a-t-il eut craquement ? Douleur, impotence fonctionnelle, points douloureux. Déformations variables: rotation externe: cou de pied élargie, 'coup de hache péronier', saillie interne et antérieure, concavité de l'Achille exagérée.
Complications associées
Souffrance cutanée parfois.
Radio
Cheville face et profil à 15° de rotation interne. Au besoin après réduction pour apprécier les traits, le diastasis.
Évolution
Consolide en 75 à 90 jours (2,5 à 3 mois). Appuis sous plâtre au 75ème jour, quelque soit la technique.
Complications
Nécrose cutanée. Raideur articulaire. Phlébite. Cal vicieux (arthrose). Pseudarthrose XE "Pseudarthrose"  de la malléole interne. Douleurs de type AND.
Traitements
Orthopédie
Plâtre cruro-pédieux 45 jours, botte 1 mois, appuis et rééducation au 75ème jour.
Indications: fracture peu ou pas déplacée. Mais pas les fractures en abduction car elles sont trop instables.
Chirurgie
Vis dans la malléole interne, vis, plaque ou broches pour la malléole externe.
Botte plâtrée 45 jours puis: soit pas d'appuis jusqu'au 75ème jours, soit botte de marche pendant 1 mois.
Indications: systématique pour toute fracture déplacée.
SCHEMA

Traumatologie du rachis cervical
Lésions du rachis cervical supérieur C1 - C2

Le canal vertébral est très large, le bulbe y passe, d’où un risque vital en cas de lésion.
Fracture de l’odontoïde (la plus fréquente)
La rotation autour de l’odontoïde représente 50 % de la rotation du rachis cervical.
Mécanisme
Ces lésion interviennent selon un traumatisme violent pour 2 types de mouvements : flexion ou extension.
Le risque est une atteinte neurologique pouvant entraîner la mort par atteinte des centres vitaux.
Imagerie
Radio : Profil de C2 et face bouche ouverte
Scanner.
Traits de fracture
Hypertension : trait oblique en Bas et en Arrière
Hyper flexion : trait oblique en Bas et en Avant
Comminution : trait en chapeau de gendarme : arrondi.
Pronostique : selon le trait
La réduction est facile : ramener la tête en avant.
idem : ramener la tête en arrière.
Si le fragment n’est pas déplacé, il faut faire des clichés radio en dynamique (flexion, extension). Si la fracture est stable : traitement orthopédique, sinon : traitement chirurgical.
Traitement
Orthopédie
Minerve : collier cervical et bandeau frontal à garder pendant 3 mois.
Chirurgical
Synthèse par vis dans le corps de C2 et l’odontoïde, par voie antérieure
Cerclage postérieur de C1 tiré en arrière contre C2 permettant de maintenir l’odontoïde. Ceci est temporaire et ne s’applique que sur les traits oblique en bas et en arrière.
Immobilisation avec Halo-cast pour les fractures peu déplacées (sorte d’auréole fixée dans le crâne et reposant sur les épaules).
Complication
C’est la pseudarthrose que l’on redoute le plus car c’est un os mal vascularisé, d’autant plus si le trait est haut, qu’il est déplacé. Le traitement sera l’arthrodèse, avec greffon, des épineuses de C1 et C2 . On perd alors 50% de rotation du cou.
Fracture des pédicules de C2
C’est une lésion mixte avec atteinte osseuse et disco-ligamentaire. Le traumatisme se fait en extension uniquement.
La radio de profil montre le trait sur les pédicules, mais il faut aussi apprécier la lésion C2 -C3: le corps de C2 bascule en avant, d'où la création d'une instabilité.
Traitement
Chirurgical
Voie antérieure: greffe de C2 avec C3
Voie postérieure: ostéosynthèse par plaque vissée dans les articulaires.
Orthopédique
Seulement en cas de faible déplacement, et sans instabilité, port d'une simple minerve.
Fracture de C1
En général, il n'y a pas de compression, juste une ouverture de l'arc. Les patients présentant ce type de fracture n'ont pas de lésion neurologique car sinon, ils seraient mort. Le traitement est orthopédique par minerve.
Luxation occipito-atloïdienne
Mort.
Lésion du rachis cervical inférieur
On distingue 2 types de lésions: celles qui touchent le segment mobile rachidien (ensemble disco-ligamentaire à type d'entorse, luxation, "teardrop" XE "teardrop" ) (80% des lésions) et celles qui touchent le corps vertébral. Pour les lésions disco-ligamentaires, il faut des clichés radio dynamique (pour évaluer l’instabilité). Les radio de C7 à D1 de profil sont peu fiables, à cause du thorax : faire des ¾.
Entorse grave du rachis cervical inférieur
Grave
Mécanisme
Il se fait surtout en flexion, parfois associé à l'extension : AVP, chute de vélo, rugby…
Signes physiques
Le patient se plaint d’une douleur du cou, il n’y a rien à la radio.
Signes fonctionnels
Il faut rechercher les signes indirects sur une radio de profil d’entorse grave :
bâillement postérieur du disque
déchaussement des articulaires postérieures
augmentation de l’écart interépineux.
Ce sont les clichés dynamiques de profil qui font le diagnostique. Soit tout de suite, soit à distance (8-10 jours) après une immobilisation par collier cervical qui aura permis une détente musculaire et la possibilité de faire cet examen.
Traitement
Il est chirurgical car ces structures cicatrisent mal.
Voie antérieure : réduction, discotomie, avivage des plateaux et pose d’un greffon : arthrodèse.
Voie postérieure : réduction et plaque vissée dans les articulaires.
Bénigne
Immobilisation pendant quelques jours, antalgie puis rééducation.
Luxation bilatérale des articulaires postérieures
Elle fait suite à l’entorse grave.
C’est quand l’articulaire de la vertèbre SUS-jacente passe en AVANT de la vertèbre SOUS-jacente.
Elle peut être bi ou unilatérale, le risque neurologique est certain car il y a réduction du diamètre du canal rachidien : tétraplégie d’autant plus grave qu’elle est haute.
L’atteinte médullaire est soit complète, soit incomplète avec, selon, une probabilité de récupération. Si la racine est comprimée, elle passe au 2ème plan.
Radio
Profil et face : si la luxation est bilatéral, on ne voit rien, unilatérale, on voit une rotation.
Traitement
Réduction orthopédique
Progressivement, à l’aide d’un Halo crânien, on exerce une traction, d’1Kg par niveau sollicité. Puis le patient est mis en extension, voire le traitement de l’entorse.
On fait tout en un temps : par voie postérieure, faire levier en prenant appuis sur la vertèbre du dessous, puis synthèse par plaque vissée dans les articulaires (de chaque coté).
Luxation unilatérale des articulaires postérieures
Une articulaire passe en avant, l’autre pas, ce qui donne une rotation. Le déplacement de base est moindre, cependant l’articulaire en avant va comprimer la racine : il n’y a pas de lésion médullaire, mais radiculaire.
Radio
Profil : il y a une différence entre la colonne sus-jacente (en rotation) et en dessous : normale (ou inversement).
Face : même chose avec un décalage de la ligne des épineuses.
Les ¾ :ne sert qu’à bien visualiser les colonnes des articulaires.
Traitement
Réduction, comme pour la luxation bilatérale.
Luxation-fracture
De l’articulaire inférieure
Cela pose donc des problèmes d’instabilité grave, on retrouve le fragment en arrière.
Le traitement sera la pose d’une « plaque de tuile », plaque qui va faire levier et sera fixée sur la vertèbre sous-jacente, l’articulaire de la vertèbre sus-jacente prendra appuis dessus.
De l’articulaire supérieure
Le fragment est en avant, dans le trou de conjugaison, d’où une compression radiculaire très importante.
Le traitement sera l’ablation de ce fragment ou son revissage, et la pose d’une « plaque en tuile ».
Lésions en teardrop
C’est une atteinte disco-ligamentaire en extension.
A la radio, face, ¾, profil, scanner, on voit
un recul du mur postérieur de la vertèbre sus-jacente,
voir un arrachement du listel marginal antéro-supérieur de la vertèbre SOUS-jacente,
OU un arrachement du coin antéro-inférieur de la vertèbre SUS-jacente.
Il n’y a pas de luxation des articulaires.
Le risque est la tétraplégie ou la tétraparésie, le diagnostique se fait sur l’imagerie.
Traitement
Chirurgie, voie postérieure presque tout le temps : plaque vissée dans les articulaires avec 1 ou 2 étages au dessus.
Fractures du corps vertébral
Elle sont présente lors de traumatismes violents : accident de voiture (F1) …
Il n’y a pas de mécanisme précis, la fracture est le plus souvent comminutive.
Le risque est qu’il y ait des fragments dans le canal allant comprimer la moelle, d’où tétraplégies…
L’imagerie est composée des radio, du scanner.
Le traitement est la corporectomie, greffe, synthèse, par voie antérieure.

Le plexus brachial
Généralités
Les traumatismes du plexus brachial sont du aux casques de moto le plus souvent (donc pathologie ( récente): le motard est dans le coma, ( ensanglanté. Quelques jours après, il apparaît une paralysie.
Il y a urgence: on se contente d'abord d'évaluer quelles sont les racines atteintes, puis écharpe et kinésithérapie.
Après 3 semaines, 1 mois, on fait un bilan complet neurologique muscle par muscle. Afin de connaître la sévérité de la lésion.
Classification de Sunderland XE "Classification de:Sunderland" .
Interruption de la conduction nerveuse mais le nerf est intact. Récupération totale en quelques heures ou jours.
Interruption de l'axone, mais les éléments du nerf (périnèvre) sont intact. Récupération totale en 3 à 4 mois.
Interruption de l'axone et déchirement de l'endonèvre. Récupération longue et partielle.
Interruption de l'axone, déchirement de l'endonèvre et du périnèvre, épinèvre intact. Pas de récupération spontanée.
Tout le nerf est déchiré: pas de récupération spontanée.
Arrachement nerf et moelle: grave. Cette dernière série a été rajoutée pour le plexus brachial.

Cette classification est une amélioration de celle de Seddon : Neurapraxie (I), Axonotmésis (II) et Neurotmésis (III, IV et V).
Bilan à trois semaines
Il sert à chiffrer les possibilités du patient. 70% d'entre eux récupérant spontanément.
Facteurs de gravité
Étendue de l’atteinte, si tout le plexus est atteint: chances de récupération faibles.
Absence de récupération à 2mois.
Atteinte proximale : lésions C8 à D1 : arrachement probable (Syndrome de Claude Bernard Horner XE "Claude Bernard Horner"  : ptôsis, myosis, enophtalmie). Lésion des nerf des muscles grand dorsal, grand dentelé et grand rond. Lésion des nerf des muscles spinaux: racines atteintes. Signes neurologiques associés: atteinte de la moelle: Brown Sequard XE "Brown Sequard" . Atteinte du nerf phrénique: diaphragme, donc respiration en jeu.
Importance des lésions associées : vaisseaux ou os
Examens complémentaires
Signes d'examen complémentaires
L’EMG n’est pas un très bon examen car il ne donne pas beaucoup plus d’éléments que la simple clinique. Cependant, il est plus fin, il complète la clinique.
Myélographie, myéloscanner pour ceux que l'on envisage d'opérer. On recherche: la disparition d'une racine, un pseudo-myélo-mélingocèle XE "myélo-mélingocèle" .
Remarque : les racines les plus souvent atteintes sont les racines 5, 6 et 7 car ce sont les plus obliques et les plus longues. Elles sont souvent rompues au niveau du coude de réflexion sur l’apophyse transverse. Par contre, les C8 et D1 , si elles sont moins souvent touchée sont plutôt arrachées.
Bilan au 2ème mois
Là le testing doit être fait complètement : sensitif et moteur, associé à un EMG et un myéloscanner.
Au testing, on recherche un syndrome de Claude Bernard Horner XE "Claude Bernard Horner"  car le ganglion stellaire est près des racines C8 D1, il signe leur atteinte (arrachement le plus souvent).
Traitements
Types I, II et III: aucun traitement particulier, port d’une écharpe.
Traitement chirurgical
Pour ceux qui n'ont rien récupérés en 3 mois: ouverture du mastoïde au bras ou neurolyse XE "neurolyse" .
Si il y a rupture nerveuse en aval de la moelle: on répare par un greffe longue (10 à 15 cm). Il faut alors choisir le nerf à déplacer. On prend souvent le nerf sural. Le transfert de nerf (neurotisation XE "neurotisation"  XE "neurotisation" ) est un complément à la greffe, il peut être homo ou controlatéral..
Raisons d'opérer: avoir un peu de mobilité est mieux que rien du tout ! De plus le patient reprend confiance et les douleurs sont diminuées.
Le nerf à réparer en 1ere intention est celui du biceps car il valorise le bras, ensuite, il est difficile de réparer les nerf de l’épaule, même si c’est possible, essayer aussi la main.
Résultats.
70% des paralysies du plexus brachial récupèrent spontanément au 2ème mois (muscles à 4 ou 5).
Sinon, après chirurgie réparatrice, il faut 2 ans minimum pour récupérer épaule et coude, 3 ans pour la main, ( 2 ans pour que le biceps fléchisse le coude (un nerf repousse de ( 1 mm/jour).
Chirurgie palliative
Arthrodèse d'épaule: complète une récupération du biceps.
Transfert du petit pectoral à la place du biceps (Steindler XE "Steindler" ).
Coude: transfert musculaire: triceps, grand dorsal, grand rond pour récupérer un biceps. On peut aussi remonter les épitrochléens pour leur fonction de flexion du coude.
Doigts: transferts tendineux pour redonner l'extension.


Cette prise en charge est très longue, la masso-kinésithérapie est longue pour garder la souplesse, la prise en charge sociale est un reclassement professionnel.
Enfin, des douleurs peuvent persister, elles peuvent être très intenses, voir invivables.
Fractures de la clavicule
Généralités
Les fractures de la clavicule surviennent chez les sujets jeunes, sont bénignes, le tout est orthopédique la plupart du temps.
Le mécanisme est le plus souvent indirect (25%, chute sur l’épaule), parfois direct (25%).
Siège : 3 parties peuvent être touchées : le 1/3 moyen, interne ou externe. Il s’agit alors de trait simple, Il arrive parfois un trait en aile de papillon, aux mêmes localisations.
Fracture du 1/3 moyen de la clavicule
Clinique
Le blessé présente : douleurs, impotence fonctionnelle, attitude des traumatisés du membre supérieur (coude en flexion/pronation, tête du coté lésé, déformation caractéristique, le bras sain soutient le bras lésé). La déformation est due à la saillie de la partie interne de la clavicule sous la peau, la partie externe étant descendue à cause du poids du bras, de la traction des muscles.
Complications immédiates
Peau : fermée la plupart du temps. Vaisseaux : palper les vaisseaux en aval. Nerf : exceptionnel. Choc XE "Choc"  (état morbide du à un déficit en oxygène de tous les tissus : sang qui ne circule pas, hémorragie ou autre) IL N’EXISTE PAS AU MEMBRE SUPÉRIEUR ! Polytraumatisme : perforation de la plèvre ? (rare).
Examens complémentaires
Radio de la clavicule de face, et de thorax pour le risque de perforation pleurale.
Traitement
Consolidation en 6 semaines sauf en cas de complications secondaires.
Réduction est contention
Pour réduire : mettre les épaules en arrière (le fragment interne ne bouge pas).
La contention est quasiment impossible : en France on met encore parfois des anneaux claviculaires pendant 1 mois, 6semaines, qui tirent les épaules en arrière, mais ils sont cause de problèmes de propreté, d’escarre aux aisselles.. En Angleterre, on pose une simple écharpe.
En cas d’anneau, une radio est demandée à la 4ème semaine et à la 6ème, il n’y a pas de rééducation.
La chirurgie est rare car elle laisse une grosse cicatrice, la clavicule est mince, les plaques volumineuse, c’est un os très sollicité, les broches ont tendance à migrer dans le thorax et risquent de provoquer la mort du patient. Elle est acceptable en cas de fracture très déplacée, dont le fragment menace la peau, ou en cas de fracture bilatérale, ou ouverte.
Complications secondaires et tardives
Il n’y en a pas, voir une bosse ( inesthétique, surtout après chirurgie. La pseudarthrose est très rare.
Fracture du ¼ interne de la clavicule
Elle est rare (5% des fractures de la clavicule), son diagnostique est difficile car elle est très peu déplacée. Le traitement sera orthopédique.
Fracture du ¼ externe de la clavicule
Il en existe 3 types, en fonction des ligaments de l’acromio-claviculaire.
1. Fracture en dehors du ligament coraco-claviculaire
La fracture est peu déplacée, le traitement est orthopédique pur : une écharpe.
2. Fracture SUR le ligament coraco-claviculaire
Donc avec arrachement des ligaments conoïde et trapézoïde : instabilité de l’articulation acromio-claviculaire, grand déplacement s’identifiant à une luxation acromio-claviculaire.
Si le traitement est chirurgical, il est difficile d’opérer et de stabiliser. Le traitement orthopédique se fait de plus en plus.
3. Fracture intra-articulaire
Il faut un scanner pour la diagnostiquer, le traitement sera soit une simple immobilisation, soit l’ablation du 1/3 externe.
4. Cas particulier : ostéolyse du ¼ externe de la clavicule
C’est sa décalcification due à une sur utilisation, par exemple chez les culturistes et les haltérophiles. Le traitement est le repos SRICT.
Fractures de l’omoplate
Ces fractures sont rares, le plus souvent dans le cadre de polytraumatisme, donc sur trauma violent. Le mécanisme est le plus souvent direct. Le traitement sera orthopédique le plus souvent, sauf en cas d’atteinte de la glène.

Luxation acromio-claviculaire
Généralités
Fréquent, bénin le plus souvent: le traitement est orthopédique, chirurgical si c’est grave.
Moyens d'arrimage pour la clavicule: la capsule, les ligaments acromio-claviculaires, les ligaments Conoïde et Trapézoïde, les fascias du deltoïde et des trapèzes.
Mécanisme
Traumatisme indirect par chute sur le moignon de l'épaule (judo, rugby). L’abaissement brutal du moignon de l’épaule fait descendre l’acromion par rapport à la clavicule.
Clinique:
Douleur: impotence relative.
Mineur: entorses: douleur quand on appuis dessus
Grave: bâillement visible ou même déformation visible en H.T./AR de la clavicule avec: tiroir antéro-postérieur, touche de piano (la clavicule qui remonte quand on appuis dessus).
Radio:
Face acromio-claviculaire, Profil axillaire.
Exemple de classement : selon ROCKWOOD:
Entorse simple, bénigne, rien à la radio. Simple étirement des ligaments acromio-claviculaires
Déchirure des ligaments acromio-claviculaires avec élongation des ligaments coraco-claviculaires, rien à la radio, sauf sur des clichés en traction (5kg au poignet).
Déchirement de tous les ligaments: écart, bâillement.
Luxation avec grand déplacement en ARRIERE.
Luxation et déchirure de la chape delto-trapezoïdienne, grand déplacement en HAUT.
(IV et V sont souvent combinés.)
Traitement
Immobilisation plus 3-4 mois de rééducation.
I, II, III
Orthopédie: immobilisation par une écharpe, reprise de la mobilisation de l'épaule dès l'arrêt des douleurs.
IV et V
Irréductibles, le traitement est soit fonctionnel, soit chirurgical. Le problème est que les douleurs vont rester pour toujours, et la gène sera ( fonctionnelle.
Chirurgical
Chez le jeune (
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